Hemiblokovi

 Lijeva grana Hisovog snopa po prelasku septuma,

dijeli se na dva snopića (fascikulusa):

 Prednji (anterosuperiorni), aktivira anterolateralni

zid

 Stražnji (posteroinferiorni), aktivira stražnji i donji

dio lijevog ventrikula
Hemiblokovi
 Termin hemiblok (ili polublok) odnosi se na blokadu
sprovođenja u samo jednom od tih snopova.

 Desnu provodnu granu slobodno zaboravite sada, ona se

ne dijeli na snopove.

 Hemiblokovi anteriornog i posteriornog snopa su, ipak, i

učestali i važni.
Hemiblokovi

 Glavni učinak koji hemiblokovi imaju na EKG je

devijacija električne osi
Hemiblokovi
 Lijevi anteriorni snop leži superiorno i lateralno od lijevog
posteriornog snopa.

 Sa lijevim anteriornim hemiblokom, provođenje niz lijevi

anteriorni snop je blokirano.

 Sva struja stoga teče niz lijevi posteriorni snop na inferiornu

površinu srca.


Hemiblokovi
 Početna aktivacija komore nastaje preko lijevog
posteriornog snopa, dajući vektor orijentisan
nadole (r zubac u odvodima II i III) i desno (q
zubac u odvodu I)

 Do dalje aktivacije komore dolazi preko vlakana na

prednjem fascikulusu, kroz povezana Purkinjeova
vlakna distalno od mjesta zastoja, što dovodi do
kasnog vektora orijentisanog ulijevo (R zubac u
odvodi I) i naviše (S talas u odvodima II i III)
Hemiblokovi
 Tada se događa depolarizacija lijevog ventrikula, koja se
širi od inferiorno prema superiorno i s desna na lijevo.

 Os ventrikularne depolarizacije je stoga usmjerena

prema gore i lagano prema lijevo

 To rezultira lijevom devijacijom osi u kojoj je lektrična os

ventrikularne depolarizacije usmjerena između -30 i -90
stupnjeva
Hemiblokovi
 Obrnuto se događa s lijevim posteriornim hemiblokom.
 Početna depolarizacija lijeve komore se odvija preko
prednjeg fascikulusa, što orijentiše vektor ulijevo(r
talas u odvodu I) i naviše(q zubac u odvodima II i III)
 Dalja aktivacija se odvija preko vlakana iz zadnjeg
fascikulusa, preko povezanih Purkinjeovih vlakana
distalno od mjesta zastoja, ovo daje vektor orijentisan
udesno(S talas u odvodu I) i dole(R talas u odvodima II
i III)
Hemiblokovi
 Os depolarizacije je stoga usmjerena prema dolje i udesno

 Rezultat je devijacija osi udesno (tj. električna os

ventrikularne depolarizacije je između +90 i 180
stupnjeva).
Hemiblokovi
 Dok je QRS kompleks proširen u potpunoj blokadi lijeve i
desne provodne grane, trajanje QRS-a i u lijevom
anteriornom i u lijevom posteriornom hemibloku je
normalno.

 Zapravo, postoji vrlo mala prolongacija, ali nije dovoljna

da proširi QRS kompleks na oku zamjetno produženje.
Hemiblokovi
 Lijevi anteriorni hemiblok je češći nego lijevi
posteriorni hemiblok, moguće zato što je anteriorni
snopić duži i tanji i ima obilniju krvnu opskrbu nego
posteriorni snopić. Lijevi anteriorni hemiblok može se
vidjeti i u normalnim i bolesnim srcima, dok se lijevi
posteriorni hemiblok javlja kod bolesnog srca
Hemiblokovi
 Glavne EKG karakteristike lijevog anteriornog
hemibloka:
 Električna os devirana ulijevo
 U I odvodu nalazimo qR oblik sa q zupcem koji ne
prelazi 0.02s
 rS oblik u II i III odvodu
 Trajanje QRS kompleksa na gornjoj granici normale ili
tek neznatno produženje
Hemiblokovi
 Glavne EKG karakteristike lijevog posteriornog
hemibloka :
 Električna os devirana udesno
 U I odvodu izražen i dominantan S zubac
 U II i III odvodu nalazimo qR oblik sa q zupcem koji
ne prelazi 0.02s
 Trajanje QRS kompleksa na gornjoj granici normale ili
tek neznatno produženje
WPW sindrom
 Kod normalnog sprovođenja, normalno se pauza pravi
u AV čvoru, koliko je potrebno da se atriji kontrahuju i
isprazne svoj sadržaj u ventrikule
 Kod preekscitacijskog sindroma postoji dodatni
provodni put putem kojeg struja može zaobići AV čvor
i tako stići u ventrikule prijevremeno.
WPW sindrom
 Otkriveno je više različitih dodatnih puteva.
Vjerojatno manje od 1% ljudi posjeduje jedan od ovih
puteva. Znatnija je prevalencija kod muškaraca.
Akcesorni putevi mogu se pojaviti u normalnim
zdravim srcima kao izolirani pronalazak, ili se mogu
pojaviti paralelno sa prolapsom mitralnog zalistka,
hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom i
raznim kongenitalnim poremećajima.
WPW sindrom
 Akcesorni provodni putevi djeluju kao kratki krugovi
koji dopuštaju atrijskom valu depolarizacije zaobilazak
AV čvora i preuranjenu aktivacuju ventrikula.
WPW sindrom
 U WPW sindromu, put obilaženja imenovan je
Kentov snop (eng. bundle of Kent)

 To je diskretni aberantni provodni put koji povezuje

atrije i ventrikule

 Može biti ljevostran (povezuje lijevi atrij i lijevi

ventrikul) ili desnostran (povezuje desni atrij i desni
ventrikul)
WPW sindrom
 Preuranjena ventrikularna depolarizacija kroz Kentov
snop uzrokuje dvije stvari na EKG-u:

1. PR interval, koji predstavlja vrijeme od početka

depolarizacije atrija do početka depolarizacije
ventrikula, je skraćen. Kriterij za dijagnozu je PR
interval kraći od 0.12 sekundi (normalno traje od
0.12 do 0.20s)
WPW sindrom
2. QRS kompleks je proširen na više od 0.1 sekundu (normalno
iznosi do 0.10s)
 Za razliku od blokade provodnih grana, pri kojoj je QRS
kompleks proširen zbog odgođene ventrikularne aktivacije, u
WPW-u je proširen zbog preuranjene aktivacije.
 QRS kompleks u WPW-u zapravo predstavlja fuzijski otkucaj:
većina ventrikularnog miokarda je aktivirana kroz normalne
provodne puteve, no mala se regija depolarizira rano kroz Kentov
snop.
 Ova mala regija miokarda koja se rano depolarizira daje QRS
kompleksu karakteristični zubac na inicijalnom dijelu koji se
naziva delta val.
 Pravi delta val vidi se samo na nekoliko odvoda, pa pregledajte
cijeli EKG.
WPW sindrom
 Ukupno trajanja od početka P vala do kraja QRS
kompleksa je normalno i ne prelazi 0.26 s
WPW sindrom
 Pri WPW-u, normalni otkucaj stvara QRS kompleks koji
je fuzija dvaju valova, jednog koji se provodi kroz Kentov
snop (delta val) i drugi koji se provodi normalnim putom
provođenja
 Iako Kentov snop obično provodi struju brže nego AV
čvor, također ima duži refraktorni period nakon što se
depolarizira
WPW sindrom
 Što se onda događa kada nakon normalnog sinusnog impulsa naglo slijedi
preuranjeni atrijski otkucaj? Taj preuranjeni otkucaj bit će normalno
proveden kroz AV čvor, ali Kentov snop još može biti refraktoran,
blokirajući provođenje alternativnim putem. Val depolarizacije će se tada
kretati kroz AV čvor i ogranke u ventrikularni miokard.
 Do vremena kada dođe do Kentovog snopa na ventrikularnoj strani, on više
ne mora biti refraktoran, i struja može proći natrag u atrij. Zatim ta struja
može opet slobodno proći natrag kroz AV čvor, te se uspostavi reentry
mehanizam. Rezultat je PSVT. QRS kompleks je uzak jer se ventrikularna
depolarizacija odvije kroz normalne provodne ogranke.
WPW sindrom
 Rjeđe, reentry mehanizam kruži obrnutim smjerom, tj. niz
Kentov snop i natrag kroz AV čvor. Rezultat je opet
PSVT; ali u ovom slučaju, QRS kompleks je širok i
bizaran jer se ventrikualarna depolarizacija ne odvija
normalnim provodnim ograncima
WPW sindrom
 Fibrilacija atrija, druga aritmija koja se često viđa pri WPW-u, može
biti osobito opasna.

 Kentov snop može služiti kao vodič za haotičnu atrijsku aktivnost.

 Bez AV čvora da djeluje kao barijera između atrija i ventrikula,

ventrikularna frekvencija se može dignuti i do 300 otkucaja u minuti.

 Točna frekvencija ovisit će o refraktornom periodu Kentovog snopa