THE CRITICALLY ILL 

PATIENT
SCENARIO
 Patient is an 18 year old and a new first­year university 
student at Riau University.  His roommate accompanies him 
and knows very little about him, other than that he likes 
keeps to himself.
  The roommate has noticed that the patient’s been coughing 
quite a bit at night for the last week or so.  He also wonders 
if the patient is a drug user, as he thinks he saw the patient 
hiding a syringe one day when he came into the room.  
 In the past 48 hours, the patient has seemed more “out of it” 
and tonight the roommate came back to the room to find him 
unresponsive on the floor of their room.
 The patient moans to painful stimuli, but is otherwise 
unrousable.  He is tachycardic and hypotensive, with marked 
tachypnea.  Initial finger­stick blood glucose reads “high”.  
SCENARIO – VITALS

HR 130, sinus
BP 75/40
RR 30 Kussmaul 
Saturation 88 ­ 92% room air 
Temp 38.4 
Fingerpick  Glucose HIGH
No urine sample could be collected
SCENARIO –ON EXAMINATION
Eyes do not open ,incomprehensible mumbling, 
Withdraws from pain

Diaphoretic, cold extremities, weak rapid pulses, 
no apparent jaundice, no edema, periphery appears 
blue, capillary refill is 4 sec.

Poor air entry right lower thoracic area, coarse 
creps, tachycardia gallop rhythm, abdomen is 
tender but no organomeggaly no signs of clear 
perotinism
SCENARIO – BLOOD PANEL
WBC 30.1  (4­10)
Hb 10  (12,0­16,0)
Plt 600 (150­400)
Na 134  (133­145)
K 3.7  (3.5­5.2)
Cl 108 (95­107)
CO2 5 (21­29)
Creat 144 (0­80)
BUN 7.0 (3.0­7.0)
Glucose 47.3 (3.5­11.1)
SCENARIO – MOBILE CHEST X RAY
Diagnosis?
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 
The 28­day mortality rate in sepsis patients is 
comparable to the 1960s hospital mortality rate 
in patients of acute myocardial infarction (AMI) 

Mortality rates of acute conditions (%)
1. Ruptured abdominal aortic aneurysm 50.0–
73.3%
2. Sepsis 28–50%

3. AMI 2.7–9.6%

4. Stroke 9.3%
 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 

Joint effort by the European Society of Intensive Care 
Medicine (ESICM), the International Sepsis Forum 
(ISF) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) 
to combat sepsis and reduce the associated mortality.

To reduce the incidence of sepsis mortality by 25% 
within 5 years
 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Up to 50% of patients with sepsis are outside 
ICUs, and it is these patients who are at 
greatest risk of being diagnosed late, with 
consequently greater organ 
dysfunction/failure and higher 
morbidity/mortality

Many interventions should be carried out 
EARLY within  2­6hours of arriving in ER
SIRS = Systemic inflammatory response syndrome
Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644
 SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES

Bottom line: 

Early aggressive 
resuscitation to correct O2 
­delivery
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES
1. Early goal directed resuscitation
• How early? STAT
• What is the goal? Early adequate 
oxygen delivery to tissues as 
indicated by
Urine output >0.5ml/kg/h
Warm peripheries
pH >7. 3
Lactate < 4
Venous SaO2 of >70%
SCENARIO – VENOUS BLOOD GAS

pH 6.83 (7.37­7.44)
pCO2 9 (31­42)
pO2 35 (80­95)
HCO3 2 (21­29)
O2 sat 0.69 (0.96­0.99)
Base Excess ­35.9
Hct 25

Lactate 5.0 (<2.5)

WHY MEASURE LACTATE?

Lactate is a marker for cellular hypoxia. A 
level above 4.0 mmol/L is associated with 
a 27% mortality rate, compared with a 
mortality rate of 7% for patients with a 
lactate level of 2.5­4.0 mmol/L and a death 
rate below 5% for those with a lactate 
level below 2.5 mmol/L
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES
START with a fluid challenge – crystalloid boluses
1000 ml – 2000ml
Aim for a MAP > 65mmHg
Capillary refill <2 sec

Role of vasopressors and colloids
Only add when patient is fluid resuscitated and 
Use Adrenaline ­  Dobutamine does not raise BP 
effectively in short term
Packed RBC – aim Hct of greater than 30
EGDT ALGORITHM
SURVIVING SEPSIS 
CAMPAIGN GUIDELINES

2.Control infection
Early removal of source of sepsis
drain pus/remove catheters/ debridement

Early  adequate antibiotics < 1 hour
Kollef et al Chest 2000;118:146, JAMA 1997; 278:2080
 SURVIVING SEPSIS 
CAMPAIGN GUIDELINES

2.Control infection

 2x sterile blood cultures before first doses of antibiotics

 Send pus for MCS

 Step down if organism is sensitive for simple antibiotic
SURVIVING SEPSIS 
CAMPAIGN GUIDELINES

3.Steroids
low dose hydrocortisone­ adrenal replacement dose
relative adrenal insufficiency  in sepsis
50mg 6hourly 
only if on vasopressors to maintain BP
20% absolute RR in septic patients on inotropic support
 JAMA 2002;288:862­871
 SURVIVING SEPSIS 
CAMPAIGN GUIDELINES
4. Intensive insulin therapy
Glucose 4.4­6.1 vs. 10­11mmol/l 
Greatest benefit <8.3 mmol/l
S/C insulin no role in critically ill­ infusion
Only do this in high care  ­hourly HGT
3.6% absolute risk reduction
9.6% absolute risk reduction in patients who 
stayed > 5days
Also reduced ARF, ICU infection, CIPN, 
transfusions
NEJM 2001, 345: 1359­67
 TREATMENT

Limit transfusion 
• Hb 7­9g/dl adequate in non­IHD
• NEJM 1999; 340:409
• except in resuscitation phase­ keep Hkt 30 
in early goal directed resuscitation
 TREATMENT

Lung Protective Ventilation 
• Tidal volumes 6­8ml/ideal body weight
• Tolerate higher PC02 –as long as pH 
>7.2
• Plateau pressures <35cm H20
• Use PEEP (even up to 15) in order to 
reduce % oxygen
• Head of bed elevated 45% ° in all 
intubated patients
 TREATMENT

Early enteral feeding

• Within 24 hours
• Only absolute contraindications are 
ongoing vomiting, surgery, paralytic ileus
If he doesn’t receive vigorous fluid resuscitation or if 
after he has received the bolus he has no response 
and Inotropes are not initiated.
 
If he isn't intubated, and initiated on insulin therapy 
with broad spectrum antibiotic with inadequate 
ventilation, he will have a PEA arrest within 15 min 
of arrival in the ER. 
KEY POINTS
 Sepsis kills more people than STEMI’s 
 Speed in treatment is of the essence

 EARLY antibiotic treatment NECESSITY

 Continuous monitoring of vitals and blood gasses

 IN SHORT:
 Act fast ­ act decisively – save a life…