SKENARIO C BLOK 22 TAHUN 2019

Kelompok G2
 ASHWINDERJEET SINGH 04011381621161
 M. RIDHO NOVTRIAWAN ALGIFARI 04011381621162
 DOROTHY JULIANA 04011381621163
 ACHMAD AFFAIER 04011381621180
 MUTHIARA ADLIN AZZAHRA 04011381621181
 FITRI SUCI LESTARI 04011381621184
 SYAUQI NABILA MARIFATULLAH 04011381621185
 THEODORA VIANI 04011381621206
 MONICA KARINA WALEAN 04011381621207
 BAGUS AKHLAQ 04011381621210
 ADRINA ESTHER LIAW 04011381621232
 NIMARDEEP KAUR KAUR SINGH 04011381621233
 NARVIN BERNARD RAVICHANDIRAN 04011381621234
SKENARIO C

Mrs. A is a 40-year-old G7P6Ao woman was brought to a midwife by a

traditional birth attendant due to failure to deliver the baby after
pushing for 2 hours. She was put on oxytocin drip and delivered a 4100-
gram infant by spontaneous delivery 3 hours ago with assistance of
midwife. Placenta was delivered spontaneously and intact. She received
epistiotomy and had it repaired. After delivery, she complained of
massive vaginal bleeding and was brought to a hospital. Due to the
absence of the OBGYN, she was refered to Moh. Hoesin Hospital. The
estimated blood loss at the time of delibery was 500cc. At the hospital,
the patient looked pale, weak, drowsy. Her prenatal course was
uncomplicated and had no significant medical history. She had mo history
of previous contraception.
 In the examination findings :
Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmHg. HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C

 Obstetric examination :
Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus palpable at the
level of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+)
Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-)
fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-)

 Lab : Hb 4,7g/dl ; PLT : 225.000/mm3. WBC : 20.600/mm3, BT/CT : 3

minutes/12 minutes. Ureum : 48.5 mg/dL. Creatinin : 1.10 mg/dl
KLASIFIKASI ISTILAH
NO ISTILAH DEFINISI
1. Episiotomy Insisi bedah pada perineum dan vagina untuk mencegah robeknya traumatic selama
persalinan (DORLAND)

2. Laserasi Tindak merobek atau luka robek, compang camping dan rusak (DORLAND)

3. Fluxus Cairan yang keluar dari vagina dalam jumlah banyak (Repository.usu)

4. Oxytocin Hormon hipotalamus yangt tersimpan di hipofisis posterior, memiliki aktivasi untuk
mengontraksikan uterus dan mengeluarkan air susu (DORLAND)

5. G7P6A0 G7 : gravida 7 : kehamilan 7

P6: partus 6 : pernah melahirkan 6 kali

A0 : Abortus 0 : belum pernah mengalami keguguran

6. Fluor Keputihan
7. BT/ CT Bleeding time : Tes yang digunakan untuk melihat berapa lama waktu yang
diperlukan untuk luka berhenti berdarah. (nilai normal 3-8 menit).Cloting
time waktu yang diperlukan bagi darah untuk membeku di dalam gelas
tabung. (nilai normal 5-15menit)

8. Polyp Setiap pertumbuhan atau massa yang menonjol dari membrane mukosa. Tumor
serviks uteri yang umum yang tidak berbahaya, yang sering menimbulakan
perdarahan vagina yang tidak teratur. (DORLAND)

9. Contraction uterus (HIS) Serangkaian kontraksi Rahim yang teratur karena otot-otot polos Rahim yang
berkerja secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks dan vagina
sehingga keluar dari rahim

10. Erosion Terkikisnya suatu permukaan, ulserasi dangkal atau superfisial (DORLAND)

11. Contraception Pencegahan konsepsi atau kehamilan (DORLAND)

IDENTIFIKASI MASALAH
No. Topik Prioritas Keterangan

1. Mrs. A is a 40-year-old G7P6Ao woman was brought to a ** Masalah

midwife by a traditional birth attendant due to failure to
deliver the baby after pushing for 2 hours. She was put on
oxytocin drip and delivered a 4100-gram infant by
spontaneous delivery 3 hours ago with assistance of midwife.

2. Placenta was delivered spontaneously and intact. She *** Masalah

received epistiotomy and had it repaired. After delivery, she
complained of massive vaginal bleeding and was brought to a
hospital. Due to the absence of the OBGYN, she was refered
to Moh. Hoesin Hospital. The estimated blood loss at the
time of delivery was 500cc. At the hospital, the patient
looked pale, weak, drowsy.
3. In the examination findings : * Masalah
Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmH HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C

4. Obstetric examination : * Masalah

Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus
palpable at the level of umbilicus, uterine contraction was
poor, active bleeding (+)
Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was opened,
fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+)
repaired, polyp (-)

5. Lab : Hb 4,7g/dL ; PLT : 225.000/mm3. WBC : 20.600/mm3, * Masalah

BT/CT : 3 minutes/12 minutes. Ureum : 48.5 mg/dL. Creatinin :
1.10 mg/dL.
ANALISIS MASALAH

1) Mrs. A is a 40-year-old G7P6A0 woman was brought

to a midwife by a traditional birth attendant due to
failure to deliver the baby after pushing for 2 hours.
She was put on oxytocin drip and delivered a 4100-
gram infant by spontaneous delivery 3 hours ago with
assistance of midwife.
 a) Bagaimana hubungan usia dan riwayat kehamilan
dengan keluhan pada kasus ?

 Ibu hamil yang mempunyai kecenderungan untuk

mengalami perdarahan pasca persalinan digolongkan
dalam kehamilan risiko tinggi. Kelompok tersebut
terdiri dari ibu hamil dengan paritas 5 atau lebih
(grandemultigravida), umur ibu lebih dari 35 tahun
dan janin berukuran besar.
b) Bagaimana proses persalinan yang normal (kala 1- 4)?

Kala I (kala pembukaan)

 Serviks membuka dari 0 sampai 10 cm

Kala II (kala pengeluaran)

 Kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar
sampai lahir.

Kala III (kala uri)

 Plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan

Kala IV (mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian)

 Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi perdarahan
postpartum
c) Berapa berat badan lahir bayi yang normal ?
 Berat badan 2500-4000 gram.

d) Bagaimana hubungan berat badan lahir bayi dengan

proses kelahiran ?
 Bayi ukuran besar uterus mengalami distensi yang besar
sehingga menyebabkan kemampuan kontraksi menurun
yang akan menjadi faktor risiko bagi ibu untuk
mengalami perdarahan pasca persalinan.
e) Apa indikasi pemberian oxytocin drip pada kasus ?

 Antepartum
- Meningkatkan kontraksi uterus (proses persalinan dapat berjalan
lebih cepat untuk kepentingan ibu dan/atau fetus).
- Induksi persalinan.
- Stimulasi atau memperkuat kontraksi persalinan (inersia uteri).
- Terapi tambahan pada abortus inkomplit / abortus yang terjadi
pada trimester II.

 Postpartum
- Membantu menghasilkan kontraksi uterus pada kala III persalinan
(mengontrol perdarahan postpartum).
f) Apa saja faktor yang mempengaruhi berat badan lahir bayi?

Kelebihan berat badan dapat disebabkan oleh :

 Ibu menderita Diabetes Melitus
 Ibu yang memiliki riwayat melahirkan bayi besar
 Faktor genetik
 Pengaruh kecukupan gizi
 Bukan kehamilan pertama
g) Apa saja tatalaksana yang dapat dilakukan selain
pemberian oxytocin (secara umum)?
h) Bagaimana manajemen aktif kala 3 (algoritme)?
i) Bagaimana anatomi perdarahan pada uterus?
2) Placenta was delivered spontaneously and intact. She
received epistiotomy and had it repaired. After
delivery, she complained of massive vaginal bleeding
and was brought to a hospital. Due to the absence of the
OBGYN, she was refered to Moh. Hoesin Hospital. The
estimated blood loss at the time of delivery was 500cc.
At the hospital, the patient looked pale, weak, drowsy.
a) Apa indikasi dilakukan epistiotomy ?

Indikasi episiotomy :
 Gawat janin
 Persalinan pervaginam dengan penyulit, misalnya
presentasi bokong, distosia bahu, akan dilakukan ekstraksi
forcep, ekstraksi vacum
 Jaringan parut pada perineum ataupun pada vagina
 Perineum kaku dan pendek
 Adanya ruptur yang membakat pada perineum
 Prematur untuk mengurangi tekanan pada kepala janin
c) Bagaimana menegakkan diagnosis atoni?
 Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir
ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan
pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat
atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

d) Apa saja faktor yang menyebabkan perdarahan vagina yang

banyak pada kasus ini?
 Atonia uteri
 sisa plasenta
 Retensio plasenta
 Laselerasi jalan lahir
 Kelainan darah
e) Bagaimana tatalaksana sebelum merujuk dan bagaimana
cara merujuk?
Penatalaksanaan Awal
 Segera memanggil bantuan tim
 Nilai sirkulasi, jalan napas, dan
pernapasan pasien.
 Bila menemukan tanda-tanda syok,
lakukan penatalaksanaan syok.
Tatalaksana awal perdarahan
pascasalin dengan Pendekatan Tim
 Berikan oksigen.
 Pasang infus intravena dengan
kanul berukuran besar (16 atau 18)
dan mulai pemberian cairan
kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat atau Ringer Asetat) sesuai
dengan kondisi ibu.
 Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan
pernapasan ibu.
 Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus,
nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
 Periksa jalan lahir dan area perineum untuk
melihat perdarahan dan laserasi (jika ada,
misal: robekan serviks atau robekan vagina).
 Periksa kelengkapan plasenta dan selaput
ketuban.
 Pasang kateter Folley untuk memantau volume
urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang
masuk.
 Catatan: produksi urin normal 0.5-1
ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
 Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder
(dokter spesialis obgyn)
 Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan
lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin
(pemeriksaan hematologi rutin) dan
penggolongan ABO.
 Tentukan penyebab dari perdarahannya dan
lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab
f) Bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan
vagina pada kasus?

 Bayi berukuran besar + manipulasi oleh penolong

(mendorong uterus)  ruptur uteri  gangguan kontraksi
uterus  atoni uteri  uterus tidak berkontraksi setelah
plasenta dilahirkan  arteri tidak terjepit  perdarahan
tidak berhenti  perdarahan post partum.
g) Apa saja diagnosis banding perdarahan vagina?
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
- Subinvolusi Uterus - Anemia Metritis
- Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Uterus - Demam
- Perdarahan
- Lokhia Mukopurulen Dan Berbau
- Uterus Tak Teraba Syok Neurogenik Pucat & Limbung Inversio
- Lumen Vagina Terisi Massa
- Tampak Tali Pusat
- Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Tidak Lengkap Uterus Kontraksi Tinggi Fundus Sisa Plasenta
- Perdarahan Segera Tetap
- Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat, Lemah, Menggigil Laserasi jalan lahir
- Kontraksi Uterus Baik
- Plasenta Lengkap
- Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok, Bekuan darah di serviks Atonia
- Perdarahan Segera Setelah Anak Lahir
- Plasenta Belum Lahir ≥ 30 Menit Tali Pusat Putus oleh karena Retensio dan Separasi
- Perdarahan Segera Traksi >> (Inversio Uteri) ; Parsial
h) Bagaimana tatalaksana jika terjadi syok akibat perdarahan
masif?
Sikap Trendelenburg,memasang venous line,dan memberikan oksigen
Merangsang kontraksi uterus dengan cara :
 1.Massase fundus uteri dan merangsang putting susu
 2.Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m,i.v atau s.c
 3.Memberikan derivate prostagnlandin F2 alpha(carboprost tromethamine)
 4.Pemberian misoprostol 800-1.000 per-rektal
 5.Kompresi bimanual eksternal dan atau internal
 6.Kompresi aorta abdominalis
 7.Pemasangan “tampon kondom”,kondom dalam kavum uteri disambung dengan
kateter,difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200ml yang akan
mengurangi pendarahan dan menghindari tindakan operatif.
i) Apa makna klinis kehilangan darah sebanyak 500cc
setelah persalinan?
 Menandakan bahwa Mrs.A mengalami perdarahan postpartum
primer mayor (karena sudah ada tanda syok)

j) Bagaimana mekanisme terjadinya lemah dan penurunan

kesadaran pada kasus?
 Masif bleedinghipoperfusi ke otak penurunan kesadaran
k) Mengapa tidak ada dokter Obgyn pada kasus?

 Faktor penyebabnya menurunnya peran dokter dalam

maternal di Puskesmas Kota Yogyakarta adalah ancaman
litigasi, persepsi peran dan kompetensi klinis dokter yang
buruk karena pre-service training deficit, minim fasilitas,
kurangnya pelatihan vokasi, remunerasi yang tidak
memadai, kurangnya definisi peran dokter akibat
kebijakan parsial SDM kesehatan oleh pemerintah dalam
kesehatan maternal neonatal tahun 1989.
 Dokter umum meninggalkan praktek maternal karena
adanya out-of-date kebijakan pemerintah tahun 1989 yang
menyebabkan terjadinya task shifting dan task delegating
dalam lingkup praktek umum.
3) PEMERIKSAAN FISIK

 In the examination findings :

Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmHg. HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada kasus?

Pemeriksaan Fisik Nilai Normal Interpretasi

Tinggi badan 163 18,5 – 24,9 Overweight

Berat badan 75 kg

BMI : 28,22
Kesadaran : somnolen Compos mentis Abnormal

GCS 15
Tekanan darah 70/40 mmHg 120/80mmHg. Menurun

Heart Rate 121x/minute 60-100x/menit Meningkat

Respiratory Rate 16-24 x/menit Normal
24x/minute
Suhu 36,4̊ C 36,5-37,2̊ C Menurun
 b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik
pada kasus?
 Somnonlen :
Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis
oleh myometrium  perdarahan pervaginam  hypovolemia  penurunan aliran darah ke
otak  somnolen
 Hipotermi :
Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis
oleh myometrium  perdarahan pervaginam  penurunan perfusi di jaringan 
hipotermi
 Hipotensi :
Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis
oleh myometrium  perdarahan pervaginam  hypovolemia  hipotensi
 Takikardi :
Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis
oleh myometrium  perdarahan pervaginam  aliran darah ke jaringan berkurang 
kompensasi dengan meningkatkan aliran darah  takikardi
 4) Obstetric examination :

Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus

palpable at the level of umbilicus, uterine contraction
was poor, active bleeding (+)

Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was

opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion
(+), laceration (+) repaired, polyp (-)
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan obstetri pada kasus?
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan
obstetri pada kasus?
 Uterine fundus palpable at the level of umbilicus
Atonia uteri  miometrium gagal berkontraksi  uterus masih melebar

 Uterine contraction was poor

Atonia uteri  miometrium gagal kontraksi  kontraksi uterus jelek

 Fluxus (+) , Active Bleeding

Atonia uteri  miometrium gagal kontraksi  uterus tidak dapat
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah  terjadi perdarahan

 Erosi :
Bayi besar (macrosomia) sehingga menyebabkan over dilatasi jalan lahir
yang akan mengakibatkan erosi.
5) Pemeriksaan Laboratorium :

Lab : Hb 4,7g/dL ; PLT : 225.000/mm3.

WBC :20.600/mm3, BT/CT : 3 minutes/12 minutes.
Ureum : 48.5 mg/dL. Creatinin : 1.10 mg/dL.
a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
No. Komponen Hasil Normal Hasil Pasien Interpretasi
Hb 11-14 gr/dl 4,7 gr/dl Menurun
1.
(Anemia)

2. Platelet 150.000-400.000 /mm3 225.000/mm3 Normal

WBC 6.000-16.000/mm3 20.600/mm3 Abnormal

3.
(Leukositosis)

4. BT/CT BT : Ivy 1-6, Duke 1-3 3 minutes/12 Normal/-

CT : Metode tabung minutes
reaksi 6-12, metode
objek glass 2-6, metode
duke 6

5. Ureum 0,9-30 mg/dl 48,5 mg/Dl Meningkat

6. Kreatinin 0,7-13 mg/dl 1,10 mg/dL Normal
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan
laboratorium?
 Hemoglobin :
Pasien saat melahirkan mengalami uterus yang tidak dapat berkontraksi dan
juga Persalinan dibantu oleh pembantu persalinan yang manipulatif dan
traumatif Pembuluh darah uterus terus berdilatasi dan Kerusakan tempat
implantasi plasenta ruptur uterus  Perdarahan berkurangnya komponen
darah  Hemoglobin menurun.

 Leukosit tinggi
Namun bisa juga disebabkan oleh stress pasca persalinan, biasanya leukosit akan
meningkat atau karena, pendarahan yang massif, meningkatkan risiko tinggi
untuk terkena infeksi pasca persalinan karena pembuluh darah yang terbuka
merupakan port dientry dari bakteri.

 Ureum tinggi :
Pasien mengalami dehidrasi, sehingga fungsi ginjal pada pasien menurun dan
menyebabkan ureum meningkat.
c) Pemeriksaan tambahan apa yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pada pasien?

 Golongan darah.
 Jumlah darah lengkap.
 Kultur uterus dan vagina.
 Urinalisis.
 Profil koagulasi.
6) Apa komplikasi dari perdarahan yang terjadi?

 Kematian
 Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang
 Sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis
pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian
tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia,
turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia.
KERANGKA KONSEP
 KESIMPULAN

 Mrs. A 40 tahun, mengalami perdarahan

pascapersalinan primer mayor akibat atonia uterus.
TERIMA
KASIH