MORNING REPORT

MINGGU MALAM, 7 APRIL 2019

LABORATORIUM BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN Oleh :
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG CORNELLIA AGNES F.P
2019 YUNITA IKA P.
 KASUS
No Pasien Diagnosis Terapi

1. An. H/14th COR E4V5M6 + fracture os maxilla (S) + • IVFD RL 20 tpm

multiple vulnus ekskoriatum + vulnus
laceratum regio dorsum pedis (S) +
hematom regio temporal (S) +hematom
orbita (S)
2. Tn. M/46th Tumor colli dextra susp. carsinoma
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
• Inj. Ranitidin 2x 50 mg
• Inj. Ketorolac 3x 30 mg
• Rawat luka dan hecting
• IVFD RL 20 tpm
• Proeksisi biopsi
No Pasien Diagnosis Terapi
3. An. A/14th Post appendectomy + vomiting • IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Inj. Metamizole 3 x 500 mg
• Inj. Ranitidin 2x 50 mg
• Inj. Ondansetron 2 x 4 mg
4. Tn. AM/39th Open fracture digiti pedis sinistra grade IIIC • Inf RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

5. Tn.M/23th Vulnus laceratum interdigiti II dan III pedis sinistra • Rawat luka dan hecting
• Asam mefenamat 3x500mg
• Cefadroxil 3x500 mg
 KASUS
COR E4V5M6 + fracture maxilla (S) + multiple vulnus ekskoriatum + vulnus laceratum regio pedis (S) +
hematom regio temporal (S) +hematom orbita (S)

PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY + C SPINE CONTROL
Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-), bloody rhinorrhea (+) cavum nasi (S),
edema (-), deformitas (-) cervical
Listen : Suara tambahan : gargling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-)
Feel : deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-)

Tatalaksana
 Bersihkan jalan nafas
 PRIMARY SURVEY

2. BREATHING
RR 20x/menit Sp O2 99% → O2 Nasal Kanul 4 lpm
Dada simestris, retraksi intercostal (-)
Perkusi Auskultasi

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Tatalaksana
 O2 Nasal Kanul 4 lpm
PRIMARY SURVEY

3.CIRCULATION
TD : 120/180 mmHg N : 80x/m regular, kuat angkat
CRT < 2 detik akral hangat +/+ Cyanosis -/-

Tatalaksana
 IVFD RL 20 tpm
 Kontrol perdarahan  hecting vulnus laceratum
PRIMARY SURVEY
4. DISABILITY
GCS E4V5M6 AVPU : Alert
Pupil : bulat isokor 3mm D/S Refleks Cahaya : +/+
 Tatalaksana
Head Up 15-30o

5. EXPOSURE
• Cedera Otak Ringan GCS 456
• Fracture maxilla (S)
• Multiple vulnus ekskoriatum dorsum pedis (S) 2cmx4cm, regio facialis 6cmx2cm, deltoid (S) 5cmx5cm,
antebrachii 1cm x 1 cm (D/S),
• Vulnus laceratum regio cruris (S) 4 cm x 1 cm
• Hematom regio temporal (S) luas 11,5cm x 6cm
• Hematom orbita (S)

Planning :
CT scan kepala non kontras
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. H
 TTL/Usia : 29 Maret 2005/14th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 200081/ No. Reg 412626
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Siswa SMP
 Status : Belum menikah
 Suku : Madura
 Alamat : Ketapang
 Datang ke IGD : 7 April 2019 pukul 18.00 WIB
SECONDARY SURVEY
1.Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh tubuh
RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Bangkalan pukul 18.00 WIB dengan
keluhan nyeri pada seluruh tubuh setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
motor (motor vs motor) 2 jam SMRS. Pasien posisi menyetir dengan
berboncengan 3 orang, ketiganya tanpa menggunakan helm. Pasien
menabrak motor di depannya dan jatuh ke arah kiri. Pasien sempat tidak
sadar setelah kejadian dan tidak mengingat jelas detail kejadiannya. Nyeri
kepala (+), kejang (-), mual (-), muntah (-)
SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis
 RPD : -
 RPK : DM (-), HT (-)
 R. MRS : -
 R. Pengobatan : -
 R. Alergi : -
 SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

Head
a/i/c/d -/-/-/-

Thorax
Pulmo
I : dada simetris (+), retraksi intercostal (-), jejas (-), dada tertinggal satu sisi (-)
P: dBN
P: A: Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Cor : dBN
 SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

Abdomen
I : Perut datar, darm counter (-), sarm steifung (-), jejas (-)
A : Peristaltik (+) normal
P : Timpani (+), tapping pain (-)
P : Soufel, defans muscular (-), nyeri tekan (-)

- - -
- - -
- - -
Genitalia :
 Regio suprapubik :
I : rambut pubis (+), benjolan (-)
P : Nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-), massa (-)
P : Timpani
A : Peristaltik (-)
 Genetalia eksterna :
 Penis :
I : tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-), OUE di ujung distal penis, discharge (-)
P : tenderness (-)
 Skrotum
I: tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-)
P: testis teraba 2 buah, kenyal, nyeri tekan (-), tenderness (-)

 Perineum
I: tanda inflamasi (-), jejas (-), massa (-)
P: tenderness (-)
Ekstremitas:
 akral hangat +/+, pucat (-), CRT <2 detik, turgor (N)
Status Lokalis
• Multiple vulnus ekskoriatum dorsum pedis (S) 2cmx4cm, regio facialis 6cmx2cm,
deltoid (S) 5cmx5cm, antebrachii 1cm x 1 cm (D/S),
• Vulnus laceratum regio cruris (S) 4 cm x 1 cm
• Hematom regio temporal (S) luas 11,5cm x 6cm
• Hematom orbita (S)
 Evaluasi PRIMARY SURVEY  20.00 WIB
1. Airway + C spine control
Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-), bloody rhinorrhea (-), edema (-), deformitas (-) cervical
Listen : Suara tambahan : gurgling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-)
Feel : deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-)

Tatalaksana
- Observasi lanjut
Evaluasi PRIMARY SURVEY  20.00 WIB

2. Breathing
RR 22x/menit Sp O2 99%  dengan O2 Nasal canul 4 lpm
Dada simestris, retraksi intercostal (-)
Perkusi Auskultasi

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Tatalaksana
 O2 Nasal canul 4 lpm
 PRIMARY SURVEY  20.00 WIB

3. Circulation
TD : 120/80 mmHg N : 82x/m regular, kuat angkat
CRT < 2 detik akral hangat +/+ Cyanosis -/-
PRIMARY SURVEY  17.30 WIB
4. Disability
GCS E4V5M6 AVPU : Alert
Pupil : bulat isokor 3mm D/S Refleks Cahaya :
+/+

 Tatalaksana
Head Up 15-30o

5. Exposure
• Cedera Otak Ringan GCS 456
• Fracture maxilla (S)
• Multiple vulnus ekskoriatum dorsum pedis (S) 2cmx4cm, regio
facialis 6cmx2cm, deltoid (S) 5cmx5cm, antebrachii 1cm x 1
cm (D/S),
• Vulnus laceratum regio cruris (S) 4 cm x 1 cm
• Hematom regio temporal (S) luas 11,5cm x 6cm
• Hematom orbita (S)

Planning :
CT scan kepala non kontras
 RESUME
Pasien laki-laki 14th dengan COR GCS E4V5M6. Airway, breathing , circulation dan
Disability CLEAR. Exposure didapatkan Fracture maxilla (S), Vulnus ekskoriatum regio
maxilla (D), frontal (S), deltoid (S), pedis (S), Vulnus laceratum regio cruris (S) 4 cm x 1 cm,
Hematom regio temporal (S) luas 11,5cm x 6cm, Hematom orbita (S)
INITIAL ASSESSMENT
(DIAGNOSA AWAL)

Diagnosa Utama : COR E4V5M6 + multiple vulnus ekskoriatum + vulnus laceratum

regio pedis (S) + hematom regio temporal (S) +hematom orbita (S) + bloody rhinorrhea
Diagnosis Penyerta : -
Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosa Banding :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL, Kimia Klinik
Ct-scan kepala non kontras
LABORATORIUM
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI HEMOSTASIS
Hematologi Lengkap pg/ml PT 13.0 9.4 – 12.5 Detik
Hemoglobin 15.9 11.7 – 15.5 gr/dL
APTT 20.5 25.1 – 36.5 Detik
Eritrosit 5.39 3.8 – 5.2 juta/uL
KIMIA KLINIK
Leukosit 16.9 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Fungsi Ginjal
Trombosit 248 150 - 440 ribu/mm3
BUN 14.0 4.6 - 23 Mg/dL
Hematokrit 47.7 35 - 47 %
Kreatinin 1.46 0.45 – 0.75 Mg/dL
Index Eritrosit pg/ml
MCV HBsAg Non Reaktif Pg/ml NON REAKTIF
88.4 70 – 96 fL
MCH 29.6 26 – 34 pg
MCHC 33.5 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit pg/ml
Basofil 0.80 0–1 %
Neutrofil 58.30 40 – 70 %
Limfosit 29.70 22 – 40 %
Eosinofil 5.75 2-4 %
Monosit 5.52 4-8 %
 CT SCAN
• Tampak lesi hiperdense pada regio temporalis
sinistra
• Sulcy dan gyri normal
• Ventrikel lateralis normal
• Tidak tampak deviasi struktur midline
• Tdk tampak kalsifikasi abnormal
• Pons dan cerebellum normal
• Orbita dan mastoid tidak tampak kelainan
• Tampak fraktur os maxilla sinistra
• Hematosinus sinus maxilla sinistra
• Deviasi septum nasi kearah dextra
Diagnosa Utama : COR E4V5M6 + fracture os maxilla
(S) + multiple vulnus ekskoriatum + vulnus laceratum
regio pedis (S) + hematom regio temporal (S) +hematom
orbita (S)
Diagnosis Penyerta : -
Diagnosis Komplikasi : -
TATALAKSANA
O2 nasl kanul 4 lpm
Head Up 15-30o

Medikamentosa :
• Inf RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Rawat luka dan hecting
TERIMAKASIH