Hematology conference

Thagoon Kanjanopas
• หญิงไทยโสด อายุ 16 ปี
• อาชีพ นักเรียน ภูมล
ิ าเนา อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา

้ อดทีขามา
อาการสาค ัญ มีจาเลื ่ 1 เดือน ก่อนมา
โรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบน
ั
1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยสังเกตมีจาเลื ้ อดขึนที
้ ขา
่
เป็ นๆ หายๆ ไม่ได ้มีประวัตอิ บ
ุ ต
ั เิ หตุหรือกระแทก
1 สัปดาห ์ก่อนมาโรงพยาบาล เริมสั ่ งเกตว่ามีเลือดออกตามไรฟัน
เวลาแปรงฟัน จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติอดีต
• ปฏิเสธโรคประจำตัว
• ปฏิเสธกำรใช้สำรเสพติด / ซื้อยำกินเอง / ยำต้ม / ยำหม้อ / สมุนไพร
• ประวัตป
ิ ระจำเดือน LMP 2 วันก่อน, Duration 7 วัน, Regular
ทุก 28 วัน ใช้วน
ั ละ 2-3 pads/day
ประวัติตามระบบ
ระบบผิวหนัง : ไม่มีผน
ื่ ผิวหนัง ไม่มีผมร่วง ไม่มีอำกำรคัน
ระบบตำ : ตำมองเห็นปกติ ไม่มีตำแดง ไม่มีปวดตำ
ระบบหู คอ จมูก : ไม่มีปวดหู ไม่เจ็บคอ ไม่มีแน่ นจมูก ไม่มีน้ำมูก ได้ยน
ิ ปกติ
ระบบทำงเดินหำยใจ : ไม่มีไอเป็ นเลือด ไม่มีหำยใจเหนื่อย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด : ไม่มีใจสั่น ไม่มีอำกำรบวมหรือตัวเขียว นอนรำบได้ปกติ
ระบบทำงเดินอำหำร : ไม่มีอำกำรปวดท้อง ไม่มีคลืน ่ ไส้อำเจียน ไม่มีตวั เหลืองตำเหลือง
ระบบทำงเดินปัสสำวะ : ไม่มีปสั สำวะแสบขัด ไม่ได้สงั เกตปัสสำวะเป็ นฟอง หรือปัสสำวะเป็ น
เลือด กลัน
้ ปัสสำวะได้ปกติ
ระบบเลือดและต่อมน้ำเหลือง : ไม่มีเลือดออกง่ำย ไม่มีตอ่ มน้ำเหลืองโต ไม่ซีด
ระบบกระดูกกล้ำมเนื้อ: ไม่มีปวดเมือ
่ ยกล้ำมเนื้อ
ระบบประสำท: ไม่มีออ ่ นแรง ไม่มีชำทีข
่ ำ ไม่มีอำกำรชัก
Physical examination
V/S : BT 37 oC, HR 80 /min, RR 16 /min, BP 110/70 mmHg
GA : Alert, cooperative
HEENT : moderately pale, no jaundice, no malar rash, no discoid rash, no
cervical lymphadenopathy, no thyroid gland enlargement, no gum
hypertrophy, no bleeding per gum
Heart : pulse full, regular, normal s1, s2, no murmur
Lung : equal breath sound, no adventitious sound
Abdomen : soft, not tender, no palpable mass, no hepatosplenomegaly, liver
span 7 cm
Lymph node : no palpable node at epitrochlear, axilla, inguinal, popliteal area
Physical examination
Skin : ecchymosis at both legs
Problem list
Investigation
Investigation
Investigation
Investigation
• ANA < 1:8
• LDH 207
• HBsAg, AntiHCV, AntiHIV : negative
• Reticount 0.1
Bone marrow aspiration
Approach to Pancytopenia
 Bone marrow failure Peripheral destruction Sequestration

Aplasia Immune
- Aplastic anemia - SLE
- SLE/Autoimmune cytopenia - Combined immune cytopenia
- Cytotoxic drug/Toxin/Radiation
Non-immune
- Viral infection (HIV, EBV, CMV, Parvovirus)
- TB/NTM/Fungal infection/Leishmaniosis - Overwhelming infections
- Hemophagocytosis - Severe DIC
- Ligase IV syndrome
Dysplasia/Dyshematopoiesis
- Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
(PNH)
- Myelodysplastic syndrome (MDS)
- Vitamin B12/Folate/Copper deficiencies
Infiltration - Hematologic malignancies - Osteopetrosis (marble bone disease)
(AML/ALL/CML/MM/LPD) - Organic aciduria
- Solid tumor metastases - Myelofibrosis
- storage cell disorders
Aplastic Anemia
Definitions

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

 Pathophysiological features
Idiopathic Telomere disease
Cytotoxic drugs
Seronegative hepatitis Fanconi anemia
Causes Radiation
Eosinophilic fasciitis Other germline gene
Benzene
Thymoma mutations

Chemical and physical Constitutional genetic

Pathophysiology Immune destruction
damage defects

Pathology

- Supportive care - Immunosuppressive

- Hematopoietic growth therapy - Sex hormones
Treatments factors - Hematopoietic stem- - Hematopoietic stem-
- Hematopoietic stem- cell transplantation cell transplantation
cell transplantation - Eltrombopag
N Engl J Med 2018;379:1643-5
The Venn diagram in Panel A highlights the overlap of aplastic anemia,
both diagnostically and pathophysiologically, with paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria, myelodysplastic syndromes, and
constitutional marrow failure syndromes. Many clinical and
pathophysiological features of aplastic anemia parallel those of other
immune-mediated diseases in which a single organ is targeted.
N Engl J Med 2018;379:1643-5
N Engl J Med 2018;379:1643-5
Inherited AA
Syndrome Clinical Features Pathophysiological
features
Fanconi anemia Short stature, café-au-lait Deficient repair of
spots, skeletal and interstrand DNA cross-
urogenital anomalies links
Dyskeratosis congenita Reticulated skin, nail Deficient telomere repair
dystrophy, mucosal
leukoplakia
Shwachman Diamond Exocrine pancreatic
syndrome dysfunction

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

Fanconi anemia Dyskeratosis congenita
Pancytopenia and Hypocellular bone marrow
Hypocellular MDS/AML - Dysplastic cells of the granulocytic and megakaryocytic lineages,
blasts in the blood
- Patho : increased reticulin, increased CD 34+ cells and residual
areas of hemopoiesis > MDS
Paroxysmal nocturnal Flow cytometry for GPI-anchored proteins
hemoglobinuria (PNH)
Lymphoma Immunophenotypic marker studies, splenomegaly
Primary myelofibrosis Abnormal blood film (teardrop, poikilocytosis, leukoerythroblastic),
splenomegaly
Mycobacterial infections AFB, culture for TB
Anorexia nervosa Hypocellularity, gelatinous transformation, loss of fat cells

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

Bone marrow features
Hypocellular with prominent fat
spaces
Megakaryocytes
: markedly reduced or absent
Erythropoiesis
: reduced or absent; dyserythropoiesis
is very common
Granulocytic cells
: markedly reduced or absent
Lymphocytes, macrophages,
plasma cells and mast cells
: often appear prominent

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

Treatment (Thai guideline)
Supportive treatment
1. Blood transfusion
2. Infection control
Specific treatment
1. HSCT
2. Immunosuppressive drugs
3. Anabolic steroids
 Age of the patient?

< 50 > 50

HLA identical ATG + CSA

sibling donor response at 3-4 mo
good poor
HLA-matched ATG + CSA
sibling HSCT response at 3-4 mo
2nd ATG + CSA
No Yes response at 3-4 mo
2nd ATG + CSA Cont. CSA until
response at 3-4 mo normal CBC good poor
tapering in 1 year
poor good Oxymetholone
Supportive treatment
- Alternate donor HSCT
- Good performance status
HSCT Oxymetholone
Unrelated donor Supportive treatment
 Regular blood
transfusion

No Yes

Monitor CBC Severe AA

Treat as Yes No Androgen +/-

severe AA Steroid

Tapering drug Response Response at 6 mo

to 1 year
ATG + CSA Not response

Cont. CSA until

2nd ATG + CSA Not response Response
normal CBC
HSCT if tapering in 1 year
- Age < 50
- HLA-matched siblings
- Good performance status
Antithymocyte globulin (ATG)
• Powerful immunosuppressive agent
• Dose = 40 MKD for 4 d, IV drip in 12-18 hr
• ‘test’ dose must be given, due to risk of anaphylaxis
• ATG should be preceded with IV methylprednisolone 1 mg/kg, CPM,
platelet transfusion keeping plt > 20,000
• Prednisolone is started on the day after ATG is completed at a dose of
1 MKD for 2 wks, rapid tapering over 2 wks

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

Cyclosporin

• Dose 5 MKD to achieve trough level 100-200 mcg/L

• Side effect
Early : fever, rash, hypo/hypertension, fluid retention, ARDS
Late : serum sickness at day 7-14, arthralgia, myalgia, rash, fever

• Serum sickness
- treated with IV hydrocortisone 100 mg qid with adequate
analgesia
- extra platelet transfusion due to platelet consumption

British Journal of Haematology, 2016, 172, 187–207

Outcome

BLOOD, 28 APRIL 2011 , VOLUME 117, NUMBER 17

Horse VS Rabbit ATG

N Engl J Med 2011;365:430-8