Recuperarea bolnavilor cu

disfunctie ventilatorie
restrictiva
DISFUNCTIA VENTILATORIE
RESTRICTIVA(DVR)
 DEFINITIE

• DVR
• Capacitatea de ampliatie redusa datorita lezarii / dereglerii
sistemului functional cinetic toraco-pulmonar, caile respiratorii
fiind libere

• Explorari functionale respiratorii:

- CV ↓
- VEMS – N /↓
- indice Tiffneau (VEMS/ CV) – N
- CPT ↓

• DVR pure (rare) / mixte (cand se asociaza cu DVO)

 CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR
A. Dupa etajul lantului cinematic afectat

1.disfunctia centrilor nervosi de comanda respiratorie

- droguri
- medicamentoase: sedative, barbiturice, anestezice
- traumatisme cranio-cerebrale
- leziuni vasculare cerebrale
- come diverse

2. afectarea cailor nervoase dintre centrii nervosi si organul efector

- scleroza laterala amiotrofica
- leziuni de maduva cervicala(tetraplegie)
- paralizia frenicului
- poliomielita
- sd.Guillan-Barre
- nevralgii ale intercostalilor
3. afectarea organului efector (muschii)
- contracturi antalgice
- miotonia
- distrofii musculare
- polimiozita
- miastenia gravis

4. modificari ale capacitatii de mobilizare a sistemului toraco-pulmonar

- toracoplastia
- spondilita anchilopoetica, sclerodermie
- cifoscolioza
- traumatisme: volet costal
- pahipleurita, tumori pleurale, pleurezii, pneumotorax
- obezitate,
- ascita, sarcina
- sechele postoperatorii toracoabdominale
B. Dupa sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare

I. Factori care limiteaza expansiunea toracica

● 1. Tulburari neuromusculare
- intoxicatii cu barbiturice, morfina
- TCC
- come diverse
- leziuni vasculare cerebrale
- poliomielita
- sd. Guillain-Barre
- tetraplegia
- miastenia gravis
- paralizia frenicului, a nervilor intercostali
- distrofia musculara progresiva
- miotonia, miozite
- contracturi antalgice

● 2. Tulburari ale mecanicii toracice

- prin deformari osoase: cifoscolioza, toracoplastii, fracturi, piept excavat
- prin cresterea rezistentei elastice: obezitate, spondilita, sclerodermie
● 3. Procese intraabdominale – limitarea excursiilor diafragmului
- ascita
- tumori abdominale
- hernie diafragmatica
- pneumoperitoneu
- operatii abdominale
- sarcina

II. Factori care limiteaza expansiunea plamanilor

● 1. Procese pleurale: pleurezii, pneumotorax, pahipleurita
● 2. Procese cardiopericardica: pericardite, cardiomegalie
● 3. Hernia diafragmatica
● 4. Cresterea reculului elastic pulmonar: pneumopatii interstitiale difuze, staza
sanguina pulmonara
● 5. Suprimare de parenchim pulmonar functional
- prin leziuni distructive: tuberculoza
- prin atelectazii: cancer bronhopulmonar, adenoame, corpi straini intrabronsici
- prin obstructie bronsica: BPOC
- prin procese exudative: pneumonii
- prin rezectii de parenchim: exereze pulmonare
C. Dupa substratul mecanic pe care il determina

1. Boli care supraincarca mecanic sistemul (“mechanical overload”)

- cifoscolioza
- obezitate
- spondilita ankilopoetica
- fracturi costale
- pahipleurita
- sechele postoperatorii toracoabdominale
- fibroza, tumori pulmonare
- ascita, sarcina, tumori abdominale
- miotonia, miozite
- contracturi antalgice
2. Boli care scad forta motorie a sistemului (“loss of motor power”)
- intoxicatii cu barbiturice, morfina
- TCC
- come diverse
- leziuni vasculare cerebrale
- poliomielita
- sd. Guillain-Barre
- tetraplegia
- miastenia gravis
- paralizia frenicului
- nn. Intercostali
- distrofia musculara progresiva
- miotonia, miozite
- contracturi antalgice

3. Boli cu supraincarcare mecanica si pierdere sensitivo-motorie (“mechanical

overload and motor-sensitory loss”)
- tetraplegia
 FIZIOPATOLOGIE
• DVR – element comun al tuturor acestor boli
→ hipoventilatie alveolara → insuficienta pulmonara globala →
mecanisme compensatoare

• Hipoxemie de efort initial, apoi de repaus

• Pe plaman normal / patologic
• Hipoventilatie alveolara – determinata de:
- scaderea stimulilor ventilatori (boli neurologice centrale sau periferice)
- imposibilitatea mobilizarii sistemului de catre o musculatura respiratorie
eficienta (boli musculare)
- cresterea importanta a travaliului ventilator (boli ale peretelui toracic sau
ale plamanului)
PLEUREZIILE
 DEFINITIE

• Pleureziile - boli inflamatorii ale pleurei insotite de acumularea

unei cantitati variabile de lichid in cavitatea pleurala

• semnifica un dezechilibru intre procesul de formare si cel de

indepartare al lichidului pleural
 CLASIFICARE

Dupa aspectul lichidului pleural:

• pleurezii serofibrinoase: - tuberculoase
- netuberculoase

• pleurezii hemoragice

• pleurezii purulente (empiemul pleural)

• pleurezii chiloase (chilotoraxul)

 CLASIFICARE
Clasificarea etiologica :
• 1. boli infectioase:
- tuberculoza
- infectii bacteriene, virale, fungice, parazitare
• 2. boli neoplazice:
- mezoteliom
- metastaza a altor neoplasme
• 3. boli de colagen:
- lupus eritematos sistemic
- artrita reumatoida
• 4. boli gastrointestinale:
- pancreatita
- abces subfrenic
- ruptura esofagiana
- abces hepatic
- boala Whiple
- hernie diafragmatica
• 5. infarct pulmonar
• 6. traumatism
• 7. hipersensibilizare la droguri: nitrofurantoina, methisergide
• 8. alte boli: - uremie, sindrom Dressler, postiradiere.
 Lichidul pleural: transudat sau exsudat?

Teste de rutina Transudat Exudat

Rivalta negativ pozitiv

Proteine < 3 g% > 3 g%

Criteriile Light
Proteine pleurale/proteine ser >0.5
LDH pleural/LDH ser >0.6
LDH pleural > 2/3 LDH ser

Nu Da

Transudat Exudat
Trat. IC, ciroza, sau IR Continua investigatiile
PLEUREZII SEROFIBRINOASE
TUBERCULOASE (PSFT)
 DEFINITIE

• Acumulare de exudat lichidian in cavitatea pleurala asociata cu

prezenta leziunilor specifice pleurale.

• In functie de aspectul radiologic al parenchimului pulmonar, PSFT

se impart in:
– pleurezii aparent autonome (fara leziuni pulmonare coexistente)
– pleurezii serofibrinoase tuberculoase de insotire, asociate
leziunilor pulmonare active sau aparent inactive
 ETIOPATOGENIE. MORFOPATOLOGIE.

• BK  cale hematogena / limfatica / contiguitate  spatiul

pleural  reactie de hipersensibilitate specifica  pleurezie
serofibrinoasa.

• Leziunea caracteristica este diseminarea miliara care afecteaza

ambele foite pleurale.
 TABLOU CLINIC

• Debutul - polimorf:
– acut cu junghi toracic, febra, tuse, dispnee, precedat sau nu de
semnele generale de impregnare bacilara sau de nevralgie
intercostala.
– debut lent, progresiv.

• Examenul fizic:
– Sd. lichidian pleural
– in caz de cantitate importanta de lichid, apare bombarea
hemitoracelui respectiv, hipomobilitatea bazei, suflul pleuretic,
egofonia.
 PARACLINIC
• Examenul radiologic : diversele aspecte ale revarsatelor pleurale, functie
de cantitatea de lichid.

• IDR la tuberculina - pozitiva > 90% din pacienti.

• Toracocenteza : 3/4 din cazuri - lichid pleural serofibrinos

restul - lichid sero-hemoragic, turbid)
exsudat cu limfocite predominante (peste 80%)

Baciloscopia - rareori pozitiva

Culturile - pozitive in numai 20% cazuri

• Diagnosticul de certitudine:
– examenul histopatologic al pleurei (biopsie pleurala): granulom tuberculos.
– culturile pe medii specifice din tesutul pleural: pozitive in proportie de 50%.
 DIAGNOSTIC
• Diagnosticul prezumtiv
– semne principale:
• vârsta sub 40 de ani;
• lichid serocitrin cu limfocitoza > 80%, proteine > 3g% si
gliocopleurie mai mica de 0,8%;

– semne complementare:
• tuberculoza pulmonara activa sau inactiva;
• antecedente personale bacilare;
• contact bacilar;
• raspuns negativ la terapia nespecifica;
• raspuns favorabil la terapia specifica;
 DIAGNOSTIC

• Diagnosticul de certitudine :
– Ex. histopatologic pozitiv
– Ex. bacteriologic pozitiv (evidentierea bacilului Koch in exsudatul
pleural, sputa, pleura).

• Diagnosticul diferential :
– pleureziile serofibrinoase de alta etiologie.
 EVOLUTIE

• Potential autolimitant: dupa 6-8 saptamâni exsudatul se resoarbe

spontan.

• Vindecarea spontana se soldeaza de multe ori cu sechele pleurale

(simfiza, pahipleurita, fibrotorax).

• Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa poate evolua si catre

cronicizare sau cu recidive.
 TRATAMENT
• chimioterapia antituberculoasa standardizata: HIN, RMP, EMB, PZM
(6 luni)

• antiinflamatoarele nesteroidiene sau steroidiene (de tipul

prednisonului, cu indicatie majora in pleurezia serofibrinoasa
tuberculoasa);

• kinetoterapia;

• decorticarea pulmonara, rezervata formelor cronicizate cu

pahipleurite
PLEUREZII SEROFIBRINOASE
NETUBERCULOASE (PSFNT)
 PLEUREZIA PNEUMONICA
• Insoteste, de obicei, pneumoniile bacteriene, foarte rar cele virale
• reactie pleurala mica/medie

• Subiectiv: febra, durerea pleurala, accentuarea tusei

• Obiectiv: sd. lichidian pleural

• Ex. Radiologic: imaginea lichidiana.

• Punctia pleurala:
lichidul pleural - macroscopic: citrin, opalin sau turbid.
- exudat, cu predominenta netrofilelor,
- culturi sterile

• Evolutia: favorabila, vindecându-se odata cu procesul parenchimatos.

In cazurile tardiv tratate: pleurezie inchistata / empiem pleural.

• Tratament: - antibiotice pentru boala parenchimatoasa,

- antiinflamatoare nesteroidiene,
- toracenteza evacuatoarie (revarsat pleural important sau
cu evolutie prelungita).
 PLEUREZIA NEOPLAZICA
• Caracteristic: - lichid hemoragic / serohemoragic;
- refacerea lichidului rapid dupa toracenteza;
- citologia pozitiva pentru celule maligne.
• Clinic: agravarea dispneei, dureri pleurale, agravarea tusei.
• Toracenteza : - exsudat serohemoragic sau citrin
- citologie: cel. Maligne; hematii câteva sute -
100.000/mm3, leucocite intre 2500-5000/mm3 cu predom. limfocitelor,
- biochimia: glucoza normala, LDH crescut
• Biopsia pleurala.
• Tratament: cel al neoplasmului (chimioterapie +/- radioterapie),
- revarsat masiv: - evacuare prin toracocenteze repetate sau
- toracostomie cu tub de drenaj,
- talcaj (instilare locala de agenti sclerozanti ce tind sa
realizeze o simfiza pleurala (talc, Tio-tepa).
• Tumorile pleurale metastatice cu punct de plecare toracic/extratoracic:
neoplasm pulmonar, de sân, uter, pancreas, stomac, rinichi.
 PLEUREZIA din TEP
• Triada:
– flebotromboza profunda, de obicei femuro-iliaca sau a venelor
gambei;
– tablou clinic de infarct pulmonar: junghi toracic intens, hemoptizie,
subfebrilitate, imaginea radiologica caracteristica;
– pleurezie mica sau medie,
rapid regresiva,
unilaterala de obicei,
cu lichid serohemoragic, citologie nespecifica.

• Diagnostic: - CT toracic cu substanta de contrast

- scintigrafia pulmonara de ventilatie si perfuzie
- angiografia pulmonara

• Tratamentul : anticoagulante (Heparina, apoi Trombostop),

minimum 3-6 luni, in functie de boala de baza.
 PLEUREZIA DIN LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC (LES)

• poate fi singura manifestare toracica a LES

sau se poate asocia cu pericardita sau cu leziuni infiltrative pulmonare,
prin vasculita sau infectie pulmonara

• Revarsatul pleural : - exsudat serofibrinos /foarte rar hemoragic

- citologie mixta (limfocite, mezotelii, rare
polinucleare, celule lupice uneori)
- biologie sugestiva: glucoza normala, complement
scazut, mai ales fractiunile C3-C4, prezenta factorilor antinucleari.

• Tratament : antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina) sau steroidiene

(prednison)
 PLEUREZIA DIN POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)
• Determinarile pleurale sunt mult mai rare in PR
• apar in special la barbati (desi PR - mai frecventa la femei),
• intr-un puseu evolutiv al unei poliartrite reumatoide vechi, seropozitive.

• Revarsatul pleural : unilateral si de volum mediu,

- lichid serocitrin, opalin sau chiliform,
- citologie necaracteristica (predominanta limfocitelor sau celularitate mixta),
- biochimie sugestiva: concentratii ↓ de glucoza(<20-30 mg%),
valori crescute ale LDH-ului,
cu prezenta factorilor reumatoizi

• Pleuroscopia sau biopsia pleurala: evidentierea nodulilor pleurali, cu aspect

de granulom reumatoid tipic.

• Evolutia : trenanta, cu regresie in câteva luni.

• Tratamentul: corticoizi, in doze medii.
revarsat abundent: toracenteza evacuatorie.
 PLEUREZII CU ORIGINE SUBDIAFRAGMATICA

• Datorita conexiunilor transdiafragtmatice, pot apare pleurezii intr-o serie

de boli inflamatorii subdiafragmatice:

• abces subfrenic
• abces hepatic
• chist hidatic hepatic supurat
• perforatii gastrointestinale
• pancreatite acute si cronice.
 CHILOTORAXUL
• Chilotoraxul : revarsatul pleural care rezulta din acumularea de
limfa in cavitatea pleurala, ca urmare a unei afectari a canalului
toracic.
• Lichid chilos cu aspect lactescent, cu continut mare de lipide in stare
coloidala (TG)
• Cauze:
– congenitale
– traumatice
– obstructive: limfoame mediastinale
metastaze ganglionare mediastinale
PLEUREZIILE PURULENTE
 DEFINITIE
• Empiemul pleural - prezenta in cavitatea pleurala a lichidului infectat
sau a puroiului.

• Circumstantele de aparitie : traumatisme,

pleurotomii,
fuzarea unui abces pulmonar sau a unui
abces subdiafragmatic

• Bacterii : Stafilococus aureus,

Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli,
Pneumococus
bacterii anaerobe
 DIAGNOSTIC
• Clinic:
– debutul poate fi insidios, legat de pneumopatia sau infectia bronho-
pulmonara initiala
acut: febra mare, junghi toracic, tuse, alterarea starii
generale, scadere ponderala;
– Examen obiectiv: matitate,
freamat pectoral abolit/diminuat
abolirea murmurului vezicular.

• Radiografia pulmonara : revarsat pleural.

• Punctia pleurala : lichid purulent sau cu > 5000 leucocite/mm3,
cu predominenta polimorfonuclearelor,
proteine > 3g%,
concentratie scazuta de glucoza (< 20mg%).
• Examen bacteriologic si cultura lichidului.
 TRATAMENT

• Tratamentul general :
– antibiotice, de preferat dupa antibiograma lichidului pleural;
– vitaminoterapie (complex B, vitamina C, vitamina B12);
– AINS / cortizon

• Tratamentul local : obligatoriu

instituit cât mai precoce
– punctie aspirativa cu spalatura larga de solutii antiseptice, repetata
aproape zilnic
– pleurotomia minima si racordarea tubului de dren la un aspirator
pleural
 KINETOTERAPIA IN PLEUREZII
• Pleurezia determina
- afectarea directa a capacitatii de mobilizare a sistemului
- limitarea expansiunii plamanilor
- supraincarcarea mecanica a sistemul toraco-pulmonar
→ cresterea importanta a travaliului ventilator

• Obiective:
- tratarea cauzei supraincarcarii mecanice
- ameliorarea ventilatiei alveolare
- antrenamentul la efort
- corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii centrului
respirator
 KINETOTERAPIA IN PLEUREZII
• 1. Tratarea cauzei supraincarcarii mecanice
- precocitatea tratamentului – profilaxia DVR
- tratament antibiotic, corticoterapic
- antrenarea ampliatiilor hemitoracelui antibiotic, respectiv

• 2. Ameliorarea ventilatiei alveolare

- tratarea cauzelor DVR
- cresterea expansiunii localizateprin tehnici de promovare a ventilatiei in
diferite segmente pulmonare: ampliatii crescute
toracale/toracoabdominale in acele regiuni cu miscari respiratorii blocate
→ rearmonizarea rapoartelor V/Q
ameliorarea hipoxemiei
- scaderea travaliului ventilator prin ↑ VC si ↓ frecventei respiratorii
- cresterea randamentului ”pompei musculare respiratorii” prin orice mijloc
care reduce travaliul respirator
 KINETOTERAPIA IN PLEUREZII

• 3. Antrenamentul la efort
- pentru imbunatatirea performantei mm periferice si mm respiratorii printr-
o mai buna perfuzie si o crestere a capacitatii de extragere a O2 din
sange

• 4. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii centrului

respirator
- prin utilizarea gimnasticii respiratorii
reeducarii respiratorii asistate
- accent pe marirea amplitudinii VC cu scadere de ritm respirator
 ALGORITM DE ABORDARE KINETICA IN
PLEUREZII

• Invatarea si utilizarea unor posturi relaxante si de facilitare a respiratiei

• Invatarea si utilizarea unor metode sau elemente de relaxare
• Invatarea si utilizarea posturilor si regulilor de drenaj asistat si
independent in situatiile in care exista incarcare bronsica si tuse cu
expectoratie
• Invatarea si utilizarea modalitatilor de tuse adecvata simptomatologiei
• Reeducarea respiratorie asistata si invatarea si utilizarea unei respiratii
corecte
• Invatarea si utilizarea unor programe de gimnastica medicala cu accent
pe o respiratie corecta abdomino-toracica
• Invatarea si utilizarea unor modalitati de antrenament la efort dozat
asistat si independent