PERİFERİK VE SANTRAL DAMAR YOLU

Prof. Dr. Oktay Eray

Dr.Gülşen Öztürk
 Giriş ve genel prensipler
• Eski uygarlıklardan bu yana katliam amaçlı kan
alma gibi durumlar da dahil nedenlerle insan vücudunun
vaskularitesi ilgi çekmektedir
Bir kişiden diğerine kan tranfüzyonu ve vasküler sisteme
erişim için birçok bilimsel girişim orta çağdan modern
çağa uzanan zamanda izlenebilir
Iv araçlarda hayvan mesanesinden,metal iğne ve cam
şişelere;modern plastik ve üretilen sentetiklere kadar
gelişme izlendi.
• Şuanda ven ve arteryal erişim sıvı,ilaç yada kan
ürünleri vermek(labaratuar testi yada invaziv hemodinamik
monitorizasyon);yada prosedural sebepler
nedeniyle(kardiyak pace-maker implantasyonu gibi)
kullanılıyor.
Bu sunumda da acil serviste periferal,santral ve arteryal
erişim beceri ve prosedürünü gözden geçireceğiz
Ultrason eşliğinde damar erişimi,intraosseoz,umblikal
kanulasyon ve periferal venöz cut-down diğer tartışılan ve
damar yolunda kullanılan yardımcı komuları oluşturuyor
• Vasküler yapılar bazı genel kurallar ile tek
başına hissedilerek yada ultrason gibi
görüntüleme eşliğinde belirlenebilir
Arteyel ponksiyon için genel endikasyon;kan gazı örneği ve
invaziv kan basıncı monitorizasyonu gibi sınırlı bir alana
sahip
Venöz ponksiyon yada kanulasyon ise daha fazla
endikasyona sahip;
Labaratuar testi
Sıvı yada kan ürünü verme
Medikasyon ...
• Santral ven kanulasyon endikasyonu;
Hemodinamik monitorizasyon(cvp)
Vazoaktif medikasyonlar(pressor)
Küçük periferal damar yoluna kostik etki yapabilecek
medikasyonlar

Damar yolunun ekstremite bazında genel kontrendikasyonu:

–o cilt bölgesinde enfeksiyon
Damar yolu düşünülen ekstremitede Arterio-venöz fistul
olması yada planlanması(cok gerekmedikçe kontrendike)
 Periferik damar yolu
• Periferiferal venoz kateter
Periferal venöz ponksiyon yada kateter yerleştirme acil
serviste en yaygın kullanılan prosedürdür.
Periferal venler cilt yüzeyinden farlı derinliklere lokalize
olmuştur ve çoğunlukla görerek olmasada hissederek
ulaşılabilir.
Bu sistem ince cidarlıdır ve bulunduğu konuma göre yada
turnike kullanarak basınç göreceli olarak(dolgunluk ve
erişim kolaylığı) arttırılabilir
Periferik damar yolunda dikkat edilecek noktalar:
*Periferik venler iki küçük ven yapısının birleşip büyük
ven oluşturduğu noktada erişimi daha kolaydır

* Distal venler proksimale göre öncelikli tercih edilmeli

* Üst ekstremite venleri alt ekstremiteye tercih edilmeli
* Tercih edilen bölge;maksımum hasta
konforu,mobilizasyonu,kateter güvenliği,kan ve sıvı akışı
için eklem yeri olmamalıdır.
 Periferik damar yolu endikasyonları
• Kardiyak arest ve major travmada zamanında
ve uygun damar yolu önceliklidir
Medıkasyon
• Iv kontrast madde
• Labaratuar testı
• Sıvı resüsitasyonu

**hızlı sıvı replasmonı yada yuksek volumlu kristaloid ve

kolloidal solusyonlarda kateter ölçüsü kan akımını üstüne
önemli bir etkisi bulunmaktadır;maksımum sıvı akışı büyük
kalibreli-kısa kateter ile sağlanırken uzun kateterde sıvı
akımı daha yavaş olacaktır
 Anatomi ve fizyoloji
• El bileği ve ön kolun drenajını
basilic ve cefalic
venler sağlar
• Cefalic ven ön kolun
radial tarafından kola uzanır
ve aksiller vene dökülür
• Basilic ven posterior ön kolun
ulnar tarafından
kan toplar ve kolun orta kısmında
median cubital
vene katılır
• Eksternal jugular ven
scm kasını caprazlar ve oblik
seyreder

mıd-klavıkular hatta subclavian

vene drene olur.

özellikle periferik süperfisyal venlerin

bulunamadığı zmanda santral damar
yoluna alternatıf kullanılabilir

Derin brakiyal ven

 Periferik damar yolu için gerekli
ekipman
• Eldivenler
• Topikal lokal anestezi(özellikle çocuklar)
• Kateter ve iğne
• Sabitleme için bant
• Antiseptik solusyonlar
• Turnike
• Iv tubing
• Öncelikle çevre önlemi alınmalı:kateter
yaralanması!

Kateter Seçimi
• Klinik duruma göre seçilmeli
• En küçük ve kısa 22 gauge
– Rutin sıvı ve antibiyotik uygulamaları için yeterlidir
• 20-18 gauge kan ürünleri uygulaması için yeterlidir
• 16-14 gauge resusitasyon hastaları için uygundur
Turnike girişim sahasından 3-4 cm proksimale hastanın cildine zarar vermeden
yerleştirilir
Sadece venöz oklüzyon yapmaya yetecek kadar sıkılmalı ve tek elle açılmaya
uygun bağlanmalıdır
Eğer halen veni bulamamışsak;
– Ilık bir kompres yapılabilir
– Girişim yerine vurma
– Reaktif hiperemi
– nitrogliserin pomadlar
• 1 yaş altında %0,25
• erişkinde %2 lik
VENÖZ DİLATASYON sağlayarak yardımcı olur

Bölgenin Hazırlanması
• Bölge Batticon ile giriş yerinden itibaren dairesel hareketlerle 4-5 cm çapında
silinmelidir
• Kuruduktan sonra %70’lik alkolle silinmeli
• Veni sabitlemek için cilt
gergin
bir şekilde tutulmalıdır

• Steril kateter cilde

30-45° açıyla ve vene paralel olarak tutulur
• Cilt altına geçildikten sonra yüzeye paralel ve venin
uzun aksı yönünde damara girilir

• Vene giriş hissedilip, kateterde kan görülünce

proksimalden bası uygulayarak iğne çıkartılır
• Serum seti veya ajutaj plastik kateterin çıkışına
bağlanır
• Kateterden kan gelmemesi ven boyutuna veya duvar
spazmına bağlıdr
• Damar yolu ajutaj ile kapatılacaksa 1 ml heparin veya
SF uygulanmalıdır
• Takiben kateter uygun bağlanır, turnike çözülür
• Uygun şekilde fikse edilmelidir
 komplikasyonları
• Ekstravazasyon
• Hematom
• Süperfisyal tromboflebit
• Ağrı
• Perifreik sinir paralizisi
• Doku nekrozu
• Kanama
• Kateter veya hava embolisi

Ağrı ve parestezi prosedur sonrası görülebilen ve

genelde geçici semptomlardır
 Usg eşliğinde venöz girişim
• Şok, hipotansiyon,travma,yanık ve diğer tıbbi
problemlerin olması
• Hastanın obez olması, venlerinin derinde
olması, yaşlı ve çocuk-bebek olması, önceki girişimlere
bağlı tromboflebit olması, kemoterapi alması, periferal
ödem ,ciddi dehidratasyon gibi faktörler hasta açısından
intravenöz girişimi zorlaştıracak durumlar olarak
karşımıza çıkar.
Usg eşliğinde periferik damar yolu için en çok üç damar
yapısı kullanılıyor
• Cephalıc ven
• Basılıc ven
• Brakıyal ven
• Brakıyal ven;ust ekstremıtede brakıyal arter ve ven ıle
birlikte seyreder.
• Cephalic ven ise;ön kol ve kolun lateralinde
antekubıtal fossanın yüzeyelinde seyreder
• basilic ven ise el bileğinin anteromedialinde ve üst
tarafında seyreder,medial cübital ven olarak devam
eder ve biceps brachinin medialinde derin fasyada
devam eder.
• Damar yolu işleminde;venöz yapılar probun
kısa aksı antecubıtal fossa da lateralden mediale doğru
kaydırılarak görüntülenir
• Lateralden medıale dogru
• Cok fazla bastırmak venın kollabe olmasına neden
olabılır
• Ultrason eşliğinde periferal intravenöz
kateterizasyon uygulamasında venler monitörde beyaz
zemin üzerinde siyah bir daire şeklinde, prob baskısı ile
sıkıştırılabilir özellikte, arterden daha büyük olarak
görüntü verir.
1)Hastaya pozisyon verilip ekstremiteye turnike
uygulandıktan sonra bölge antiseptik solüsyonla
temizlenir.
2)Seçilen bölgeye steril jel uygulanır ve ultrason probu
hedef damarların olduğu bölgede deri üzerine
yerleştirilip damarlar tespit edilinceye kadar bölge
üzerinde gezdirilir.
3)Prob vasıtasıyla anterior posterior yönde basınç
oluşturarak ekranda gözlemlenen damarların arter veya
ven ayrımı yapılır.
4)Eğer damarlar basınç altında sıkıştırılabiliyorsa vendir,
sıkışmıyorsa arterdir
5)Ultrason ekranında damarların yer ve derinliği
belirlendikten sonra deri yüzeyinden 45 derecelik açı ile
damarın ultrason ekranında görüntüye göre uygun bir
noktadan kateter ile giriş yapılır.

6)Kateterin girişi ekrandan izlenir.Kateter olması gereken

yerdeyse turnike çözülür,kateterin iğnesi çıkarılır ve
kateterin sabitleme işlemi yapılır.
 Periferik venöz cut-down
Santral yada periferik damar yolu için birçok
kolaylaştırıcı teknik olması nedeniyle(usg eşliği,ıntraosseoz
yol gibi) venöz cut-down procedürü azalmış olsada diğer
tekniklerin başarısız kaldığı durumda önemli bir beceri
olarak akılda tutulmalı

Bu işlem için ideal ven great safen ven olacaktır

Süperfisyal yerleşimli ve ulaşılabiilir;vücudun en uzun veni
Alt ekstremite eksternal rotasyonda ;
medial malleolün 2.5 cm süperior ve
2,5 cm anteriorunda bulunacaktır

kasıkta saphen ven ve basilic ven

• Venöz cut-down cok sık uygulanan bır prosedur
olmasada travma hastarında hızlı sıvı resusıtasyonu için,
ıv ilaç kullanımı olan hastalarda,
hıpovolemık hastalarda,
hıpotansif hastalarda
Yanık
Diğer işlemleri başarısız oldugu hastalarda kullanışlı
olacaktır

Vaskular ve ekstremıte yaralanması

İnfeksiyon dikkat
• Uygun şekilde periferik santral IV veya IO yol
kullanılırsa venöz cutdown’a nadiren ihtiyaç duyulur.

•Uygulaması zaman alıcı ve zordur.

•Enfeksiyon riski ise daha fazladır.
•Prehospital acil uygulamalarında endikasyonu yoktur.
 Santral damar yolu
• Kritik hastalarda;invaziv girişim,
monitorizasyon,agresif resüsitasyon amaçlı santral damar
yolu periferik damr yolunun yerine tercih edilebilir
Santral damar yolu,geniş bir vene uzun dönem erişim için
de olanak sağlar.
Acil serviste kritik hastalarda hemodinamik
monitorizasyon,yoğun bakım,multipıl ve kostık vazoaktıf
ılac uygulama amaçlı periferik damar yolundan daha
kullanışlı olacaktır.
 Anatomi ve fizyoloji
Santral damar yolu için üç adet girişim bulunmakta.
• Internal jugular ven
• Subclavian ven
• Femoral ven
 İnternal jugular ven ıca
lateralide carotıd kılfta
seyreder.
Mastoıd eklemın
anteromedıalınde jugular
foramene doğru uzanır ve
sternoklavıkular eklemde
subclavıan ven e katılır
• Karotid arter hemen medialde ve derinde seyreder
Sağ atrium ile direkt ilişkisi(vcs)
Sağ akciğer apeksinin sola göre daha aşağıda olması
Sola kıyasla sağda daha az pnömotoraks riski nedeniyle
sağ internal jugular ven daha fazla tercih edilir.

İj ven subclavian ven ile kıyaslandığında daha fzala tercih

edilme sebebi ise kollabe ve komprese
edilebilmesidir(özellikte antikoagulan kullananlarda
önemli)
• İj vene 3 şekilde ulaşılabilir
Anterior: tiroid kıkırdak ile aynı svıyede scm
medialinde;erişkinde 45’,cocukta ise 30’ acı ile

Posterior:ej scm yı caprazladıgı noktanın lateralınden

saat 3 hızasından sternal kenara doğru
Central:scm kasının 2 heads superıorundan
• Avantajları
Hemodiyaliz kateteri
Transvenoz pace

Dezavantajları:
karotıd arter ponksiyonu(kateteri çekme;kvc
konsultasyonu iste)
Lbbb
 Kontrendikasyon ve komplikasyon
• Vena cava superıor sendromu
• Lokal enfeksıyon
• Cerrahı bölge
• Koagulopati
• Servikal fraktur

• Pnömotoraks
• Hematom
• Enfeksiyon
• Hava embolisi
• Disritmi
• Karotıs arter yaralanması
• Hemiparezi
Subclavıan ven birinci kostanın lateralınde uzanım
gösterir(aksiller ven)
Yetişkinde 1-2 cm ölçüsündedir
Klavikulanın altında seyreder ve apıkal plevranın
ustunu örter
Subclavıan ater ıse daha derınde seyreder ve ıkısını
ayıran anterıor skalen kastır

Asıstan kola traksıyon verebilir

• İpsilateral göğüs duvar deformitesi,klavikula
fraktürü,1-2.kosta frak.,klavıkula cerrahisi
kullanılamaz
• Ij vene göre daha az komplikasyona sahiptir
• Daha kolay ulaşılabılır ve hasta komforu daha fazladır
• Pnömotoraks ve arter yaralanması ise
komplikasyonlarıdır
Femoral ven ;femoral arter,sinir ve
lenfatıklerle
Femoral ucgende yer alır
Inguınal lıgamanın ustunde eksternal ılıak
ven olur
Bu anatomik yerleşim basıt bır sınonım ıle
akılda tutulabilir
NAVEL(van femoralis medıalden laterale)
Lateralden mediale
• Her nekadar venöz tromboz ve enfeksiyon riski
yüksek olsada en geniş ve kolay bulunan santral ven
olması nedeniyle önemlidir
• İpsilateral alt ekstremite tarvması,venöz dönüşü
bozabılecek(vcı ilgilendiren?) abdominal travma
durumlarına dikkat edilmeli
• Nabızsız arrest durumlarında baş parmak tu
pubikum,işaret parmağı ise sias a koyulduğunda
arada kalan v alanı femoral ven için bir yol gösterici
olacaktır.
 Ekipman

• Steril eldiven,maske,sac koruyucu

• Lokla anestezik
• Antıseptık solusyon
• 22 gauge iğne
• İntoducer iğne 18 gauge
• Guide wire
• Ven dilatatör
• 3-0 ipek
• Steril örtü
• Steril saline
• Steril heparin
https://www.youtube.com/watch?v=L
_Z87iEwjbE
 intrasosseoz yol
• Intraosseoz yol için girişim yeri proksimal tibia,tibial
tuberostozun 2cm medıal ve inferıorudur.
Erişkinlerde aynı bölgede zorluk çıkarsa
sternum,humerus,iliak kanat ve distal femur,medıal
malleol,ulna,radıus ve klavıkula tercih edilebilir
• İntraosseöz yol özellikle değil de periferik damar yolu
açılamadığında tercih edilmesi gereken bir yoldur.
• İntraosseoz yol acls ve atls klavuzlarında class 2a
resüsitasyon önerisidir
Lokal anestezı
Ekstremite stabılızasyonu
Domınant el ıle iğneyı cılde yaklastır
Saat yonunde cevir
Cocukta epifiz hattına dikkat!
En sonunda negatif basınc
https://www.youtube.com/watch?v=H
cbMR774rvQ
 Umblikal damar girişimi
• Hayatın ilk haftasında umbilikal ven özellikle de
dehidrate bebekte hayat kurtarıcıdır
• Arteryel yol özellikle kan gazı ve şntraarteryel basınc
takibinde kullanilabilir
• Ancak umbilikal venöz yol daha hızlı ve kolay
kullanılabilirdir.
• Term bebekler için 5,0 f ve preterm bebekler için 3,5 f
kateter kullanılır
• Acil girişimler için yalnızca 4-5 cm uzunlukta sadece
venöz dolaşıma ulaşmayı saglayan kateter gerekebilir
• Kateter heparınlı solusyonla yıkanır ve kapalı musluklu
valfa bağlanmış bir şırıngaya takılır
• Umblikus abdomınal güdüğü etrafına gevşek sütür
yada umblikal bağ koyulur
• Kordon güdüğü abdomınal duvardan yaklasık 2 cm
kadar kesilir
• Ven ve iki arter belirlenir
• Arterler daha kalındır ve muskular tabaka
belırgındır(genelde saat 4 ve 8 hızasında)
• Ven ıse daha ince cıdarlı ve geniş genelde saat 12
hızasındadır
• Kateter uc kenarından tutulur ve dıkkatlıce vene
yerleştirilir.
• trombus varsa temızlenmeli!!
https://www.youtube.com/watch?v=9
A5TP5660CY
• Kontrendikasyonları
• Gastroşizis
• Omfalosel
• Nek
• Peritonit
https://www.youtube.com/watch?v=U
IRy3kaxoKY