VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BS. TRẦN TRUNG HIẾU

TỔ 6 – Y12A
• THỦNG LÁ PHÚC MẠC (HOẶC TỔN
THƯƠNG TẠNG TRONG BỤNG)
• VẾT THƯƠNG THÀNH BỤNG TRƯỚC
• VẾT THƯƠNG NGỰC: THỦNG CƠ HOÀNH
• VẾT THƯƠNG VÙNG HÔNG HAY LƯNG
• VẾT THƯƠNG VÙNG MÔNG VÀ TẦNG
SINH MÔN
Nguyên nhân – Cơ chế

Thương tổn giải phẫu

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Xử trí
 Chấn thương bụng kín
(Blunt trauma)
CHẤN THƯƠNG BỤNG
(Abdominal trauma)
Vết thương thấu bụng
(Penetrating trauma)
 NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ
Chấn thương bụng kín Vết thương thấu bụng
Tổn thương bụng bằng vật tù Vết thương bụng gây ra
do bạch khí, hỏa khí
Nguyên nhân Tai nạn giao thông (50-75%), tai Tai nạn lao động, tai nạn
nạn sinh hoạt, tai nạn lao sinh hoạt
động…
Cơ chế -Tăng áp lực ổ bụng đột ngột Trực tiếp
-Thay đổi lực quán tính
Tạng tổn Lách (40-55%), gan (35-45%),… Tạng rỗng thường bị tổn
thương thương nhiều hơn tạng
đặc, nhất là ruột non

Đi kèm Đa chấn thương

 NGUYÊN NHÂN

• DO HỎA KHÍ:
• TỔN THƯƠNG CÓ NĂNG LƯỢNG TRUYỀN
DẪN CAO
• KHÓ TIÊN ĐOÁN ĐƯỢC MỨC ĐỘ TỔN
THƯƠNG CÁC TẠNG TRONG KHOANG BỤNG
• DO CÁC VẬT SẮC NHỌN
• DO TAI NẠN: SINH HOẠT, LAO ĐỘNG…
Thương tổn giải phẫu

Gan Dạ dày

Tụy
Tạng Lách
Ruột
non
Tạng Tá tràng

đặc rỗng
Bàng Đại trực
Thận quang tràng
 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

• RUỘT NON (29%)

• GAN (28%)
• RUỘT GIÀ (23%)
• DẠ DÀY (13%)
 TIẾP CẬN

Thương
Chảy tổn Thương
Viêm
CHOÁNG máu trong ổ tổn CLS
phúc
? trong ổ bụng ngoài ổ khác?
mạc?
bụng? cần bụng?
mổ?
 BỆNH SỬ

• CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG, ĐẶC ĐIỂM CỦA BẠCH KHÍ…

• TƯ THẾ LÚC TAI NẠN

• CHIỀU LỰC TÁC ĐỘNG

• THỜI GIAN TỪ LÚC TAI NẠN ĐẾN LÚC NHẬP VIỆN

• NÔN MÁU, TIỂU MÁU

• ĐAU BỤNG, KHU TRÚ HAY LAN TOẢ, CÓ LAN LÊN VAI?

• XỬ TRÍ TẠI HIỆN TRƯỜNG/TUYẾN TRƯỚC?

 TỔNG TRẠNG

• TÌM CÁC DẤU HIỆU CỦA SHOCK QUA DẤU HIỆU

SINH TỒN: MẠCH NHANH, HA TỤT, DA LẠNH, THỞ
NHANH NÔNG, RỐI LOẠN TRI GIÁC, NHIỄM
TRÙNG

• CÔNG TÁC HỒI SỨC CẤP CỨU CẦN TIẾN HÀNH

SONG SONG VỚI THĂM KHÁM.
 KHÁM BỤNG (NHÌN)

NHÌN BỤNG, LƯNG, TẦNG SINH MÔN: MÁU BẦM, TỤ

MÁU, TRẦY XÁT, LỖ VẾT THƯƠNG
VỊ TRÍ VẾT THƯƠNG: LỖ VÀO CỦA ĐẠN ĐẠO HOẶC
DAO…, CÓ LÒI TẠNG (RUỘT NON, MẠC NỐI…)
• VẾT THƯƠNG THÀNH BỤNG HAY XUYÊN THẤU BỤNG
• VẾT THƯƠNG VÙNG LƯNG, HÔNG LƯNG
• VẾT THƯƠNG NGỰC, BỤNG
• VẾT THƯƠNG TẦNG SINH MÔN, HẬU MÔN TRỰC
TRÀNG
 KHÁM BỤNG (NGHE)

• NHU ĐỘNG RUỘT MẤT CÓ THỂ DO MÁU Ổ BỤNG, VIÊM

PHÚC MẠC. LIỆT RUỘT CÓ THỂ XẢY RA TRONG VỠ KHUNG
CHẬU, GÃY CỘT SỐNG, XƯƠNG SƯỜN
 KHÁM BỤNG (GÕ)

• ĐAU KHI GÕ = PHẢN ỨNG DỘI (+). GÕ

ĐỤC VÙNG THẤP CẦN NGHĨ ĐẾN MÁU
TRONG Ổ BỤNG
 KHÁM BỤNG (SỜ)

• ĐAU BỤNG KHI ẤN XA VẾT THƯƠNG

• ĐỀ KHÁNG THÀNH BỤNG

• CO CỨNG THÀNH BỤNG

 KHÁM
THĂM KHÁM HM-TT:
 KHÔNG THỂ THIẾU

 MÁU THEO GĂNG  THỦNG RUỘT.

 TÚI CÙNG DOUGLAS CĂNG, ĐAU  MÁU Ổ BỤNG

• BÌU, TẦNG SINH MÔN:

 TỤ MÁU?

 CÓ MÁU Ở MIỆNG SÁO?

 CHẢY MÁU QUA SONDE TIỂU

CHẢY MÁU QUA ỐNG THÔNG MŨI DẠ DÀY
 Hội chứng chảy máu ổ bụng
Mạch nhanh nhỏ, tứ chi lạnh
ẩm, HA thấp dần, đáp ứng kém
hồi sức ban đầu
Tiểu máu, XHTH
Đau bụng với vùng đau cố định,
liên tục, tăng dần, lan khắp bụng
Bụng chướng. Đề kháng ít, cảm
ứng phúc mạc rõ
Gõ đục vùng thấp
Tiếng kêu Douglas (+)
Hct thấp. Chọc dò ổ bụng: máu
không đông. Rửa xoang phúc
mạc chẩn đoán
Siêu âm có dịch ổ bụng
Hội chứng viêm phúc mạc
Vẻ mặt hốc hác, nhiễm trùng;
sốt
Đau bụng với vùng đau cố định,
liên tục, tăng dần, lan khắp bụng
Bụng đề kháng, gồng cứng,
không tham gia nhịp thở
Mất vùng đục trước gan
Tiếng kêu Douglas (+)
BC tăng cao
XQ: liềm hơi dưới hoành
Siêu âm có hơi tự do, liệt ruột
 CHẨN ĐOÁN RẤT DỄ KHI

• LÒI RUỘT HOẶC MẠC NỐI

• CHẢY DỊCH TIÊU HÓA QUA LỖ VẾT THƯƠNG
• VIÊM PHÚC MẠC
CẬN LÂM SÀNG
 CẬN LÂM SÀNG
CTM, HCT VÀ BC.
 NHÓM MÁU.

 AMYLASE.

 NỒNG ĐỘ RƯỢU (NẾU CẦN THIẾT).

 HÌNH ẢNH HỌC

 XQUANG BKSS
 SIÊU ÂM
 CT SCAN
XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA
SOẠN
• VÒM HOÀNH MẤT LIÊN TỤC, TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI, DẠ

DÀY/RUỘT NẰM TRONG LỒNG NGỰC

• LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH, HƠI TỰ DO TRONG Ổ BỤNG.

• DỊ VẬT.
SIÊU ÂM FAST:

70
 SIÊU ÂM FAST:
Ưu điểm
-Thực hiện được ngay tại
giường bệnh.
- Có thể lặp lại nhiều lần.
- Không xâm lấn.
- Phát hiện được các tụ dịch
nhỏ, hơi tự do, liệt ruột
Nhược điểm
- Phụ thuộc nhiều vào người
thực hiện.
- Gặp khó khăn khi đánh giá có
liệt ruột, BN quá mập, tràn khí
dưới da
- Giá trị thấp trong đánh giá mức
độ thương tổn tạng đặc.
- Không giúp ích nhiều trong
chẩn đoán vỡ tạng rỗng
 CT SCAN

CHỈ ĐỊNH:
- BN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
- THĂM KHÁM LS CÒN NGHI NGỜ, KẾT QUẢ THĂM KHÁM
KHÔNG PHÙ HỢP.
 CT SCAN
Ưu điểm Nhược điểm
- Khảo sát cùng lúc nhiều bộ phận - Bỏ sót các tổn thương nhỏ
ở BN đa thương. và nông
- Chẩn đoán chính xác với độ đặc - Gần như không chẩn đoán
hiệu cao, đánh giá và phân loại được vết thương khối tá tụy
được các tổn thương của gan, và cơ hoành
lách, thận.
- Có giá trị trong chẩn đoán tụ
máu sau phúc mạc
CT SCAN TRONG VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
(VỚI THUỐC CẢN QUANG TRONG RUỘT VÀ
QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH)

Dấu hiệu trực

Dấu hiệu gián tiếp
tiếp
Tổn thương -Thành ruột gián -Hơi/ dịch trong xoang
ruột non đoạn. phúc mạc.

-Thuốc cản quang -Thành ruột giảm đậm độ

thoát ra khỏi ruột khu trú (phù nề khu trú)
non. và tăng quang (thiếu máu,
ứ thuốc cản quang).
Tổn thương - Thuốc cản quang -Thành ruột giảm đậm độ
mạc treo thoát mạch. lan tỏa.
ruột - Tụ máu mạc treo ruột
non.
 VẾT THƯƠNG RUỘT TRÊN CT

• THỦNG, VỠ RUỘT TRÊN CT – SCAN THƯỜNG KHÓ PHÁT HIỆN

VÀ CHỈ CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN BẰNG CÁC DẤU HIỆU GIÁN TIẾP

GỢI Ý

• KHÍ TỰ DO TRONG PHÚC MẠC (PNEUMOPERITONEUM)

• DÀY THÀNH CÁC QUAI RUỘT DO TÌNH TRẠNG VIÊM LAN TỎA

• DỊCH TỰ DO Ổ BỤNG: KHOANG MORISON, TÚI CÙNG DOUGLAS,…

CT cắt ngang qua vùng bụng trên cho thấy 2 điểm của khí tự do trong ổ bụng (mũi
tên)
Hình ảnh dày thành các quai ruột
CT cắt ngang qua vùng chậu cho thấy 1 đoạn ruột non có thành dày (mũi tên đỏ). Dải có
mật độ mô mỡ ở mạc treo (mũi tên vàng) phù hợp với tình trạng tụ máu mạc treo.
HƯỚNG XỬ TRÍ
 VẾT THƯƠNG BỤNG LÀ MỘT CẤP CỨU TRONG
NGOẠI KHOA CẦN ĐỒNG THỜI HỒI SỨC, XÁC ĐỊNH
TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT.

• ĐÁNH GIÁ CÁC THƯƠNG TỔN ĐE DỌA TỨC THÌ SINH

MẠNG BN VÀ XỬ TRÍ NGAY:
• A: KHÍ ĐẠO: ĐẢM BẢO ĐƯỜNG THỞ THÔNG THOÁNG
• B: HÔ HẤP: TRAO ĐỔI KHÍ ĐẦY ĐỦ
• C: TUẦN HOÀN: KHỐNG CHẾ CHẢY MÁU, ĐẶT ĐƯỜNG DẪN
TRUYỀN TĨNH MẠCH, BẮT ĐẦU TIẾN HÀNH BỒI HOÀN THỂ DỊCH
• D: THẦN KINH: ĐÁNH GIÁ TRI GIÁC, ĐỒNG TỬ, VẬN ĐỘNG, CẢM
GIÁC
• E: KHÁM TOÀN THÂN: PHÁT HIỆN CÁC THƯƠNG TỔN KẾT HỢP
CLS
• GIẢI ÁP DẠ DÀY
• ĐẶT THÔNG TIỂU
 VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG DO
HỎA KHÍ
• - PHẢI MỞ BỤNG THÁM SÁT
• - XUẤT ĐỘ THƯƠNG TỔN TRONG Ổ BỤNG >90%
 VẾT THƯƠNG BỤNG DO BẠCH
KHÍ

• MỞ BỤNG
• THÁM SÁT VẾT THƯƠNG
• NỘI SOI Ổ BỤNG
 MỞ BỤNG

• CHỈ ĐỊNH:
• SỐC HAY HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH
• VIÊM PHÚC MẠC
• LÒI TẠNG
• ÓI MÁU, MÁU QUA SONDE MŨI – DẠ DÀY
• TIỂU MÁU
• HÔN MÊ
 THÁM SÁT VẾT THƯƠNG

• THÁM SÁT VẾT THƯƠNG: GÂY TÊ TẠI CHỖ 

MỞ RỘNG VẾT THƯƠNG  THÁM SÁT LỚP
CƠ THÀNH BỤNG  THÁM SÁT PHÚC MẠC
 THỦNG PHÚC MẠC  HAY CÓ TỔN THƯƠNG TẠNG
SAU PM
o MỞ BỤNG (15-20% BỤNG TRẮNG)
o THEO DÕI SÁT TẠI ICU, KHÁM MỖI GIỜ
 KO THỦNG PHÚC MẠC  XỬ LÝ TẠI CHỖ  THEO
DÕI.
 NỘI SOI Ổ BỤNG
 HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG CÓ
THƯƠNG TỔN PHỨC TẠP
 LÂM SÀNG ÍT NGHI NGỜ THẤU BỤNG CÓ
HOẶC KO CÓ DỊCH Ổ BỤNG
• THÁM SÁT VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT
THƯƠNG BỤNG
• XÁC ĐỊNH TÍNH CHẤT THẤU BỤNG.
• XÁC ĐỊNH TỐT TỔN THƯƠNG GAN,
LÁCH, CƠ HOÀNH.
• KÉM ĐẶC HIỆU TẠNG RỖNG
• XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG TẠNG
• TRÁNH CÁC MỞ BỤNG “KHÔNG CÓ
ÍCH” VÀ RÚT GẮN TG NẰM VIỆN
•PHẪU THUẬT
 CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT.

• TÙY THUỘC TÌNH TRẠNG BN KHI NHẬP VIỆN.

• ĐẶT 1 HAY NHIỀU ĐƯỜNG TRUYỀN KHẨU KÍNH LỚN Ở CHI TRÊN.
• DỊCH TRUYỀN: RINGER’S LACTATE, NACL 0.9%, CÁC DD ĐẠI PHÂN
TỬ.
• TRUYỀN TRƯỚC MÁU KHI CẦN.
• KHÁNG SINH.
• GIỮ NHIỆT CHO BN
• ĐẶT SONDE DD, SONDE TIỂU.
 VẾT THƯƠNG TẠI GAN

• > 50% CÁC VẾT THƯƠNG GAN ĐÃ TỰ CẦM MÁU VÀO THỜI
ĐIỂM MỔ
• CÁC TRƯỜNG HỢP KHÓ CẦM: CHÈN GẠC, CẦM MÁU TRỰC
TIẾP TRONG NHU MÔ GAN, KHÂU VẾT THƯƠNG GAN BẰNG
CHỈ
• RẤT HIẾM KHI PHẢI CẮT BỎ 1 THÙY GAN SAU CHẤN THƯƠNG
 VẾT THƯƠNG LÁCH

• CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

• MỔ CẮT LÁCH TOÀN PHẦN NẾU VỠ NÁT,
CUỐNG LÁCH BỊ TỔN THƯƠNG HAY CHẢY
MÁU TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
 VẾT THƯƠNG DẠ DÀY

• CHÚ Ý CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP, ĐẶC BIỆT LÀ TỔN

THƯƠNG TUỴ VÀ TÁ TRÀNG.
• HẦU HẾT CÁC VẾT THƯƠNG DẠ DÀY CÓ THỂ KHÂU KỲ
ĐẦU.
• CHÚ Ý MỞ MẠC NỐI VỊ-ĐẠI TRÀNG NGANG THÁM SÁT
CẢ MẶT SAU DẠ DÀY.
• VẾT THƯƠNG PHỨC TẠP VÙNG MÔN VỊ: CẮT HANG VỊ,
NỐI VỊ-TÁ TRÀNG HAY VỊ-HỖNG TRÀNG.
• VẾT THƯƠNG VÙNG TÂM VỊ: KHÂU LẠI VẾT THƯƠNG,
KHÂU CHE PHỦ BẰNG ĐÁY VỊ.
 VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG

• VẾT THƯƠNG ĐƠN GIẢN, VẾT THƯƠNG ĐỨT NGANG

TÁ TRÀNG: NẾU LOẠI TRỪ TỔN THƯƠNG NHÚ VATER,
KHÂU ĐÓNG LẠI TÁ TRÀNG (2 LỚP) THEO CHIỀU
NGANG.
• VẾT THƯƠNG TOÁC RỘNG: MỘT QUAI HỖNG TRÀNG
CÓ THỂ ĐƯỢC ĐƯA LÊN (PHƯƠNG PHÁP ROUX-EN-
Y) KHÂU CHE LÊN TỔN THƯƠNG.
• VẾT THƯƠNG ỐNG MẬT CHỦ HAY NHÚ VATER: CÓ
THỂ PHẢI CẮT BỎ KHỐI TÁ TUỴ (PHẪU THUẬT
WHIPPLE).
PHƯƠNG PHÁP ROUX-EN-Y
PHẪU THUẬT WHIPPLE
VẾT THƯƠNG RUỘT NON

RUỘT NON LÀ TẠNG DỄ BỊ TỔN THƯƠNG

 CÓ THỂ KẾT HỢP TỔN THƯƠNG MẠC TREO
RUỘT NON.
• CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ
• KHÂU RUỘT NON
• CẮT ĐOẠN RUỘT NON NỐI TẬN-TẬN
 VẾT THƯƠNG ĐẠI TRÀNG

• BẨN
• VẾT THƯƠNG KHÓ TÌM
• TỔN THƯƠNG THƯỜNG KẾT HỢP
 VẾT THƯƠNG ĐẠI TRÀNG (TT)

• PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT:

 2 THÌ
• KHÂU VT VÀ HMNT
• CẮT NỐI VÀ HMNT TRÊN DÒNG  ĐÓNG HẬU
MÔN SAU 1 THÁNG
 1 THÌ: ĐỐI VỚI VẾT THƯƠNG SẠCH, ĐƠN GIẢN
• KHÂU VẾT THƯƠNG
• CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG VÀ NỐI NGAY
VẾT THƯƠNG TRỰC TRÀNG

• ĐOẠN TRONG PHÚC MẠC: XỬ LÝ NHƯ VT ĐẠI

TRÀNG.
• ĐOẠN DƯỚI PHÚC MẠC: LÀM HẬU MÔN NHÂN
TẠO TRÊN DÒNG VÀ DẪN LƯU TRƯỚC
XƯƠNG CÙNG.
CHĂM SÓC SAU MỔ

• TIẾP TỤC HỒI SỨC BẰNG DỊCH TRUYỀN VÀ

MÁU.
• CHÚ Ý PHÁT HIỆN SỚM CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG
MÁU.
• ĐÁNH GIÁ SỐ LƯỢNG VÀ TÍNH CHẤT DỊCH
QUA CÁC ỐNG DẪN LƯU.
• X-QUANG NGỰC KIỂM TRA NGAY SAU MỔ.
• SIÊU ÂM BỤNG KIỂM TRA 3-5 NGÀY SAU MỔ.
CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY
RA SAU MỔ
• CHẢY MÁU TIẾP TỤC
• RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
• VIÊM PHÚC MẠC
• NHIỄM TRÙNG (ÁP-XE TỒN LƯU TRONG
XOANG BỤNG, NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ, NHIỄM
TRÙNG TIỂU…)
• DÒ TIÊU HOÁ.