Hipersensitivite Pnömonisi

(HP)

Esra Uzaslan
Hipersensitivite pnömonisi (HP)
• Ekstrensek allerjik alveolit
• Organik toz partiküllerin veya çeşitli
kimyasal maddelerin tekrarlayan
inhalasyonu sonucu gelişen bir
hipersensitivite reaksiyonudur
• IgE aracılı olmadan gelişir
 HP ye neden olan antijenler
• HP'ye neden olan 200'ün üzerinde antijen
tanımlanmış
• Hayvan protein veya glikoproteinleri
• Bitkiler
• Bakteriler
• Mantarlar
• Protozoalar
• Virüsler
• Düşük molekül ağırlıklı kimyasallar ve ilaçlar
 HP Tipleri
• Kuş ve hayvan proteinleri kuş yetiştiricisi
akciğeri gibi HP tiplerine neden olur
• Güvercinler HP oluşumuna neden olan en
sık kuş türüdür
• HP muhabbet kuşu, papağan, tavuk ve
hindi proteinleriyle de oluşabilir
 Çiftçi akciğeri hastalığı
• Çiftçi akciğerine termofilik mikroorganizmalar dışında birçok mantar
çeşidi de neden olmaktadır
• Absidia corymbifera
• Eurotorium amstelodami
• Candida albicans
• Candida guilliermondii
• Penicillium brevicompactum
• Penicillium olivicolor
 Çiftçi akciğeri hastalığı

• Çiftçi akciğerine neden olan en

önemli antijen termofilik
aktinomiçeslerdir
• Bu mikroorganizmalar sıcak ambar
ve ahırlardaki küflü çürük saman,
kültür mantarı ve şeker
kamışlarında ürer
• Bu ortamlarda kontamine havada
bulunan yüklü antijenlerin
inhalasyonuyla hastalık oluşur
 HP Çeşitleri
• Mantara bağlı HP çiftçiler dışında gıda
sanayi çalışanlarında da sıklıkla görülür
• Arpa, peynir, sosis, soya sosu ve ticari
mantar endüstrileri çalışanlarında HP
saptanmıştır
• Gıda dışı endüstrilerde de HP , şişe
mantarı üreticilerinde, alçı-sıva işçileri ve
ahşap işçilerinde sıklıkla görülür
 Görülme sıklığı
• HP prevalansı ülkeden ülkeye ve hatta aynı ülkede
bölgeden bölgeye değişebilir
• Görülme sıklığı lokal iklime, mevsime, coğrafi
özelliklere, lokal alışkanlıklara ve endüstriyel bitki
üretim varlığına bağlı
• En sık rastlanılan tipi çiftçi akciğeri ve kuş
besleyicilerinde görülen HP'dir
• Çiftçilerde çiftçi akciğeri görülme prevalansı %1-19
• Güvercin besleyicilerinde HP görülme prevalansı
%6-20 olarak saptanmıştır
• HP çocuklar dahil tüm yaş gruplarında görülebilir
 HP ve Sigara ilişkisi
• HP‘ li hastaların yaklaşık %85'i sigara
içicisi değildir
• Sigara lenfosit ve makrofaj fonksiyonunu
baskılayarak HP oluşumu için gerekli olan
hücresel immün yanıtın azalmasına neden
olur
• Sigara içenlerde prognoz daha kötü
Rhizopus spp
Alternaria alternaria-
miçel, conidiaphore,
conidia yapısı
Aspergillus niger

Penicillium frequentans
 İmmunpatogenez
• 5 μ'den küçük partiküller akciğer periferine ulaşarak
HP'ye neden olabilir
• Antijen inhalasyonundan sonra akut yanıt gelişir
• Bronşiyollerde, alveollerde ve interstisyumda
mononükleer hücre ve nötrofil infiltrasyonu ile karakterize
nonspesifik difüz pnömoni tablo gelişir
 İmmunpatogenez
• Subakut evre
– Tekrarlayan maruziyetlerde bronşiyollerde lenfosit
infiltrasyonu gelişir
• Kronik evre
• Üç hafta içinde gelişir
• Nonkazeöz epiteloid granülomlar ile karakterizedir
• Uzun süreli maruziyetlerde progresif fibroz ve
bronşiyolitis obliterans gelişebilir
 Histopatoloji
• HP'de görülen karakteristik histopatolojik lezyonlar:
– Nonspesifik interstisyel pnömoni
– Selüler bronşiyolit
– Granülomatöz inflamasyon
• Bu histolojik yapı HP'li hastaların %75'inde görülür
 Klinik
• HP'de klinik değişkendir
• İnhale edilen antijenin
• Antijenitesi
• Büyüklüğü
• Yoğunluğu
• İnhale edilen antijene maruziyet sıklığı
• Kişinin immünolojik yanıtı
• Eşlik eden bakteriyel/viral infeksiyon varlığı
• HP klinik olarak akut, subakut ve kronik
form olarak üçe ayrılır
 Akut
• Duyarlı kişilerin yüksek miktardaki antijene
aralıklı maruziyetiyle meydana gelir
• Semptomlar antijen maruziyetinden 4-8 saat sonra ortaya
çıkar
• Akut viral infeksiyonu taklit eder
• En sık görülen semptomlar yüksek ateş, üşüme, halsizlik,
miyalji, nonprodüktif öksürük ve nefes darlığıdır
• Fizik incelemede bibaziler raller duyulur ve bu
haftalarca devam edebilir
• Duyarlı kişi, etkilendiği ortamı terk ettikten sonra
18-24 saat içinde kendiliğinden iyileşir
 Subakut
• Duyarlı kişilerin antijeni sürekli olarak ve düşük
konsantrasyonda inhale etmeleri sonucu gelişir
• Semptomlar daha sinsi ilerler
• Akut semptomlar olmaksızın haftalar aylar içinde
artan progresif bir dispne söz konusudur
• Fizik incelemede bibaziler raller duyulur
• Egzersizle hipoksemi saptanır
• Kişinin ortamdan uzaklaşması semptomların
iyileşmesiyle sonuçlanır
 Kronik
• Düşük dozda kronik antijen maruziyeti sonucu oluşur
• Akut ataklar olmaksızın geri dönüşümsüz akciğer hasarıyla seyreder
• Klinik,
• Progresif dispne, öksürük, huzursuzluk ve kilo kaybı başlıca
semptomlardır
• Bibaziler raller duyulur, çomak parmak olguların %20-
50'sinde görülür
• Kronik olgularda pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale
gelişebilir; ikinci kalp sesinde sertleşme ile birlikte periferal
ödem de görülebilir
• Antijen maruziyetinin kesilmesi semptomlarda iyileşme sağlamaz
• Kronik formda interstisyel fibrozis başlıca bulgudur
Labarotuvar
 Laboratuvar
• Akut ve subakut formalarda nötrofilik
lökositoz ve lenfopeni görülebilir
• C-reaktif protein ve sedimentasyon hızı artışı
• IgG ve IgM artışı
• Romatoid faktör pozitif olabilir
• Serum LDH artabilir
• Serumda hastalık nedeni antijene karşı
presipitan antikorlar saptanır
• Deri testinin HP tanısında yeri yoktur
 Solunum fonksiyonları ve arter kan gazı

• Restriktif patern izlenir

• Akciğer hacimleri ve difüzyon kapasitesi
azalır
• Kronik HP'de hava yolu obstrüksiyonu
saptanabilir
• Arteryel kan gazlarında hipoksemi ve artmış
alveoler-arteryel gradiyent görülür
• Egzersizle hipoksi ortaya çıkar
 Bronkoalveolar Lavaj
• HP'de BAL'da lenfositik alveolit görülür
• Lenfositlerin çoğu T lenfosittir
• Artan subgrup CD8+ T lenfositleridir
• CD4+/CD8+ oranı düşer
• Bu bulgular HP'nin diğer interstisyel hastalıklardan
ayırımına yardımcı olur
• CD4+/CD8+ oranı HP tipine, klinik prezentasyona,
en son antijen maruziyet süresine ve alınan BAL
zamanına göre değişiklik gösterebilir
• Akut HP'li olguların BAL'ında nötrofil, plazma hücresi ve
mast hücre sayısında da artış saptanabilir
 Histopatolojik Tanı
• Akut HP'de nötrofilik infiltratlarla beraber akut bronşiyolit görülür
• Subakut HP'de difüz interstisyel lenfositik infiltrasyon, küçük
nonnekrotizan granülomlar ve selüler bronşiyolit klasik bulgudur
• Granülomlar epiteloid histiyosit, dev hücreler ve
lenfositlerden meydana gelir
• Plazma hücreleri, mast hücreleri, köpüksü alveoler
makrofajlar ve dev hücrelerdir.
• Bronşiyolitis obliterans da subakut HP'nin diğer bir
histopatolojik bulgusudur
• Kronik HP de interstisyel fibrozis ve interstisyel lenfositik
infiltrasyon vardır, fibrozis ileri evrelerde balpeteği akciğer ile
sonuçlanabilir
Görüntüleme
 Akciğer Grafisi
• Akut HP‘ de bilateral difüz homojen/heterojen opasite
alanları ve orta ve alt zonlarda mikronodüler görünüm
görülebilir
• Subakut formda orta ve alt zonlarda mikronodüler ve
retiküler gölgelenmelerde artış
• Kronik formda ise retiküler gölgelenme ve bal peteği
akciğer görülebilir
• Plevra korunmuştur
• Akciğer grafisi özellikle akut formda %30 oranında
normal saptanabilir
 YRBT
• Buzlu cam görünümü
• Sentrilobüler nodüller
• Konsolidasyon
• Mozaik perfüzyon
• Hava hapsi alanlar
• Fibrotik değişiklikler
Subakut olgu
 Kronik hipersensitivite pnömonisi
Orta ve alt zonlarda mikronodüler infiltrasyon, alt loblarda buzlu cam
görünümü ve interseptal kalınlaşmalar
Bilateral interseptal kalınlaşmalar, yer yer buzlu cam alanları, subplevral
lineer çizgilenmeler
Tanı Kriterleri
 Majör Kriterler
En az dört majör kriter olmalıdır:
1. HP ile uyumlu semptomlar
2. Neden olan antijenin öykü veya serum ya da bronkoalveoler
lavaj (BAL)'daki antikorların saptanmasıyla kanıtlanması
3. HP'nin akciğer grafisinde (retikülonodüler infiltratlar, lineer
opasiteler) veya yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
(buzlu cam görünümü, mikronodüller, balpeteği görünümü,
lineer opasiteler, hava hapsi)'deki karakteristik bulguları
4. BAL'da lenfositozun gösterilmesi
5. Akciğer biyopsisi alındıysa alveolit, nonkazeöz granülomlar, dev
hücreler, köpüksü alveoler makrofajlar veya fibrozis gibi HP ile
uyumlu histolojik değişikliklerin gösterilmesi
6. Doğal provokasyonun pozitif olması
 Minor kriterler
1. En az iki minör kriter olmalıdır:
2. Bibaziler ince raller
3. Azalmış difüzyon kapasitesi
4. Arteryel hipoksemi (istirahatte veya
egzersiz sonrası).
Tedavi
 Tedavi
• Tedavide en önemli nokta erken tanı ve
antijen maruziyetinin en kısa sürede
kesilmesi
• Antijen temasının kesilmesi mümkün
olmaz ise ev hem de iş ortamında
önlemlerin alınmalı
 Kortikosteroid tedavi
• Ağır akut HP tedavisinde oral kortikosteroidler önerilir
• 1 mg/kg/gün (40-80 mg/gün) 2-4 hafta, sonra
azaltılarak 10-15 mg/gün idame tedavisi toplam 4-
6 ay
• Subakut ve kronik olgularda ise daha yüksek dozlarda
uzun süreli tedavi gerekir
• İnhale kortikosteroidler uzun süreli sistemik
kortikosteroid tedavisinin yan etkilerini azaltmak
amacıyla tedaviye eklenebilir
Prognoz