SUY TIM MẠN

PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA

BỘ MÔN NỘI – KHOA Y – ĐHYD TP.HCM
 Định nghĩa suy tim

Osler Lewis Wood Braunwald Wilson

1892 1933 1950 1980 1985 1987

Harris

1988
Cohn

Bất thường Không hoạt Task 1995

của tim động hiệu quả Force

Triệu chứng
DÒCH TEÃ HOÏC

TIÊN LƯỢNG SUY TIM

Nghiên cứu Framingham (1948- 1988)

 Tử vong sau 5 năm: 75% (nam), 62% (nữ)
 Thời gian trung bình sống sau có  có suy tim
 1,7 năm (nam)
 3,2 năm (nữ)
DICH TỄ HỌC

CÁC BỆNH MẠN TÍNH & CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

% TÑ VK BPM ÑTN ST
0

-20

-40 -35.6 %

-50.4 %
-60 -55.8 %
-60.6 %
-70 %
-80
Ghi chuù:
TÑ: tieåu ñöôøng ÑTN: ñau thaét ngöïc
VK: vieâm khôùp BPM: beänh phoåi maïn
ST: suy tim
Ñieàu trò suy tim: Thaäp nieân 1980 trôû veà
tröôùc

• Thuoác duøng: lôïi tieåu + digoxin.

• Lôïi tieåu: giaûm trieäu chöùng sung huyeát,

khoâng giaûm töû vong.

• Digoxin: khoâng giaûm töû vong trong suy tim

taâm thu maïn (nghieân cöùu DIG).
 Định nghĩa suy tim

Osler Lewis Wood Braunwald Wilson

1892 1933 1950 1980 1985 1987

Harris

1988
Cohn

Bất thường Không hoạt Task 1995

của tim động hiệu quả Force

Triệu chứng
SINH LYÙ BEÄNH

SÖÏ HOAÏT HOÙA THAÀN KINH THEÅ DÒCH TRONG SUY TIM

SUY TIM

Kích thích Kích thích heä

Renin giao caûm
Taêng
Vasopressin
Phoùng thích
Angiotensin II
Norepinephrine
- Endothelin
Söùc caûn - Natriuretic peptid
Aldosterone
haäu taûi taêng - Cytokin

Suy tim
nhieàu hôn
10
11
12
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN

– Muïc tieâu ñieàu trò

– Nguyeân taéc ñieàu trò
 Ñieàu trò nguyeân nhaân
 Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy suy
tim
 Ñieàu trò noäi khoa
+ Duøng thuoác
+ Khoâng duøng thuoác
– Chìa khoùa söï thaønh coâng
 Kieán thöùc thaày thuoác
 Thaày thuoác – beänh nhaân.
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC

– Haïn cheá muoái vaø nöôùc

Muoái: trung bình 6 – 10 g sodium/ngaøy

 Cheá ñoä aên giaûm ½ löôïng muoái

+ Khoâng theâm muoái, chaám khi aên
+ Khoâng duøng thöùc aên naáu saün (baùn)
+ Khoâng duøng thöïc phaåm ñoùng hoäp

 Cheá ñoä aên giaûm coøn ¼ toång löôïng sodium

haøng ngaøy
+ Thöïc teá raát khoù aùp duïng
+ Nhö treân + Khoâng neâm muoái vaøo thöùc
aên khi naáu
Nöôùc: Suy tim nheï – trung bình : 1500 – 2000 ml
Suy tim naëng : 500 – 1000 ml
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ-

ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC

– Cheá ñoä sinh hoaït

 Haïn cheá vaän ñoäng theå löïc tuøy theo möùc

suy tim

+ Tieáp tuïc ngheà ñang laøm neáu ñöôïc, ñieàu

chænh cho thích hôïp khaû naêng cô theå

+ Khuyeán khích tham gia hoaït ñoäng xaõ hoäi

 Nghæ ngôi taïi giöôøng : suy tim naëng

SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC

 Ngöng thuoác laù

 Giaûm caân neáu thöøa caân

 Taäp theå duïc – reøn luyeän theå duïc: ñi boä

 Ngöøa thai

 Röôïu

 Chung ngua cum

 Therapies
Drug
Chronic heart failure

• ACE inhibitors-ATII antagonists

• Beta-blockers

• Aldosterone antagonists

• Angiotensin Receptor - Neprilysin Inhibitor

• Digoxin

• Diuretics
 SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

THUOÁC TRÔÏ TIM

– Digitalis (digoxin)
 ÖÙc cheá hoaït ñoäng men Na–K/ATPase  öù
sodium  keùo theo calcium vaøo noäi baøo
 Söû duïng ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng
 Chæ ñònh
+ Suy tim taâm thu vôùi rung nhó ñaùp öùng
thaát nhanh
+ Suy tim taâm thu nhòp xoang
 Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø soá laán
nhaäp vieän nhöng khoâng aûnh höôûng leân tyû
leä töû vong
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

DIG (DIGITALIS INVESTIGATION GROUP) – 1997

 Nghieân cöùu tieàn cöùu: 6800 beänh nhaân

 Suy tim maïn vaø nhòp xoang
 2 nhoùm Lôïi tieåu + ÖCMC + Digoxin
Lôïi tieåu + ÖCMC + Placebo
 Ñieàu trò theo doõi 37 thaùng
 Keát luaän: Khoâng aûnh höôûng töû vong chung
 tyû leä nhaäp vieän –  trieäu chöùng
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ
THUOÁC LÔÏI TIEÅU

– Taêng ñaøo thaûi muoái vaø nöôùc  giaûm

tieàn taûi
– Chæ ñònh: suy tim coù trieäu chöùng öù ñoïng
(I,B)
– Tuøy theo möùc ñoä öù ñoïng vaø chöùc naêng
thaän choïn caùc loaïi lôïi tieåu thiazide, lôïi
tieåu quai, lôïi tieåu tieát kieäm kali.
– Lôïi tieåu khaùng aldosterone: giaûm tæ leä töû
vong
vaø trieäu chöùng.(I,A)
SUY TIM – ÑIEÀU TRÒ

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

– Muïc ñích: ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm tyû leä töû vong
cuûa spironolactone treân beänh nhaân
suy tim naëng
– Ñoái töôïng: 1663 beänh nhaân suy tim coù EF  35%
– Thôøi gian: 24 thaùng

2 ÖCMC + spironolactone (25 – 50 mg/ngaøy)

nhoùm ÖCMC + placebo
– Keát quaû: Nhoùm ñöôïc duøng spironolactone coù tyû
leä
töû vong thaáp hôn 30% so vôùi placebo
Diuretics
 Mineralocorticoid Receptor
Antagonists in HF
RALES EPHESUS EMPHASIS
(Severe HFrEF) (Post-MI) (Mild HFrEF)
Pitt NEJM 1999 Pitt NEJM 2003 Zannad NEJM 2011
30% Risk Reduction 15% Risk Reduction 22% Risk Reduction
1.00
1.00
1.00
Epleronone
0.90 Epleronone
0.90
0.90
Probability of Survival

0.80 0.80
0.80
Spironolactone Placebo Placebo

0.70 0.70 0.70

0.60 0.60 0.60

Placebo

0.50 0.50 RR = 0.85 0.50 RR = 0.78

RR = 0.70
P < 0.001 P < 0.008 P = 0.014

0.40 0.40 0.40

0 12 24 36 0 12 24 36
0 12 24 36
Months Months Months

Reviews of Mechanisms : Pitt Heart Fail Rev 2012. Kamalov, JCV Pharm 2013.

Cardiovascular Division
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ 2009

THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN

– ÖÙc cheá hoaït ñoäng heä RAA vaø heä giao

caûm
– Thuoác laøm giaûm trieäu chöùng vaø tyû leä
töû vong
– Chæ ñònh: moïi giai ñoaïn cuûa suy tim
– Lieàu thuoác: Duøng khôûi ñaàu lieàu thaáp
vaø taêng daàn ñeán lieàu ñích hay gaàn lieáu
ñích nhaát maø beänh nhaân dung naïp ñöôïc.
25
Y học chứng cứ trong điều trị suy tim

Post – MI Mild Moderate Severe

LV dysfuntion CHF
CHF CHF

AIRE/SAVE SOLVD Treatment CONSENSUS

(Ramipril/ (Enaplaril) (Enaplaril)
Captoril)
 ACE - I and Mortality in HF
Mortality
Trial Drug (mean dose) ACEI Placebo RR (95% CI)

Chronic HF
CONSENSUS I Enalapril (18.4 mg) 39% 54% 0.56 (0.34-0.91)
SOLVD (T) Enalapril (11.2 mg) 35% 40% 0.82 (0.70-0.97)
SOLVD (P) Enalapril (12.7 mg) 15% 16% 0.92 (0.79-1.08)

Post-MI
SAVE Captopril (150 mg)* 20% 25% 0.81 (0.68-0.97)
AIRE Ramipril (1.25-5 mg)† 17% 23% 0.73 (0.60-0.89)
TRACE Trandolapril (1-4 mg)† 35% 42% 0.78 (0.67-0.91)
SMILE Zofenopril (7.5-30 mg)† 5% 6.5% 0.75 (0.40-1.11)

Totals 21% 25% 0.84

* No mean given; target dose † No mean given; dose range

• 1987 : tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

• 1990-1992 : Duncia và Blankly: ức chế thụ thể AT1

• 1990-2007 : Các nghiên cứu về ức chế thụ thể trong

điều trị bệnh lý tim mạch
Angiotensin Receptor Blocker (ARB) in heart
Failure

• Current evidence:

1. ELITE II

2. Val – HeFT

3. CHARM
 Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

ESC Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

THUOÁC ÖÙC CHEÁ BEÂTA

– ÖÙc cheá hoaït hoùa thuï theå  adrenergic: öùc

cheá
taùc ñoäng coù haïi cuûa kích thích giao caûm
keùo daøi

– Thuoác laøm giaûm tæ leä töû vong vaø trieäu

chöùng

– Chæ ñònh: duøng cho beänh nhaân suy tim ñoä II –

IV
 Lieäu phaùp cheïn  trong suy tim: Töû vong do moïi nguyeân
nhaân
Survival % US Carvedilol Program
Survival %
1.0
100
COPERNICUS
Carvedilol
0.9
90
N=1094 Placebo Carvedilol
0.8
80 N=2289

0.7 Risk reduction=65% 70

p<0.001 Risk reduction=35%
60 p=0.00014 Placebo
0.6

0.5 50
0 50 100 150 200 250 300 350 400 days 0 4 8 12 16 20 24 28 months
.

Survival % Mortality %
1.0
CIBIS-II 20
MERIT-HF
Placebo
N=2647 Bisoprolol 15 N=3991
0.8
Metoprolol CR/XL
10
Placebo
Risk reduction=34% Risk reduction=34%
0.6 5
p<0.0001 p=0.0062
0
0
0 200 400 600 800 days 0 3 6 9 12 15 18 21 months
 Effect of Beta Blockade on Outcome
in Patients With HF and Post-MI LVD
HF Target
Study Drug Severity Dose (mg) Outcome
US Carvedilol1 carvedilol mild/ 6.25- ↓48%disease progression
moderate 25 BID (p= .007)
CIBIS-II2 bisoprolol moderate/ 10 QD ↓34%mortality (p <.0001)
severe
MERIT-HF3 metoprolol mild/ 200 QD ↓34%mortality (p = .0062)
succinate moderate
COPERNICUS4 carvedilol severe 25 BID ↓35%mortality (p = .0014)

CAPRICORN5 carvedilol post-MI 25 BID ↓23%mortality (p =.031)

LVD
1.Colucci WS et al. Circulation 1196;94:2800-6. 4. Packer Met al. N Engl J Med 2001;3441651-8.
2. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9-13. 5. The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-90.
3. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7.

34
 Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim

ESC Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

LCZ696:Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition

LCZ696

Angiotensin Inhibition of
receptor blocker neprilysin
 6

Therapeutic
algorithm for
a patient with
symptomatic HFrEF

www.escardio.org/guidelines
Lịch sử của điều trị nội khoa suy
tim
Chỉ tác động đến
1750 triệu chứng
Digitalis Tác động đến
1800
(William Withering, 1785)
tiên lượng
1985 ACE inhibitors
1850

1900
1995 B –blockers
Rice diet (Walter Kempner, 1939)

1950 1999 Angiotension receptor

Discovery of diuretic
Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954 (AT-I) antagonists
2000 Aldosterone
2000 antagonists
2007 Ức chế reninế kênh If
2012 ARNI
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (1)

– Daãn xuaát Nitô:

 Suy tim do suy vaønh
 Hoã trôï ñieàu trò suy tim (  gaùnh naëng suy tim)
 ISDN + Hydralazine
– ÖÙc cheá calci:
 ÖÙc cheá calci theá heä thöù II: Amlodipine
+ Khoâng khuyeán khích söû duïng
+ Boå sung ñieàu trò trong kieåm soaùt ñau ngöïc
 SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

MOÄT SOÁ THUOÁC KHAÙC (2)

– Thuoác khaùng ñoâng: Heparin – AVK
– Aspirine:
 Thuoác ñöôïc duøng roäng raõi treân beänh nhaân suy
va
– Dobutamin:
 Giai ñoaïn suy tim naëng
 Lieàu thaáp 2 – 5 g/kg/phuùt
 Caûi thieän trieäu chöùng, nhöng coù theå taêng tyû
leä töû vong
– Thuoác choáng loaïn nhòp:
 Amiodarone
SUY TIM-ÑIEÀU TRÒ

 Ñieàu trò phaãu thuaät : van tim,

beänh maïch vaønh
 Ñaët maùy taïo nhòp
 Caáy maùy phaù rung
 Dụng cụ hỗ trợ thất
 Gheùp tim