EVIDENCE BASED PRACTICE

NURSING IN IPC

Dr.dr.Akrom, M.Kes.
IMANI – PROKAMI DIY
AHMAD DAHLAN DRUG INFORMATION AND
CRISSIS CENTER (ADDICT)
 TUJUAN

• APAKAH EBP?
• MENGAPA EBP?
• EVIDENCE
• RESOURCES OF EVIDENCE, SEARCH OF EVIDENCE
DAN LEVEL OF EVIDENCE
• BAGAIMANA LANGKAH-LANGKAH
MEMPRAKTEKKAN EBP NURSING?
• EBP NURSING IN IPC; SEPSIS; HOSPITAL-
ASSOCIATED INFECTION; NOSOKOMIAL DAN
RESISTENSI ANTIBIOTIK
 APAKAH EBP?
• EBP=evidence based
practice=praktek profesi
berbasis bukti ilmiah
adalah praktek profesional
dengan mengintegrasikan
antara pengalaman
klinik/profesi, bukti-bukti
ilmiah hasil penelitian
dengan nilai-nilai spesifik
indifidual pasien
 Evidence-Based Practice
is knowing that what we do is the
best practice
 EBP is…

• Integration of best research evidence, clinical

expertise, and patient values in making
decisions about the care of individual patients
(Institute of Medicine, 2001).
 Instropeksi diri
Saya selalu mengutamakan keselamatan dan kualitas hidup pasien yang saya rawat (B/S)
Saya selalu berusaha meng-up date pengetahuan dan ketrampilan keperawatan saya (B/S

Saya selalu melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan standar pelayanan ilmiah
terbaru (B/S)

Tiap hari minimal 1 jam saya membaca buku teks untuk meningkatkan pengetahuan
keperawatan saya (B/S)
Minimal 1x/bulan saya mengikuti kegiatan seminar atau workshop untuk meningkatkan
kompetensi (B/S)
Tiap hari minimal 1 jurnal ilmiah keperawatan saya baca (B/S)
Saya sudah berusaha untuk menerapkan evidence based-nursing practice pada setiap
Kegiatan profesional keperawatan (B/S)
 MENGAPAKAH PRAKTIK
KEPERAWATAN HARUS EBP?

Akademik- Praktis –
filosofis operasional

• 1. KLINIS-EFIKASI
• 2. KLINIS-SAFTY – MENGHINDARI RISIKO
HARM/HAZARD
• 3. KLINIS-EKONOMI
• 4. ETIKOLEGAL-HUKUM: MALPRAKTIK – KESALAHAN
MEDIKASI
• 5. KLINIS-PRAKTIS-TEAM WORK
 • Evidence-based practice (EBP) as one of five
core competencies all health professionals
should possess regardless of their title or
discipline (Institute of Medicine, 2003) for
crossing the quality chasm.

Managerial
skills: decision
Enhance maker & smart
Communication
Long life skill
learner
 Mengapa EBP penting ?
• The 2003 report by the Institute of Medicine
(Health Professions Education: A Bridge to Quality)
recommends that all health care professionals
possess certain skills and competencies in order to
enhance patient care quality and safety.
– All health professionals should be educated to deliver patient-
centered care as members of an interdisciplinary team, emphasizing
evidence-based practice, quality improvement approaches, and
informatics.
(Institute of Medicine, 2003)
EBP meningkatkan kualitas pelayanan
 How do we know in nursing?

• Tradition
• Authority
• Borrowing
• Trial and error
• Personal experience
• Role modeling and mentorship
• Intuition and reasoning
• Nursing research
 A. Research Evidence
• Randomized controlled trials
• Laboratory experiments
• Clinical trials
• Epidemiological research
• Outcomes research
• Qualitative research
• Expert practice knowledge,
inductive reasoning
 B. Clinical Expertise

• Knowledge gained from

practice over time
• Inductive reasoning
 C. Patient Values, Circumstances

• Unique preferences
• Concerns
• Expectations
• Financial resources
• Social supports
 APA DAN BAGAIMANAKAH LEVEL OF
EVIDENCE?
• Evidence=Scientific Evidence---Bukti ilmiah-data hasil
penelitian klinis --- DILAPORKAN DALAM BENTUK
PUBLIKASI ILMIAH ATAU JURNAL=PUSTAKA ILMIAH
• KEMAMPUAN PUSTAKA ILMIAH SEBAGAI EVIDENCE
BERVARIASI
• ADA PEMERINGKATAN PUSTAKA ILMIAH BERDASAKAN
KEMAMPUANNYA SEBAGAI EVIDENCE
• PEMERINGKATAN EVIDENCE SESUAI DENGAN VALIDITAS
HASIL CRITICAL APPRAISAL/HASIL KAJIAN KRITIS
• EVIDENCE BERTINGKAT: 1-5/6/7
• PERINGKAT I:REVIEW SISTEMATIK, RCT MCS/SAMPEL BESAR
DST
MANAKAH
EVIDENCE?
 www.bmj.com

www.nejm.org
LE
VE
LO
FE
VID
E NC
E
SUMBER PUSTAKA ILMIAH/EVIDENCE &
METODE SEARCHING-ALAMAT JURNAL
• SUMBER EVIDENCE/PUSTAKA ILMIAH TERSEDIA
MELIMPAH DI INTERNET.
• ADA YANG BEBAS AMBIL/GRATIS TAPI BANYAK JUGA
YANG BERBAYAR
• ADA YANG BERUPA JURNAL TUNGGAL/KUMPULAN
JURNAL TETAPI BANYAK JUGA YANG BERUPA
PERPUSTAKAAN MAYA
• CONTOH JURNAL TUNGGAL/KUMPULAN:
WWW.NEJM.ORG; WWW.BMJ.COM ;
WWW.BIOMED.ORG DLL
• CONTOH PERPUSTAKAAN MAYA: WWW.PUBMED.COM
PANDUAN PENCARIAN EVIDENCE ADALAH
FORMULASI PERMASALAHAN KLINIK YG
DIKENAL DENGAN PICO

• P – patient population
• I – intervention of interest
• C – comparison intervention or status
• O – Outcome

In caring for disabled adults, does the

use of level-access showers improve
patient hygiene more than bed
bathing???
Design and The Evidence Pyramid
Randomized Controlled
Double Blind Studies

Meta - analysis
Randomized Controlled
Studies

Cohort studies

Case Control Studies

Case series/Reports

Ideas, Editorials, Opinions

Animal research
In vitro (test tube) research
 Level evidence sebagai dasar
penyusunan rekomendasi

• The guidelines use the Grades of

Recommendation, Assessment, development,
and Evaluation (GRAdE) system to establish
the quality of evidence from high (A) to very
low (d) and to determine the strength of
recommendations as strong (1) or weak (2).
3 TAHAP EBP
5 TAHAP PROSES EBM
5 TAHAPAN:
1. Formulasi
permasalahan
2. Mengumpulkan
bukti ilmiah
3. Melakukan critical
appraisal
4. Menerapkan hasil
kajian
5. evaluasi
CONTOH MODEL APLIKASI EBP
 EBP Process
The EBP Process Steps are:
1. Assess practice (formulate question)
What isn’t working?
What do you want to know about?
2. Decide (evidence review)
What resources are available and are they any good?
What has worked in other places?
How can you change your practice?
3. Plan (develop a plan based on findings)
Make a plan to change care based on relevant, applicable information.
Let others help.
4. Intervene (take action to review process or change)
Implement revised caregiving protocol in clinical unit.
5. Evaluate (care improved or modify and again intervene)
How well is that working for you?
 IPCN IPCLN IPCO

MENURUNKAN/CEGAH

Surgical Ventilator
IInfeksi Aliran Darah MDR-
Site infection Associated
Primer Manage
(INFEKSI Pneumonia
(BSI / Bloodstream Infection) ment
LUKA OPERASI=
ILO)
HAI PREVALENCE
KASUS 1:
Kejadian HAI masih tinggi. Sebagai kepala
ruang Saudara bermaksud menurunkan kejadian HAI di RS Saudara.
Salah satu masukan tentang bentuk interfensi untuk menurunkan kejadian HAI
di ruangan adalah dengan membersihkan/ memandikan pasien dengan
menggunakan Antiseptik. Sebelum masukan tersebut dilaksanakan bermaksud
mencari bukti ilmiah Untuk memastikan tingkat keberhasilan penggunaan
antiseptik dalam menurunkan kejadian HAI.
Bagaimana langkah Saudara untuk mendapatkan evidence tsb?

Bagaimana langkah Saudara

untuk menerapkan EBP dalam
menurunkan
HAI di RS Saudara?
New evidence
Efektif menurunkan kejadian HAI.
TAHAPAN PANDUAN CONTOH
Formulasi Lakukan penilaian praktik Selama ini pasien rawat inap dilap dengan
permasalahan lama, apa yg belum air dan sabun untuk mandi, apakah
berjalan dan apa harapan. penggunaan antiseptik dapat menurunkan
Formulasikan hasil kajian kejadian infeksi – terkait perawatan di RS?.
dalam PICO P=infeksi-terkait yankes RS, I/C=antiseptik
v.s. usual, O=insidensi infeksi – terkait
yankes RS turun

Searching evidence Cari evidence dengan www.nejm.org. dapat jurnal dengan judul:
menggunakan kata kunci
dari PICO, dapat jurnal
sesuai lakukan kajian kritis

Rencanakan Susun perencanaan untuk Dipilih pasien ruang isolasi atau ruang
perubahan melakukan perubahan: infeksi ok insidensi mdr paling banyak dst
sosialisasi, pelatihan dan
kebijakan-SOP-protokol

Implentasikan Implementasi protokol- Lakukan protokol. Monitor kondisi selama

penetapan kondisi mula- pelaksanaan program hingga akhir program.
dan aakhir-nya . Catat Pastikan berjalan sesuai protokol
kondisi akhir

evaluasi Bandingkan kondisi akhir Kajian keberhasilan program dan susun

dengan kondisi awal tindak lanjut.
 SSI-ILO
ILO (Infeksi Luka Operasi)
sangat berbahaya

Perlu diwaspadai dan dicegah

Caranya??

Antibiotik
profilaksis NON FARMAKOLOGIS
 SSI (ILO)

Bagaimana new atau current evidence?

Bagaimana menerapkan EBP?
TAHAPAN PANDUAN CONTOH
Formulasi Lakukan penilaian praktik Selama ini pasien sebelum operasi
permasalahan lama, apa yg belum dibersihkan/dimandikan sebelum operasi
berjalan dan apa harapan. apakah menggunakan sabun, antiseptik,
Formulasikan hasil kajian ataukah tanpa dibersihkan yang efektif
dalam PICO menurunkan kejadian ILO?.
P=ILO, I/C=antiseptik/soap/plasebo,
O=insidensi ILO turun

Searching evidence Cari evidence dengan www.nejm.org. atau www.guideline.gov;

menggunakan kata kunci www.nice.org; www.sign.com;
dari PICO, dapat jurnal www.pubmed.com.
sesuai lakukan kajian kritis

Rencanakan Susun perencanaan untuk Susun SOP-protokol penanganan SSI yang

perubahan melakukan perubahan: evidence based.
sosialisasi, pelatihan dan Susun kebijakan dan rencanakan teamwork,
kebijakan-SOP-protokol SSI scheduling dan metode pelatihan SOP baru

Implentasikan Implementasi protokol- Laksanakan SOP –

penetapan kondisi mula- Lakukan monitoring dan kontrol
dan aakhir-nya . Catat pelaksanaannya dengan baik.
kondisi akhir Model reward and punishment

evaluasi Bandingkan kondisi akhir Kajian keberhasilan program dan susun

dengan kondisi awal tindak lanjut.
 INFEKSI LUKA OPERASI
• Bagaimana kondisi di tempat Saudara?

Usaha apa saja yang sudah dilakukan? Dan bagaimanakah hasilnya?

Jawab:

apakah alternatif menurut Saudara?

Bagaimana bukti ilmiah memberikan jawaban?
SURGICAL SITE INFECTION
NGC-USA
FIRST EDITION=2008
APA YANG BARU
BAGAIMANA NEW EVIDENCE PREOPERATIVE
SHOWERING?
 BAGAIMANA NEW EVIDENCE
sabun biasa, antiseptik atau tidak dibersihkan?

Mandi pakai sabun atau pakai antiseptik

Pada hari akan operasi maupun sebelumnya
Tidak terbukti menurunkan SSI
 Antibiotik Profilaksis
antibiotik yang diberikan pada penderita yang
menjalani pembedahan sebelum adanya
infeksi, yang tujuannya ialah untuk mencegah
terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan
- Antibiotik profilaksis juga diberikan untuk
memperlama fase “Golden Period” yaitu fase
pertahanan tubuh terhadap infeksi.
 Tujuan terapi
Antibiotik Profilaksis
• Mereduksi timbulnya infeksi yang terjadi pada pembedahan
• Penggunaan antibiotik sebagai pendukung penanganan kejadian yang
efektif
• Meminimalkan efek antibiotik pada flora normal bakteri pasien
• Meminimalkan efek samping
• Menurunkan mortalitas dan morbiditas pasca operasi
• Mengurangi lama waktu pasien harus menjalani rawat inap pasca operasi
• Meminimalkan perubahan-perubahan pada pasien yang terkait dengan
sistem pertahanan tubuh
Algoritma Terapi Antibiotik Profilaksis
Pembedahan
 TERAPI
• Terapi non-farmakologi
- menjaga suhu tubuh (normothermia)
- pemberian oksigen tambahan selama operasi
- mengontrol kadar glukosa selama operasi
- Melakukan tindakan pencegahan seperti :
menghilangkan rambut pada bagian tubuh yang akan
dibedah, perawatan luka pasca bedah dan menggunakan
perlengkapan bedah dan ruangan bedah yang steril
• Terapi Farmakologi
Dengan Anbibiotik Profilaksis
Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis :
- Tepat indikasi
Untuk bedah bersih kontaminasi, bersih yang memasang bahan
prostesis, operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi akan
menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah
jantung, dan mata.
- Tepat obat
Dengan mempertimbangkan spektrum antibiotik dan potensi bakteri.
- Tepat dosis
Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar
didalam sirkulasi dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC.
Dosis yang kurang adekuat, tidak hanya tidak mampu menghambat
pertumbuhan bakteri, tetapi justru merangsang terjadinya resistensi
bakteri
- Tepat rute pemberian
Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka
pemberiannya dilakukan secara intravena
- Tepat waktu pemberian
Pemberian antibiotik umumnya 30-60 menit sebelum pembedahan
Angka kejadian
Waktu pemberian
infeksi (%)

Pemberian dini (early), 2 – 24 jam sebelum

operasi 3,8

Pre-operative, 0 – 2 jam sebelum operasi

0,6

Peri-operative, 0 – 3 setelah operasi 1,4

Poat-operative, 3 – 24 jam setelah operasi

3,3
(Classen DC, 1992)
- Tepat lama pemberian
Mempertimbangkan proses pembedahan, jika lama dapat
diberikan dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk
sefoksitin atau setiap 4 jam untuk sefazolin
 Contoh penggunaan antibiotik profilaksis

Jenis pembedahan Kuman patogen Antibiotik pilihan

Pemasangan prostese katub jantung Staphylococci Sefalotin iv /

Pemasangan prostese sendi Sefazolin iv

Instrumentasi traktus urinarius bawah Bakteri enterik Gram negatif Gentamisin iv

Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram negatif Metronidazol iv +

Enterococci anaerob Sefalotin iv /
Sefazolin iv /
Gentamisisn iv

Bedah traktus respiratorius atas Aerobik dan mikroaerofilik Sefalotin iv/

Stertococcus, anaerob Sefazolin iv
POLA KUMAN ICU RSU DR KARYADI
POLA SEBARAN KUMAN DI RS
FATMAWATI JAKARTA
POLA RESISTENSI KUMAN DI RS
FATMAWATI (2001-2002)
 KESIMPULAN
Perawat memegang peran vital di RS dalam PPI
Penguasaan prinsip EBP sangat diperlukan oleh perawat.
Penanganan PPI dengan prinsip EBP lebih menjamin
kualitas outcome
 SEPSIS
At least 2 sets of blood samples
(aerobic and anaerobic) should be cultured
before antibiotic therapy is started. Prognosis should be discussed with
patients and their families within 72
hours of admission to the intensive care unit.
Crystalloids should be the initial
choice in resuscitation of patients
with severe sepsis and septic shock
Nurse-directed weaning off of
mechanical ventilation is effective
in reducing duration of mechanical ventilation.
Insulin dosing should begin when 2
consecutive blood glucose levels exceed 180
mg/dL.

Low-dose feeding in the first week

(up to 500 kcal per day) is suggested