Định nghĩa

•Cắt tầng sinh môn là một phẫu thuật cắt

ở đáy chậu và ở thành sau âm đạo trong
giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ
2.1.Chỉ định
- Về phía sản phụ:
+ Do yếu tại chỗ (ÂH,TSM) buộc phải cắt:
• TSM ngắn và rắn (hay gặp ở con so già tháng ).
• ÂH và TSM phù nề do chuyển dạ kéo dài.
• TSM có sẹo cũ cứng, xấu, giãn nở kém.
• TSM căng dọa rách khi sắp sổ thai là 1 chỉ định
thực tế hay làm.
+ Do yếu tố toàn thân: sản phụ bị bệnh (bệnh tim,
THA...) không được rặn nhiều vì gây nguy hiểm
tính mạng.
+ Do khung chậu hẹp eo dưới làm thai khó sổ.
- Về phía thai nhi:
+ Thai to, đầu thai to.
+ Suy thai: cắt TSM giúp thai sổ nhanh, tránh
ngạt thai.
+ Thai non tháng: cắt TSM để tránh sang chấn hộp
sọ thai còn mềm.
+ Ngôi, thế bất thường: ngôi chỏm sổ kiểu chẩm -
cùng, mắc đầu hậu trong ngôi mông, ngôi mặt
kiểu cằm trước.
- Các thủ thuật
Cắt TSM trước khi làm các thủ thuật như forceps,
giác hút, nội xoay thai.
Before forceps application
Delivery of aftercoming head in breech
2.2.Chuẩn bị
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ cắt khâu
tầng sinh môn.
+ Vô khuẩn, gạc củ ấu,
bông cầu
+ Thuốc tê lidocain,
bơm tiêm, găng vô khuẩn
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Sản phụ nằm tư thế
sản khoa
+ Động viên giải thích
để sản phụ yên tâm
- Chuẩn bị thầy thuốc:
+ Thầy thuốc mang trang phục theo quy định
+ Rửa tay sản khoa mặcáo, mang mũ mạng
 2.3 Nguyên tắc
- Cắt đúng lúc:
- Cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn tối đa, cắt
trong cơn co TC sản phụ đang rặn
- Có thể gây tê tại chỗ khi cắt hoặc không vì nếu
cắt đúng lúc thì sản phụ thường không có cảm
giác đau.
- Thao tác cắt cần thực hiện nhanh, cắt một nhát
và dứt khoát theo đường cắt đã chọn, không được
gây tổn thương cho thai nhi.
1.4. Kỹ thuật cắt tầng sinh môn
Các thao tác cắt TSM Ý nghĩa
1. Sát khuẩn rộng vùng cắt. - Phòng nhiễm khuẩn
2. Giảm đau (tiêm lidocain 1% tại chỗ, - Đỡ đau khi cắt, có thể không
theo hướng sẽ cắt TSM) cần gây tê nếu cắt đúng lúc.
3. Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc. - Tránh gây tổn thương do mũi
kéo nhọn
4. Ngoài cơn rặn của sản phụ, người đỡ - Tránh gây tổn thương cho
đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón giữa) thai.
vào âm đạo giữa đầu thai nhi và TSM ở vị - Làm điểm tựa cho nhát cắt.
trí 4 - 6 giờ (nếu cắt bên phải) hoặc vị trí 4
- 6 giờ (nếu cắt bên trái), đặt mũi kéo vào
giữa 2 ngón tay này.
5. Vị trí cắt ở điểm 7 giờ (nếu cắt bên phải)
hoặc điểm 5 giờ (nếu cắt bên trái), đường
cắt chếch 450 từ trên xuống dưới và ra
ngoài so với đường thẳng đứng; thường cắt
một bên là đủ, trong những trường hợp
đầu to hoặc eo dưới hẹp có thể cắt cả 2 bên.
6. Cắt một nhát dứt khoát.
7. Đường cắt dài từ 4 - 5cm tùy theo mức độ
cần thiết.
8. Cắt TSM trong cơn rặn khi TSM giãn căng
mỏng.
9. Các cơ bị cắt: một phần cơ thắt âm hộ, cơ
ngang nông và sâu cùng với thành âm đọa và
vùng da tầng sinh môn.
- Tránh điểm 6 giờ là nơi thoát sản
dịch vì dễ gây ứ đọng và nhiễm
khuẩn, không cắt cao vì sẽ cắt vào
tuýeen Bartholin.
- Tránh trực tràng và cơ vòng hậu
môn.
- Đường cắt gọn và đỡ đau.
- Đủ độ rộng cho thai sổ, tránh rách
thêm.
- Đỡ đau, đỡ chảy máu.
- Hạn chế thấp nhất các cơ bị tổn
thương.
3. KHÂU TẦNG SINH MÔN
3.1. Khâu phục hồi tầng sinh môn sau cắt
Tất cả các trường hợp cắt TSM đều phải khâu
phục hồi lại.
- Điều kiện: thường khâu sau khi sổ rau và kiểm
tra thấy:
+ Tử cung co tốt, tạo thành khối an toàn.
+ Không làm thủ thuật ở CTC và BTC.
+ Toàn thân: không có shock hoặc không trong
tình trạng nặng.
- Nguyên tắc khâu: bảo đảm không chồng mép,
không so le và không còn khoảng trống giữa các
lớp.
- Kỹ thuật: sát khuẩn vùng âm hộ - TSM, trải
săng vô khuẩn, người thực hiện mặc áo và đi găng
tay vô khuẩn.
- Kiểm tra, đánh giá tổn thương:
+ Dùng 2 ngón tay trỏ và giữa của bàn tay trái cho vào
ÂĐ, ấn thành sau ÂĐ xuống và banh rộng 2 ngón tay để
bộc lộ thành sau ÂĐ, lau sạch máu để quan sát vết cắt
và thành ÂĐ có rách thêm không. Nếu thành ÂĐ cản
trở khó quan sát thì nên dùng van ÂĐ để bộc lộ.
+ Nhét 1 cục gạc tròn to vào trong ÂĐ, Đấy CTC lên
trên và chặn không cho máu từ BTC chảy xuống bởi
khó quan sát.
- Gây tê tại chỗ vết khâu TSM và chỗ rách thêm thành
ÂĐ bằng lidocain 1% 5-10ml.
- Khâu theo trình tự từ trong ra ngoài:
+ Thành sau ÂĐ: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi
rời bằng chỉ tiêu số 0 hoặc số 1. Mũi khâu phải lấy
tất cả bề dày của thành ÂĐ, không những lớp nội
mạc mà còn cả lớp cơ mô liên kết xung quanh.
Mũi khâu đầu tiên phải là mũi chữ X trên đỉnh vết
cắt khớp đứng với nhau và khi khâu đến âm hộ
phải lấy nếp màng trinh, đường ranh giới giữa
niêm mạc ÂĐ và da TSM làm chuẩn.
+ Lớp cơ TSM: mũi khâu rời với chỉ tiêu, không
để lại khoảng trống dưới cơ và da, dễ gây tụ máu,
nên khâu sát gần tới da.
+ Lớp da: khâu mũi rời bằng chỉ tiêu hoặc không
tiêu. Có thể khâu liền lớp cơ và da thành một lớp
nếu lớp cơ mỏng, mũi khâu phải móc sâu tới cơ.
Cũng có thể khâu lớp da bằng mũi chỉ Chromic
00, khâu luồn dưới da, sẹo sẽ đẹp hơn.
- Cuối cùng, lấy gạc trong ÂĐ, thăm trực tràng
xem có khâu vào trực tràng hay không, sát khuẩn,
lau khô, phủ gạc vô khuẩn và đóng khố vô trùng.
3.2. Khâu phục hồi tầng sinh môn rách tự
nhiên
Trong cuộc đẻ, nhiều trường hợp TSM rách tự
nhiên cần được khâu lại.
Nguyên tắc là khâu theo độ rách TSM.
- Rách độ I: chỉ rách một phần da của TSM.
Cách khâu: khi khâu da, các mũi khâu rời toàn
thể hoặc khâu luồn trong da đảm bảo tính thẩm
mỹ.
- Rách độ II: rách da và cơ TSM nhưng chưa tổn thương
cơ vòng hậu môn.
Cách khâu: khâu 2 lớp cơ và da TSM riêng.
- Rách độ III: rách như độ II và tổn thương cơ vòng
HM nhưng chưa tổn thương trực tràng.
Cách khâu: khâu phục hồi cơ vòng HM riêng rồi làm
như rách độ II.
- Rách độ IV: (rách phức tạp) rách như độ III + tổn
thương thành trực tràng.
Cách khâu: phục hồi thành trực tràng riêng rồi làm
như độ III.
4. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU CẮT,
KHÂU TẦNG SINH MÔN
- Cho sản phụ dùng kháng sinh uống trong 5 ngày,
nếu TSM nề nhiều thì có thể dùng thuốc giảm nề
nhưng chú ý là thuốc có ảnh hưởng đến sự tiết
sữa.
- Làm thuốc cho sản phụ ít nhất 2 lần mỗi ngày và
sau mỗi lần đi tiểu tiện.
- Theo dõi sát để kịp thời phát hiện biến chứng:
+ Chảy máu, tụ máu TSM: nguyên nhân do khâu
không hết tổn thương hoặc có khoảng trống giữa
các lớp khâu. Xử trí: cắt chỉ và lấy hết máu cục,
khâu lại TSM, cầm máu và không để khoảng trống
giữa các lớp.
+ Nhiễm khuẩn TSM: biểu hiện tại chỗ TSM sưng
nề, tấy đỏ, sau đó tiết dịch mủ, có giả mạc. Xử trí:
cắt chỉ cách quãng hoặc toàn bộ, rửa sạch dịch mủ
bằng oxy già, lấy bỏ hết giả mạc, dùng kháng sinh
tiêm toàn thân.
+ Trường hợp TSM không liền: có thể khâu lại
ngay nếu vết khâu không có mủ. Nêu vết khâu bị
toác do có mủ thì không nên khâu lại ngay mà để
một thời gian mới khâu lại (khi tổ chức hạt đã
mọc).