‫אפידמיולוגיה‬

‫בלה סביצקי‬
 ‫אפידמיולוגיה‬
‫מה זה?‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫מקור השם ביוונית ‪:‬‬

‫מדע‬ ‫עם‬ ‫בתוך‬

‫מגפה‬

‫מדע העוסק בחקר התפלגות המחלות באוכלוסיות ומציאת‬

‫גורמים אשר משפיעים על התפלגות זו‪ .‬לשם כך המדע‬
‫משתמש בגישה כמותית להערכה והתערבות‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬ ‫רפואה קלינית‬
‫מה הקשר?‬
 ‫מטרות מדע האפידמיולוגיה‬

‫‪ ‬קביעת מצבי בריאות של קהילה מבחינת התחלואה ו‪/‬או‬

‫התנהגויות בריאותיות בקהילה‬
‫‪ ‬לזהות את האטיולוגיה (סיבה למחלה) ואת גורמי הסיכון‬
‫של אדם (גורמים אשר מעלים את סיכונו של האדם לחלות)‬
‫‪ ‬להעריך אמצעים מניעתיים וטיפוליים חדשים ודרכים‬
‫חדשות למתן שירותי בריאות‬
‫‪ ‬לספק בסיס למדיניות ציבורית ולחקיקה הקשורות לבעיות‬
‫של בריאות הציבור‬
 ‫אפידמיולוגיה‬

‫אפידמיולוגיה‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫אנליטית‬ ‫תיאורית‬
 ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬

‫מדע העוסק בתיאור מחלות ותופעות הקשורות בבריאות‪.‬‬

‫התיאור שואל‪:‬‬

‫מתי?‬ ‫היכן?‬ ‫מי?‬ ‫מה?‬

‫הזמן‬ ‫המקום‬ ‫האדם‬ ‫המחלה‬

 ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬
‫• הנחת היסוד‪ :‬מחלה אינה תהליך אקראי‪ .‬ישנם סממנים דומים‬
‫לחולים וכנראה גורמים משותפים למחלה בבני אדם שונים‪.‬‬
‫• האפידמיולוגיה התיאורית מתארת כל שלב במסלול החולי‪.‬‬
‫• זהו כלי חיוני לקביעת מדיניות‪ ,‬תכנון והערכה של שירותי‬
‫בריאות‪.‬‬

‫חשיפה‬ ‫תסמינים‬ ‫אבחון‬ ‫טיפול‬ ‫מוות‪/‬החלמה‬

 ‫גיל‬
‫פרט‬
‫מין‬
‫מצב סוציו‪-‬אקונומי‬
‫לאום‬
‫מדינה‪/‬קהילה‬
‫של‬ ‫דתיות‬
‫משולש‬
‫עירוניות‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫מצב משפחתי‬
‫אספקת מזון ומים‬
‫משתנה או יציב? תיאורית‬
‫גנטיקה‬
‫גורמים סביבתיים‬ ‫שינויים אונתיים?‬
‫התנהגות‬
‫‪clustering‬‬
‫וכו'‬
‫התפשטות או מקומיות‬
 ‫הגדרות בסיסיות‬
‫• גורם סיכון (‪ - )Risk factor‬גורם שקיומו או חשיפה לו‬
‫מגדילים את הסיכון למחלה או למצב בריאות מסוים‪.‬‬

‫• אוכלוסייה בסיכון (‪ - )Population at risk‬קבוצת אוכלוסייה‬

‫אשר חשופה לגורם סיכון משותף כמו‪ :‬מעשנים‪ ,‬חשופים למים‬
‫מזוהמים‪ ,‬חשופים לקרינה מייננת ועוד‪..‬‬

‫• שעור (‪ - )Rate‬מספר האנשים העוברים אירוע מסוים מתוך‬

‫כלל האנשים אשר אירוע זה יכול לקרות להם (האוכלוסייה‬
‫בסיכון)‪ .‬מדד של שכיחות האירוע באוכלוסייה מוגדרת‪ ,‬חיוני‬
‫להשוואה בין אוכלוסיות‪.‬‬
 ‫הגדרות בסיסיות‬

‫שיעור הימצאות נקודתית – ‪Point Prevalence Rate‬‬

‫מספר המקרים הקיימים באוכלוסיה‬

‫האוכלוסייה כולה בנקודת זמן‬

 ‫שיעור הימצאות נקודתית‬
‫דוגמא של חישוב‬
‫שיעור‬ ‫מספר המקרים הקיימים באוכלוסיה‬
‫= הימצאות‬
‫האוכלוסייה כולה בנקודת זמן‬
‫נקודתית‬
‫• המצאות נקודתית בתחילת ‪:2010‬‬

‫‪96‬‬ ‫‪= 4/1000‬‬

‫‪24000‬‬

‫• המצאות נקודתית בסוף ‪:2001‬‬

‫= ‪96-20-4+40-8‬‬
‫‪4/1000‬‬
‫‪26000‬‬
‫דוגמא של שימוש בשיעורי הימצאות‬
 ‫דוגמא של שימוש בשיעורי הימצאות‬

A J Wakefield, S H Murch, A Anthony, J Linnell, D M Casson, M Malik, M Berelowitz, A P Dhillon, A

Thomson, P Harvey, A Valentine, S E Davies, J A Walker-Smith. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia,
non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet 1998 (Feb),
Volume 351, Number 9103.
 ‫שימוש בנתוני הימצאות‬

‫• נותן מידע על היקף התופעה‬

‫• כלי מרכזי לתכנון שירותי בריאות‬
‫(מתקנים וכוח אדם)‬
‫• ניתור תוכניות התערבות‬
‫• שינויים בדפוסי הימצאות מחלה לאורך מספר‬
‫נקודות זמן‬
 ‫הגדרות בסיסיות‬

‫שיעור היארעות מצטברת – )‪Cumulative Incidence Rate (CI‬‬

‫מספר מקרים חדשים בתקופה מסוימת‬

‫אוכלוסיה בריאה בתחילת המעקב‬

 ‫שיעור היארעות מצטברת‬
‫דוגמא של חישוב‬
‫שיעור‬
‫מספר מקרים חדשים בתקופה מסוימת‬
‫= היארעות‬
‫אוכלוסיה בריאה בתחילת המעקב‬
‫מצטברת‬
‫• שיעור היארעות של בעיית גב ל‪ 5-‬שנים‪:‬‬

‫‪50‬‬ ‫=‬ ‫‪1/100 = 1%‬‬

‫‪5000‬‬

‫• שיעור היארעות של אסטמה ל‪ 5-‬שנים‪:‬‬

‫‪200‬‬ ‫=‬ ‫‪4/100 = 4%‬‬

‫‪5000‬‬
 ‫שיעור היארעות רגילה‬
‫)‪Ordinary Incidence (OI‬‬
‫שיעור‬
‫מספר מקרים חדשים בתקופה מסוימת‬
‫= היארעות‬
‫אוכלוסיה ממוצעת באמצע התקופה‬
‫רגילה‬
‫• שיעור היארעות שנתית של סרטן ריאות בקרב גברים‪:‬‬

‫= ‪1238‬‬
‫‪35/100.000‬‬ ‫‪= 0.035%‬‬
‫‪3.500.000‬‬

‫• שיעור היארעות שנתית של סרטן ריאות בקרב נשים‪:‬‬

‫‪659‬‬ ‫=‬ ‫‪18/100.000 = 0.018%‬‬

‫‪3.500.000‬‬
‫דוגמא של שימוש בשיעורי היארעות‬
 ‫הקשר בין הימצאות והיארעות‬

‫הארעות‬ ‫החלמה ‪Cure‬‬

‫‪Incidence‬‬ ‫מוות ‪Death‬‬

‫הימצאות‬
‫‪Prevalence‬‬
‫קצת דוגמאות לאפידמיולוגיה‬
‫תיאורית‪...‬‬
 ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬
‫דוגמא‬
‫אוגנדה ‪1995‬‬ ‫מצרים העתיקה מצרים המודרנית‬
‫‪1998‬‬ ‫‪3000-1000‬‬
‫‪BCA‬‬

‫‪11%‬‬ ‫‪4%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫אחוז תמותת‬

‫תינוקות עד גיל‬
‫שנה‬
‫‪19%‬‬ ‫‪5%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫אחוז תמותת‬
‫ילדים מגיל שנה‬
‫עד ‪ 5‬שנים‬
‫‪44‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪25‬‬ ‫תוחלת החיים‬
‫בלידה‬
 ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬
‫דוגמא‬

‫היארעות סרטן (כל הסוגים) בישראל‪1980-2002 ,‬‬

‫‪350‬‬
‫‪Male jews‬‬
‫‪Female Jews‬‬
‫‪300‬‬
‫‪Males Non jews‬‬
‫‪Females Non Jews‬‬
‫‪250‬‬

‫‪200‬‬

‫‪150‬‬

‫‪100‬‬

‫‪50‬‬

‫‪0‬‬
‫‪80‬‬
‫‪81‬‬
‫‪82‬‬
‫‪83‬‬
‫‪84‬‬
‫‪85‬‬
‫‪86‬‬
‫‪87‬‬
‫‪88‬‬
‫‪89‬‬
‫‪90‬‬
‫‪91‬‬
‫‪92‬‬
‫‪93‬‬
‫‪94‬‬
‫‪95‬‬
‫‪96‬‬
‫‪97‬‬
‫‪98‬‬
‫‪99‬‬
‫‪00‬‬
‫‪01‬‬
‫‪02‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪20‬‬
‫‪20‬‬
 ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬
‫דוגמא‬

‫‪ 10‬הסיבות המובילות למוות ב‪ ,1900 -‬ו‪1990 -‬‬

 ‫סיבות תמותה‬
‫מה השינוי שהתרחש ולמה?‬
‫אפידמיולוגיה תיאורית‬
‫דוגמא‬
 ‫אפידמיולוגיה אנליטית‬

‫• מדע העוסק בחיפוש הגורם לתופעות בריאותיות‬

‫– גורמי סיכון‬
‫אפידמיולוגיה אנליטית טוענת שאם מחלה נגרמת‬
‫בגלל חשיפה לגורם סיכון‪ ,‬עלינו לאתר אותו‪.‬‬

‫היעד‪ :‬זיהוי גורם חשיפה סיבתי על מנת שנוכל‬

‫להתערב בעתיד‬
‫כיצד מגיע המידע?‬

‫תצפיות קליניות‬

‫היפוטזה‬

‫קשרים סטטיסטיים‬
‫איך הכול התחיל?‬

‫‪John Snow‬‬
‫בדק את הקשר שבין‬
‫ספק המים וכולירע‬
 ‫מגיפת הכולירה בלונדון‬
August-September 1854
160
140
120
No. of cases

100
80
60
40
20
0
19
21
23
25
27
29
31

10
12
14
16
18
20
2
4
6
8

August September
 Deaths from cholera in districts of
London supplied by two water
companies: July 8 – August 26, 1854

Water supply Population No. of deaths Cholera death

company 1851 from cholera rate per 1000
population

Southwark 167,654 844 5.0

Lambeth 19,133 18 0.9

‫‪Ignaz Philipp Semmelweis 1818 -65‬‬
‫קשר בין שטיפת ידיים ותמותת תינוקות‬
 ‫המשולש האפידמיולוגי‬
‫שלושת המרכיבים הקובעים את התהוות המחלה‬
‫אצל פרט מסוים‪:‬‬
‫‪ .1‬מחולל המחלה (‪)Agent‬‬
‫‪ .2‬המאכסן בו מתפתחת המחלה (‪)Host‬‬
‫‪ .3‬הסביבה בה הם פועלים (‪)Environment‬‬
 ‫דוגמא‪ :‬מלריה‬

‫בני אדם‬

‫מאכסן‬
‫)‪(Host‬‬

‫וקטור‬
‫(יתוש)‬

‫הסביבה‬ ‫מחולל‬
‫)‪(Environment‬‬ ‫)‪(Agent‬‬
‫איזורי ביצות ומים עומדים‪,‬‬ ‫‪Plasmodium‬‬
‫בהם חי יתוש האנופלס‬ ‫‪falciparum‬‬
 ‫‪AGENTS‬‬
‫סוגים של מחוללים‬

‫רעלים‬
‫אלרגנים‬
‫קרינה‬
‫היפגעות פיזית‬
‫מחולל זיהומי (נגיפים‪ ,‬חיידקים‪ ,‬פיטריות)‬
‫חוויות טראומטיות‬
 ‫‪AGENT Factors‬‬
‫מאפייני המחולל‬
‫כמות או גודל‬
‫צריך להיות בכמות מספקת על מנת להיכנס למאכסן‪ -‬מתבטא במספר החיידקים‬
‫שנכנסים למאכסן‪ ,‬או כמות הקרינה אליה נחשף האדם‪.‬‬
‫יכולת המחולל להשתנות‬

‫עמידות בתנאי הסביבה‬

‫אלימות‬

‫הצלחה אבולוציונית של מחולל נמדדת על ידי יכולת‬

‫שלו להתרבות ולהתפזר למאחסנים חדשים‬
‫דוגמא של מחולל מוצלח‪:‬‬
‫שפעת‪ ,‬דיזנטריה (שיגלוזיס)‪ ,‬אבעבועות רוח‪...‬‬
 ‫‪Biological Gradient‬‬
‫תגובה אפשרית של מאכסן למחולל‬
‫זיהומי‬ ‫• חשיפה בלבד‬
‫• זיהום עם מחלה קלה‬
‫• זיהום עם מחלה קשה‬
‫• מוות‬
‫‪( Infectiousness‬אינפקטיביות)‬
‫יכולת המחולל לגרום לזיהום בקרב חשופים‬
‫‪( Pathogenicity‬פתוגניות)‬
‫יכולת המחולל לגרום למחלה בקרב הנדבקים‬
‫‪( Virulence‬אלימות)‬
‫דרגת חומרת המחלה שנגרמת אצל המאכסן‬
 ‫אלימות )‪(virulence‬‬
‫כמדד בחיידקים ורעלנים‬

‫• כיצד נקבע איזה חיידק או רעלן אלים יותר?‬

‫• ‪ -LD50‬מינון סמי‪-‬לתלי‪ -) (Median lethal dose‬המדד לקטלניותו‬

‫של חומר או קרינה‪.‬‬
‫• ההגדרה‪ -‬הכמות של רעלן או חומר טוקסי הדרושים על מנת להרוג‬
‫‪ 50%‬מהאוכלוסיית הנבדקים‪.‬‬

‫• יש גם את מדדי ‪ 1LD‬ו‪ ,99LD-‬הריכוזים בהם חומר מסוים‬

‫מתחיל להיות רעיל או הורג את כל האוכלוסייה‪.‬‬
‫‪HOST Factors‬‬
‫תכונות המאכסן‬
‫ביולוגית‪:‬‬
‫גיל‬
‫תכונות גנטיות‬
‫מצב חיסוני‬
‫תחלואה נלווית‬
‫מצב תזונתי‬
‫סוציאלית‪:‬‬
‫התנהגות בריאותית‬
‫מצב משפחתי‬
‫השכלה‬
‫מצב סוציו‪-‬אקונומי‬
 ‫‪ENVIRONMENT Factors‬‬
‫תכונות הסביבה‬

‫אקלים (חום‪ ,‬לחות‪ ,‬מים עומדים)‬

‫רמת הגיינה סביבתית ( המצאות זבל‪ ,‬זיהום אוויר)‬
‫צפיפות (מחנות פליטים‪ ,‬בסיסים צבאיים )‬
‫המצאות יתושים‪ ,‬זבובים אשר מהווים דרך העברה‬
‫למחולל זיהומי‬
‫המצאות חיות בר אשר מהווים מאגר למחוללים‬
‫זיהומיים‬
 ‫המאגרים )‪(reservoirs‬‬
‫לגורמי המחלה‬
‫• בני אדם – נשאים או חולים בשלבים שונים של המחלה‪.‬‬
‫‪ -Anthroponosis‬מחלות שמועברות מאדם לאדם על‬
‫בדרך ישירה (‪ )HIV‬או על ידי וקטור (מלריה)‪.‬‬

‫• בעלי חיים – מחלות שמקורם בבעלי חיים (בבר או‬

‫במשק האדם) נקראות זואונוזות )‪.(Zoonosis‬מחלות‬
‫יכולות לעבור לבני אדם בדרך ישירה (כלבת) או דרך‬
‫וקטור (מחלת ליים‪ ,‬דבר)‪.‬‬

‫• מקורות אחרים ‪Sapronosis‬‬

‫מקור המחולל בסביבה לא חיה‬
‫(אדמה ומים)‪.‬למשל‪.legionellosis ,‬‬
 ‫גורמים מעודדים התפרצות‬
‫(מספר מקרים העולה על הצפוי בזמן נתון ובמקום מסוים)‬
‫העדר חסינות העדר ( ‪ – Herd Immunity‬חיסון של רוב‬ ‫•‬
‫האוכלוסייה מפני מחולל זיהומי)‬
‫כניסה של אוכלוסייה חדשה רגישה לתוך אזור אנדמי‬ ‫•‬
‫( טיירים‪ ,‬מהגרים‪ ,‬פליטים‪ ,‬תינוקות חדשים)‬
‫מחולל חדש נכנס לאזור רגיש ( אבעבועות שחורות במאה ה‪15-‬‬ ‫•‬
‫לאמריקה מאירופה; ‪ HIV‬לאוכלוסיית העולם)‬
‫מגע חדש בתוך האוכלוסייה שמאפשר העברת המחולל‬ ‫•‬
‫( בסיס צבאי‪ ,‬בתי כלא‪ ,‬מקלטים‪ ,‬מחנות פליטים)‬
‫עלייה ברגישות למחולל ( ‪ ,HIV‬טיפול כמוטרפי‪ ,‬רעב)‬ ‫•‬
‫עלייה בוירולנטיות של המחולל ( שפעת ב‪)1918-‬‬ ‫•‬
 ‫איזה אחוז מהאוכלוסייה צריך לחסן‬
‫על‪-‬מנת ליצור חסינות העדר?‬

‫•‬ ‫)פוליו( ‪Polio‬‬ ‫‪85%‬‬

‫•‬ ‫)קרמת( ‪Diphtheria‬‬ ‫‪85%‬‬
‫•‬ ‫)אדמת( ‪Rubella‬‬ ‫‪87%‬‬
‫•‬ ‫)חזרת( ‪Mumps‬‬ ‫‪92%‬‬
‫•‬ ‫)שעלת( ‪Pertussis‬‬ ‫‪95%‬‬
‫•‬ ‫)חצבת( ‪Measles‬‬ ‫)!( ‪100%‬‬
 ‫• ‪( Eradication‬מיגור) ‪ -‬מחיקת המחלה מהעולם ‪.‬‬
‫המחלה היחידה שנעלמה היא אבעבועות שחורות‬

‫• ‪( Elimination‬ביעור) ‪ -‬מניעה קבועה של מחלה באזור‬

‫מסוים פרט למקרים בודדים‬
‫מחלות מיועדות לביעור לפי ‪: WHO‬‬
‫אדמת מולדת (‪) Congenital Rubella‬‬
‫פוליומיליטיס ( ‪)Poliomyelitis‬‬
‫חצבת (‪)Measles‬‬
‫קרמת (‪)Diphtheria‬‬
‫צפדת הילוד (‪)Neonatal Tetanus‬‬

‫• ‪( Containment‬צמצום) – הגבלת תחלואה על‪-‬מנת‬

‫שמחלה לא תהווה בעיה לבריאות הציבור ( שחגלוזיס)‬
‫על‪-‬מנת ליצור מצב של ביעור צריך‪:‬‬

‫• חיסון טוב‬
‫• חוסר מאגר מחוץ לבני אדם‬
‫• חוסר מצב של נשאות לזמן ארוך‬
‫• מחלה לא מאוד מדבקת‬
‫• סימנים ברורים שמאפשרים זיהוי חולים‬
 ‫סיפורה של מחלה‬

‫אבעבועות שחורות (‪)Smallpox‬‬

‫‪ -‬מחלה הנגרמת על‪-‬ידי הנגיף ‪.Variola major‬‬
‫נגיף האבעבועות השחורות קטל ככל הנראה יותר בני‬
‫אדם מכל מחלה אחרת בהיסטוריה‪.‬‬

‫עד להמצאת החיסון‪.....‬‬

 ‫סיפורה‬
‫של מחלה‬
 ‫אבעבועות שחורות‪ -‬החיסון‬

‫• ‪ -1796‬אדוארד ג'נר‪ ,‬רופא בריטי‪ ,‬שם לב שהיחידים‬

‫שהצליחו לעבור את המחלה בצורה קלה‪ ,‬היו מגדלי הבקר‪.‬‬
‫הסתבר לו שהמחלה שבה חלו מגדלי הבקר הייתה מחלת‬
‫אבעבועות אחרת‪ ,‬אבעבועות הפרות‪ ,‬שמשום מה‪ ,‬לאחר‬
‫תחלואה בה‪ ,‬נמנעה מהחולה פגיעה על‪-‬ידי המחלה הקשה‪.‬‬
‫ג'נר הבין שמי שחולה באבעבועות הבקר לא יחלה‬
‫באבעבועות שחורות‪ ,‬ולכן הוציא את החיסון הראשון בעולם‬
‫לדרך‪ ,‬חיסון כנגד אבעבועות שחורות‪.‬‬
 ‫אבעבועות שחורות‪ -‬החיסון‬
‫באמצע המאה ה‪ ,20-‬הוחלט לחסן בצורה אגרסיבית את כל‬
‫בני האדם בעולם בכדי להכרית את המחלה מעל פני האדמה‪,‬‬
‫כדי שלא יהיה אף לא אדם אחד שימשיך לקיים את אפשרות‬
‫המחלה וההדבקה‪.‬‬

‫נעשה חיסון עולמי‪ ,‬ובשנת ‪ 1972‬הופסק מתן תרכיבי החיסון‬

‫בארצות הברית ואחר כך גם בארצות נוספות‪ ,‬עקב היעלמות‬
‫המחלה שם‪ ,‬כשהוא נמשך רק במדינות ואזורים מועדים‬
‫לפורענות‪.‬‬
 ‫‪Ali Maow Maalin‬‬
‫‪Merka, Somalia‬‬
‫‪23-year-old‬‬
‫‪26.10.1977‬‬

‫החולה האחרון במחלה‪,‬‬

‫טבח בבית חולים‪ ,‬בשם עלי‬
‫מאלין שחלה באופן טבעי‪,‬‬
‫זוהה בשנת ‪ 1977‬בסומליה‬
‫שבאפריקה ושרד את‬
‫המחלה‪.‬‬
 ‫אבעבועות שחורות‪ -‬הביעור‬
‫מבצע החיסונים האגרסיבי הכלל‪-‬עולמי גרם בסופו של דבר‬
‫להיעלמות הנגיף מעל פני האדמה‪ ,‬מלבד שתי מעבדות‬
‫יחידות‪ ,‬אחת במרכז לפיקוח מחלות (‪ )CDC‬בארצות הברית‬
‫והשנייה במעבדות וקטור ברוסיה‪ ,‬אשר המשיכו באופן רשמי‬
‫להחזיק בנגיף למטרות מחקר‪.‬‬

‫אבעבועות שחורות‪ ,‬הינה המחלה היחידה עד כה שהאנושות‬

‫הצליחה כנראה להכחיד‪.‬‬

‫לאחר ביעור המחלה לא היה יותר צורך בחיסון נגד המחלה‪.‬‬

‫מה קובע את מידת התחלואה באוכלוסיה?‬

‫דרכי ההעברה של הגורם‪.‬‬

‫הכמות האינפקטיבית של הגורם‪.‬‬

‫אלימות הגורם‪.‬‬

‫המאזן האוכלוסייתי בין אנשים בסיכון לחלות לבין אנשים‬

‫מחוסנים מפני המחלה‪.‬‬
 ‫דרכי העברה של המחולל‬
‫מגע ישיר (‪)direct transmissions‬‬
‫העברת המחלה נגרמת על ידי מגע ישיר בין אדם חולה‪/‬בעל חיים או‬
‫הפרשות שלו ובין המאכסן החדש (אדם אחר)‪.‬‬
‫(איידס‪ ,‬מגוון של מחלות מין‪ ,‬אנתרקס‪ ,‬כלבת‪ ,‬הפטיטיס ‪)C &B‬‬
‫מגע בלתי ישיר(‪)indirect transmissions‬‬
‫דרך חפצים העברת המחלה בין האדם החולה לבין המאכסן החדש מתרחשת‬
‫על ידי חפץ כלשהו שעליו הפרשות מזוהמות (פריט לבוש‪ ,‬ידית הדלת‪ ,‬בקבוק‬
‫מים וכו')‪( .‬שפעת‪ ,‬תולעת סיכה‪ ,‬גרדת)‬
‫דרך מזון או שתייה העברת המחלה בין האדם החולה לבין המאכסן‬
‫החדש מתרחשת על ידי מזון או שתייה מזוהמת עם‬
‫מחולל‪(Shigella, Typhus,Norwalk .‬‬
‫)‪virus,Salmonella,Hepatitis A‬‬
‫דרך האוויר מחולל מופץ כאשר אנשים חולים משתעלים או מתעטשים‬
‫ועקב כך מפיצים תרסיס המכיל כמות גדולה של המחולל‪.‬‬
‫(חצבת‪ ,‬אבעבועות רוח‪ ,‬שפעת‪ ,‬שחפת‪ ,‬סארס)‬
‫דרך וקטור ביולוגי יצור ביולוגי נוסף משתתף בשרשרת ההדבקה על‬
‫ידי כך שמעביר את המחולל למאכסן‪( .‬קדחת הנילוס המערבית‪ ,‬מלריה)‬
 ‫כיצד יודעים שמדובר במחלה?‬

‫• תסמינים )‪ – (Symptoms‬שינויים סובייקטיבים בתפקוד‬

‫הגוף‪ ,‬כגון כאב‪ ,‬בחילות‪ ,‬סחרחורת וכו‪...‬‬

‫• סימני המחלה )‪ – (Signs‬שינויים אובייקטיבים שניתן‬

‫לראותם או למדוד אותם‪ ,‬כגון שינוי טמפרטורה‪ ,‬התנפחות‪,‬‬
‫פריחה‪ ,‬שינויים בספירת הדם וכו‪...‬‬

‫• תסמונת )‪ – (Syndrome‬צבר של תסמינים וסימנים‬

‫שתמיד מלווים מחלה מסוימת‪.‬‬
 ‫השלבים בהתפתחות המחלה‬
‫• תקופת הדגירה )‪ – (incubation period‬הזמן שבין‬
‫ההדבקה עד להופעת ראשוני התסמינים‪ .‬זמן זה‬
‫משתנה בהתאם למחלה עצמה ובחולים שונים‪ .‬פרק‬
‫הזמן בין קבלת הזיהום לבין הופעת התסמינים‬
‫הקליניים‪.‬‬
‫בתקופה זו האדם חש בריא לחלוטין‪ ,‬אך הוא יכול‬
‫להדביק אחרים‪ .‬תקופה זו‪ ,‬משקפת כנראה את תקופת‬
‫הזמן בה הגורם המזהם מתרבה בגוף המאכסן‪.‬‬

‫• תקופת התסמינים הראשונים )‪(Prodromal period‬‬

 ‫השלבים בהתפתחות המחלה‬

‫• תקופת המחלה )‪ – (illness period‬הזמן שבו המחלה‬

‫חריפה ומתבטאים מרבית התסמינים‪.‬‬

‫• תקופת הירידה )‪ – (decline period‬הזמן שבו דועכים‬

‫התסמינים‪.‬‬

‫• תקופת ההחלמה )‪ – (convalescence period‬הזמן‬

‫שבו התסמינים נעלמו והגוף מתאושש מהמחלה‪.‬‬
 ‫נשאים ‪Carriers -‬‬

‫אחוז מסוים מהנדבקים בגורם פתוגני כלשהו אינם חולים‬

‫במחלה הנגרמת על ידו‪ ,‬אך הם ממשיכים לשאת את אותו‬
‫גורם ומהווים מקור להדבקה חוזרת‪.‬‬

‫דוגמה‪Typhoid Mary :‬‬

 Natural history of diseases

Cure
Exposure to
infection

Disease Symptoms
onset Carrier
Typhoid Mary - Mary Mallon
1869 - 1938
 ‫"טיפוס מרי"‬
‫עבדה כטבחית‪ ,‬באזור ניו‪-‬יורק‪ ,‬והדביקה ‪ 47‬אנשים‬ ‫•‬
‫בטיפוס הבטן‪ ,‬שמתוכם ‪ 3‬נפטרו מהמחלה‪.‬‬

‫היא התכחשה לעובדה שיש לה תפקיד בהפצת‬ ‫•‬

‫המחלה וסירבה להפסיק לעבוד בתור טבחית‪ .‬שני‬
‫ההרוגים האחרונים היו לאחר שהיא הפרה את‬
‫ההוראות‪.‬‬

‫היא הוכנסה להסגר (בידוד) ברשויות הבריאות (ב‪23-‬‬ ‫•‬

‫שנים אחרונות לחייה)‪ ,‬ומתה שם (מדלקת ריאות)‪.‬‬
 ‫המיוחד ב‪Typhoid mary-‬‬
‫• היא הייתה הנשאית הבריאה הראשונה שאובחנה‬
‫(בטיפוס הבטן‪.)...‬‬

‫• אך היו נוספים‪ .........‬קטלניים ממנה!‬

‫• טוני לבלה‪ ,Tony Labella ,‬גרם ל‪ 122-‬מקרי מחלה‬

‫ולחמישה מקרי מוות והוא היה "עצור" רק שבועיים‪.‬‬
 ‫שלבי הגישה האפידמיולוגית‬
‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אפידמיולוגיה‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫אנליטית‬ ‫תיאורית‬

‫אפידמיולוגיה אנליטית (‪)Analytic‬‬ ‫אפידמיולוגיה תיאורית (‪)Descriptive‬‬

‫איתור גורמי סיכון אפשריים‪.‬‬ ‫‪ -‬מיפוי והגדרת קבוצות בסיכון גבוה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה קלינית‪/‬ניסויית (‪)experimental/clinical‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ -‬בדיקה ויישום בשטח‪.‬‬
 ‫מחקרים אפידמיולוגים‬

‫ניסויים‬ ‫תצפיתיים‬
Observational studies

‫אנליטי‬ ‫תיאורי‬

Randomized Controlled Cross sectional Case reports

Trials (RCT) Cohort Cross sectional
Case Control
 ‫מחקרים תצפיתיים‬
observational studies

‫אנליטי‬ ‫תיאורי‬
Analytic Descriptive

Cross sectional Case reports

Case series
Cohort Cross sectional

Case Control
 ‫מחקרים תצפיתיים‬

‫בודקים התפלגות מחלות באוכלוסיה‪ ,‬ובוחנים את התכונות‬

‫הבסיסיות של התפלגות זו‪.‬‬

‫מחקרים תיאוריים‪ -‬כשמם‪ ,‬מתארים את התפלגות המחלה‪,‬‬

‫ומגדירים קבוצות בסיכון גבוה‪.‬‬
‫מחקרים אנליטיים‪ -‬מכמתים את התופעות ומאתרים גורמי‬
‫סיכון אפשריים‪.‬‬
‫במסגרת מחקרים תצפיתיים אין כל התערבות מצד החוקר‪.‬‬
 ‫מחקרים תיאוריים‬

‫מחקרים תיאוריים יכולים רק לתאר את "מי‪ ,‬מה‪ ,‬מתי‪,‬‬

‫איפה" אך לא מה גרם לסיטואציה מסוימת‪.‬‬

‫מחקרים תיאוריים מספקים מידע לגבי מספר הפעמים‬

‫שמשהו קרה‪ ,‬או אחוז‪ ,‬או מספר ממוצע של אירועים‪.‬‬

‫מחקרים תיאוריים אינם מספקים מדדי קשר בין משתנים‪.‬‬

‫דיווחי מקרים‬
Case Report- Allergy to banana in
a 5-month-old infant
A 5-month-old boy suffered three episodes of generalized urticaria 20 min
after the ingestion of a fruit purée containing apple, banana and orange. Skin
testing showed positive results to banana and chestnut. Other tests were
negative. The value of specific immunoglobulin E (Pharmacia CAP-FEIA,
Uppsala, Sweden) to banana was 58 KU/l, to orange was 9.7 KU/l, to chestnut
was 5.6 KU/l and to latex was 1.6 KU/l. Orange, apple and latex products were
well tolerated. He never had eaten chestnut. The parents rejected a banana
challenge test. The route of sensitization in our case might be via placenta,
breast-milk, and inadvertent oral intake of food or even via inhalation. An early
frequent exposure to banana allergens was considered a possibility factor for the
development of banana sensitization. We found that the banana consumption
during pregnancy and lactation by the mother of our patient was
greater than usual. It is not frequent to find so high levels of sensitization to
any fruit in first year of life. In our case, latex, chestnut and orange sensitizations
did not seem to be clinically relevant. However, latex and foods known to cross-
react with banana antigens should be given to banana-sensitive individuals with
great caution .
Pediatr Allergy Immunol 2004 .Jun;15(3):284-5 .
 ‫מה ניתן להסיק מדיווח זה?‬

‫• לאישה בהריון אסור לאכול בננות‪" ,‬יותר מהרגיל"‪.‬‬

‫• לא לתת לתינוקות בני ‪ 5‬חודשים‪ ,‬מחית המערבבת‬
‫תפוחים‪ ,‬בננות ותפוזים‪.‬‬

‫• במידה וכן נותנים לתינוק מחית‬

‫המערבבת תפוחים‪ ,‬בננות‬
‫ותפוזים‪ ,‬יש להגיע לחדר מיון‬
‫תוך ‪ 20‬דקות מזמן ההאכלה‪.‬‬
 Flavored cigar smoking induces
acute eosinophilic pneumonia
Two cases of acute eosinophilic pneumonia (AEP) following smoking of
flavored cigars were analyzed for characteristic features .None of our
patients had a history of smoking flavored cigars/cigarettes in the
past. One of them had never smoked, and the second patient was an ex-smoker
who quit 17 years ago. Both patients presented with community-acquired
pneumonia-like symptoms that did not respond to treatment with antibiotics. Their
chest radiographs revealed bilateral diffuse infiltrates. The diagnosis of
AEP was established based on the clinical picture, BAL that revealed an average
eosinophil count > 45%, and immediate clinical improvement after introducing
corticosteroids. All other possible causes were excluded during the
initial workup.

Chest 2007 .Apr;131(4):1234-7

 ‫מה ניתן להסיק מדיווח זה?‬

‫מדובר בדיווח רציני כיוון שהציגו שני מקרים דומים‪ ,‬ולא‬

‫רק אחד‪.‬‬
‫המסקנה‪ :‬לא לעשן סיגריות בטעמים‪ ,‬בעיקר אם בכלל לא‬
‫עישנתם בעבר‪ ,‬או אם עישנתם והפסקתם לפני ‪ 17‬שנה‪.‬‬
 ‫דיווחי מקרים ‪Case reports‬‬

‫אז כבר הבנו שלא ניתן להסיק מסקנות מרחיקות לכת‬

‫מדיווחי מקרים‪.‬‬
‫מדוע? כיוון שלא ניתן להוכיח סיבתיות‪.‬‬
‫ייתכן שהקשר שנצפה בדיווחי מקרים הינו מקרי בלבד‪.‬‬
‫קשה מאוד לקשר בין הסיבה לתוצאה כאשר מדובר‬
‫במספרים קטנים‪.‬‬
 ‫דיווחי מקרים ‪Case reports‬‬

‫אז למה זה טוב?‬

‫חשובים על מנת לזהות או לתת איזשהו רמז לתוצאים‬

‫(‪ )outcomes‬שעלינו לחפש במחקרים עתידיים‪.‬‬
 ‫סדרת דיווחי מקרים‪-‬‬
‫‪Serial of case reports/ case series‬‬

‫• תיאור של מספר דיווחי מקרים דומים‬

‫• תיאור של טיפול חדשני במספר קטן של אנשים‪.‬‬
‫• מחקרים אלו יותר טובים מאשר דיווחי מקרים בודדים‪.‬‬
Pneumocystis Pneumonia --- Los Angeles
In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for
biopsy-confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles,
California. Two of the patients died. All 5 patients had laboratory-confirmed previous or
current cytomegalovirus (CMV) infection and candidal mucosal infection. Case reports of
these patients follow.
Patient 1: A previously healthy 33-year-old man developed P. carinii pneumonia and oral mucosal candidiasis in March 1981
after a 2-month history of fever associated with elevated liver enzymes, leukopenia, and CMV viruria. The serum
complement-fixation CMV titer in October 1980 was 256; in may 1981 it was 32.* The patient's condition deteriorated despite
courses of treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX), pentamidine, and acyclovir. He died May 3, and
postmortem examination showed residual P. carinii and CMV pneumonia, but no evidence of neoplasia.
Patient 2: A previously healthy 30-year-old man developed p. carinii pneumonia in April 1981 after a 5-month history of
fever each day and of elevated liver-function tests, CMV viruria, and documented seroconversion to CMV, i.e., an acute-
phase titer of 16 and a convalescent-phase titer of 28* in anticomplement immunofluorescence tests. Other features of his
illness included leukopenia and mucosal candidiasis. His pneumonia responded to a course of intravenous TMP/.SMX, but,
as of the latest reports, he continues to have a fever each day.
Patient 3: A 30-year-old man was well until January 1981 when he developed esophageal and oral candidiasis that
responded to Amphotericin B treatment. He was hospitalized in February 1981 for P. carinii pneumonia that responded to
TMP/SMX. His esophageal candidiasis recurred after the pneumonia was diagnosed, and he was again given Amphotericin
B. The CMV complement-fixation titer in March 1981 was 8. Material from an esophageal biopsy was positive for CMV.
Patient 4: A 29-year-old man developed P. carinii pneumonia in February 1981. He had had Hodgkins disease 3 years earlier,
but had been successfully treated with radiation therapy alone. He did not improve after being given intravenous TMP/SMX
and corticosteroids and died in March. Postmortem examination showed no evidence of Hodgkins disease, but P. carinii
and CMV were found in lung tissue.
Patient 5: A previously healthy 36-year-old man with clinically diagnosed CMV infection in September 1980 was seen in
April 1981 because of a 4-month history of fever, dyspnea, and cough. On admission he was found to have P. carinii
pneumonia, oral candidiasis, and CMV retinitis. A complement-fixation CMV titer in April 1981 was 128. The patient has
been treated with 2 short courses of TMP/SMX that have been limited because of a sulfa-induced neutropenia. He is being
treated for candidiasis with topical nystatin.
The diagnosis of Pneumocystis pneumonia was confirmed for all 5 patients antemortem by closed or open lung biopsy.
The patients did not know each other and had no known common contacts or knowledge of sexual partners who had had
similar illnesses. Two of the 5 reported having frequent homosexual contacts with various partners. All 5 reported using
inhalant drugs, and 1 reported parenteral drug abuse. Three patients had profoundly depressed in vitro proliferative
responses to mitogens and antigens.
MMWR,June 5, 1981 / 30(21);1-3
 Case series of use of
Manuka honey in leg
ulceration
The historical and current literature reports the successful use of honey to manage a diversity of
wound aetiologies. However, only in the last 40 years is research on its mode of action and
contribution to wound healing being investigated. The challenge of managing chronic non healing
wounds generated interest in researching non standard therapies. The aims of the study were to
gain insight into the practical use of Manuka honey in wound management. The objective was to
test the feasibility of further rigorous research into the use of honey in the management of
chronic wounds. Instrumental case series were used to examine the use of Manuka honey in
eight cases of leg ulceration. To collect the necessary data, photographs, acetate tracings, data
monitoring and patient comments and observations were used to add greater reliability and
validity to the findings. The wounds were dressed weekly with Manuka honey. The results
obtained showed three males and five females with ulceration of different aetiologies
were studied. A mean initial wound size for all wounds of 5.62 cm(2) was obtained. At the end of
four-week treatment period, the mean size was 2.25 cm(2). Odour was eliminated and pain
reduced. The conclusions drawn were that the use of Manuka honey was
associated with a positive wound-healing outcome in these eight cases.
Arterial wounds showed minimal improvement only.
Int Wound J 2005 .Mar;2(1):10-5
 Methylmercury exposure in
Wisconsin: A case study series
Many popular varieties of commercially sold fish, including tilefish, seabass, shark, and
swordfish, contain enough mercury so that eating them once or twice a month can lead to
high mercury body burdens. Wisconsin has issued mercury-based sport-fish consumption
advice to people of all ages since 1985. Wisconsin's advisory was revised in 2000 to
address all inland waters and again in 2004 to integrate information about sport-caught fish
with advice for commercially sold fish. Because of the increased popularity of fish as a
source of dietary protein, a significant percentage of the US population may be at risk of
methylmercury-induced health problems. Although several studies have assessed mercury
exposure among children and women of child-bearing age, very little is known
about mercury body burdens among men or postmenopausal
women. This article describes fish consumption and mercury exposure among
14 people who consumed fish twice a week or more and 1 person who ate no fish.
Steady-state blood mercury levels available for 10 adults and 1 child ranged from <5 to 58
microg/L and correlated well with dietary mercury intake estimates. Three of these
individuals reported vague, subclinical symptoms such as mental confusion, sleep difficulty,
balance problems, or visual disturbances, which improved after their mercury levels returned
to normal.
 ‫סדרת דיווחי מקרים‪-‬‬
‫‪Serial of case reports/ case series‬‬

‫זה מה יש!‬

‫לא תמיד ניתן להגיע למספרים גדולים של מטופלים‪/‬חולים‪-‬‬

‫ולכן אין ברירה אלא להסתפק בסדרת דיווחי מקרים‪.‬‬
 ‫מחקרי חתך‬
Cross sectional
 ‫מחקר חתך‪Cross -‬‬
‫‪Sectional‬‬
‫• תיאור כמותי של המצב כפי שהוא בהווה (צילום מצב)‪.‬‬

‫• הנחקרים נבחרים ללא קשר לחשיפה ולתוצאה (הימצאות)‪.‬‬

 ‫דוגמאות למחקרי חתך‪:‬‬

‫• לכמה אנשים שנמצאים בחדר יש חולצה לבנה?‬

‫• איזה אחוז מהסטודנטים לרוקחות לוקחים תרופות נוגדות‬
‫דיכאון?‬
‫• מהי התפלגות הגילאים בקרב מאושפזי מחלקת‬
‫אורטופדיה?‬
‫• איזה אחוז מהילדים בגן החובה יודעים לקרוא?‬
 ‫המטרה של מחקר חתך‬
‫• לצורך תיאור התפלגויות משתני החשיפה והמחלה‬
‫באוכלוסייה‪.‬‬
‫(תבנית זו יעילה בעיקר לחקר מחלות שכיחות‪ ,‬עם מהלך‬
‫ארוך(‪.‬‬
‫• להעלאת השערות מחקריות חדשות בהתבסס על קשרים‬
‫בין משתני חשיפה ונתוני המצאות‪.‬‬
‫• הערכת המועילות של שירותי בריאות (לפני ואחרי פעולת‬
‫התערבות‪(.‬‬
‫• לא ניתן לבחון השערות אטיולוגיות שכן אלו דורשות נתוני‬
‫היארעות (נגיע לזה)‪.‬‬
 ‫מחקר חתך‪Cross -‬‬
‫‪Sectional‬‬

‫מחקר חתך אנליטי‬ ‫מחקר חתך תיאורי‬

‫כמה אנשים עם שפעת‬ ‫כמה אנשים עם שפעת‬
‫הגיעו היום למרפאה‪,‬‬ ‫הגיעו היום למרפאה?‬
‫ולכמה מהם יש יל"ד?‬ ‫(לרוב בשנים‪ -‬כמה אנשים‬
‫חלו ב‪ MS-‬בשנת ‪.)99‬‬
 ‫מחקר חתך‪Cross -‬‬
‫‪Sectional‬‬
‫כיוון שבמחקר חתך‪ ,‬אנו "מצלמים" תמונת מצב הכוללת הן‬
‫את החשיפה והן את התוצאה‪ -‬לא ניתן לבדוק נסיבתיות!!‬

‫לא יודעים מה קדם למה (שפעת‪/‬יל"ד)‪.‬‬

‫כל אדם נבדק פעם אחת‪.‬‬

Cross -‫מחקר חתך‬
sectional 1/8 3/8
2/8

‫ציר הזמן‬
‫שיעור הימצאות נקודתית – ‪Point Prevalence Rate‬‬

‫מספר המקרים הקיימים באוכלוסיה‬

‫האוכלוסייה כולה בנקודת זמן‬

 ‫יתרונות מחקר החתך‬

‫• מהיר‬
‫• לא יקר‬
‫• מחקר יעיל לתיאור אוכלוסיות‬
‫• יש לו יישומים בבדיקה ראשונית של השערות‬
‫אטיולוגיות‬
 ‫חסרונות מחקר החתך‬

‫• אינו תבנית מתאימה לחקר מחלה נדירה או‬

‫מחלה עם מהלך קצר‬
‫• אינו מודד באופן ישיר את הסיכון לפתח מחלה‬
‫שכן לכך נדרשים נתוני היארעות‪.‬‬
‫• הקשר שבין החשיפה (סיבה) והמחלה (תוצאה)‬
‫אינו ניתן להוכחה‪.‬‬
Strong inverse association between physical fitness and overweight in
adolescents: a large school-based survey .

BACKGROUND: Studies examining the relationship between physical fitness and obesity in children
have had mixed results despite their interrelationship making intuitive sense. We examined the
relationship between physical fitness and overweight and obesity in a large sample of adolescents in the
Republic of Seychelles (Indian Ocean, African region). Methods: All students of four grades of
all secondary schools performed nine physical fitness tests. These tests assessed agility, strength
and endurance, and included the multistage shuttle run, a validated measure of maximal oxygen uptake.
Weight and height were measured, body mass index (BMI) calculated, and "overweight" and "obesity"
were defined based on the criteria of the International Obesity Task Force. Age- and sex-specific
percentiles for each fitness test were calculated. Results: Data were available in 2203 boys and 2143
girls from a total of 4599 eligible students aged 12-15 years. The prevalence of overweight was
11.2% (95% confidence interval: 9.9-12.4) in boys and 17.5% (15.9-19.1) in girls. For 7 of the 9 tests,
the relationship between BMI and fitness score, as assessed by locally weighted regression,
was characterized by a marked inverse J shape. Students with normal body weight achieved "good"
performance markedly more often than overweight or obese students on 7 of the 9 tests of fitness and
more often than lean children. For example, good performance for the multistage shuttle run was
achieved by 25.6% (SE: 2.1) of lean students, 29.6% (0.8) of normal weight students, 7.9% (1.3) of
overweight students and 1.2% (0.9) of obese students. Conclusions. This cross-sectional study
shows a strong inverse relationship between fitness and excess body weight in
adolescents. Improving fitness in adolescents, likely through increasing physical activity, might need
special interventions that are responsive to the ability and needs of overweight children
 ‫מה גרם למה?‬

‫ילדים שמנים התביישו להשתתף בשיעורי ספורט‪ ,‬היה‬

‫להם יותר קשה בשיעורים ולכן נמנעו מהם‪.‬‬

‫ירידה בפעילות גופנית‬ ‫משקל עודף‬

‫ילדים שלא ביצעו פעילות גופנית‪ ,‬הלכו במקום זה לקפיטריה‬

‫לאכול ולכן השמינו‪.‬‬
 ‫מחקרים אפידמיולוגים‬

‫ניסויים‬ ‫תצפיתיים‬

‫אנליטי‬ ‫תיאורי‬

Randomized Controlled Cross sectional Case reports

Trials (RCT) Cohort Cross sectional
Case Control