Alwi Thamrin Nasution

Rumah Sakit Khusus Ginjal dan Hipetensi Rasyida

Medan, April - 2017
Fungsi Ginjal

1. Fungsi Ekskresi
Mengeluarkan zat toksis / racun

2. Fungsi Regulasi
Mengatur keseimbangan : air, garam/elektrolit
Asam / Basa

3. Fungsi hormonal
Hormon renin, prostaglandin
Eritropoetin, Kalsitriol dll
Defenisi Anemia

 Disebut anemia bila kadar hemoglobin (Hb) < 14 gr/dl

(laki) atau < 12 gr/dl (perempuan)

 Anemia renal adalah anemia pada PGK yang terutama

disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoetin.
disamping itu faktor lain turut juga berkontribusi

 Anemia renal umumnya terjadi pada PGK stadium 3 dan

hampir selalu ditemukan pada PGK stadium 5
 Defisiensi
eritropoietin

Hyperparatiroidisme Defisiensi Besi

sekunder

Anemia

Inflamasi / Infeksi
Hemoglobinopati

Masa hidup eritrosit

pendek

Penyebab Anemia Renal

 Increased Presence of Anaemia with Declining
Kidney Function
Patients enrolled in NHANES III
Patients with anaemia (%)
50
44.1
45
40
35
30
25
20
15
10
5.2
5 1.8 1.3
0
≥90 60−89 30−59 15−29
GFR (mL/min per 1.73 m2)
Anaemia defined as Hb <12 g/dL in men,
<11 g/dL in women; NHANES=National Health
and Nutritional Survey Astor et al. Arch Intern Med. 2002;162:1401-1408
 Regulation of Erythropoiesis
Feedback loop

Erythroid RBCs Circulating

marrow RBCs

Erythropoietin Kidney
O2

Adapted from Erslev & Beutler. In: Williams’ Hematology. 5th ed. 1995;425-441
 CKD: Regulation of Erythropoiesis
Disrupted feedback loop

Erythroid RBCs Circulating

marrow RBCs

Erythropoietin Kidney
O2

Adapted from Erslev & Beutler. In: Williams’ Hematology. 5th ed. 1995;425-441
 The “critical links”
CKD

Anaemia of CKD –
CVD EPO deficiency
 Kenapa Anemia Harus diatasi?

• LVH , prediktor peny. KV

• Perawatan RS 
• Kapasitas aerobik 
• Fungsi Kognitif 
• Kualitas hidup 
• Morbiditas 
• Mortalitas 

Prognosis Pasien buruk

 CKD and Anaemia Increase the Risk of CHF
Stage 5 CKD patients on dialysis (n=433)

• At start of dialysis
–31% had CHF
–19% had angina
–14% had coronary artery disease

• On dialysis, for each 1 g/dL fall in Hb

– 42% increased risk of LVH
– 18% increased risk of CHF
1. Foley et al. Kidney Int. 1995;47:186-192
– 14% increased risk of death 2. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61
Hb Levels Predict Survival Prior to Dialysis Initiation
CKD patients not on dialysis
Probability of survival
1.00

0.95
Hb
≥13.0 g/dL
0.90
12−12.9 g/dL
0.85

0.80 11−11.9 g/dL

0.75 <10 g/dL

Log-rank test: P=0.0001 10−10.9 g/dL
0.70
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37
Months from Hb result
Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377
 Anaemia May Increase the Risk of
Progression of CKD to Dialysis
Patients on dialysis (%)
60
Baseline Hb by quartile (Q, g/dL)
Q1 (n=378)*
50 Q1: 6.8–11.3
Q2: 11.3–12.5
40 Q3: 12.5–13.8
Q4: 13.8–18.0 Q2 (n=377)*
30
Q3 (n=363)*
20

10 Q4 (n=395)

0
0 1 2 3 4
Time (years)

*P<0.05 versus Q4 Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138

 Manfaat Koreksi Anemia

• Regresi LVH : fungsi jantung membaik

• Kapasitas aerobik 
• Fungsi kognitif 
• Fungsi seksual 
• Kualitas hidup 
• Morbiditas dan mortalitas 
Tahap Penatalaksanaan Anemia Renal

I. Pengkajian anemia

II. Terapi ESA (Erythropoeisis Stimulating

Agents)

III. Pengkajian status besi

IV. Transfusi
 Pengkajian Anemia renal : Kapan dimulai?

• Konsensus PERNEFRI, 2001 :

Hb < 10 g/dL, Ht < 30%
(perlu revisi: Hb < 11 g/dL)

• K/DOQI (2006, revised) :

GFR < 60 mL/min

Hb < 12.5 (pria, wanita post-menopause)
Hb < 11 (wanita / pre-menopause)
 II. Terapi EPO

 Anemi renal
Dan penyebab anemia lainnya sudah disingkirkan

 Syarat : Status besi cukup

Serum Iron wanita > 50 ug/dl
Pria > 65 ug/dl
atau TSAT ( Saturasi Transferi
( SI/TIBC X 100% )

 Kontraindikasi : Hipersensitivitas
Hipertensi tidak terkontrol
 Pengkajian status besi
Kenapa diperlukan ?

• Defisiensi besi pd PGK :

1. Intake kurang
2. Kehilangan darah :
» Perdarahan tersembunyi dari
saluran cerna (Occult bleeding)
» Punksi vena : lab
» Retensi darah (HD)
• Bila def. besi dikoreksi : Hb 
• Persiapan terapi EPO
• Praktis : Kadar feritin umumnya dalam jumlah cukup pada pasien
Haemodilaysis yang kerap melakukan tranfusi darah
 Anemia Renal

Status besi cukup Anemia def. besi

•SI >60 mcg/dL
•ST  20%
• SF  100 ng/mL
A. def. besi fungsional A. def. besi absolut
•SI <60 mcg/dl •SI <60 mcg/dL)
•ST < 20% •ST < 20%
• FS  100 ng/mL • FS < 100 ng/mL
 Terapi ESA

1. Terapi ESA fase koreksi

2. Terapi ESA fase pemeliharaan

3. Terapi pemeliharaan status besi

 Terapi EPO Fase Koreksi

 Tujuan : target Hb >10 g/dL ( 10- 12 g/dL)

 K/DOQI : 60 -100 IU/kg BB secara SC

 Praktis : 2000 IU X 2 / Minggu ( Fase koreksi )

2000 IU / minggu ( Fase Pemeliharaan )

 Target respons : Hb  1 g/dL, Ht  2 - 4% per bulan

 Terapi ESA Fase Koreksi

Bila :
 target respons tercapai : dosis EPO tetap sampai target
Hb tercapai.
 belum tercapai : naikkan dosis EPO 50%
 respons terlalu cepat ( >2 g/dL per bulan) dosis EPO 
25%.

Periksa status besi setiap bulan selama fase koreksi

Praktis : bila Hb naik sesuai target, dapat tiap 3 bulan

 Terapi EPO Fase Pemeliharaan

 Tujuan :

Mempertahankan kadar Hb 10 – 12 gr/dL

 Dosis : ½ dosis fase koreksi

 Hb, Ht setiap bulan.

 Status besi setiap 3 bulan

 Bila Hb > 12 g/dL, terapi STOP

 Impact of Stable Hb Maintenance
Greater mortality risk with Hb outside 11.0−12.9 g/dL
5 12000
n=58 058 incident Unadjusted
and prevalent patients Case mix
All-cause mortality hazard ratio

Case mix & MICS 10000

Number of patients
3
8000

2 6000

4000

1 2000

0.8 0

MICS=malnutrition-inflammation Hb level (6 months)

complex syndrome Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191
Transfusi Darah
 Transfusi Darah

 Risiko: Infeksi hepatitis B, C, Malaria, HIV, Ferritin

Overload ( > 500 ng/ml ), fluid overload, reaksi
transfusi.
 Indikasi transfusi :
* Hb < 7 , tidak mungkin terapi EPO
* Hb < 8 , dengan gejala hemodinamik
* Perdarahan akut dg gejala hemodinamik
* Def. besi yg akan diberi EPO
 Target : 7 – 9 g/dL
 Kesimpulan

1. Anemia pada PGK disebabkan oleh banyak faktor,

akan tetapi defisiensi eritropoietin penyebab utama

2. Koreksi anemia terbukti memperbaiki kualitas

hidup, menurunkan angka kesakitan,
menurunkan angka kematian

3. Transfusi darah hanya pada keadaan khusus

Terima
kasih