Tri Wahyudi, dr, SpS, FINS

CURRICULUM VITAE
 TRI WAHYUDI, dr, SpS, FINS
 Jakarta 09 08 1976
 FK YARSI 1994
 FK UGM 2008
 FELLOWSHIP INTERVENTIONAL NEUROLOGY
AND STROKE THERAPY, NEW DELHI, INDIA 
2009-2010
Pendahuluan

 Interventional neurology is a medical subspecialty

which involves the use of medical imaging equipment
to visualize the head, neck, and spine for the purpose
of diagnostic and therapeutic procedures.
ALAT POKOK...
 CEREBRAL DSA
DSA - Digital Substract Angiography

Angiography : tehnik pemeriksaan dengan

menyuntikan kontras ke dalam pembuluh darah ;
untuk melihat keadaan anatomi dari pembuluh
darah tersebut.

DSA - angiography dengan bantuan digital dan

mesin Roadmap Fluorosensi
Dengan DSA  gambaran tulang diredupkan secara
maksimal  dapat melihat keadaan pembuluh
darah dengan lebih optimal.

Perkembangan Mesin Roadmap Fluorosensi :

1. C-arm
2. Bi-plane
3. 3D
DSA EQUIPMENT
SEJARAHNYA...
 Laporan pertama tindakan angiografi  1927  Egaz
Moniz.
 Fritz Sumantri  Indonesia.
Spesialis yang dapat mengerjakan
 NEUROLOGIST
 NEURORADIOLOGIST
 NEUROSURGEON
 FELLOWSHIP NEUROINTERVENTIONAL
 NEUROINTERVENTIONIST
INTERVENTIONAL TECHNIQUE

 INTRACRANIAL EMBOLIZATION
 EXTRACRANIAL EMBOLIZATIAN
 THROMBOLYSIS FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE
 INTRACRANIAL ANGIOPLASTY AND STENTING
 EXTRACRANIAL ANGIOPLASTY AND STENTING
DIAGNOSTIK SEREBRAL ANGIOGRAPHY
 Diagnosis kelainan primer penyakit neurovascular
(cth, intracranial aneurysms, arteriovenous
malformations, dural arteriovenous fistulas,
atherosclerotic stenosis,vasculopathy, cerebral
vasospasm, stroke ischemic acute)
 Merencanakan procedures neurointervensi
 Follow-up imaging setelah tindakan (post
aneurysm coiling atau clipping, terapi
arteriovenous fistulas)
aneurysma
Aneurysma
 Aneurisma  bahasa yunani  dilatasi abnormal arteri.
 5 % dari kejadian stroke. 1 th  USA  30.000
 Faktor risiko  merokok, hipertensi, alcohol, drug abuse
 Ruptur aneurisma SAH  GKnyeri kepala hebat, kaku
kuduk atau nyeri leher, mual dan muntah, pandangan
dobel, dilatasi pupil, kejang, hilang kesadaran sesaat.

 Bederson, et al. Stroke 2009;40;994-1025

Aneurysm
INTRACRANIAL ANEURYSM TREATMENT
General indications:
1. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2. Unruptured intracranial aneurysms
(a) Size ≥ 2 mm
(b) Poor surgical candidates
Elderly patients
Patients with significant medical problems
Patients requiring chronic systemic anticoagulation (i.e.,
patients with atrial fibrillation)
(c) Posterior circulation aneurysms
(d) Cavernous segment ICA aneurysms
CASE 1
Aneurysma
DSA 3 D
Aneurysm

Post
Pre
clipping
Detachable device+coil
Stroke
 REVASKULARISASI
 IA TROMBOLYSIS  UROKINASE DAN rt-PA
 ANGIOPLASTY DAN STENTING
IA TROMBOLYSIS
1. Intra-arterial thrombolysis is indicated for treatment
of selected patients with major stroke of 6 hours’
duration due to an occlusion of the middle
cerebral artery (Class I, Level of Evidence B). (This
recommendation has not changed since the
publication of previous guidelines.)

Meyers et al, Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures,

Circulation 2009
IA TROMBOLYSIS
2. Intra-arterial thrombolysis is reasonable for patients
who have contraindications to the use of intravenous
thrombolysis, such as recent surgery (Class IIa, Level
of Evidence C). (This recommendation was not
included in the previous guidelines.)

Meyers et al, Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures,

Circulation 2009
Kriteria Inklusi rt-PA

Clark et al, Stroke 2000;31;811-816

Kriteria ekslusi rt-PA

Clark et al, Stroke 2000;31;811-816

IA TROMBOLYSIS rt-PA
Dosis
 Infus 0.9 mg/kg (dosis maksimum 90 mg) selama
lebih dari 60 menit dan berikan 10% dari dosis total
sebagai bolus selama lebih 1 menit (rt-PA)
 Urokinase  adalah 20.000 hingga maksimal 1.000.00
U yang diinjeksi atau dinfus tepat di proximal dari
pembuluh darah yang mengalami bekuan selama 60-
90 menit
Angioplasty dan Stenting
Angioplasty
 Tindakan melebarkan pembuluh darah yang
tersumbat/stenosis dengan memasukkan balon.
Angioplasty
Angioplasty
Restenosis 30 %  3 bulan
komplikasi pasca angioplasty
intrakranial adalah embolisasi, diseksi dan
oklusi pembuluh darah, vasospasme dan pecah
pembuluh darah serta restenosis yang dapat
diakibatkan oleh karena proliferasi yang berlebihan
karena kerusakan otot halus
Furie et al, Stroke 2011;42;227-276
STENTING CAROTIS
Stenosis arteri karotis & intrakranial -
20-30% terjadinya TIA / Stroke iskemik

stenting karotis adalah

- suatu prosedur non operasi yang bertujuan untuk
melebarkan pembuluh darah karotis yang mengalami
stenosis dengan menggunakan stent dan
perlengkapan penunjangnya ( balon dan dengan atau
tanpa mekanisme pelindung )
Stenting
 Saat ini kata stent digunakan sebagai alat endovascular
untuk melepaskan serta mencegah obstruksi
pembuluh darah.
Stenting
 Indikasi kuat dilakukan stenting -

Symtomatik - stenosis > 60%

Asymptomatik - stenosis > 70%

Perlu diperhatikan pula hal hal :

1. Kompensasi dari kompartemen yang lain
2. Ada / tidaknya stenosis di sisi yang lain
3. Ada / tidaknya keabnormalan anatomis dari
pembuluh darah sejenis sisi yang lain
Keuntungan dari stenting karotis
dan intrakranial :

- Pasien pasien dengan resiko tinggi tidak dapat

menjalani endarterektomi.
- Waktu pemulihan dan perawatan yang singkat.
- Angka komplikasi yang relatif lebih rendah
Kontraindikasi stenting karotis diantaranya adalah :

1. Akses menuju plak yang sulit dijangkau akibat rute

yang berbelok belok, dan kalsifikasi arkus aorta
yang hebat.
2. Adanya thrombus yang berbentuk pendulum pada
sisi plak
 SAPPHIRE (Stenting & Angioplasty with Protection in
Patientsat HIgh Risk for Endarterectomy ) . Trial ini
mengatakan dengan jelas bahwa stenting karotis lebih
superior dibandingkan dengan penatalaksanaan
stenosis pada Arteri Karotis lainnya endarterektomi

 CAS  cegah ggn saraf kranial dan MCI dibanding

CEAEderle et al, stroke 2009;40:1373-1380
ARCHeR ( Acculink for revascularization of carotid in
high risk ) . Trial yang berlangsung antara tahun
2000 – 2002 ini memberikan hasil bahwa stenting
karotis yang dilakukan dengan mekanisme
pelindung terhadap emboli, adalah aman .
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack, 2011
 CAS is indicated as an alternative to CEA for symptomatic
patients at average or low risk of complications associated
with endovascular intervention when the diameter of the
lumen of the internal carotid artery is reduced by >70% by
noninvasive imaging or >50% by catheter angiography
(Class I; Level of Evidence B).

 Among patients with symptomatic severe stenosis (>70%)

in whom the stenosis is difficult to access surgically,
medical conditions are present that greatly increase the
risk for surgery, or when other specific circumstances exist,
such as radiationinduced stenosis or restenosis after CEA,
CAS may be considered (Class IIb; Level of Evidence B).
Yang dimaksud resiko tinggi untuk tindakan
endarterektomi adalah
 gagal jantung derajat III / IV
 angina yang tidak stabil
 oklusi arteri karotis yang kontralateral
 saat ini menderita infark miokard
 baru dilakukan endarterektomi akibat stenosis yang
rekuren
 radiasi di daerah leher
 Usia lebih dari 80 tahun
 Penderita gangguan paru paru kronik
Komplikasi stenting karotis :

1. Stroke dan atau kematian

2. Kelumpuhan saraf kepala
3. Hematoma darah inguinal pada bekas insersi
kateter
4. Infeksi luka pasca prosedur
Carotid Stent
Emboli tumor
Embolisasi Tumor
KESIMPULAN
 TATA LAKSANA KELAINAN CEREBROVASKULAR
SAAT INI TELAH SAMPAI PADA TAHAP YANG
MENGGEMBIRAKAN DENGAN PENAMBAHAN
ALAT BANTU DIAGNOSTIK SERTA TERAPETIK
DIGITAL SEREBRAL ANGIOGRAFI…
 NEUROINTERVENSI