Hypercholesterolemie

HYPERCHOLESTEROLEMIE
• Stofwisselingsstoornis
• Er is sprake van te hoog cholesterol in het bloed
• Verhoogde levels cholesterol in bloed leiden tot atherosclerose, welke
het risico op hartaanval, beroerte en perifere vaatziekten kan
verhogen
https://www.healthinfo.org.nz/index.htm?atherosclerosis.htm
CHOLESTEROL
• Lichaamseigen stof
• Rol opbouw celwand
• Vorming geslachts- & bijnierschorshormonen, Vitamine D en
galzuren
• Grootste deel in lever gemaakt
• Klein deel via voeding opgenomen
• Lost slecht op in bloed
• Wordt van en naar organen vervoert mbv lipoproteïnen
Lipoproteïnen
• Chylomicronen
• VLDL (very low density lipoproteins)
• IDL (intermediate density lipoprotein)
• LDL (low-density lipoproteins)
• HDL (high-density lipoproteins)
LDL HDL
• Eiwit in bloed • Eiwit in bloed
• LDL zijn gevormd uit VLDL via IDL • vnl gesynthetiseerd in de lever
• Vervoert cholesterol van de lever • Vervoert cholesterol vanuit de
naar de verschillende organen lichaamscellen terug naar de
• Veel LDL → Veel cholesterol lever.
vervoert naar lichaamscellen
(kan in bloedvaten ophopen)
● ↑ LDL-cholesterol waarden → ontwikkeling van hart- en
vaatziekten.
● Hoe ↑ HDL-cholesterol waarden → hoe ↓ risico.
● Hoe hoger het LDL-cholesterol en hoe lager het HDL-cholesterol,
hoe hoger het risico op hart- en vaatziekten.

● Naarmate de totale concentratie cholesterol en LDL-Cholesterol in

serum hoger is → kans op hart- en vaatziekten (HVZ) ↑
Uit boek: Clinical Chemistry Marshall 7th Edition
 Pathogenesis of atherosclerosis

https://www.mdpi.com/1422-0067/16/5/9749/htm
http://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-Modules/PH/PH709_Heart/PH709_Heart_print.html
Major normal lipoprotein metabolic pathways. Blue arrows refer to points of action of the respective enzymes in blue. ABCA1, ATP binding cassette
transporter 1; CE, cholesterol ester; CETP, cholesteryl ester transfer protein; FFA, free fatty acid; HTGL, hepatic triglyceride lipase; IDL, intermediate-
density lipoprotein; LCAT, lecithin:cholesterol acyltransferase; LDL-R, LDL receptor; Lp(a), lipoprotein(a); LPL, lipoprotein lipase; LRP, LDL-R–related
protein; SR B1, scavenger receptor B1; TG, triglyceride. Illustration by Josh Gramling—Gramling Medical Illustration.

https://jasn.asnjournals.org/content/18/4/1246
 Cholesterolgehalte

https://www.cholesterolgids.nl/cholesterolwaarden/wat-zijn-normale-waarden/
 De verhouding tussen het totaal cholesterol en het gehalte HDL (cholesterolratio)
geeft de meeste indicatie voor het risico op hart- en vaatziekten.
Cholesterolratio moet <5 zijn.

Belangrijke grenswaarden hierbij zijn:

https://www.cholesterolgids.nl/cholesterolwaarden/wat-zijn-normale-waarden/
Farmacotherapeutisch Kompas
 Geneesmiddelen
• Fibraten: - Benzafibraat
- Ciprofibraat
- Gemfibrozil

• Galzuurbindende harsen: - Colesevelam

- Colestyramine

• Lipideverlagende middelen, Overige: - Omega-3-

vetzuren

• Nicotinezuurderivaten: - Acipimox
• PCSK9-remmers: - Alirocumab
- Evolocumab

• Statine met fibrinezuurderivaat: - Pravastatine/ Fenofibraat

• Statinen: - Atorvastatine
- Fluvastatine
- Pravastatine
- Rosuvastatine
- Simvastatine

• Cholesterolabsorptieremmer (Steroltransportblokker):
- Ezetimib
- Ezetimib/Atorvastatine
- Ezetimib/ Simvastatine

Fibraten
Verbindingen afgeleid van fibrinezuur.
Het mechanisme van hun
lipideverlagend effect is voor een
groot deel onbekend.
Men denkt dat ze de biosynthese van
cholesterol in de lever remmen & de
afbraak van VLDL versnellen,
waarschijnlijk door de stimulering van
de activiteit van het
lipoproteinelipase.
Effect:
▪ ↓ triglyceridenconcentratie;
▪ ↓ VLDL en LDL;
▪ ↑ HDL-concentratie;
▪ ↓ totale cholesterolspiegel (gering).
Werkingsmechanismen
Galzuurbindende harsen
• Binden de galzuren in het
darmlumen & onderbreken de
enterohepatische kringloop.
• De harsen zijn zeer grote molecule
die niet worden geabsorbeerd →
bevordering excretie van galzuren.
• Synthese van galzuren in de lever
wordt dan versterkt → afname
van beschikbare hoeveelh
cholesterol in lever→ ↑ dichtheid
van LDL-receptoren op de
hepatocyten.
• Hierdoor ↑ opname van LDL-C uit
de circulatie & ↓ conc LDL-C in
de circulatie
Effect:
▪ ↓ LDL-Cholesterolgehalte
Lipideverlagende middelen,
Overige
Heterogene groep van
geneesmiddelen die via verschillende
aangrijpingspunten hun werking
uitoefenen:
• remt microsomale
transferproteïne (MTP), een
intracellulair eiwit dat zorgt voor
het lipidentransport (lomitapide);
• bindt aan de substraatplaats van
de enzymen in de lever die
verantwoordelijk zijn voor de
triglyceridesynthese (omega-3-
vetzuren);
• verhoogt de β-oxidatie van
vetzuren in de peroxisomen; de
hoeveelheid vrije vetzuren daalt
(omega-3-vetzuren).
Effect:
▪↓ afscheiding van lipoproteïnen →
daling concentratie van LDL-C en
triglyceriden (lomitapide);
daling in VLDL-cholesterol en
triglyceriden (omega-3-vetzuren)
Nicotinezuurderivaten
• Nicotinezuur remt de
synthese & uitscheiding van
VLDL (en dus ook van LDL) in
de circulatie →
↓concentraties van VLDL &
LDL in plasma.
• Nicotinezuur vermindert de
beschikbaarheid van vrije
vetzuren voor de synthese
van VLDL in de lever & remt
zo de vorming van
triglyceriden.
Effect:
▪ ↓ VLDL- & triglyceriden-
gehalte;
▪ ↓ LDL-gehalte;
▪ ↓ totaalcholesterol-spiegel;
▪ geringe ↑ HDL-gehalte.
PCSK9-remmers
Zijn monoklonale IgG2-antilichamen
die selectief binden aan het enzym
proproteïne convertase
subtilisine/kexine type 9 (PCSK9) →
PCSK9-gemedieerde LDL-receptor-
degeneratie wordt verhinderd en de
expressie van LDL-receptoren in de
lever ↑.
Effect:
▪ ↓ LDL-cholesterol;
▪ ↓ ApoB, niet-HDL-cholesterol,
VLDL-cholesterol, triglyceriden en
lipoproteïne a (alirocumab);
▪ ↓ totaal cholesterol, ApoB,
niet-HDL-cholesterol,
VLDL-cholesterol, triglyceriden &
lipoproteïne a
▪ ↑ HDL-cholesterol en ApoA1
(evolocumab).
Statinen
Zijn cholesterolsyntheseremmers,
ookwel HMG-CoA-reductaseremmers
genoemd
Remmen competitief het enzym
HMG-CoA-reductase, dat een
essentiële rol speelt bij de
biosynthese van cholesterol in de
lever → aantal LDL-receptoren in de
lever ↑ → bevordering van de LDL-
opname uit het bloed.
Effect:
▪ ↓ LDL;
▪ ↓ totaal cholesterol;
▪ ↑ HDL-cholesterol;
▪ ↓triglyceriden gehalte
(bij hoge doseringen).
Een respons is binnen 1 week
waarneembaar.
Maximale respons: na 4-6 wkn
Statine met Cholesterolabsorptieremme
fibrinezuurderivaat r
(Steroltransportblokker)
Fibrinezuurderivaten
(fenofibraat) voeren hun werking uit Blokkeert steroltransporter →
waarschijnlijk via de volgende selectieve remming van de opname,
mechanismen: in de dunne darm, van cholesterol →
• stimulatie van de darm geeft minder cholesterol af aan
vetzurenoxidatie door binding de lever. Ter compensatie neemt de
aan PPAR-α ('peroxisome lever meer cholesterol op uit het
proliferator-activated receptor bloed, waardoor de systemische
α'); klaring van cholesterol toeneemt.
• toename van de
lipoproteïnelipasesynthese. Effect:
Hierdoor neemt de klaring van ▪ ↓ totaal cholesterol;
triglyceridenrijke lipoproteïnen ▪ ↓ LDL-cholesterol;
toe en daalt de productie van ▪ geringe ↓ triglyceridengehalte;
VLDL-triglyceride; ▪ geringe ↑ HDL-cholesterol
• remming van de apoC-III vorming.
Hierdoor neemt de klaring van
VLDL toe;
• stimulatie van apoA-I en apoA-II
via PPAR-α. Hierdoor neemt de
HDL-concentratie toe.
Effect:
▪ ↓ LDL;
▪ ↓ totaal cholesterol;
▪ ↓VLDL en triglyceriden gehalte;
▪ ↑HDL-cholesterol.
Behandelplan

1. Bespreek niet medicamenteus beleid

2. Start simvastatine
3. Schakel over op atorvastatine of rosuvastatine
4. Verhoog de dosering
5. Overweeg alternatief
6. Overweeg toevoeging aan statine
Stap 1. Niet-Medicamenteus beleid
• niet roken,
• voldoende bewegen,
• stress vermijden,
• gezonde voeding (2 porties vis per week waarvan minimaal 1 portie
vette vis),
• alcoholgebruik beperken,
• optimaliseren gewicht
Stap 2. Start simvastatine

• 40 mg 1x/dag ’s avonds
• Indien het LDL-gehalte dicht bij de streefwaarde ligt, kan een lagere
dosering worden gekozen.
• Controleer na 1-3 maanden het LDL-gehalte
• Bij onvoldoende effect → ga naar volgende stap
• Bij statinegerelateerde spierklachten of CYP3A4-interacties → ga naar
stap 5
Stap 3. Schakel over op atorvastatine of
rosuvastatine
• Atorvastatine 20 of 40 mg 1x/dag (voorkeur)
• Rosuvastatine 10 of 20 mg 1x/dag

• Controleer na 3 maanden het LDL-gehalte.

• Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Stap 4. Verhoog de dosering

• Atorvastatine tot max. 80 mg 1x/dag

• Rosuvastatine tot max. 40 mg 1x/dag

• Controleer na 3 maanden het LDL-gehalte

• Ga naar stap 5 bij statinegerelateerde spierklachten of CYP3A4-
interacties.
Stap 5. Overweeg alternatief
• Bij statinegerelateerde spierklachten:
- geef eventueel statine in lagere dosering of stap over op:
 Fluvastatine ≤ 40 mg 1x/dag ’s avonds,
 Pravastatine ≤ 80 mg 1x/dag ’s avonds of
 Rosuvastatine ≤ 40 mg/dag .

• Bij combinatie met CYP3A4-remmer of -inductor:

- met een matig sterke remmer:
verlaag eventueel de dosering van atorvastatine of simvastatine.
In alle overige gevallen→ stap over op:
 Fluvastatine ≤ 40 mg 1x/dag ’s avonds,
 pravastatine ≤ 80 mg 1x/dag ’s avonds of
 rosuvastatine ≤ 40 mg 1x/dag.
 Stap 6. Overweeg toevoeging aan statine
Verwijs eventeel naar de tweedelijnszorg als het risico op HVZ ≥ 20%
blijft en de therapieresistentie langer dan 1 jaar bestaat of bij
triglyceridengehalte (TG) > 10 mmol/l ondanks adequate
statinetherapie.

• Overweeg bij niet-bereiken LDL-streefwaarde en tienjaarsrisico HVZ

≥ 20%:
toevoegen van een galzuurbindend hars
(colestyramine, colesevelam)
of ezetimib (een cholesterolabsorptieremmer)
• Overweeg bij een TG > 10 mmol/l (ondanks adequate
statinetherapie):
toevoegen van een fibraat (gemfibrozil of bezafibraat)
Nederlands Huisartsen
Genootschap
 Medicamenteuze adviezen
• Bij aanvang lipidenverlagende medicatie → bepaal LDL-C (indien nog
niet bekend)
• Voor de dosering van een statine → maak keuze obv gewenste %
daling van LDL-C
• Pravastatine alleen aangeraden indien: atorvastatine, rosuvastatine
en simvastatine leiden tot bijwerkingen of het risico op rabdomyolyse
in interactie met middelen die het CYP3A4-enzym remmen of
induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-
remmers).
• Fluvastatine alleen aangeraden indien: andere statines niet worden
verdragen.
Fluvastatine → duur & zwakkere lipidenverlaging
• Rode gist rijst (bevat lovastatine): niet aangeraden
• Na start cholesterol behandeling: controleer iedere 3 mndn LDL-C tot
bereik streefwaarde
• Bij bijwerkingen: staak de statine & evalueer de klachten na 4wkn.
Indien klachten na stoppen statine direct verdwijnen:
- herstart in de hoogste dosering die de patiënt nog wel verdraagt (doseer eventueel
om de dag) of
- stap over op een andere statine.
• Indien de streefwaarde is bereikt en de patiënt de statine goed verdraagt:
continueer het gebruik en controleer het LDL-cholesterol alleen op indicatie
(jaarlijkse controle niet nodig).
• Bij niet bereiken van de streefwaarde:
intensiveer de lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine als de
maximumdosering van de statine nog niet bereikt is of stap over naar een sterker
werkende statine).
Indien de streefwaarde dan nog niet bereikt: voeg ezetimib toe bij patiënten met
HVZ ≤ 70 jaar & weeg bij overige patiënten de voor- en nadelen samen af.
• Verdere intensivering van lipidenverlagende therapie kan op individuele basis en in overleg
met de patiënt ook worden overwogen als de LDL-streefwaarde al bereikt is, en indien de
patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
Berekening LDL-daling
Therapie schema Cholesterol behandeling
Stap 1: statine
■ Bij < 40% gewenste LDL-daling:
geef atorvastatine 1 dd 10 mg (laagste kosten),
rosuvastatine 1 dd 5 mg of
simvastatine 1 dd 40 mg.
■ Bij ≥ 40% gewenste LDL-daling:
geef atorvastatine 1 dd 20 mg (laagste kosten)
of rosuvastatine 1 dd 10 mg.
■ Bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen
Geef pravastatine 1 dd 40 mg.
Stap 2: intensiveer de lipidenverlagende therapie
■ Indien de streefwaarde niet bereikt, patiënt geen (ernstige)
bijwerkingen heeft & gemotiveerd is → therapie intensiveren :
verhoog de dosering in stapjes tot de maximale dosering
(atorvastatine 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 40 mg).
Vervang simvastatine 40 mg bij onvoldoende effect door
atorvastatine 10-20 mg of rosuvastatine 5-10 mg.
Stap 3: toevoegen ezetimib
■ Indien de streefwaarde niet is bereikt:
voeg ezetimib 1 dd 10 mg toe bij patiënten mét HVZ ≤ 70 jaar.
Weeg bij overige patiënten de voor- en nadelen samen af.
■ Ouderen (> 70 jaar):
overweeg toevoegen van ezetimib alleen bij niet-kwetsbare
ouderen met HVZ
■ Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde:
Overweeg verwijzing
 Stopcriteria bij leeftijd > 70 jaar
• Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke
bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met HVZ.
• Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij
kwetsbare ouderen met HVZ, in het bijzonder bij het optreden van
een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende
levensverwachting.
• Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen
zonder HVZ.
 Beleid bij spierklachten
5 tot 10% van patiënten die statines gebruiken klaagt over myalgie, maar rabdomyolyse is zeer zeldzaam

• Bij statinegerelateerde spierklachten :

Bepaal of er sprake is van: - reversibele oorzaak (infectie, grote inspanning),
- interactie met een ander geneesmiddel (CYP3A4-remmende of –
inducerende middelen, digoxine of fibraten).
• Staak bij hinderlijke klachten de statine en herstart of switch van statine na 4wkn.
Weeg de voordelen van voortzetting van statinebehandeling af tegen de last van de
spierklachten. (vb. lagere dosering van een krachtige statine of een lagere doseerfrequentie zoals
om de dag)

• Bepaal alleen bij vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtsverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)) →
Creatinekinase (CK) .
Bij een CK-stijging 10x ↑↑ dan de bovenwaarde normaalwaarde (zonder andere bekende
oorzaak) moet de statine worden gestaakt vanwege het risico op rabdomyolyse.
https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2018/Guidelines-Made-Simple-Tool-2018-
Cholesterol.pdf
 CYP3A4
• CYP3A4 = cytochroom p450 enzyme
• Het iso-enzym CYP3A4 metaboliseert meer dan 50% van de in de handel verkrijgbare
geneesmiddelen, waaronder simvastatine en atorvastatine.

• Medicynen die CYP3A4 inhiberen of induceren → effect op plasma conc van deze
statinen.

• CYP3A4- remmers → kunnen leiden tot ↑ in de plasma conc van de statine →

myopathie/rhabdomyolyse

• CYP3A4- inductoren → ↓ in de plasma conc van de statine

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3890414/
 CYP3A4-remmers CYP3A4-inductoren
HIV-antivirale middelen: aprepitant HIV-antivirale middelen:
indinavir erytromycine efavirenz
nelfinavir fluconazol nevirapine
ritonavir grapefruit SAP
verapamil barbituraten
claritromycine diltiazem carbamazepine
itraconazol cyclosporine
ketoconazol amiodarone enzalutamide
nefazodon amlodipine glucocorticoïden
saquinavir modafinil
telithromycine cimetidine oxcarbazepine
voriconazol fenobarbital
fenytoin
pioglitazon
rifabutine
rifampin
Sint-janskruid
troglitazone

https://drug-interactions.medicine.iu.edu/main-table.aspx
https://www.cpsbc.ca/files/pdf/Methadone-Medications-Cytochrome-P450-3A4.pdf
Behandelplan Suriname
 Cholesterol screening patienten niet op Rx/Statinen
Populatie Test Frequentie
DM<40JAAR Cholesterol screening Jaarlijks

<35 jaar Routine screening niet aanbevolen tenzij

↑ HVZ:
- DM
Mannen
- HT
- Familie anamneses
- Roken

35-79 jaar Cholesterol screening Per 5 jaar ↓CVD risico

Per 2-4 jaar matig CVD risico
Jaarlijks ↑CVD risico

>79 jaar Routine screening niet aanbevolen Op aanvraag/ overige risico

factoren

Vrouwen <45 jaar

45-79 jaar Cholesterol screening Per 5 jaar ↓CVD risico

Per 2-4 jaar matig CVD risico
Jaarlijks ↑CVD risico

> 79 jaar Routine screening niet aanbevolen Op aanvraag/ overige risico

factoren

Cholesterol screening: Total cholesterol, HDL-C, LDL-C , TOTAAL CHOLESTEROL/HDL Ratio

Man 50 jr: gemiddelde total cholesterol/HDL Ratio is ± 5
Vrouw 50 jaar: gemiddelde ratio is ± 4
Ratio > 6: verhoogd risico , vergelijkbaar met andere RF (roken, DM, HT, Familie geschiedenis)
http://www.spaogs.org/
 Indicaties Statine therapie
Groep 10 jaar risico ‘CVD EVENT’

Geen HVZ, DM, RA ≥ 10% of 5-10% + RF LDL > 2.5 mmol/l ; TC > 8 mmol/l (WHO)

Specifieke groep
• RR >180 mmHg of >30% TC/ HDL- ratio > 8 mmol/l
• TC/ HDL- ratio > 8 mmol/l Ongeacht 10 jaarsrisico

HVZ, DM, RA ≥ 10% of 5-10% + RF LDL > 2.5 mmol/l; TC > 8 mmol/l
(conform ‘Geen HVZ, DM, RA’)

HVZ LDL > 2.5 mmol/l of TC > 8 mmol/l

Specifieke groep
• Symptomen coronairlijden/ doorgemaakt
myocard infarct > 30% Ongeacht hoogte TC of LDL
• PAV (perifeer arterieel vaatlijden)

http://www.spaogs.org/
 Stappenplan statinetherapie
Stap 1:
A: start met simvastatine 40 mg/d (of lager bij geringe LDL-
verhoging)
• Indien: myopathie of klinisch myotoxiteit of transaminasen > 3x
norm staak statine + klachten evaluatie na enkele weken
• Klachten verdwenen: opnieuw gebruik van statine.
Indien klachten recidief  lagere dosering of stap 2
B: Bij niet bereiken van LDL- streefwaarde

• Evalueer: - Therapie trouw

- en intensiveer leefstijl interventie
- Stimuleer eventueel gebruik plantensterolen
bevattende voedingsmiddelen

•Therapie: - Sluit LDL verhogende aandoeningen uit

(hypothyroidie, fam. Hypercholesterolemie,
postmenopausal)
- Intensiveer anti-hypertensieve therapie

Overweeg acceptatie bij niet bereikenLDL ≤ 2.5mmol/l bij adequate dosering statine, omdat risico HVZ al aanzienlijk is verminderd;
indien inacceptabel verwijs internist (zinvol andere statine verlagende middelen)
Stap 2:
Verwijs naar de 2e lijn: internist/ cardioloog

A: Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d OF

rosuvastatine 10 of 20 m g/d
(dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)

B: Verhoog dosering atorvastatine tot maximal 80 mg/d of

dosering rosuvastatine tot maximal 40 mg/d
Steeds geldt: Indien de streefwaarde van LDL ≤ 2.5 mmol/l niet wordt bereikt → ga naar volgende stap
 Periodieke controle laboratorium

3-maandelijks LDL/ TG nuchter Bij start statine therapie tot de

streefwaarde LDL ≤ 2.5 mmol/l is
bereikt

Jaarlijks LDL/ TG nuchter • Bereik streefwaarde: jaarlijks

• Controle bij LDL verhogende
aandoeningen

http://www.spaogs.org/
 Onwenselijke interacties met statines
Geheel vermijden (Tijdelijke) dosisverlaging statine of Werking verminderd
vermijden combinatie

▪ Orale antimycotica: • calcium antagonisten • Griseofulvin

itraconazole, ketoconazole, fluconazole, (diltiazem, verapamil) alleen bij
voriconazole
simvastatine • Rifampicine
▪ Ritonavir absolute contraindicatie
bij alle statines • Gemfibrozil (vooral bij statines) • Anti-epileptica
(carbamazepine, fenobarbital)
▪ Ciclosporine (voorzichtigheid • Amiodarone alleen bij
geboden bij alle statines) simvastatine ≥ 20mg • Efavirenz

▪ Grapefruitsap • Colchicine: • Nevirapine

1. profylaxe indien mogelijk
▪ Macrolide vervangen.
(azitromycine, claritromycine, 2. aanvalsbehandeling statine
erytromycine) stoppen

• Amlodipine

http://www.spaogs.org/
 lipofiliciteit van statines
Lipofiele statines Hydrofiele statines
• Simvastatine • Rosuvastatine
• Atorvastatine • Pravastatine
• Fluvasstatine

Uit studies bleek:

De meest hydrofiele statines (pravastatine en fluvastatine) hadden het minst
waarschijnlijk myalgie, terwijl simvastatine, de meest lipofiele, het meest
waarschijnlijk werd geassocieerd met spierbijwerkingen. Cerivastatine, de meest
lipofiele statine, werd van de markt gehaald vanwege een onaanvaardbaar hoge
mate van rabdomyolyse.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3920796/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3555410/
 Geneesmiddelen klapper
• NGK
- Simvastatine tablet 20 mg, 40mg
• SZF
- Gemfibrozil tab 600mg
- Simvastatine tab 10mg, 20mg, 40mg
• AZPAS
- Gemfibrozil tablet 600 mg, 900mg
- Atorvastatine tablet 10 mg, 20mg, 40mg
- Simvastatine tablet 10 mg, 20mg, 40mg
https://www.ngksuriname.org/index.php/default/nationale-geneesmiddelenklapper/cardiovasculaire-middelen.html?p=3
http://www.szf.sr/images/pdf/Geneesmiddelenklapper_miv_1_mrt_2017.pdf
https://www.assuria.sr/files/Zorg/azpas_geneesmiddelenklapper.pdf
 Bijwerkingen Interacties Contra indicaties
Simvastatine Zelden: Gelijk tijdig gebruik van CYP3A4-remmers is gecontra- indiceerd → Actieve leverziekte,
↑ risico op rhabdomyolyse
Maagdarmstoornissen. of onverklaarbare,
Hoofdpijn Bij combinatie met lomitapide→ simvastatine dosis >40 mg per dag persisterende
Myopathie geconta-indiceerd→ meer kans op myopathie of rhabdomyolyse verhoging van
Licht gestoorde Gebruik grapefruitsap vermijden
serumtransaminasen
leverfunctie
Overgevoeligheidssyndroo Amlodipine in combinatie met simvastatine → simvastatine(zuur)– Zwangerschap
m blootstelling↑

Anemie, huiduitslag, jeuk In combi met colchicine → kans op myopathie ↑ Lactatie

In combi met acipimox → meer kans op myopathie
Zeer zelden: In combi met BCRP-remmers → mogelijke ↑ simvastatinespiegel →
meer kans op myopathie.
slapeloosheid.
Geheugenstoornis. Bij combinatie met systemisch fusidinezuur, de simvastatine–
Leverfalen. behandeling bij voorkeur tijdelijk stopzetten gedurende de
behandeling met fusidinezuur; 7 dagen na de laatste dosis van
Anafylactische reactie. fusidinezuur simvastatine herstarten. Vanwege melding van (fatale)
rabdomyolyse
Verder:
Rifampicine (een sterke CYP3A4–inductor) kan de effectiviteit van
depressie. simvastatine sterk verminderen
Interstitiële longziekte.
Peesaandoeningen (incl. Bij combinatie met een galzuurbindend hars, simvastatine minimaal
peesruptuur). 2 uur vóór of 4 uur na de inname van het hars innemen.

Erectiestoornis. Werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt.

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine
 Bijwerkingen
Atorvastatin Vaak:
e Maagdarmstoornissen
Hoofdpijn.
Hyperglykemie.
Allergische reacties.
Nasofaryngitis, faryngolaryngeale
pijn, neusbloedingen.
Pijn in extremiteiten, rug, spieren
en gewrichten, spierspasmen,
zwelling in gewrichten.
Zelden :
trombocytopenie.
Perifere neuropathie.
Cholestase.
Angioneurotisch oedeem,
bulleuze dermatitis (waaronder
erythema multiforme, Stevens-
Johnsonsyndroom en toxische
epidermale necrolyse).
Myopathie, myositis,
rabdomyolyse, peesaandoening
(soms met ruptuur).
Interacties Contra indicaties
De kans op myopathie is groter bij gelijktijdig gebruik van
geneesmiddelen die CYP3A4 matig tot krachtig remmen en de
plasmaconcentratie verhogen
Zwangerschap
Bij combinatie met sterke CYP3A4–inductoren rekening houden Lactatie
met een verlaagde atorvastatinespiegel.
Bij comedicatie met rifampicine beide middelen exact Leverfunctiestoornissen
tegelijkertijd innemen vanwege CYP3A4–inductie èn remming van
het transporteiwit OATP1B1 door rifampicine
Het risico op myopathie, waaronder rabdomyolyse, kan worden
verhoogd door gelijktijdige toediening van systemisch
fusidinezuur met statines.
De kans op myopathie neemt eveneens toe bij gelijktijdig gebruik
van fibraten, ezetimib of colchicine.
Bij gelijktijdig gebruik van middelen die transporteiwitten
remmen (vb. ciclosporine) → kan atorvastatinespiegel ↑ → meer
kans op myopathie.
Bij comedicatie digoxine → steady-state-concentratie van
digoxine neemt licht toe bij 10 mg atorvastatine per dag.
Gelijktijdig gebruik oraal anticonceptivum → ↑ conc.
norethisteron en ethinylestradiol opgetreden.
Bij begin behandeling met atorvastatine en bij dosisverandering
INR extra controleren bij combinatie met een vitamine K https://www.farmacotherapeutis
antagonist. chkompas.nl/bladeren/preparaa
tteksten/a/atorvastatine
Gebruik grapefruitsap vermijden
 Bijwerkingen Interacties Contra indicaties
Gemfibrozil Zeer vaak Gelijktijdig gebruik met simvastatine is gecontra- lever- of ernstige
indiceerd, gebruik met andere statinen wordt niet
dyspepsie. aanbevolen in verband met een toegenomen kans
nierfunctiestoornis
op myopathie (rabdomyolyse); gemfibrozil kan
Vaak : bovendien de afbraak van statinen in belangrijke galblaas- of
mate remmen.
hoofdpijn, galsysteemaandoening (in de
vermoeidheid, Bij gelijktijdig gebruik met orale anamnese)
(draai–)duizeligheid. bloedglucoseverlagende middelen en insulinen
Buikpijn, obstipatie, diarree, zijn hypoglykemische reacties gemeld. lichtallergie of fototoxische
flatulentie, misselijkheid, braken. De kans op myopathie en rabdomyolyse neemt toe reactie gedurende een
Eczeem, huiduitslag. in combinatie met colchicine. behandeling met fibraten in
de anamnese.
Gemfibrozil kan de werking van vitamine K-
antagonisten versterken; INR nauwkeurig
monitoren en zo nodig de dosis van de vitamine K-
antagonist verlagen.

Bij combinatie met galzuurbindende harsen kan de

resorptie van gemfibrozil worden beïnvloed, deze
middelen minimaal 2 uur na elkaar innemen.

De plasmaconcentratie van bexaroteen kan

toenemen.

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/gemfibrozil
Stappenplan medicamenteuze therapie
Suriname FK NHG

1. Start met simvastatine 40 1. Start simvastatine 1. Geef statine

mg/d (of lager bij geringe
LDL- verhoging) 2.
2. Switch naar atorvastatine
20 of 40 mg/d of
rosuvastatine 10 of 20 3.
mg/d (dosering afhankelijk
van de LDL-verhoging) 4.
Schakel over op 2. Intensiveer
atorvastatine of lipidenverlagende therapie
rosuvastatine
3. toevoegen ezetimib
Verhoog de dosering
Overweeg alternatief

3. Verhoog dosering 5. Overweeg toevoeging

atorvastatine tot maximaal aan statine
80 mg/d of rosuvastatine
tot maximaal 40 mg/d
 Evidence mbv wetenschappelijke artikelen
• Atorvastatine, pravastatine en rosuvastatine kunnen op elk moment
van de dag worden toegediend, fluvastatine, lovastatine en
simvastatine moeten 's avonds worden ingenomen.
Vooral simvastatine bleek in de avond een significant andere
werkzaamheid te hebben in tegenstelling tot de ochtend.
https://www.bmj.com/content/327/7418/788.long

• Maximale aanbevolen doseringen bestaan ​voor simvastatine

(maximaal 20 mg per dag) bij gebruik met amiodarone.
• Het wordt ook aanbevolen dat simvastatine 20 mg niet overschrijdt
bij gebruik met amlodipine
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000456
• Statines worden geassocieerd met spiergerelateerde toxiciteit,
waaronder myalgie (spierpijn zonder verhoogde creatine kinase [CK]),
myopathie (algemene term voor spierziekte) en myositis
(spierontsteking)
https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952

• Statinebehandeling kan gepaard gaan met hepatotoxiciteit

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4110177/

• Statinegebruik verlaagt de coagulatie bij gebruikers van vitamine K-

antagonisten
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110601/

• grapefruit sap te vermijden tijdens het gebruik van een statine

https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(15)00774-3/pdf
Bronnen
• https://www.cdc.gov/heartdisease/conditions.htm
• https://www.hartstichting.nl/risicofactoren/gids-cholesterol/cholesterol-meten?tab=1
• https://www.hartwijzer.nl/ldl-cholesterol
• https://www.hartencholesterol.nl/cholesterol/begrijp-cholesterol-gehalte
• https://www.healthinfo.org.nz/index.htm?atherosclerosis.htm
• https://www.mdpi.com/1422-0067/16/5/9749/htm
• https://www.mdpi.com/1422-0067/16/5/9749/htm
• http://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-Modules/PH/PH709_Heart/PH709_Heart_print.html
• https://jasn.asnjournals.org/content/18/4/1246
• https://www.cholesterolgids.nl/cholesterolwaarden/wat-zijn-normale-waarden/
• https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2018/Guidelines-Made-Simple-Tool-2018-Cholesterol.pdf
• https://drug-interactions.medicine.iu.edu/main-table.aspx
• https://www.cpsbc.ca/files/pdf/Methadone-Medications-Cytochrome-P450-3A4.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3920796/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3555410/
• https://www.ngksuriname.org/index.php/default/nationale-geneesmiddelenklapper/cardiovasculaire-middelen.html?p=3
• http://www.szf.sr/images/pdf/Geneesmiddelenklapper_miv_1_mrt_2017.pdf
• https://www.assuria.sr/files/Zorg/azpas_geneesmiddelenklapper.pdf
• https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine
• https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/atorvastatine
• https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/gemfibrozil
• https://www.nhg.org/?tmp-no-mobile=1&q=node/1803
• https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_praktische_handleiding_bij_de_nhg-standaard_cvrm_2019_boek.pdf
• http://www.spaogs.org/
• Clinical Chemistry 7th edition William j Marshall Chapter 14)