Morning Report

25 FebruAri 2019

DM Jaga : Fortragina TC
Spicakent Dinyanti
Residen Jaga : dr. Cherlina

Pembimbing :
dr. Sinta, Sp.BA
Identitas

Nama : An. R
Usia : 11 tahun
Alamat : Sambutan
Pekerjaan : Pelajar

Pasien MRS tanggal 18 Februari 2019 pukul 21.

20 WITA
 Primary Survey
Primary Survey
• Airway : Gurgling (-), Stridor (-), Snoring (-)
• Breathing : respirasi: 17x/menit, gerak dada simetris
• Circulation : TD 110/80 mmHg dan nadi 88 x/menit,
active bleeding (-), Akral Hangat, CRT<2 detik
• Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+)
• Exposure : -
 Alergi :-
 Medication :-
 Past Illness :-
 Last Meal : 3 jam sebelum masuk RS
 Environment : gedung dalam proses pembangunan
Keluhan Utama : nyeri bahu kiri
Riwayat penyakit sekarang :
 Rujukan SMC
 Dirasakan sekitar 3 jam smrs
 jatuh dari tangga dengan ketinggian sekitar 2 m, sekitar 3,5
jam SMRS, karena terpeleset
 Posisi jatuh miring ke kiri sehingga bahu kiri menyentuh
tanah lebih dahulu
 Benuran di kepala (-)
 Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang, GCS E4V5M6 : 15

Kepala/Leher :
Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-)
Pupil isokor, d = 3mm, refleks cahaya (+/+)
Pembesaran KGB (-), jejas (-)

Thorax :
Inspeksi : gerakan dada simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : costa s=d, fremitus suara simetris
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)
 Status Generalis

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Distended (-), kesan normal, soefl, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus(+) metalic sound (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Status Generalis

Ekstremitas
 Akral hangat:
Ekstremitas superior +/+
Ekstremitas inferior +/+
 Edema tungkai
Ekstremitas superior -/-
Ekstremitas inferior -/-
 Status Lokalis
Status Lokalis Regio Cruris Sinistra
• Look
Deformitas (+), oedem (-)
• Feel
Nyeri tekan setempat (+), suhu rabaan hangat (+),
arteri distal (+)
• Move
Sakit bila digerakkan, ROM tangan kiri terbatas.
Foto klinis
 Working Diagnosis

Closed Fraktur clavicula Sinistra

 Usul Pemeriksaan
 Cek laboratorium darah rutin, faal hemostasis, GDS,
SE, Albumin, RFT, HbsAg dan ab HIV

 Foto clavicula sinistra AP

 LAB DL
• Leu : 23.780
• Hb : 12,3
• Ht : 40,0
• Plt: 426.000
• BT 3
• CT 9
• GDS : 88
• Ur 20.1
• Cr 1.0
• Na: 141
• K: 3,6
• Cl: 108
Foto rontgent clavicula sinistra AP
 Diagnosis
Close Fraktur clavicula sinistra 1/3 distal
 Tatalaksana
Armsling
IVFD RL 14 tpm
Inj. Santagesik 3x1 gr
Pro ORIF elektif
TERIMA KASIH