Respiratoire ReVaki

Drs. Kris Ides

Vakgroep cardiovasculaire en respiratoire revalidatie

Kris.Ides@uantwerpen.be

1
 IV. Pulmonale component Drainagetechniek
Gasuitwisselingszone Geleidende zone

23 17 16 5 4 0

ΔPpl= ΔV x E + ΔV’ x Raw

Vibratie? Posturale Tapotage?

drainage?
PASSIEF

Houding (zijlig)

2
 IV. Pulmonale component Drainagetechniek
Gasuitwisselingszone Geleidende zone

23 17 16 5 4 0

ΔPpl= ΔV x E + ΔV’ x Raw

Hoest
ACTIEF

ACBT - FET

AD - ELTGOL

EDIC

3
 IV. Pulmonale component Drainagetechniek
Gasuitwisselingszone Geleidende zone

23 17 16 5 4 0

ΔPpl= ΔV x E + ΔV’ x Raw

Aspirator
Toestellen

Cough assist

Intrapulmonale percussie ventilatie

NIV

4
 Overzicht

• Intrapulmonary Percussive
Ventilation
• Cough assist

5
5
Intrapulmonaire Percussieventilatie
IPV
Overzicht
1. Definitie
2. Principes van
mucustransport
3. Werking van IPV
4. Effecten van IPV
5. Parameters en gebruik
6. Bijkomende technieken
7. Vragen

6
 1. Definitie
• IPV is een behandelingsmethode voor acute of chronische
obstructieve en/of restrictieve longaandoeningen.

• Er wordt continu een gepulseerd gasdebiet (percussies)

toegevoegd aan de spontane ademhaling.

• Deze percussies zijn luchtstoten toegediend aan een

lagedruk en een variabele hoge frequentie in
milliseconden, via een open behandelingscircuit

7
 1. Definitie

• Drukcurve gegenereerd bij IPV behandeling van een

patiënt met spontane ademhaling

8
Behandelingscircuit

9
Phasitron

10
Behandelcircuit

Meting proximale
luchtwegdruk

Aanvoer
gepulseerd
gasdebiet naar de
Phasitron
Bedieningsknop
start/stop
gepulseerd
gasdebiet

Aanvoer continu
gasdebiet naar de
vernevelaar 11
Behandelcircuit

12
 Behandelcircuit

Geporgrameer
de
Pulsaties Proximale
drukmeting

Expiratoire
Patient
poort
Inspiratoire
poort

• Inspiratie

13
Inspiratoire Expiratoire Patient
poort poort

• Expiratie

14
15
 Venturi principe
• Een `venturi` is een doelbewust in een stromingkanaal
voor vloeistof of gas aangebrachte vernauwing. Doordat
het passerende medium een snelheidsverhoging
ondergaat ontstaat daardoor op die plek een
drukverlaging; het `venturi-effect`. Bij bepaalde
toepassingen kan door een in de venturi aangebrachte
zijaansluiting gas of vloeistof worden aangezogen

16
2. Princiepe van mucustransport
Fysiologie van de mucusklaring

17
 Fysiologie van de mucusklaring

• Clearance of mucus from the respiratory tract in healty

individuals is accomplished primarily through cephalad
airflow bias of tidal breathing and bij ciliar transport, with
sighs and occasional cough stimulated by irritation

• Mucus beweegt onder invloed van de luchtstroom

- Traag bij inademing
- Snel bij de uitademing

18
 Werking van IPV

IPPB IPV
Positive Pressure Insp. Max •Stapsgewijze infaltie met
• Minimale rates druk “splint”
• Patient & verbinding •Percussie Rate Max-300
afhankelijk •Maximale luchtweg
• Minimale luchtweg ondersteuning
ondersteuning •Minimaal risico op
• Druk Barotrauma risico barotrauma
•Semi afhankelijk
19
Concept van de mechanische
ventilatie

20
 Hoe worden de secreties echt
verwijderd en hoe worden de alveoli
opengehouden?
Conventionele PPV
Alveoli

Alveoli
IPV

“Inspiratoir Cone Effect” met gas verplaatsing onder de slijmprop, uitgeademd

gas beweegt naar boven via de wanden van de luchtwegen wat de reïnflatie ten goede komt en de secreties mobiliseert
21
22
complicaties

23
Principe van Barotrauma

24
 Parameters en gebruik

• Parameters

Werkdruk

Percussiefrequentie

Vehouding I/E

25
 Werkdruk

• System Driving Pressure (0,8 tot 3,5 bar)

Proximale drukken worden gemeten ter hoogte van de mond van de
patiënt

Uitgedrukt in cmH2o

Bron: Compressor
Actie: Verandering in pulserende flowrate
(witte leiding)
Effect: Aanpassing van de proximale druk van
de
luchtwegen
26
 Percussie frequentie

100 cycles/min x 120CC= 12 l/m 400 cycles/min x 30cc = 12

l/min

• Frequentie bereik: 75 tot 450 cycles/min

(1.25 tot 7.5 Hz)

De frequentie bepaling is afhankelijk van de pathologie

Obstructief of Restrictief

27
 I/E RATIO

• De ratio in milliseconden tussen de inspiratie

en expiratie tijd van elke percussie

Bereik tussen 1/1.5 en 1/3

 Beïnvloed de gemiddelde luchtwegdruk

28
 Parameters

2 Druk niveau’s:

Inspiratoire Piekdruk
Proximale (PPI)
luchtwegdruk
Expiratoire piekdruk
( PPE)

PPE

PPI

29
 Frequentie verschil nodig voor de 2
types patiënten

TLC
IRV
Zone van de
ventilatie
VC

Zone van
FRC

ERV de
drainage
RV Fluimen die
atelectasen
veroorzaken

30
 Frequentie verschil nodig voor de 2
types patiënten
Obstrucieve
patienten
400 c/min

30cc x 400c/m =
30C
C 12000ml/min
= 12 L.
100 c/min

120cc x 100c/m =
120
CC 12000ml/min
Pomp = 12 L.
problemen

31
 Instellingen
• Doel van IPV

- Vergemakkelijken van de drainage van de bronchiale en

perifere secreties
- Rekrutering van longgebieden:

beter dan

32
• Bij hoge frequentie
- Lang werken om de periferie te bereiken
- De percussies voelen ter hoogte van de borstkast
• Als er geen percussies worden gevoeld
- Werkdruk niet hoog genoeg
- Te weinig percussies
- Werkdruk te hoog (patiënt verzet zich tegen de druk)

33
 Instellingen

Wisselwerking effect:

Genoeg druk Volledig ontspannen patiënt

- Het beste resultaat wordt bereikt bij volledig ontspannen

patiënten.
- Bij ontspannen patiënten worden de percussies goed
gevoeld.

34
 Instellingen

Instellen van de drukken en frequenties

Start bij lage drukken en hoge frequenties en dan opbouwen

freq. 200 – 400 restrictie/ obstricie / kind.

freq. 60 – 200 restrictie en zwaar
neurologische aandoeningen

Obstrucie NOOIT lage freq.

35
 Instellingen

Instellen van de frequenties

Lage frequenties
op het einde als het mucus in de grote luchtwegen zit

Hoge frequenties
om mucus los te maken en te verzamelen

Hoge frequenties Lage frequenties

om fluimen op te halen

36
 Opmerkingen

 Basis instellingen dienen door een kinesitherapeut worden

aangepast in functie van het patiënten comfort en
tollerantie
 Auscultatie en bewegingsuitslag ter hoogte van de thorax
geven een goede feedback van de behandel efficientie.
 De combinatie van IPV en AD optimaliseert de
behandeling
 Nooit een PEEP klep aansluiten op de phasitron
 Indien nodig te patiënt tijdens de behandeling aspireren

37
 Parameters

• Criteria voor het bepalen van de instellingen

1. Leeftijd
2. Pathologie
3. Kliniek
4. Beademing
5. Tolerantie
6. Bewegingsuitslag ter hoogte van de thorax

38
 Parameters IMP 2
Obstructieve
aandoeningen
Werkdruk 1.6 à 2.5 bar

Percussiefrequentie 200 tot 400 cycli/min

Verhouding I/E 1/2.5

Proximale luchtwegdruk PEP <20 cm H2O

PEP <30 cm H2O
(bij invasieve beademing )
Tijd 20 min 1 à 2maal daags
Periodes van 3 tot 7 min
39
 Parameters
IMP 2
Restrictieve aandoeningen

Werkdruk 2 à 3.5 bar

Percussiefrequentie 75 tot 400 cycli/min

Verhouding I/E 1/ 1.5 à 1/2.5

Proximale luchtwegdruk PEP <30 cm H2O

PEP <40 cm H2O
(bij invasieve beademing )
Tijd 20 min 1 à 2maal daags
Periodes van 3 tot 7 min 40
 Opmerkingen

1. Deze basisinstellingen dien door de therapeut te worden

aangepast in functie van de patiënt en de tolerantie van
de behandeling

2. De auscultatie en de bewegingsuitslag ter hoogte van de thorax

en abdomen geven een goed idee van de efficiëntie

3. De combinatie van IPV en autogene drainage

optimaliseert de behandeling

4. Nooit een PEEP klep op de Phasitron brengen

5. Indien nodig de patiënt aspireren tijdens de behandeling

41
 Opmerkingen

 Percussies 50% van de behandeltijd, als goed verdragen

 Bij gebruik van een masker kan een toename van delivery
pressure nodig zijn

 In combinatie met O2, ligt het percentage tussen 40-55%

(FiO2)

 Start met snelle percussies en verhoog indien nodig

42
 Opmerkingen

 Toegepast bij patienten met trachea, is een extra drukklep

aanbevolen (old Phasitron)

 Aspiratie (30-60 min. na de therapiex) Oral vs. Invasief

draagt de voorkeur

 Bij geïntubeerde patiënten, de cuff deels ontluchten voor de

behandeling om “pulling” van de secreties onder de cuff te
voorkomen

 Het toestel is niet afhankelijk van de zwaartekracht

43
 Risico’s

• Minimale barotraumata-maximale druk rond

40cmH2O
• Aspiratie problemen door hypersecretie na de
behandeling of bij mislukt deflatie van de cuff
• Goede instructies zijn noodzakelijk voor success
• Hypocapnie door over ventilatie

44
 Welke patiënten hebben voordeel bij
IPV?
• Acuut
- Cardiopulmonary shock (fluid management)
- Acute COPD (mech vent voorkomen)
- Aspiratie bij irritants
- Astma
- Atelectase of chirurgie met atelectase tot gevolg
- Acute Pneumonie

45
 Welke patiënten hebben voordeel bij
IPV?

• Chronisch
- Cystic Fibrosis (mucco)
- Chronische Bronchitis m/emphysematische
veranderingen
- Bronchoatelectases
- Neuromusculaire aandoeningen
- Fibrotic Disease
- Weerspannige Hypoxemie

Een actieve medewerking van de patiënt is

wenselijk maar zeker niet noodzakelijk.

46
 Doel van de behandeling

- Secreties mobiliseren.
- Hoeveelheid gezond longweefsel uit te breiden.
- Pulmonale ventilatie verbeteren.
- Gasuitwisseling verbeteren

47
Validatie van IPV

Pre Post

48
Validatie van IPV
Pre

Post

49
CFD Resistance

50
CFD Resistance

51
 Cough assist
• Mechanische Insufflator-Exsufflator

- CoughAssist verwijdert secreties door het geleidelijk

toepassen van een positieve druk aan de luchtwegen
om vervolgens snel over te schakelen naar een
negatieve druk. Deze snelle druk wisselen zorgt voor
een snelle expiratoire flow die een natuurlijke hoest
stimuleert.
Aangewezen bij patienten met
ademspierzwakte

Recht op een conventie

toestel vanaf een PEF van
< 180l/m

52
 Cough assist

Cough assist

Emmerson
E70

respironics

Cough assist

respironics

53
 Cough assist
• Drukken 5 – 70cm H2O

• Regelbare inspiratie – expiratie tijd

• Flow laag,
medium, hoog

• E 70 instelbare percussies

• Frequentie 1- 20Hz
• Amplitude
• Bij inspiratie
• Bij expiratie

54
 Cough assist

• Voordelen van de CoughAssist

- Verwijdert secreties uit de longen
- Vermindert het aantal respiratoire infecties
- Veilig, niet invasiev en een alternatief voor aspiratie
- Makkelijk in gebruik voor de patiënt en hulpverlener

• CoughAssist Flexibiliteit
- Kan gebruikt worden met een face masker, mondstuk of met
een adapter voor patiënten met een endotrachiale tube of
tracheostomie
- Goedgekeurd voor thuis gebruik bij volwassenen en kinderen

55
 Cough assist

American Thoracic Society (ATS)

clinical practice guidelines strongly
recommend CoughAssist to prevent
respiratory complications in patients
with neuromuscular disease.

- Bach JR. Eur Respir J. 2003; 21:385-

386.2

56
 Cough assist
• Behandelings “guidelines”

Saturatie, patient gevoel,

aantal reeksen feedback van de therapeut

aantal herhalingen per reeks 4 tot 6 patient en saturatie

afhankelijk
drukken Geleidelijke opbouw,
start 10 cmH2O
inspiratie / expiratie
Exp > insp

Patiënt afhankelijk
Ziekte afhankelijk

57
58