REHABILITACIJA PULMOLOŠKIH

BOLESNIKA

 Anatomske osnove
 Osnovna funkcija pluća je: ventilacija,
razmena gasova i perfuzija.
 Za ventilaciju poseban značaj imaju plućni
volumeni i kapaciteti, elastičnost pluća i
kalibar disajnih puteva.
 Za razmenu gasova i perfuziju značajni su
distribucija gasova u krvi i kapacitet
prenosa gasova kroz alveolokapilarnu
mrežu.
RESPIRATORNA MUSKULATURA

 Osnovni uslov dobre ventilacije su respiratorni

pokreti koji su uslovljeni mehanizmima pokreta
grudnog koša.
 Posebni značaj je u aktivnostima respiratorne
muskulature
 Respiratorna muskulatura se deli na inspiratornu i
ekspiratornu muskulaturu
INSPIRATORNA MUSKULATURA

Na osnovu funkcije inspiratornih mišića možemo ih

podeliti na :
 Dijafragmu
 Interkostalni mišiće
 Akcesorne mišiće
DIJAFRAGMA

 Osnovna funkcija
dijafragme je da
doprinese respiratornom
volumenu u sedećem i
stojećem položaju.
 Dijafragma je aktivna
tokom celog inspirijuma i
u prvoj trećini
ekspirijuma.
INTERKOSTALNI MIŠIĆI
 Interkostalni mišići se dele na mm. intercostalis
externi et interni.
 Spoljašnji interkostalni imaju tok vlakana od
pozadi ka napred idući od gornjeg ka donjem
rebru.
 Obrnuti tok vlakana imaju mišići unutrašnje
grupe.
 Prema ispitivanjima spoljašnji mišići učestvuju u
aktu inspirijuma, a unutrašnji u aktu
ekspirijuma.
AKCESORNI INSPIRATORNI MIŠIĆI

- mm. scaleni
 - m. sternocleidomastoideus
 - m. trapezius
 - m. pectoralis major
 - m. pectoralis minor
 - m. subclavius
 - m. serratus posterior sup.
 - m. seratus anterior
 - m. errector trunci
EKSPIRATORNI MIŠIĆI

 Osnovna grupa ekspiratornih mišića je abdominalna

grupa mišića: m. rectus abdominis, m. obliqus
abdominis externus et internus i m. transversus
abdominis.

 Pomoćna ekspiratorna grupa mišića je predstavljena

sledećim mišićima: m. latissimus dorsi, m. quadratus
lumborum i m. seratus posterior inferior.
MEHANIKA DISANJA

 Osnovni zadatak respiratorne funkcije je da se obavi

izmena gasova odnosno da se odstrani ugljendioksid, a
kiseonik da se u plućima obnavlja.
 Pluća su građena od elastičnog tkiva i imaju tendenciju
da se skupljaju.
 Najznačajniji elementi kojim se definišu mehaničke
osobine respiratornog sistema su: komplijansa (pasivna
rastegljivost pluća) i rezistenicija (otpor),
MEHANIKA DISANJA

 Rad inspiratorne muskulature služi za savlađivanje

elastičnog otpora pluća i savlađivanja otpora prolaza
vazduha kroz disajne puteve.
 Smatra se da 20% otpada na savlađivanje otpora
tkiva, a 80% na savlađivanje otpora disajnih puteva.
 Pri mirovanju za potrebe disajne muskulature troši se
0, 5-l, 0 ml O2/l ventiliranog vazduha.
 Smatra se da je disanje efikasno sve do granice
l40/l/min i da preko te granice disanje postaje
neekonomično.
MEHANIKA DISANJA  A) Položaj spirale koji
odgovara položaju pluća na
kraju normalnog ekspirijuma
(FRC).
 B) Položaj kada je spirala
maksimalno istegnuta
odgovara položaju pluća na
kraju dubokog inspirijuma
(TPC). Donji delovi spirale
trpe najveće promene.
 C) Položaj spirale kada je
maksimalno skraćena
odgovara položaju pluća pri
maksimalnom ekspirijumu
(RV) Najniži delovi spirale su
zbijeniji.
  TPC=ukupni plućni kapacitet
PLUĆNI VOLUMENI (6000 ml)
 VC=vitalni kapacitet (3.600 -
4.800 ml)
 RV= rezervni volumen (l200 -
2.400ml)
IRV  IC= inspiratorni kapacitet (2.600
- 3.600 ml)
IC
VC

TPC DV
 FRC= funkcionalni rezervni
FRC
ERV
kapacitet (2.400 - 3.400 ml)
RV RV
 IRV=inspiratorni rezervni
volumen 2.l00 - 3.l00ml)
 DV=disajni volumen (500 ml)
 ERV=ekspiratorni rezervni
volumen (l.200 - l.000 ml)
DIMNAMIČKI VOLUMENI

 Dinamički volumeni odražavaju sposobnost visokog

protoka vazduha u određenom vremenskom
intervalu.
 Najznačajnije merne vrednosti su: forsirani
ekspiratorni volumen u jednoj sekundi (FEV 1) i
maksimalna minutna ventilacija (MMV).
CENA DISANJA

 Količina kiseonika potrebna za mišićni rad disajne

muskulature u miru iznosi l, 9-3,1 ml O2/l udahnutog
vazduha i naziva se "cena disanja", koja iznosi od
ukupne energetske potrošnje samo 2%.
UTICAJ TRENINGA NA SATURACIJU
KISEONIKOM

 Kod treniranih osoba dokazano je da je

iskorišćenost O2 daleko bolja nego kod netreniranih
osoba. Tako u izdahnutom vazduhu kod treniranih
ima l4-l5% O2, a kod netreniranih l8% O2
RAZMENA GASOVA

 Difuzija gasova u plućima se odvija kroz bazalnu

membranu, a zasniva se na razlici koncentracije
parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljendioksida u
alveolarnom vazduhu i parcijalnom pritisku istih
gasova u krvotoku alveolarne bazalne membrane.
TRANSPORT KISEONIKA
 Kiseonik se u krvi vezuje za hemoglobin
koji se u krvi muškarca nalazi u količini
od l6 gr % a kod žena oko l4,5 gr %. l gram
hemoglobina (Hgb) vezuje l, 34 ml O2, što
znači da se može vezati na ukupnu
količinu Hgb-a oko 22 ml O2 na l00 ml
krvi. Značajni faktori koji utiču na
hemoglobinski prenosni lanac kiseonika je
pH krvi, telesna temperatura i parcijalni
pritisak kiseonika.
PATOFIZIOLOGIJA DISANJA

 Klinički znaci
 Kašalj - zaštitni mehanizam
 Ekspektoracija - iskašljavanje sputuma

 Dispnea - osećaj nedostatka vazduha

 Vizing - ,,sviranje" u grudima

 Poremećaj ritma disanja - 14 do 16 respiracija

KLINIČKI PREGLED RESPIRATORNIH
BOLESNIKA

 Inspekcija
 Auskultacija

 Antropomertijska merenja

 Testiranje respiratornih mišića

 Funkcionalni testovi
RESPIRATORNA OBOLJENJA
Klinički entiteti koji direktno utiču na pluća i
bronhijalno stablo spadaju u obstruktivna plućna
oboljenja.
Na plućnu funkciju može loše uticati skeletna
deformacija, odebljana pleura, kao i neuromuskularna
oboljenja (centralne i perifrene oduzetosti i mišićne
distrofije), a što sve dovodi do smanjenja normalne
plućne ventilacije (restriktivne plućne insuficijencije).
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

 Respiratorna insuficijencija predstavlja disbalans

između ventilacije i razmene gasova u plućima.
Respiratorna insuficijencija nastaje kada nivo
kiseonika padne u krvi ispod 9 kPa u miru ili kada
nivo CO2 u krvi poraste iznad 6 kPa.
 Respiratorna insuficijencija nastaje usled različitih
oboljenja: obstruktivne bolesti pluća, infekcije
respiratornog sistema, kolapsa pluća, resekcije
plućnog tkiva, neuromuskularna oboljenja i dr.
HRONICNE OBSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA
(HOBP)

 Termin hronične obstruktivne bolesti pluća (HOBP)

koristi se da pokrije sva ona patološka stanja gde je
prisutan patofiziološki fenomen-bronhoobstrukcija-
odnosno rasprostranjena suženost (funkcijska i/ili
organska) intrapulmonalnih disajnih puteva, tj.
povećan je otpor protoku vazdušnoj struji kroz
disajne puteve, naročito u ekspirijumu
 HOBP
 - hronični obstrukcijski bronhitis
 - emfizem,

 - astma,

 - cisticna fibroza,

 - bronhiektazije.

 Osnovne kliničke manifestacije: dispnea sa

vizingom, kašalj sa iskašljavanjem i produžen
ekspirijum,
 FUNKCIONALNI TESTOVI
12. M.D. TEST (TEST HODOM U TOKU 12
MINUTA)

Ovaj test se koristi kao modifikacija Kuper-ovog testa od l976

godine, kod svih pacijenata obolelih od HOPB (hronične
obstruktivne bolesti) , u cilju ispitivanja funkcionalnog statusa
respiratornog sistema.
Test se izvodi na sledeći način: pacijent hoda l2 minuta po ravnom
terenu (hodnik ili kinezi sala) i meri se predjeni put za to vreme.
Smatra se da predjeni put od preko l200 metara je znak dobrog
oporavka i uspeha sprovedene rehabilitacije. Pređeni put ispod 800
metara je znak težeg oštećenja respiratorne funkcije. Iako ovaj test
pored respiratorne funkcije uključuje kardijalnu funkciju i funkciju
mišića ipak se smatra najeosetljivijim za procenu stanja
respiratornog sistema (Niedermann, Clemente, Fein, l991).
TERAPIJSKI PROGRAM KOD HOBP
1. toaleta bronha,
2. odlaganje kolabiranja bronha,
3. produbljivanje disanja,
4. usporavanje ritma disanja,
5. mobilizacija toraksa uz angazovanje prednjeg
trbušnog zida kao potpora u radu dijafragme,
6. poboljšanje posturalnog stava,
7. poboljšanje kondicije bolesnika.
AEROSOL TERAPIJA
 Danas se u vidu aerosola daju najcešće sledeće grupe
lekova:
 adrenergici (agonisti - beta 2 receptora),
antiholinergici (inhibitori holinergijskih receptora),
bronhoprotektivni lekovi,
 kortikosteroidi,
 sekretolitici,
 fungicidi i antibiotici.
DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP
 Kod bolesnika sa HOBP i obilnom sekrecijom u
rehabilitacionom programu koristimo položajnu drenažu
 Ostranjivanjem nakupljenog sekreta poboljšavamo
prolaznost disajnih puteva
 Položajna drenaža predstavlja takav položaj bolesnika
gde se smer cilijarnog aparata podudara sa delovanjem
zemljine teže
 Dodatni postupci: perkusija, vibracije, ritmično
obostrana kompresija za vreme ekspirijuma grudnog
koša i kontrola kašlja
 Trajanje položajne drenaže je od 15-30 minuta
DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP

 Drenaža apikalnog
segmenta desnog
gornjeg režnja

 Drenaža lateralnog
segmenta desnog
srednjeg režnja
(nagib 20°)
DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP

Drenaža medijalnog segmenta

levog srednjeg režnja (nagib 20°)

Drenaža posterobazilarnog segmenta

levog donjeg režnja (nagib 20°)
DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP

 Drenaža antero i
mediobazilarnog
segmenta desnog
donjeg režnja segmenta
(nagib 20°).

Drenaža donjeg
segmenta levog gornjeg
režnja (nagib 16°)
DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP

 Drenaža apikalnog
segmenta levog gornjeg
režnja

 Osnovni položaj za
drenažu dušnika (20°)
FLUTTER TERAPIJA - USNA KOČNICA
FLUTTERR TERAPIJA
 Za vreme ekspiracije usled otpora loptice nastaje
povišen bronhijalni pritisak
 Sekter na zidovima bronhija postaje labaviji

 Pri ekspiraciji dolazi do transporta sekreta

FLUTTER TERAPIJA

 "Futter"
Stop and
go Mechanismus
REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA
 Reflektorna terapija sastoji se iz manuelnih
zahvata i respiratorne gimnastike
 Manuelna terapija je osnovna tačka delovanja
reflektorne terapije
 Sastoji se u pritisku vrhovima prstiju na
određene regije uslovljavajući bol i pritisak na
mišiće, tetive i periost
 Manuelna terapija deluje kao ,,centralno
povećanje nadražljivosti"
REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA

 Vežbe disanja uz pomoć

lopte (leđna pozicija)

 Vežbe disanja uz pomoć

lopte (bočna pozicija)
 REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA

 Zahvat sa
pritiskom na
medijalnoj ivici
skapule

 Manipulacija

m. pectoralis major
RELAKSACIJA
 podrazumeva psihosomatske terapijske metode koje
deluju na smanjenje povienog tonusa i napetost
pacijenta
 mišićna relaksacija

 psihičko opuštanje.

 Relaksacija se mora primeniti sa konrolisanim i

pravilnim disanjem
 Sprovodi se kroz: manuelnu masažu, refleksnu
masažu i korektivni položaj na leđima
 Relaksacija se sprovodi svaki dan 15-20 minuta
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA
 Kineziterapija kod respiratornih oboljenja
predstavlja bitnu terapiju

 ,,Lakše disati - bolje se kretati"

 Neurogena teorija - kineziterapija treba

impulsima sa periferije formirati novo žarište
(centralna regulacija disanja) i na taj način
preuzme ulogu predvodnika regulacije
prolaznosti disajnih puteva
CILJEVI RESPIRATORNE KINEZITERAPIJE
 Povećanje ventilacije pluća
 Smanjenje utroška energije potrebne za disanje

 Sprečavanje ili olakšavanje napada otežanog disanja

 Povećanje pokretljivosti grudnog koša

 Uklanjanje bronhogenog sekreta

 Sprečavanje deformiteta grudnog koša

 Smanjenje pleuralnog izliva

 Smanenje bola
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA
 Program vežbi disanja kod opstruktivnih oboljenja
sastoji se u:
 Obuka za dijafraglano i donje kostalno disanje sa
dubokim inspirijumom i laganim ekspirijumom
 Kontrolisano disanje sa relaksiranim insp i eksp

 U toku položajne drenaže primenjuje se segmentalno

disanje sa dubokim insp i forsiranim eksp
 Kineziterapija započinje korekcijom i obukom radi loše
sinhronizacije pokreta pri disanju
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA
 Osnovni položaji za obuku i korekciju disanja:
 - ležeći, sedeći, stojeći.

 Vežbe donje kostalnog i dijafragmalnog disanja

 - pacijennt je u supinaciji u relaksirajućem položaju

 - ruke fizioterapeuta na gornji deo grudi i stomaka

 - gornji deo grudi je imobilan, stomak mobilan

 - u početku fizioterapeut prati pokrete disanja, kasnije

obuku disanja pacijent sam kontroliše
 Nakon savlađivanja obuke vrši se opterećivanje
dijafragme sa vrećicama od peska 0,5-3 kg
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA
 Kasnije pacijent prelazi na ostale položaje - vežbe u
sedećem u stojećem položaju
 Svaka vežba se ponavlja 5-10 puta, a ukupno trajanje
vežbi je oko 30 minuta i rade se dva puta dnevno

 Vežbe produženog ekspirijuma kod bolesnika sa

HOBP treba primenjivati samo u cilju evakuacije
sekreta iz disajnih puteva
RSPIRATORNA KINEZITERAPIJA

 Obuka kostalnom i
dijafragmalnom
disanju

Opterećenje dijafragme
vrećicama peska
(inspirijum)
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA

 Duvanje u sveću i
pištaljku
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA
RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA
 su oboljenja koja uslovljavaju restrikciju
bronhijalnih puteva plućnog parenhima vršeći
pritisak i dovodeći do njegovog sužavanja

 Restriktivna patološka stanja: fibroza pluća,

zapaljenja plućne maramice i tumori pluća

 Stečene deformacije grudnog koša: pectus

carinatus i excavatus, skoliosis, kyphosis,
kyphoskoliososis, M. berchterew
RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA
 Osnovni program medicinske rehabilitacije:
 - korektivni položaj u postelji

 - disajne vežbe

 Korektivni položaj u postelji - pacijenta postaviti u

bočni položaj na zdravu stranu zbog priraslica
 Postaviti nešto ispod pacijenta kako bi povećali
ekstenziju na bolesnoj strani
 U tom položaju vršiti rotaciju napred-nazad

 Ovaj položaj 3-4 puta dnevno, ostalo relaksacija,

poboljšanje cirkulacije i psihičko opuštanje
RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA
Respiratorna kineziterapija
 Utvrditi respiratorne mogućnosti pacijenta

 U početku vežbe se izvode pod kontrolom

fizioterapeuta
 Dva duboka inspirijuma na svakih 10 minuta
kako bi se sprečilo nastajanje priraslica
 Nakon poboljšanja stanja pacijenta primeniti
obuku donje kostalnog i dijafragmalnog disanja
sa naglašenim dubokim inspirijumom
RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA
 Simetrične vežbe - pacijent je u supinaciji sa
savijenim nogama i nakon relaksacije terapeut
obuhvata svojim rukama donji deo grudnog koša i pri
inspirijumu daje laki otpor

 Asimetrične vežbe - podrazumevaju davanje otpora

pokretima donjeg dela grudnog koša u bočnom
položaju na zdravu stranu
 Asimetrične vežbe za dijafragmu se izvode u ležećem
položaju na boku bolesne strane
RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA
 U fazi oporavka program vežbi se nastavlja u
sedećem i stojećem položaju
 Posebno su značajne vežbe sa respiratornom trakom,
jer možemo simetrično i asimetrično dozirani otpor, i
na taj način ojačati segmentalno respiratornu
muskulaturu
 Po izlasku iz bolnice nastaviti sa vežbama disanja

 Kod malignih procesa i suvog pleuritisa potrebno je

mirovanje i korektivni položaj u postelji
 I dozirana individualna respiratorna kineziterapija
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA

 Aerosol dozator

 Inhalator
RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA

 Različitiaparati za
terapiju disanja

 Pravljenjemehurića
od pene od sapunice