Duloksetin... u terapiji bola, da ili ne?

Igor Damjan

Opšta bolnica “Đorđe Joanović”, Zrenjanin

Zašto je problem neuropatskog bola
toliko važan?

• Nije ga lako prepoznati i dijagnostikovati

(raznovrsna simptomatologija, teškoće u komunikaciji ).
• Teško ga je lečiti.
• Značajno remeti kvalitet života obolelih.
• Nosi sa sobom značajno ekonomsko opterećenje.
Lavrnić D, 2017
Lavrnić D, 2017
Šta je bol?

Neugodno osećanje i emotivno iskustvo udruženo sa

aktuelnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.
WHO, IASP
Kako može da boli?

Bol

Duševni bol Telesni bol

Nociceptivni Neuropatski
bol bol
Nociceptivni bol
Javlja se kada su nociceptori izloženi škodljivom nadražaju i
koji pri dužem delovanju može da ošteti tkivo.

Neuropatski bol
Direktna posledica lezije ili bolesti koja zahvata
somatosenzorni deo nervnog sistema

Lavrnić D., 2017

 Neuropatski
bol

Periferni Kombinovani Centralni

neuropatski bol neuropatski bol neuropatski bol
Gde se javlja periferni neuropatski bol?
• Hronična inflamatorna demijelinaciona polineuropatija
• Alkoholna, toksična i HT polineuropatija
• HIV senzorna polineuropatija
• Idiopatska senzorna polineuropatija
• Diabetična polineuropatija
• Neuropatija uzrokovana nutritivnom deficijencijom
• Kompresivne neuropatije
• Tumorska infiltracija ili kompresija nerva
• Jatrogena i postraumatska neuralgija
• Postherpetična neuralgija
• Trigeminalna neuralgija
• Postradijaciona plexopatija
• Kompresivna radikulopatija

Lavrnić D., 2017

Gde se javlja centralni neuropatski bol?

• Posle CVI – a
• Multipla skleroza
• Trauma mozga i kičmene moždine
• Tumori mozga i kičmene moždine
• Parkinsonova bolest
• Epilepsija

Lavrnić D., 2017

Elementi etiopatogeneze
Ushodna regulacija
disfunkcionalnih Na
kanala
Sintetizacija Hiperekscitabilnost
(Periferna i centralna)

Nishodna regulacija K
kanala

Efaptička transmisija
Ushodna regulacija Ca
Promene u transmisiji AMPA i NMDA; NK –
Povećanje 1 receptora
glutaminergične
transmisije i smanjenje
GABA ergične
Kortikalna Proinflamatorni
reorganizacija medijatori

Smanjenje
Gubitak descedentne serotonergične i
modulacije noradrenergičke
transmisije
Stimulus provocirani simptomi
 Alodinija
 Hiperalgezija
 Hiperpatija

Merskey et al., 1994

Neuropatski bol je više od samog bola
Bol

Smanjen kvalitet
života i
funkcionalnost Poremećaj
Poremećaj
spavanja
raspoloženja1
60% pacijenata sa
Više od 25% pacijena sa neuropatskim bolom žale se na
neuropatskim bolom imaju veoma izrazene poteškoće sa
simptome izrazene spavanjem2
anksioznosti2
 Neuropatski bol i njegovi komorbiditeti bitno narušavaju kvalitet života
pacijenata1,3,4 i svakodnevno funkcionisanje1,4
Visual adapted from Nicholson B, Verma S;1 Argoff CE, et al;3 Meyer-Rosberg K, et al.2
1. Nicholson B, Verma S. Pain Med. 2004;5(S1):S9-S27. 2. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain.2001;5:379-89.
3. Argoff CE. Clin J Pain. 2007;23:15-22. 4. O’Connor AB. Pharmacoeconomics.2009;27(2):95-112.

1
Koliko dugo može da boli?

Akutan Subakutan Hroničan

• < 30 dana • 1 – 6 meseci • > 6 meseci

Lavrnić D., 2017

Neuropatski vs nociceptivni bol

Nociceptivni bol Neuropatski bol

• Bol • Lancinanti, žareći,

• Dobro lokalizovan sevajući bol
• Vremenski ograničen • Hroničan
• Dobar odgovor na • Slab odgovor na
konvencionalne analgetike konvecionalne analgetike

May M.
Testovi za otkrivanje prisustva
NEUROPATSKOG BOLA

• Douler Neuropathique en 4 questions (DN4)

• Identification Pain Questionairre (ID Pain)
• Pain Detect Questionnaire (PD-Q)
• LANNS skala (LANNS)
Skale za merenje jačine neropatskog bola

• Vizuelna – analogna skala

• Numerička skala
Terapija

Antidepresivi
TCA, SNRI
Opioidi
Tramadol

Antikonvulzivi
Topikalni Gabapentin,
agensi Pregabalin
Lidokain,
Capsaicin

National Institute for Health and Clinical Exellence,UK, 2010

Gde je terapijski “target”?
Ograničenja farmakoterapije

• Moguća neefikasnost primenjenog leka ( .

• Loša komplijansa zbog neželjenih efekata i cene leka.

Da li je dovoljna farmakoterapija?
Da li je dovoljna farmakoterapija?

Lifstyle management
Sleep hygien Stress management

Physical
Interventional
Or Pharmacotherapy
procedures
Occupational therapy

Education
Complementary therapies Biofeedback
Prikaz slučaja
Pacijenkinja, 70 g.

0. dan 4. mesec 6. mesec

“Lancinantni”
“Tup” bol
Desna prepona
bol
Krsta – duž
desne noge
...
Lična anamneza: diabetes melitus –
dobro kontrolisan, koksartroza obostrano,
vaskulopata, OP Ca cervicsa uteri u 40 g..
Status
• U neurološkom
Dopunsko statusu: nalazi
– dijagnostički
Na KN: uredne bulbomotorike, mimična muskulatura simetrična.
Meningealni znaci neg. Na GE: AG proba uredna. MTR simetrični. Na
Radiografija
DE: – S kičme:
AG probaLuredna. očuvana. MTR
GMSspondilolisteza – S1, suženje
L4simetrično niži.
KPO plantarnog
iv L5/S1, tipa. promene
degenerativne Lazarević obostrano bolan na 90.
Cerebelarne probe uredne. Na nivou senzibiliteta – narušenost
površnog, vibracionog i pozicionog senzibiliteta, distalno. Govor i
Laboratorijska
gutanje obrada:
očuvani. Sfinktere kontroliše.

• U somatskom i psihičkom statusu:

bez drugih osobitosti.

• DN4: 5/10; VAS: 9 – 10/10

Terapija
Lorazepam
2.5mg
0+0+1

Duloksetin Alfa
Mydocalm lipoična
30mg kiselina
1+1+0 600mg
0+0+1 1+0+0

Aflamil Amp.Movalis No III

1+0+1 Amp.Diprophos No I
 Duloksetin

!
DN4: 2/10
VAS: 6/10
90mg
DN4: 5/10
VAS: 8/10 60mg

30mg
DN4: 5/10
VAS: 10/10
Zaključak
Hvala na pažnji!