Pediatric

Surgery
NL Step II Tutorial By Medicine 34
of KKU

๊
จริงจริง…
 Common
- RespiratoryDiseases
system
- Gastrointestinal system :
- Obstruction
- Gangrene and perforation
- Upper – lower gastrointestinal
bleeding
- Abdominal wall defects
- Scrotal masses
- Jaundice
- Neck masses
- Tumors
 Common
Diseases
- Transportation :
- Supine and head up position
- NG tube insertion
- Continuous suction proximal
pouch
- Respiratory support
- Intravenous hydration
- Antibiotic
- Keep warm
RS System
 Respiratory
System
- Clinical presentation :
- Tachypnea : RR > 60 tpm
- Accessory respiratory muscle,
retraction
- Cyanosis
- Restless
 Respiratory
System
- Common diseases:
- Esophageal atresia with or
without TE fistulae
- Congenital diaphragmatic
hernia
- Pneumothorax
- Multiple lung cyst (lobar
emphysema)
 Congenital
Diaphragmatic Hernia
 Congenital
Diaphragmatic Hernia
- 1/2,000 - 4,000 live births
- 8 % of all major congenital
anomalies
- Survival rate ~ 25 - 60 %
- Classification :
- ผ่านรู เปิ ดปกติ : esophageal hiatus
hernia
- ผ่ านรู เปิ ดผิดปกติ : Morgagni
hernia, Bochdalek
 Congenital
Diaphragmatic Hernia
- Clinical presentation :
- 20 % : antenatal history of
polyhydramnios
New born : Child :
- Abdominal pain
- Respiratory distress
- Scaphoid abdomen- Vomiting
- Diminished breath -sound
Bowel complicat
- Shift mediastinum - Gut obstructio
- Bowel ischemi
- Gurging sound in thorax
 Congenital
Diaphragmatic Hernia
- Investigation :
- OG tube : can pass to stomach
- Chest X - rays : bowel in thorax
- Ultrasound : diaphragm
movement
- CT scan of thorax : visceral
organ in thorax
- Upper GI study : bowel in thorax
 Congenital
Diaphragmatic Hernia

Morgagni Bochdalek rigth and left

 Congenital
Diaphragmatic Hernia
- Surgical treatment :
- Trans abdominal approach
- Reduction of visceral hernia
- Closure diaphragmatic defect
TE Fistulae
 TE Fistulae
- Unknown causes : multifactorial,
trisomy 18, 21
- 1 / 3,000 - 4,500 of live birth, male >
female
- Ventral > airway, dorsal >
esophagous
 TE Fistulae
- Clinical presentation :
- Maternal polyhydramnios 30-70
%
- Abdominal distention
- Excess salivation “mucousy
baby”
- Crepitation right upper lung
- Coughing and cyanosis
- Respiratory distress
 TE Fistulae
- Associated : CVS, GI, orthopedic, GU,
Chromosome
- Investigation :
- OG tube No.8, 10 ติดทีต ่ าแหน่ ง 10 -
12 cm
- Plain X - ray ‘Babygram’ :
- ตาแหน่ ง OG tube ติด, ขดงอทีคอ่
- Pneumonia
- Vertebral-skeletal anomalies
- Bowel gas pattern
 TE Fistulae
- Definite surgery : primary repair,
interposition
- Waterston’s classification
Immediate
- Complications : Delayed
- Bleeding - Esophageal stricture
- Pneumothorax- Recurrent fistulae
- Gastroesophageal
- Anastomotic leakage r
- Empyema thoracis
1) A first feeding of infant.
Following by coughing, choking
and regurgitation. CXR and film
abdomen reveal bilateral
pulmonary atelectasis and gastric
dilatation with air. Which is
explanation?
a) Diaphragmatic hernia
b) Duodenal atresia
c) TE fistula
ตอบ c) TE fistula
A first feeding of infant. Following by
coughing, choking and regurgitation.
CXR and film abdomen reveal bilateral
pulmonary atelectasis and gastric
dilatation with air. Which is
explanation?
Keywords : เกิดทันทีตามหลัง first
feeding of infant
Film abdomen พบ gastro
dilatation with air
- Clinical presentation of TE fistula :
- Hx of maternal polyhydramnios
- Excess salivation “mucousy baby”
- Coughing and cyanosis
- Respiratory distress
- Abdominal distention : fistula type
(C, D, E)
 ่ั
15) เด็กอายุ 6 ชวโมง แรกคลอดไม่ดูดนม
้ งแบนราบหายใจหอบเหนื่ อย X-
แม่ มีท อ
ray พบ heart ที่ Rt. chest ลาไส้อยู ่ใน
chest wall จงวินิจฉัย
a) Situs inversus
b) Diaphragmatic hernia
c) Peumothorax
d) Staphyloccoccal pneumonia
e) Lung cyst
ตอบ b) Diaphragmatic hernia
โจทย ์เป็ น diaphragmatic hernia ชนิ ด
Bochdalek (posterolateral portion) ซึงเป็ ่ น
most common type จะทาให้ Bowel loop
เ ข้ า ไ ป ใ น ช่ อ ง อ ก ท า ง ด้ า น ซ ้า ย ท า ใ ห้ ห น้ า
ท้องแบน หอบเหนื่ อย chest X-ray เห็นลาไส้ใน
ช่องอกและดันหัวใจไปทางขวา
แต่ชนิ ด hiatal hernia (esophagus hiatus
hernia) และ Morgagni hernia (hernia
ระหว่าง sternal portion และ costal portion)
จะทาให้เห็น bowel loop ใน mediastinum
 ้
16) เด็กอายุ 6 วัน ไม่ดูดนม เขียวมากขึน
ตรวจร่างกาย lungs : peristalsis sound
ที่ Lt. lung chest X-ray มี bowel gas
pattern Lt. side จงให้การวินิจฉัย
a) Situs inversus
b) Diaphragmatic hernia
c) TE fistular
d) Esophageal atresia
e) Sepsis
ตอบ b) Diaphragmatic hernia
่ าให้พบ bowel loop ใน left
เป็ นโรคเดียวทีท
21) เด็ก GA 39 wks แม่ G1P0 ไม่ม ี
meconium stain แรกคลอด cyanosis,
dyspnea แพทย ์ทา positive pressure >
เหนื่ อย เขียวมากขึน
้ จึง intubation มี flat
abdomen X-ray : heart เอียงไปด้านขวา
ด้านซ ้ายเหมือนมี air density เต็มเลย
a) Pneumothorax
b) Lung cyst
c) Congenital cyanosis disease
d) Congenital diaphragmatic hernia
ตอบ d) Congenital diaphragmatic
hernia
เป็ นลักษณะของ Bochdalek hernia
ส่วน chest X-ray เห็นหัวใจไปด้านขวา
ั หัวใจไปด้า นนั้น และที่
เกิด จาก ล าไส้ด น
พบ air density ที่ left chest wall น่ าจะ
เกิดจาก air ใน bowel loop จากการทา
positive pressue
GI System
 Gastrointestinal
System
- Obstruction :
- Cardinal signs :
- Abdominal pain (visceral,
somatic, refer)
- Vomiting (visceral reflexes,
mechanical of bowel
impulse, cerebral impulse, chemical
materials in the blood)
- Distension (bowel edema,
fluid, gas)
 Gastrointestinal
- Obstruction System
:
- Cardinal questions to be continue :
- Levels of obstruction (upper,
middle, lower)
- Partial or complete obstruction
- Causes or nature of obstruction
(benign, malignant, foreign
body)
 Gastrointestinal
- ObstructionSystem
:
- Common diseases :
- TE fistulae
- Infantile hypertrophic pyrolic
stenosis
- Duodenal obstruction,
malrotation
- Jejuno-ileal atresia
- Congenital megacolon
- Anorectal malformation
- Intussusception
Infantile Hypertrophic
Pyrolic Stenosis
 Infantile Hypertrophic
Pyrolic Stenosis
- Narrowing of the outlet from stomach to
small intestine
- Most common of intestinal obstruction,
unknown causes
- Male : female = 4-6 : 1, 1/4,000, 3-6 weeks,
first-born male
- Pathophysiology :
- Hypertrophy of circular muscle
- Lengthened + thickened pyloric canal
- Gastric outlet obstruction :
- Hypokalemic hypochloremic
metabolic alkalosis
- Paradoxical aciduria
 Infantile Hypertrophic
Pyrolic
- History :
Stenosis
- Progressive vomiting (2-6 weeks)
- Hungry after vomiting
- Content (curd like, coffee ground)
- Constipation
- Examination :
- Dehydration, malnutrition
- Epigastric distention with gastric
peritalsis
- Pyloric tumor ‘olive’
 Infantile Hypertrophic
Pyrolic Stenosis
- Investigation :
- Plain film abdomen : ‘Single bubble'
- U/S : wall > 1.4 cm, width > 4 mm,
yloric canal > 1.6 cm
- Upper GI study :
- String sign
- Revert 3 sign
- Shoulder sign
 Infantile Hypertrophic
-
Pyrolic Stenosis
General condition is improved
before surgery
- Definite surgery :
pyrolomyomectomy
- Complications :
- Postoperative vomiting (very
common)
- Failure to gain weight in the
newborn period
- Risks associated with any
 Duodenal
obstruction
 Duodenal
obstruction
- Common Etiology :
- Duodenal atresia
- Duodenal stenosis
- Ladd’s band
- Malrotation of intestine
- Annular pancreas
- Clinical Presentation :
- Maternal polyhydramnios
- Bilious vomiting
- LUQ abdomimal distention
- Associated anomalies
 Duodenal
obstruction
- Investigation :
- Orogastric tube (content > 30 ml)
- X-ray abdomen : “Double bubble”
- Upper GI study
- Barium enema : small colon
- Associated Anomalies :
- Congenital heart disease
- Trisomy 21 (Down’s syndrome)
- Intestinal malrotation
- TE fistula
- Arm
 Duodenal
obstruction
- Treatment :
- Duodenoduodenostomy
- Duodenoplasty
- Duodenojejunostomy
- Ladd’s procedure
Hirschsprung’s
Disease
 Hirschsprung’s
Disease
- 1/5400-7200 of newborn
- Male > female = 4 : 1
- 10 – 30 % undergo enterocolitis
- Associated anomalies : CVS, Neuro,
GU, GI systems,
Down’s syndrome
- Failure of migratory neural crest cells
 Hirschsprung’s
Disease
- Cholinergic and adrenergic fibers
- Adrenergic (excitatory)
predominates over cholinergic
(inhibitory)
- Contracted part
- Dilated part
- Transitional zone
 Hirschsprung’s
Disease
- Clinical approach :
- Failure of passage of meconium
within the 1st 48 hours of life, and
repeated vomiting
- Chronic constipation since birth
- Bowel obstruction with bilious
vomiting
- Abdominal distension : relieved by
rectal stimulation or rectal enemas
- Neonatal enterocolitis (diarrhea)
- Poor feeding, poor weight gain
- Failure to thrive
 Hirschsprung’s
Disease
- Investigation :
- X-rays abdomen : low gut
obstruction
- Barium enema : transitional zone
- Rectal biopsy, rectal suction biopsy
- Anorectal manometry
 Hirschsprung’s
Disease
- Fluid and electrolyte balance
- Preventing bowel over distention
- IV hydration, NG decompression
- Colonic lavage
- Until definite reconstructive surgery
can take place
 Hirschsprung’s
Disease
- Rectal irrigation (not enema)
- Diverting colostomy proximal to the
transitional zone
- Until 1 year old or growing weight 8-
10 kgs
- Definitive surgery :
- Swenson’s procedure
- Duhamel’s procedure
 Hirschsprung’s
Disease
- Complications :
- Acute :
- Anastomotic leak
- Anastomotic stricture
- Intestinal obstruction
- Pelvic abscess
- Wound infection
- Long term : enterocolitis (first 2 yrs)
- Bowel habit training
 Enterocolitis
- ไข้สูง, ท้องอืดมาก, อาเจียน, ถ่ายอุจจาระ
เหลว, dehydration :
อาการรุ นแรง ถึงแก่กรรมได้ถา้ ให้การ
วินิจฉัยล่าช้า
้ อโรคมักเป็ น C.difficile
- เชือก่
- ร ักษาโดย : งดอาหาร ให้สารน้ า และยา
ปฏิชวี นะทางเส้นเลือด Ampicilin,
gentamicin, metonidazole) ใส่ NG tube
และรีบทา rectal irrigation เพือ่
 Anorectal
Malformation
 Anorectal
- TheMalformation
anus and rectum do not develop
properly
- 1/5,000 live births, male > girl
- High, intermediate, low type
- Associate anomalies : VACTERL
V ertebral (40 %)
A nal
C ardiac (15 %)
T racheo – E sophageal fistula (15 %)
R enal (10-50 %)
L imb abnormalities
 Anorectal
- LineMalformation
of
management : ARM

Fistula non fistula

Level Wangensteenrice
Hx, PE, X-ray Invertograme

High, intermediate, low type

 Anorectal
Malformation
- Objectives :
- Classification type for
management
- High or intermediate > colostomy
+ rectal pull through
- Low > anoplasty
- Association syndrome
Intussusceptio
n
 Intussusception
- Intussusceptum into intussuscipiens
- Most common 3-12 months (4-8
months)
- Male : female = 3 : 1 (age > 4 years = 8 :
1)
- Recovery within 24 hours (if treat)
- If untreat death within 2 - 5 days
- Most common cause is idiopathic :
- Infant : enlarge of Peyer’s patch
- Adult : Meckel's diverticulum
 Intussusception
- Clinical manifestation :
- Healthy 4 – 8 months children with
acute abdominal colicky
pain and vomiting
- Currant jelly stools after 12 hours (50
% of cases)
- Abdomen : soft, not tender but
distended, tender (24 hrs)
- May be palpable the right upper
quadrant mass
 Intussusception
- Imaging study :
- Supine, upright abdomen
- Early : non specific sign
- Obvious : small bowel
obstruction, absent gas
in colon, soft tissue mass
 Intussusception
- Ultrasound abdomen :
- Target sign, bull eye sign
- Pseudo-kidney sign

- Contrast enema
- Meniscus
sign(cup shape)
- Coil spring sign
 Intussusception
- Supportive treatment
- Correct dehydration, electrolyte
imbalance
- Decompress GI tract with NG
tube
- Antibiotic
- Management :
- Hydrostatic enema : not in
peritonitis
 Intussusception
- Operation :
- Manual reduction
- Resection with primary anastomosis
- Recurrent after reduction 5-10 %
- Indication :
- Peritonitis
- Bowel perforation
- Failed hydrostatic reduction
12) เด็กทารกอายุ 3 วัน น้ าหนักแรก
คลอด 2,800 g ดู ดนมมารดาตังแต่ ้ แรก
คลอด มีอ าการอาเจีย นหลัง ดู ด นมแทบ
้ั นน้ าสีเ หลือ งน้ าหนัก วัน ทีสาม
ทุ ก คร งเป็ ่
เป็ น 2,400 g ไม่มอ ี าการท้องอืด ท้องไม่
distend
a) Small bowel atresia
b) Pyrolic stenosis
c) Hirchsprung disease
d) Silent indirect inguinal hernia
ตอบ a) Small bowel atresia
Keyword :
- อาเจียน = gut obstruction โดย signs of gut
obstruction ได้แก่
- Vomiting
- Abdominal pain
- Abdominal distention
- Constipation / Obstipation
- อาเจียนเป็ นน้ าสีเหลือง = bile > ตัด pyloric stenosis
ออกเลย เพราะถ้ามี bile แสดงว่า จุดอุดตันน่ าจะอยู ่เลย
second part of duodenum ซึงมี ่ รู เปิ ดท่อน้ าดีมาเปิ ด
เข้าที่ sphincter of Oddi
- ท้องไม่อดื = ไม่น่าใช่ Hirschprung’s disease มา
ด้วยอาเจียนเป็ น bile ได้เช่นกน
ั เพราะ lesion อยู ่เลย
second part of duodenum แต่โรคนี ้น่ าจะมาด้วย
ประวตั ิ delay pass meconium ใน 48 hrs หลังคลอด มี
้ั
chronic constipationตงแต่ แรกเกิด ทาให้ทอ ้
้ งอืดโตขึน
 GUT OBSTRUCTION IN INFANT

MATERNAL HYDRAMNIOS INFANTVOMITS, DISTENDEDATBIRTH

SALIVATES,FAILSTO ASCITES:
STOOL,DISTENDED HYDROMETROCOLPOS
WITHUROGENITALSINUS
SUSPECTOBSTRUCTION OBSTRUCTIVEURINARY
OF G.I. TRACT DISTENTION
TRACTANOMALY
DEVELOPSAFTER
MECONIUMILEUS
BIRTH
ARM ANUSPRESENT
PPRESENT SINGLEBUBBLE
IHPS
SURGERY O-GTUBE
HIGH X-RAYBABYGRAM
DOUBLEBUBBLE
INTERMEDIATE
DUODENALATRESIA
LOW
ATRESIA
TUBEINUPPER TUBEIN
MEDIASTINUM STOMACH TRIPPLEBUBBLE
JEJUNALATRESIA

SURGERY DISTALSMALL
T-EFISTULA BOWELOBSTRUCTION

NONCALCIFICATION CALCIFICATION

RECTALIRRIGATION MECONIUMPERITONITIS
REPEATIRRIGATION BARIUMENEMA PERFORATION FROM:
MECONIUMILEUS ATRESIA,VOLVULUS,
MECONIUM ILEUS
SURGERY
CONGENITALMEGACOLON
MECONIUMPLUGSYNDROME
TERMINALILEALATRESIA
SMALLLEFTCOLONSYNDROME
11) เด็กหญิงอายุ 10 ปี ปวดท้องเป็ นๆ หายๆ มา 2
ปี ปวดทั่วๆ ท้อ งร ก
ั ษาโดยกิน ยาแต่ ไ ม่ ห าย กิน
อาหารได้ต ามปกติ กิน นมวัน ละ 3-4 กล่ อ ง ถ่ า ย
อุ จ จาระเป็ นก้อ นแข็ ง ตรวจร่ า งคล าได้ก ้อ นที่
ท้องน้อยด้านซ ้าย และบริเวณ suprapubic area
ตรวจพบอุจจาระเปื ้ อนกางเกง ตรวจทางทวารหนัก
พบอุจจาระเป็ นก้อนแข็ง risk factor คือข้อใด
a) Poor toilet training
b) Aganglionic state
c) Colonic stenosis
d) Intestinal polyp
ตอบ b) Aganglionic state
้ ดถึง Hirschprung’s disease ชนิ ดพยาธิ
ข้อนี คิ
่
สภาพคงอยู ่เฉพาะทีปลายทวารหนั ่ ด
ก มากทีสุ
เพราะมีอ าการปวดท้อ งเป็ นพัก ๆ ถ่ า ยอุ จ จาระ
ลาบาก (ถ่ายได้บา้ งแต่เป็ นก้อนแข็ง) อาการปวด
ท้อ งมัก จะเกิด จากหลังจากท้องผู ก มาหลายวัน
่ ยาระบาย หรือสวนอุจจาระ อาการจะดี
และเมือได้
้ การตรวจร่า งกาย ไม่ พ บต าแหน่ งที่ปวด
ขึน
หรือกดเจ็บแน่ นอน แต่อาจคลาได้กอ ้ นอุจจาระ
ภายในช่องท้อง (ในรายนี คล ้ าเจอก้อนที่ LLQ &
Suprapubic area อาจเป็ น impact feces)
การตรวจทางทวารหนัก จะพบอุจจาระแข็งค้าง
 ้ ่ วยเด็กชายไทยคลอดปรกติ น้ าหนัก
17) ผู ป
แรกคลอด 2,800 กร ัม ไม่ถ่ายมา 3 วัน PE:
abdominal distention PR : high
sphincter tone มีลม อุจจาระ ตามหลัง
PR diag อะไร
a) Meconium plug syndrome
b) Meconium ileus
c) Hirschprung’s disease
d) Anal stenosis
ตอบ c) Hirschprung’s disease
้
ทางเดินอาหารส่วนปลายตังแต่ ้
ทวารหนักขึนมาไม่
้ เกิด spasm และอุดตัน ซึง่
มีเซลล ์ประสาทมาเลียง
ในรายนี ้ PR : high spincter tone มีลมหลัง PR
มี abdominal distention
- Clinical approach :
- Failure of passage of meconium
within the first 48 hrs of
life, repeat vomitting, billious
vomitting
- Chronic constipation since birth
- Abdominal distention that is relieved
by rectal stimulation or enemas
- Neonatal enterocolitis (diarrhea)
- Poor feeding, poor weight gain,
2) ผู ป
้ ่ วยอายุ 2 ปี เป็ น Hirchsprung
disease จะทา barium enema จะเตรียม
ผู ป
้ ่ วยอย่างไร
a) ให้ยาถ่าย > NPO + rectal irrigation
b) NPO + rectal irrigation
c) NPO อย่างเดียว
d) Rectal irrigation
e) ไม่ตอ
้ งทาอะไร
ตอบ c) NPO อย่างเดียว
แล้วแต่แต่ละที่ แต่จะต้อง NPO ก่อน
เสมอ เพราะการทา barium enema ทา
ให้อาเจียนและเกิด complication เช่น
aspiration ตามมาได้ ตามวิธก ี าร
เตรียมคนไข้ในการทา barium enema
ในโรงพยาบาลศรีน ครินทร ์ จะให้ NPO
ก่ อ นท า ไม่ ต อ
้ งกิน ระบาย และไม่ ต อ
้ ง
irrigation
22) เด็กอายุ 3 วัน ท้องอืด อาเจียนเป็ นสีเขียว
เหลือง ยังไม่ถ่าย meconium ตรวจร่างกาย
พบ no guarding, rigidity ตรวจทางทวาร
หนัก narrow rectum ขณะตรวจมีขเทาพุ ี้ ่ง
ออกมา ถามว่าจะทาอย่างไรต่อไป
a) Pull-through operation
b) Rectal irrigation
c) Rectal dilatation
d) Laxation
e) Soap-suds enema
ตอบ b) Rectal irrigation
่ ถา
กลุ่มทีไม่ ้
่ ยขีเทาใน ่ั
24 ชวโมง ให้ดูว่ามีรู
ก้นหรือไม่ ถ้ามีให้ PR ถ้าไม่มข ี้
ี เทา ให้นึก
ถึงพวก obstruction สู งๆ ต้องส่งต่อ แต่ถา้
้
ได้ข ี เทาให้ นึ กถึง 2 กลุ่ ม คือ
Hirschprung’s disease กับ meconium
plug แยกจากกันโดยใช้ rectal irrigation
ถ้า irrigate แล้ว ต่อมาถ่ายออกดี อาการดี
ตลอดป็ น meconium plug แต่ถา้
irrigate ไปแล้วดีพก ั หนึ่ งก็กลับมาถ่ายไม่
ออกอีกเป็ น Hirschprung’s disease
25) About infantile hypertrophic
pyloric stenosis, which is wrong?
a) Non-bilous projectile vomitting
b) Hypokalemic hypochloremic
metabolic alkalosis
c) Peristalsis at LUQ
d) Mass at RUQ
e) Generalize abdominal distension
ตอบ e) Generalize abdominal distension
Infantile hypertrophic pyloric stenosis มา
ด้วยอาการอาเจียนพุ่ง ไม่ม ี bile ปน ผลจาก
การอาเจียน ทาให้เกิด metabolic alkalosis,
hypokalemia, hypochloremia มีกอ ้ นแถว
้ ่ อาจพบperistalsis ได้ การพบ
บริเ วณลิ นปี
ลักษณะดงั กล่าวที่ RUQ หรือ LUQ ยังพอเป็ นไป
ได้ แต่ generalized abdominal distension
สามารถพบในภาวะ ascites, intestinal
ั ต าแหน่ งต่ าๆ เช่ น
obstruction (โดยอุ ด ต น
ลาไส้ใหญ่)
22) เด็กชายทารกแรกเกิด คลอดครบ
กาหนด อายุ 20 วัน มีอาการอาเจียนพุ่ง
ตรวจดู แล้วลักษณะเป็ น curd-like milk
มา 5 วัน และคลาพบก้อนทีใต้ ่ ชายโครง
ขวา ท่านนึ กถึง
a) GERD
b) IHPS
c) Choledochal cyst
d) Duodenal atresia
e) Pyloric atresia
ตอบ b) IHPS
้ ะอธิบ ายเพิ่มยังไงเพราะมัน typical
ไม่ รู จ
เหลือเกิน ๊
18) เด็ก 2 เดือน มีอาเจียนหลายครง้ั มี
scaphiod abdomen มี palpable mass
at RUQ ส่ง Lab อะไร
a) CT
b) U/S
c) MRI
d) LFT
e) UA
ตอบ b) U/S
่ ด
นึ กถึง IHPS และ intussusception มากทีสุ
เนื่องจาก
- อาเจียน
- Palpable mass at RUQ
โดย IHPS อายุเข้าได้มากกว่า คือ 2-6 สัปดาห ์
แต่ intussusception คือ มักเป็ นตอนอายุ 4-8
เดือน
่ วา
การส่ง U/S ก็เพือดู ่ มี U/S : wall > 1.4 cm,
width > 4 mm, pyloric canal > 1.6 cm (ใน
ี่ น IHPS) และมี target sign, bull eye
กรณี ทเป็
9) เด็ ก อายุ 12 ชม. ยังไม่ ถ่ า ย
meconium ตรวจร่างกายพบว่าไม่มรี ู
ก้น จะทาอะไร
a) Film lateral prone position
b) Film invertogram
c) เก็บ UA
d) Barium enema
e) Ultrasound
ตอบ c) เก็บ UA
่ ว่ามี fistula ก่อน แต่ ~24 ชวโมง
เพือดู ่ั
แล้วไม่ เ ห็ น fistula ให้ท า x-ray
ARM
invertogram
Fistula non fistula

Level Wangensteenrice
Hx, PE, X-ray Invertograme

High, intermediate, low type

20) เด็กมีปัญหาท้องผู กตังแต่ ้ อายุ 6 เดือน
ตอนนี ้ อายุ (จ าไม่ ไ ด้แ ต่ ย งั เด็ ก อยู ่ ) 3-4 วัน
ถ่ายที PR : loose of sphincter tone พบ
feces ค้างเยอะ เกิดจากสาเหตุใด
a) ไม่ม ี ganglionic cell ใน rectum
b) เด็กไม่ยอมขี ้
c) Hypothyroid
d) Functional constipation
้ ยจขี ้
e) ขีเกี
ตอบ c) Hypothyroid
ข้อ c) Hypothyroid สามารถท าให้เ กิด
constipation จ า ก ก า ร ที่ ไ ม่ ค่ อ ย มี bowel
movement และทาให้เกิด loose of sphincter
tone ได้
ข้อ a) ไม่ใช่แน่ นอน เพราะจากตัวเลือกมันคือ
Hirschprung’s disease ซึง่ obstruction จาก
spasm (ต้องมี sphincter spasm) แต่คนนี ้ PR :
loose of sphincter tone
่
ข้อ b), d), และ e) คิดว่าเป็ นเรืองเดี
ยวกัน และไม่
น่ าจะทาให้เกิด loose of sphincter tone
 Gastrointestinal
- PerforationSystem
:
- Clinical presentation :
- Abdominal pain
- Abdominal distension
- Peritonitis (redness
abdomen)
- Fever, hypotension,
tachypnea, tachycardia
 Gastrointestinal
- PerforationSystem
:
- Common diseases :
- Necrotizing enterocolitis
- Typhoid perforation
- Foreign body
- Duodenal ulcer
Necrotizing
Enterocolitis
 Necrotizing
-
Enterocolitis
Inflammation leading to ischemia or
perforation
- The most common GI emergency in the
NICU
- Premature newborns, birth weights <
2000 g
- The mortality rate : 13 per 100,000 live
births
- Complications :
- Severe infection in the abdomen
 Necrotizing
- CausesEnterocolitis
:
- Prematurity
- Hypoxic injury
- Maternal drug use : cocaine
- Early feedings in premature babies
- Infectious agent
- Histopathology :
- Coagulation necrosis
- Acute and chronic inflammation
- Pneumatosis intestinalis
 Necrotizing
Enterocolitis
- Clinical features :
- Abdominal distention : swelling
- Bloody stools
- Poor feeding
- Feeding intolerance : refuse
feeding
- Bile-colored vomiting or gastric
drainage
- Signs of infection
 Necrotizing
Enterocolitis
- Physical examination :
- Generally reveals abdominal
distension
- Progressive abdominal
tenderness
- In some cases :
- Palpable mass : an area of
perforated bowel
- A redness of the abdominal
 Necrotizing
Enterocolitis
- Investigation :
- X-ray abdomen :
- Bowel distention
- Pneumatosis intestinalis
- Portal vein gas
- Pneumoperitoneum
- Persistent dilate loop
- Free fluid
 Necrotizing
Enterocolitis
- Indication for surgical treatment :
- Fail medication
- Perforation
- Single fixed bowel loop
- Erythema of the abdominal wall
- Palpable mass
- Paracentesis with GI content
4) ข้อต่อไปนี ้ ข้อใดเป็ นข้อบ่งชี ้ ในการทา
ผ่าตัด NEC
a) Air in portal v.
b) Pneumatosis intestinalis
c) Bloody mucous stool
d) ผนังหน้าท้องบวมแดง
e) Bowel ileus
เฉลย d) ผนังหน้าท้องบวมแดง
บ่งบอกว่ามันมี severe peritonitis จาเป็ นต้อง
ได้ร ับการผ่าตัดให้เร็ว
- Indication for surgical treatment in NEC :
- Fail medication
- Perforation
- Single fixed bowel loop
- Erythema of the abdominal wall
- Palpable mass
- Paracentesis of GI content
 Gastrointestinal
- Bleeding : System
- Upper GI : (fresh blood,
hematochezia, melena)
- Acute gastritis
- Peptic ulcer
- Esophageal varices
- Mallory-Weiss tear
 Gastrointestinal
- Bleeding : System
- Lower GI : (fresh blood,
hematochezia)
- Anal fissure
- Rectal polyp
- Meckel’s diverticulum
- Haemorrhoid
- Intussusception, infectious
diarrhea
- NEC, ulcerative colitis
- Angiodysplasia
Abdominal Wall
Defects
 Abdominal Wall
Defects
- Common diseases :
- Gastroschisis
- Omphalocele
- Hernea of the cord
Gastroschisis Vs
Omphalocele
 Gastroschisis Vs
Factors Omphalocele
Omphalocele Gastroschisis
Location Umbilical ring Lateral tocord(Rt.)
Size 2-10cm <4cm
Umbilical cord Insert onsac Normal insert
Sac Present Absent
Content Liver, bowel ETC Bowel, stomach
Bowel appearance Normal Matted, foreshorten
Malrotation Present Same
Abdominal cavity Small Same
Postpo. GI fx. Normal Prolongedileus
Asso. anomaly Common(40-70%) Unusual
Beckwith'ssyn, trisomy13-15,16-18
Co-existingsynd. Not observed
Pentalogyof Cantrell, exstrophyof bladder
Gastroschisis Vs
Omphalocele
8) เด็กแรกเกิด มี abdominal wall
defect ขนาดใหญ่ หน้าท้องมีลาไส้ ตบ
ั อยู ่
ในถุงหุม
้ ออกมา จงวินิจฉัย
a) Gastroschisis
b) Omphalocele
c) Abdominal trauma
d) Hernia
ตอบ b) Omphalocele
้
ตามนี เลยนะ
Factors Omphalocele Gastroschisis
Location Umbilical ring Lateral tocord(Rt.)
Size 2-10cm <4cm
Umbilical cord Insert onsac Normal insert
Sac Present Absent
Content Liver, bowel ETC Bowel, stomach
Bowel appearance Normal Matted, foreshorten
Malrotation Present Same
Abdominal cavity Small Same
Postpo. GI fx. Normal Prolongedileus
Asso. anomaly Common(40-70%) Unusual
Beckwith'ssyn, trisomy13-15,16-18
Co-existingsynd. Not observed
Pentalogyof Cantrell, exstrophyof bladder
Scrotal Masses
 Scrotal Masses
- Common diseases :
- Indirect inguinal hernia
- Hydrocele
- Varicocele
- Torsion of testis
- Undescended testis
Indirect Inguinal
Hernia
Indirect Inguinal Hernia
- Male:female = 20 : 1, premature infants
- Right : left : both = 60 : 30 : 10
- Reducible / irreducible
- Obstruct / strangulated / inflamed
Indirect Inguinal Hernia
- Clinical features :
- No pain : common
- Bulge : crying or straining
- Resolves : sleeping
- Uni or bilateral scrotal swollen
- Can not getting above
- Silk sign positive
Indirect Inguinal Hernia
- Complications :
- Incarcerated IH
- Strangulation IH
- Obstruct IH
- Inflamed IH
- Treatment :
- Manual reduction
- Herniotomy
- Herniorrhaphy
- Contralateral herniotomy
Hydrocele
 Hydrocele
- Congenital / acquired
- Causes :
- Excessive production
- Defective absorption
- Interference with the drainage
- Connection with the peritoneal
cavity
 Hydrocele
- Complications :
- Rupture hydrocele
- Hernia of the hydrocele sac
- Trasformation into a hematocele
- Calcification of the sac wall
 Hydrocele
- Treatment :
- Tapping (no recommendation)
- Lord’s operation
- High ligation and excision of the
sac
Varicocele
 Varicocele
- Varicosity of the testicular vein
- Vein of the testis and epididymis >
pampiniform plexus >
testiscular vein (Lt. > renal v., Rt. > IVC)
- Clinical features :
- Dragging pain
- Palpable like a bag of worms
- Emptied by gravity
- Testis is smaller and softer than the
other
 Varicocele
- Indication :
- Pain
- Oligospermia
- Procedure
- Palomo’s operation
- Local excision
Torsion of The
Testis
 Torsion of The Testis
- Torsion of the spermatic cord
- A surgical emergency : strangulation
of gonadal blood
supply : testicular necrosis and
atrophy
- Abnormal anatomy
- Extravaginal torsion / intravaginal
torsion
 Torsion of The Testis
- Clinical features :
- Highest incidence 10 – 25 years.
- Sudden pain (groin and lower
abdominal)
- Nausea – vomiting
- Abnormal position of the testis
- Swelling and tender scrotum
 Torsion of The Testis
- Physical examination :
- Swollen, tender, high position of
testis
- Prehn’s sign
- Dopper stethoscope
- Absence of the cremasteric
reflex
- A reactive hydrocele
- Scrotal wall erythema
- Ecchymosis become more
 Torsion of The Testis
- Investigation :
- UA and culture if no evidence of
testicular torsion
- Imaging study :
- Doppler ultrasound
- Nuclear testicular scan
 Torsion of The Testis
- Treatment :
- Manaul reduction (not
recommended)
- Emergency scrotal exploration,
detorsion, and
bilateral fixation (orchidopexy)
- Orchidectomy and fixation the
other side
Undescended
Testis
 Undescended Testis
- Endocrine : more estrogen, less
androgen : bilateral
- Atrophy of the leydig cells :
unilateral
- Incidence : right > left
- Premature 21.0 %
- Full term 2.7 %
- 1 year of age 1.0 %
- Bilateral 10-15 %
 Undescended Testis
- History :
- Pain, swelling, hemiscrotal, small,
smooth
- Physical examination :
- Empty scrotum, groin mass
- Investigation :
- HCG, Testosterone, ultrasound, CT
scan, laparoscope
 Undescended Testis
- Differential diagnosis :
- Undescended testicle
- Ectopic testicle
- Retractile testicle
- Atrophic testicle
 Undescended Testis
- Associated condision :
- Omphalocele
- Gastroschisis
- Prune-belly syndrome
- Hypospadias
- Intersexual disorders
 Undescended Testis
- Homonal therapy : HCG,
testosterone
- Surgery : scrotal orchiopexy,
abdominal orchiopexy
- Uniteral :
- 76 % have a child
- 90 % normal plasma androgen
- Bilateral : 44 % have a child
- Orchidopexy 4-12 years : 37 % have
 Undescended Testis
- Sterility in bilateral cases
- Pain, repeated trauma
- Associated indirect inguinal hernia
- Torsion testis
- Epididymo-orchitis
- Atrophy
- Increased liability to malignant
disease
 ์
19) เด็กชายพีระศ ักดิมาด้ วยมีกอ ่
้ นทีขาหนี บ
มา รพ. แพทย ์แนะนาควรผ่าตัดเพราะอาจมี
ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ ้อ น ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ ้อ น ข อ ง
inguinal hernia ดังกล่าวคืออะไร
a) Infection
b) เป็ นหมัน
c) Gut obstruction and strangulation
d) ทาให้เป็ นกระเทย (เกรียน)
ตอบ c) Gut obstruction and
strangulation
- Complications of inguinal hernia :
- Incarcerated IH
- Strangulation IH
- Obstruct IH
- Inflamed IH
13) ผู ป
้ ่ วยมีประวัตม
ิ กี อ ่ อ งน้ อ ย
้ นทีท้
ด้านขวาก้อนลงไปในถุงอณ ั ฑะขวา ต่อมา
อาการปวดก้อ นมากขึ ้น และก้อ นที่ ถุ ง
อณั ฑะขวาโตขึน ้ ควรทาอย่างไร

a) U/S
b) Sx
c) Try reduce
d) Abdomen series
ตอบ c) Try reduce
จากประวัต ิ ก้อนทีท้ ่ องน้อยขวาต่อมาลงไปใน
ถุงอณ ้
ั ฑะ ทาให้ถุงโตขึนและปวดมากขึ น้ ทา
ใ ห้ วิ นิ จ ฉั ย เ บื ้ อ ง ต้ น เ ป็ น incarcerated
inguinal hernia
การดูแลร ักษา : Try reduce

Failed Achieved

Set emergency Suregery in

surgery 24-36 hrs
(after
22) ผู ป ่ ้งท๊อปอายุ 2 เดือน มา
้ ่ วยชายชือนุ
รบั vaccine พบว่ า มี unilateral
crytorchidism ข้างขวา ส่วน testis ข้าง
ซ ้ายลงมาแล้ว ขนาด 2 mL unilateral
่
เปิ ดทีปลายสุ ดของ penis, penile length
3, 5 cm จะทาการตรวจเพิมเติ ่ มอย่างไร
a) Chromosome study
b) MRI abdomen
c) U/S abdomen
d) HCG stimulation test
ตอบ e) บ่ตอ
้ งส่งอิหยังกะได่เด้อ
ถ้า unilateral แยกเป็ นคลาได้ testis กับ
คลาไม่ได้ testis กับคลาไม่ได้ testis ถ้า
่
คลาได้ รอดู ถ้าไม่ลงทีอายุ ประมาณ 6 เดือน
– 1 ปี ให้ส่งไปผ่าตด
ั ถ้าคลาไม่ได้ testis ทา
diagnosis / therapeutic laparoscopy ที่
อายุประมาณ 6 เดือน – 1 ปี
24) เด็ก 2 เดือน บิดาสังเกตพบก้อนที่
อณั ฑะมา 1 เดื อ น PE :
transillumination + ve, sign of
getting above +ve จะทาอย่างไรต่อไป
a) ผ่าตัดทันที ปล่อยไว้อน ั ตราย
b) ผ่าตัดไม่เร่งรีบ รอได้ 1-2 เดือน
c) ก้อนหายได้เอง ไม่ตอ ้ งผ่าตัด
d) ก้อนมีโอกาสหายได้เอง ถ้าไม่หายใน 2
ปี แนะนาผ่าตัด
e) ่
ก้อนสามารถหายได้เอง ผ่าตัดเมือมี
ตอบ d) ก้อนมีโอกาสหายได้เอง ถ้าไม่หายใน
2 ปี แนะนาผ่าตัด
Mass in testis ในเด็ก :
- Sign getting above mass +ve
- Transillumination test +ve
คิดถึง hydrocele ่ ด อาจพบตงแต่
มากทีสุ ้ั
แรกคลอดหรือหลังคลอดไม่นาน Tx : ก้อน
สามารถหายเองได้ ยกเว้น จนอายุ 2 ปี แล้วยัง
ไม่หายค่อย hydrocelectomy
Jaundice
 Jaundice
- Common diseases :
- Choledochal cyst
- Biliary atresia
Choledochal
Cyst
 Choledochal Cyst
- Classification :
- Type 1 : Diffuse segmental duct
dilatation
- Type 2 : Extrahepatic duct
diverticula
- Type 3 : Choledochocele
- Type 4 : Multiple intra-extrahepatic
duct cysts
Choledochal Cyst
 Choledochal Cyst
- Clinical presentation :
- RUQ abdominal mass
- Abdominal pain
- Obstructive jaundice
- Fever
 Choledochal Cyst
- Investigation :
- Liver function test - Obstructive jaundice
- X-rays abdomen - RUQ soft tissue mass
- Ultrasound abdomen - Cystic mass
- UGI study - Mass with pressure
- HIDA scan effect
- CT scan - Cystic mass
- ERCP - Cystic mass
- Intraoperative - Type 3
cholangiography - Type of choledochal
 Choledochal Cyst
- Treatment :
Type 1 : excision with
hepaticojejunostomy
Type 2 : excision
Type 3 : transduodena
marsupialization with
sphincteroplasty
Type 4, 5 : nonspecific
 Choledochal Cyst
- Complications :
- Preoperative : - Postoperative :
- Ascending - Ascending
cholangitis cholangitis
- Cirrhotic liver - Stricture
- Bile peritonitis anastomosis
- Malignant - Stone formation
change (2-15 %) - Recurrent jaund
Biliary Atresia
 Biliary Atresia
- Obliteration or discontinuity of the
extrahepatic biliary
system : obstruction to bile flow
- 1/10,000 - 15,000 (US)
- Highest in Asian population
- Commonly in female than in male
 Biliary Atresia
Causes :
- Infectious agents :
- Reovirus type 3
- CMV infection : (IgM) serology
- Rotavirus groups A, B, and C
- Hepatitis viruses A, B, and C
- Genetic factors
- Other causes
 Biliary Atresia
- Associated anomalies :
- Polysplenia
- Situs inversus
- Absent vena cava
- Preduodenal portal vein
- Malrotation of the midgut
- ตับทัง้ 2 กลีบมีขนาดเท่ากัน
- ปอดขวามีเพียง 2 lobes
- Deformity of hepatic artery
 Biliary Atresia
- History :
- The fetal / perinatal form :
congenital anomalies
- The postnatal form : isolated
- Typical symptoms
- Variable degrees of jaundice
- Dark urine
- Light stools (acholic stools)
 Biliary Atresia
- Physical examination :
- No findings are pathognomonic
for the disorder
- Hepatomegaly, splenomegaly
- Direct hyperbilirubinemia
- Cardiac murmurs
 Biliary Atresia
- Investigation :
- LFT, serology (R/O jaundice
from infection)
- U/S แยก biliary atresia จาก
choledochal cyst
- Scintigraphy of liver
- Operative cholangiography (R/O
from hepatitis)
 Biliary Atresia
- Diagnosis :
- Jaundice หลังอายุ > 2 สัปดาห ์
- Conjugated bilirubin > 2 mg/dL
- Intermittent jaundice
- Persistent high conjugated
bilirubin
- ต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อนอายุ 60 วัน
หรือ 8 สัปดาห ์
 Biliary Atresia
- Treatment :
- Hepatic portoenterostomy
(Kasai’s operation)
- Complications :
- Ascending cholangitis
- Increase portal pressure
- Rickets (ขาด Vit.D)
- Bleeding tendency (ขาด Vit.K)
Neck Masses
 Neck Mass
- Common diseases :
- Thyroglossal duct cyst
- Cystic hygroma
- Branchial cleft cyst
Thyroglossal
Duct Cyst
 Thyroglossal Duct
Cyst
- Develops from cells and tissues remaining
after the formation of
the thyroid gland during embryonic
development
- Common in preschool-aged children or
during mid-adolescence
 Thyroglossal Duct
- The cyst cavityCyst
and follicles represent
thyroid tissue
- CA thyroid originate from remnants of
thyroglossal duct (rare)
- Clinical presentation :
- A small, soft, round mass in the
center front of the neck
- Tenderness, redness, swelling of the
mass, if infected
 Thyroglossal Duct
- Move upward Cyst
when tongue is extended
and swallowing
- Important to determine contains thyroid
tissues :
- Blood tests (TFT)
- Ultrasound (structure)
- Thyroid scans (ectopic thyroid gland)
- Treatment :
- Antibiotic (treat the infection)
 Cystic
Hygroma
 Cystic Hygroma
- Cavernous lymphangioma
- Benign : cystic, lobulated, mixed
- Neck (75 %), axilla (20 %), trunk, extremity
(5 %)
- Male = female, variable sizes
- Common at posterior triangle, axillar, root
of mesentery, abdomen
- Mortality / Morbidity :
- Airway obstruction
- Infection ~ 16 %
- Hemorrhage ~ 13 %
 Cystic Hygroma
- Clinical presentation :
- Large soft structures without clear
margins
- Airway obstruction
- Transillumination test positive in
cystic type
 Cystic Hygroma
- Diagnosis :
- History, physical examination
- Chest radiology, MRI, U/S, CT scan,
lymphoscintigraphy
- Treatment :
- Medical care :
- Injection of sclerosing agents and
/ or steroids : OK-
432, Bleomycin, absolute alcohol
- Treat an infection with
intravenous antibiotic
 Cystic Hygroma
- Medical complications :
- Airway obstruction
- Hemorrhage, infection
- Deformation of surrounding
- Surgical complication :
- Damage to neurovascular structure
- Chylous fistular
- Chylothorax
- Hemorhage
- Recurrence following complete resection ~
10%
Branchial Cleft
Cyst
Branchial Cleft Cyst
- The most common of congenital
neck masses
- Bilateral ~ 2 – 3 % of the cases.
- Noticeable much later in life ~ 10 -
40 yrs
- If infected : a deep neck abscess or a
draining fistula
- Family history
Branchial Cleft Cyst
- 6 branchial arches : the last 2 arches
are rudimentary
- 1st branchial cleft < 10 %
- 2nd branchial cleft > 90 %
- 3rd , 4th branchial cleft : rare
- Most common : left side, 2-3 % of
cases are bilateral
- Male = female
Branchial Cleft Cyst
- Clinical presentation :
- Solitary, painless mass in the
neck
- Intermittent swelling and
tenderness during URI
- Usually one side, locally compressive
symptoms, small opening : upper
two
Branchial Cleft Cyst
- Imaging Studies :
- Sinogram : examine the size of
the cyst
- Ultrasonography : cystic nature
- CT: contrast show a cystic and
enhancing mass
- MRI: finer in preoperative
planning
26) Persistent or recurrent abscess near
angle of mandible is most likely due to
a) Infected branchial cleft cyst
b) Infected thyroglossal duct cyst
c) Dental root abscess
d) Parotid gland abscess
e) Amoeloblastoma
ตอบ a) Infected branchial cleft cyst
เนื่ องจากเป็ น most common lateral neck
่ ่ anterior ต่อ sternocleidomastoid
mass ทีอยู
m.
ข้อ b) Infected thyroglossal duct cyst เป็ น
midline structure
ข้อ c) Parotid gland abscess มักอยู ่หน้ากกหู
ข้อ e) Amoeloblastoma เป็ น highly
destructive malignant rapidly growing
tumor of the jaw
5) เด็ก 4 ปี มาด้วยก้อนใต้คาง 1 ก้อน ตรง
กลาง เห็นชด ั เจนเวลาเงย ไม่เจ็บ กดดู ต ึงๆ
่
move ได้ สังเกตว่าก้อนเคลือนที ่ นลงได้
ขึ ้
คิดว่าเป็ นอะไร
a) Dermoid cyst
b) Sebaceous gland
c) Cystic hygroma
d) Brachial cleft cyst
e) Thyroglossal duct cyst
ตอบ e) Thyroglossal duct cyst
Keyword : anterior midline neck
mass
เห็นช ัดเจนเวลาเงย
่
ก้อนเคลือนที ่ นลงได้
ขึ ้
Tumors
Neuroblastoma
 Neuroblastoma
- Embryonal tumor of neural crest origin
- < 2 yrs, 70 % have distant metastasis at
presentation
- Associated : neurofibromatosis,
Hirschprung’s disease
- Lesion sites : abdominal, thoracic, cervical
- Symptoms :
- Nontender abdominal mass (may cross
the midline), Horner’s syndrome, HT,
cord compression
 Neuroblastoma
- Diagnosis :
- CT scan
- FNA (small round, blue tumor cells
with, rosette pattern)
- VMA, HVA
- Bone scan, bone marrow aspiration
- CBC, LFT, BUN, Cr
- Treatment :
- Local excision and post Sx. CMT and
Wilms’ Tumor
 Wilms’ Tumor
- A renal tumor of embryonal origin, most
common in 2-5 yrs
- Associated : Beckwith-Wiedemann
syndrome
- Symptoms :
- Asymptomatic, nontender, smooth
abdominal mass
- Abdominal pain, fever, HT, microscopic
or gross hematuria
- Diagnosis : CBC, BUN, Cr, U/S, CT scan
14) เด็กหญิงอายุ 4 ปี มี RUQ pain with
mass urine : RBC 10-20, WBC 1-2 จง
ให้การวินิจฉัยโรค
a) Wilm’s tumor
b) Neuroblastoma
c) Lymphoma
d) Hydronephrosis
ตอบ a) Wilm’s tumor
พบในเพศหญิงมากกว่าชายเล็กน้อย พบมากใน
อายุ 36.5-42.5 เดือนโดยเฉลีย ่ ส่วนใหญ่เป็ น
asymptomatic abdominal mass แต่พบ
อ า ก า ร ป ว ดไ ด้ใ น ก้อ น ที่ โ ต เ ร็ ว อ ัน เ นื่ อ ง จ า ก
เลือดออกในก้อน พบ gross hematuria น้อย
แต่บางรายตรวจพบ RBC ในการตรวจ UA
Neuroblastoma พบบ่อยสุดส่วนใหญ่พบใน
เด็ ก ชายอายุ น้ อ ยกว่ า 2 ปี อาการค่ อ นข้า ง
หลากหลาย ท้องอืด หายใจลาบาก ไข้ น้ าหนัก
ลด
ประกบผมให้ดน ี ะ
คร ับ !!!