HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS BS Diệp Thị Thanh Bình

Phó chủ nhiệm BM Nội tiết
ĐH Y Dược TP HCM
Mục tiêu

 Nhận biết được các tình huống tăng đường

huyết cấp cứu
 Biết cách điều trị ban đầu thích hợp
 Biết các biến chứng của bệnh và do điều trị
gây ra
Tỉ lệ tử vong

• Hôn mê nhiễm ceton acid < 5%

• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ~15%
ĐỊNH NGHĨA

 Nhiễm ceton acid (DKA) : đường huyết >

300 mg/dL, pH máu < 7.3, bicarbonate < 15
mEq/L và ceton trong máu dương tính mạnh
 Tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) : đường
huyết > 600 mg/dL, áp lực thẩm thấu huyết
tương > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, nhiễm
ceton không có hoặc rất ít
Sinh lý bệnh của nhiễm ceton acid

 glucagon
aceto acetate
beta-Hydroxybutyrate
acetone
Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực thẩm
thấu
Thiếu hụt insulin

Ly giải glycogen Tân tạo đường

Tăng đường huyết

↑sản xuất glucose từ gan

Lợi niệu thẩm thấu

Rối loạn dung nạp glucose

Bù nước không đủ  Thể tích huyết tương

Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấp
DKA HHS
Khởi phát Tiến triển trong Tiến triển trong
vòng 24 hrs nhiều ngày

Yếu tố khởi phát

Chích insulin không đủ + +
Nhiễm trùng (Viêm phổi/ Nhiễm trùng + +
tiểu…)
Nhồi máu cơ tim. Đột quỵ. + ++

Dùng thuốc khác + +

Bệnh tim, bệnh thận mãn tính +
Biểu hiện lâm sàng
Bieåu hieän laâm saøng Bieán chöùng caáp
DKA HHS
Trieäu chöùng cô naêng

 Suït caân +
 Uoáng nhieàu +
 Buoàn noân/ +
OÙi möûa
 Khaùt + +
 Ñau buïng +
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấp
DKA HHS
Triệu chứng thực thể
Nhịp tim nhanh
+ +
Da niêm khô/ Dấu véo da (+)
+ ++

Mất nước
+ ++
Thay đổi tri giác
+ +
Sốt
+ +
Nhịp thở Kussmaul
+
Tiêu chuẩn chẩn đoán

HHS Thông số DKA

 33.3 – 66.6 mmol/L 16.7–33.3 mmol/L 

600 – 1200 mg/dL Glucose 300 – 600 mg/dL

N- 135 – 145 mEq/L Sodium 125 – 135 mEq/L N

N Potassium N–
N Magnesium N
N Chloride N
N Phosphate 

N : bình thường
Tiêu chuẩn chẩn đoán

HHS Thông số DKA

300–320
330 – 380 mOsm/L ASTT HT
mOsm/L 
Cetone huyết
+/- tương ++++

N -  nhẹ HCO3- <15 

pH > 7.3 KMĐM ph = 6.8 - 7.3

N PaCO2 20 – 30

Khoảng trống
N – nhẹ
Anion* 
Mục tiêu điều trị
CẢI THIỆN Tưới máu mô

Đường huyết
BÌNH THƯỜNG
HÓA Aùp lực thẩm thấu
huyết tương
LÀM MẤT THỂ
Trong máu và nước tiểu
CETON

ĐIỀU CHỈNH Rối loạn điện giải và thăng

bằng toan kiềm
NHẬN BIẾT Yếu tố thúc đẩy

TRÁNH Biến chứng do điều trị

Hướng dẫn chung cho điều trị nhiễm ceton acid
Đánh giá ban
đầu

Hỏi bệnh sử Khám lâm

sàng

Dịch truyền ban đầu :

1.0L of 0.9% NaCl mỗi giờ (15-20
mL/kg/h)

Dịch truyền Insulin Potassium Bicarbonate

tĩnh mạch
DKA – Dịch truyền TM
Dịch TM

Kiểm tra tình trạng dịch của BN

Shock giảm thể tích Hạ HA nhẹ Shock tim

Tính serum Na+

Kiểm tra đều đặn sinh
Truyền 0.9% NaCl hiệu chỉnh
hiệu và tình trạng dịch
(1.0 L/g và/hoặc
plasma expander) Serum Na+ , Serum Na+ 
Serum Na+ BT

Truyền 0.45% NaCl Truyền 0.9% NaCl

(4-14 mL/kg/g) (4-14 mL/kg/g)

Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch

DKA – Dịch truyền TM
Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch

Serum glucose = 250 mg/dL

Quyết định chuyển sang dextrose 5% với NaCl 0.45% tốc độ 160-250 mL/g và
insulin truyền TM (0.05-0.1U/kg/h) hoặc tiêm DD 5-10 đơn vị mỗi 2 giờ để đảm bảo
duy trì glucose huyết thanh 150-200 mg/dL cho đến khi bệnh nhân ổn định ở mức
mong muốn

 Đánh giá lại mỗi 2-4 giờ hoặc cho đến khi sinh hiệu, tình trạng dịch và các xét
nghiệm chuyển hóa ổn định.
 Tìm nguyên nhân đưa đến mất bù chuyển hóa.
 Sau khi DKA đã ổn định, theo dõi ĐH mỗi 4 giờ và tiêm DD insulin regular
tùy theo mức ĐH: ĐH > 150 mg/dL, cho 5 đơn vị mỗi khi ĐH tăng 50mg/dL
kể từ mức, liều cao nhất là 20 ĐV khi ĐH > = 300mg/dL
DKA – Insulin
Insulin

Liều 0.15 U/kg

Truyền TM
0.1 ĐV/kg/giờ

Có thể tăng gấp đôi liều

Insulin TTM cho đến khi
glucose giảm được 50-70
mg/dL

Serum glucose = 250 mg/dL

DKA - Potassium
Nếu K+ HT< 3.3 mEq/L
Tạm không tiêm Insulin cho đến khi đã chỉnh đạt mức mong muốn
THay vào đó, TTM 40 mEq/L K+(2/3 KCl và 1/3 KPO4) cho đến khi K >
3.3 mEq/L

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, ngưng tất cả các nguồn K+ (dịch truyền chứa
K+, thức ăn có K+, thuốc làm K+) và kiểm tra K+ mỗi 2 giờ

Nếu K+ > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L cho 20-30 mEq K+ trong mỗi
lít dịch truyền TM (2/3 KCl và 1/3 KPO4)

Mục tiêu: giữ K+ ở mức 4-5 mEq/L

Các tác nhân làm  K+ Huyết Thanh

• Insulin

• Chỉnh toan máu

• Dịch truyền
DKA - Bicarbonate
Bicarbonate

pH < 6.9-7.0 pH > 7.0

Pha 150 mmol NaHCO3 Không cho

trong 200 mL H20 và TTM bicarbonate
200 mL/giờ

Tiếp tục TTM HCO3 mỗi 2 giờ cho

đến khi pH > 7.0 trong khi đó đánh
giá lại K+ huyết thanh
Điều trị hỗ trợ

• Chăm sóc người hôn mê

• Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi

Hướng dẫn chung cho điều trị tăng áp lực
thẩm thấu

Đánh giá ban đầu : Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trong khi khởi đầu
dịch truyền tĩnh mạch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).

Dịch truyền Insulin Potassium

Tăng ALTTM- Dịch truyền TM
Đánh giá sinh hiệu, tình trạng mất nước, các thông số chuyển hoá.

Shock giảm thể tích Giảm HA nhẹ Shock tim

NaCl 0.9%(1.0L/g và/ hoặc Tính Natri hiệu chỉnh. Kiểm tra đều đặn sinh hiệu, tình
plasma expanders. trạng dịch.

Xác định Na+ hiệu chỉnh

Serum Na+ Serum Na+ BT Serum Na+

0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau đó đánh giá lại sinh bhiệu 0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau đó đánh giá lại
và tình trạng dịch của bệnh nhân. sinh hiệu và tình trạng dịch.

Serum glucose = 300 mg/dL.

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl

insulin đến 0.05-0.1U/kg/giờ
Mục tiêu: serum glucose 250-300 mg/dL cho đến khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg
HHS – Insulin Insulin

Insulin thường, 0.15 U/kg Tiêm TM

TTM insulin 0.1 U/kg/hgiờ.

Đo glucose huyết thanh mỗi giiờ. Glucose phải giảm 50 mg/dL itrong giờ đầu. Nếu
không tăng gấp đôi liều insulin mỗi giờ cho đến khi glucose huyết giảm đều đặn mỗi
giờ of 50-70 mg/dL.

Hết tăng ALTTM

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose +
0.45% NaCl
insulin đến 0.05-0.1U/kg/giơ!
Mục tiêu: serum glucose trong khoảng 250-300
mg/dL cho đến khi ALTT huyết tương > 315
mOsm/kg
Theo dõi glucose huyết (ĐH) mỗi 4giờ. Chỉnh liều
Regular Insulin TDD tăng 5 đơn vị mỗi khi ĐH tăng
50 mg/dL từ trên mức ĐH hơn 150 m/dL, liều tối đa
Insulin 20 ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hiệu, triệu
chứng thần kinh ổ định.
 HHS - Potassium Potassium

Nếu K+ <3.3 mEq/L, không cho insulin.

TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)
Mục tiêu: K+ > 3.3 mEq/L

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K mỗi 2 giờ.

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K mỗi 2 giờ.

Nếu K+ > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L, cho 20-30 mEq K+/L trong dịch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO4).
Mục tiêu: K+ 4-5 mEq/L.

Chuyển sang TTM 5% dextrose +
0.45% NaCl
insulin to 0.05-0.1U/kg/giờ
Mục tiêu: serum glucose 250-300
mg/dL cho đến khi plasma osmolality
> 315 mOsm/kg
Theo dõi glucose huyết (ĐH) mỗi
4giờ. Cho regular insulin TDD 5 ĐV
cho mỗi mức ĐH tăng 50 mg/dL trên Mỗi 2-4 giờ kiểm lại
mức ĐH 150 m/dL cao nhất là 20 ĐV serum K+ sinh hiệu, tình
khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hiệu, trạng dịch của bệnh nhân.
triệu chứng thần ki8nh ổ định. Oån định.
Biến chứng

• Biến chứng không do điều trị:

• Chóang ( Schock)
• Nhiễm acid lactic
• Suy thận
• Tắc mạch: mạc treo, mạch máu não, NMCT
• Nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu
Biến chứng

• Biến chứng liên quan đến điều trị

• Quá tải tuần hòan: BN già, suy thận
• Hạ đường huyết
• Hạ kali máu
• Phù não
• Nhiễm trùng tại vùng tiêm chích, do đặt ống
thông tiểu
• Tái nhiễm ceton acid