AFP: definition, case findings and

differential diagnosis

E.S. HERINI
Sub Bagian Saraf Anak
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK-UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Introduction
 Since 1995, no poliovirus has been identified as originally
from Indonesia which is in line with the global Polio
Eradication Program (ERAPO).
 However, in 2005 -2006 Indonesia experienced an
outbreak of imported Polio, 305 cases, spread in 10
provinces and 47 districts.
 The last case reported was February 20, 2006 from Aceh
Tenggara district of Nanggroe Aceh Darussalam province.
 Since then no new case.

2
 Wild Poliovirus: Global Update

Wild virus type 1

Wild virus type 3
Wild virus type 1/3
Endemic The boundaries and names shown and the designations used on this map do
not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World
countries
Case or outbreak following importation (0 - 6 months)
Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city
or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or
Case or outbreak following importation (6 - 12 boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for
which there may not yet be full agreement.
months)  WHO 2009. All rights reserved
3
Data in WHO HQ as of 13 Oct 2009 3
 SEAR Polio Eradication Status Polio free >5yrs
BHU – 1986
KRD – 1996 P1
MAV – 1994
SRL – 1993 P1
THA – 1997 P1
TLS – 1996

Polio endemic -- India

IND - 2009 P1 and P3

Re-Infected Countries
With cases in past 12
months
NEP* – 15 Oct 2008 P3

Re-Infected Countries
With no cases in past 12
months
BAN* – 22 Nov 2006 P1
INO*** – 20 Feb 2006 P1
*BAN and NEP – 2006: WPV outbreaks due to importations from India
**MMR – 2007 Type1 Poliovirus outbreak in province Rakhine (district Maungdaw) bordering MMR** – 06 Dec 2007 P1-VD
Bangladesh.
***INO – 2005: WPV Type 1 outbreak due to importation from Saudi Arabia.
4 Updated 15 Oct
2009
Definisi
Kasus AFP adalah:
Semua anak berusia kurang dari 15 tahun dengan
kelumpuhan yang sifatnya flaccid (layuh), terjadi secara
akut (mendadak), bukan disebabkan oleh ruda paksa

atau

Semua penderita berusia 15 tahun atau lebih yang diduga

kuat sebagai kasus poliomyelitis oleh dokter, dilakukan
tatalaksana seperti kasus AFP

6
Definisi
 Kelumpuhan akut: perkembangan kelumpuhan yang
berlangsung cepat (rapid progressive) antara 1-14 hari
sejak terjadinya gejala awal (rasa nyeri, kesemutan, rasa
tebal/kebas) sampai kelumpuhan maksimal

 Kelumpuhan flaksid: kelumpuhan bersifat lunglai, lemas

atau layuh bukan kaku, atau terjadi penurunan tonus otot.

 Kalau ada keraguan dalam menentukan akut dan flaksid

atau ada hubungan dengan ruda paksa  laporkan kasus
tersebut sebagai kasus AFP

7
Central Nervous System Peripheral Nervous System
(UMN) (LMN)

8
 Acute Flaccid Paralysis (AFP)
* Kelumpuhan tipe lower motor
neuron
* AFP berat dapat dikenal dengan
mudah
* Kasus ringan kadang-kadang sulit
dikenal

9
KELUMPUHAN
 Susunan Saraf Pusat  Susunan Saraf Tepi
* Kaku / spastis * Lemas / flaksid
* Refleks fisiologis * Refleks fisiologis
meningkat menurun atau
* Refleks patologis hilang
positif * Refleks patologis
* Tidak ditemukan negatif
atrofi, kecuali * Tonus otot hilang
sudah berlangsung * Atrofi cepat terjadi
lama

10
Kelumpuhan susunan saraf tepi
(layuh)

 Dari sumsum tulang belakang sampai jari / otot

 Kelumpuhan parsial disebut paresis
 Kelumpuhan total disebut paralisis / plegi

11
Pemeriksaan kelumpuhan

12
Derajat kelumpuhan

 0 = tidak dapat menggerakkan tungkai, kaki, ibu jari

 1 = Hanya dapat menggerakkan jari sedikit
 2 = Tidak dapat mengangkat kaki dari tempat tidur, hanya
menggeser saja
 3 = Masih dapat mengangkat tungkai
 4 = Kekuatan otot berkurang
 5 = Tidak ada kelumpuhan

13
Menguji gerakan pada bayi
 Pegang pada ketiak dan angkatlah bayi
 Normal:
 Gerakan aktif
 Lumpuh:
 Gerakan (-)
 Gerakan sedikit

14
Uji kelumpuhan anak besar
 Berjalan pincang atau tidak dapat berjalan
 Tidak dapat meloncat satu kaki
 Tidak dapat berjongkok lalu berdiri lagi
 Tidak dapat berjalan pada ujung jari atau tumit
 Tidak dapat mengangkat kakinya saat di tempat tidur
 Terasa lemas, tidak ada tahanan
 Kaki mengecil

15
Pemeriksaan
 Kelumpuhan
Kekuatan berkurang
Atrofi tungkai yang lumpuh

 Kelumpuhan 2 tungkai
* Berat : tidak dapat berjalan
* Ringan : kesulitan berjalan

 Kelumpuhan 1 tungkai
* Berat : berjalan meloncat menggunakan 1 kaki
yg sehat
* Ringan : Pincang, satu kaki diseret

16
Bayi normal
 Posisi bayi normal terlentang di tempat tidur
* Tungkai bawah agak tertekuk pada
panggul dan lutut
* Lutut terangkat, tidak menyentuh
tempat tidur
* Gerakan tungkai baik, memasukkan jari
ke mulut

17
Bayi lumpuh layuh
 Terlentang di tempat tidur
* Posisi seperti katak
* Gerakan sedikit
* Lutut menyentuh tempat tidur

18
Menguji gerakan pada bayi
 Pegang pada pergelangan
 Dorong dan tarik kedua tungkainya
 Angkat tungkai kemudian lepaskan
 Gelitiklah bayi pada telapak kakinya
 Tusuk telapak kaki perlahan-lahan

19
Boy with Wild Polio Virus Type P1

20
AFP CASE

21
Penyebab Kelumpuhan Susunan
Saraf Tepi / Lumpuh Layuh
 Medula Spinalis  Sambungan saraf otot
* mielitis transversa * Miastenia gravis
* Polio * botulisme
* Trauma  Otot
 Akar saraf tepi * Miositis akut virus
* sindrom Guillain- * Distrofi
Barre  Tangan
 Saraf tepi * Erb’s
* Neuritis infeksi /
kurang gizi
* Trauma

22
Lumpuh Layuh

Mielitis Polio

Lumpuh Layuh

Lain2 Guillain
Barre

23
Polio

 Penyebab : virus Polio

 Kerusakan sel di sumsum tulang belakang
 Respon terinfeksi Polio :
* Infeksi asimtomatik (90-95%)
* Poliomielitis abortif (4-8%)
* Poliomielitis nonparalitik atau paralitik (1-2%)

24
Polio
 Lumpuh layuh, biasanya tungkai satu sisi
* Lemas, tidak ada gerakan
* Mengecil
* Refleks fisiologis –
* Refleks patologis –

25
Sindrom Guillain Barre

 Angka kejadian 1-2 per 100.000 / tahun

 Anak < 18 tahun : 0,8 per 100.000 / tahun
 L :P = 3 :2

26
Sindrom Guillain Barre
 Demam
 Kelumpuhan berangsur dari ujung jari kaki naik keatas
 Biasanya pada kedua tungkai
 Refleks fisiologis negatif
 Penyembuhan 2-4 minggu setelah progresivitas
penyakit berhenti
 Dapat disertai sesak dan meninggal bila terkena otot
pernapasan
 Anak-anak hampir selalu sembuh total

27
Mielitis transversa
 Radang sumsum tulang belakang
 Lumpuh layuh kedua tungkai
* Mendadak
* Lemas
* Refleks fisiologis negatif
* Refleks patologis negatif
* Gangguan buang air besar dan
kecil

28
 Tatalaksana Kasus AFP
Penetapan Diagnosis

Mulai Lumpuh
Periksa
Dilaporkan
Ulang
Dilacak
Spesimen I
>24
jam
LAB hasil Spesimen II
<28

LAB terima <3 hr Kirim Spesimen

AFP virology classification schema
Wild polio virus positive:
•Cases
Polio
•Hot case positive Case
•Residual paralysis (+) or
contact •Follow up is not feasible due to
death, unknown address, etc.
Polio
Compatible
AFP Inadequate specimen SAFP
Expert
Group

Residual paralysis (-)

Wild polio virus
negative

Non-Polio
Adequate specimen Case

30
Non Polio AFP Rate & percentage of adequate
specimen of Indonesia 2000-2006

Minimum target
of non polio AFP Minimum target
rate (2/100.000 of adequate
from 2006 speciment
(80%)

Minimum target
of non polio AFP
rate (1/100.000
before 2006

31
Non-polio AFP Rate*
SEAR, 2005–2009

7.35 9.4 10.25

6.43 9.18

6
~~~~~~~~
and above
5.5
5

4.5
Non-Polio AFP Rate

3.5 SEAR Minimum Target

3

2.5

1.5

1
0.5

0
BAN BHU DPRK IND INO MAV MMR NEP SRL THA TLS

2005 2006 2007 2008 2009**

*Non-polio AFP Rate (# of discarded cases/100 000 pop <15 years) 32

**Non-Polio AFP rate for 2009 is annualized as of week 40, 2009
Data as of 05 Oct 2009
Percent Adequate Stool Collection Rate*
SEAR, 2005-2009

Minimum Target
100

80

60
Percent

40

20

0
BAN BHU DPRK IND INO MAV MMR NEP SRL THA TLS

2005 2006 2007 2008 2009

•Percentage with 2 specimens 24 hours apart and within 14 days of paralysis onset. 33
Note: Maldives and Timor-Lesté not shown since only 2 and 7 AFP cases respectively, were
reported since 2004. Data as of 05 Oct 2009
 References
1. GAVI Alliance, Application for Support to Immunization
services and New and Under-Used Vaccines
2. Depkes RI. Pedoman Surveilans Acute Flaccid Paralysis
(AFP). Jakarta, 2007
3. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology, 7th ed.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006
4. WHO presentation, Joint National-International VPD
Surveillance & Immunization Review in Indonesia, Jakarta,
Oct 19-30, 2009

34
35
Introduction
 Acute Flaccid Paralysis (AFP) surveillance has been
strengthened tremendously.
 Any importation of wild polio virus can be immediately
identified.
 The system is sensitive enough to detect wild polio virus
as seen from two main indicators: non polio AFP rate and
specimen adequacy.
 Other diseases have been controlled but require more
effort to reduce their occurrence.

36