Šaponjski Jovica

Muskuloskeletni sistem
MR dijagnostika

Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu

Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu
Klinički centar Srbije, Beograd
 Modaliteti imidžinga

 Radiografija
 Scintigrafija radioaktivnim izotopima
 CT
 MR
 UZ
 DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
Muskuloskeletnog sistema

 Anamneza
 Klinički pregled
 Standardna rendgengrafija

RTG SNIMAK U DVA PRAVCA frontalni i profilni

(mandibula u tri!)

 Ciljani i specijani snimci

 CT, 2D i 3D rekonstrukcija (trauma)
 MR

 UZ, MR i CT mekih tkiva i zglobova

 CILJANE BIOPSIJE
 MR pregled

Prednosti
 Detaljan prikaz koštanih, kartilaginoznih
i mekotkivnih struktura
 Detekcija suptilnih lezija
 Karakterizacija tumorskih lezija i staging

Mane
 Dugo trajanje pregleda
 Manja dostupnost
 Indikacije

 Hernijacija diskusa
 Kompresija kičmene moždine
 Ekstenzija tumora kostiju
 Prikazivanje tumora mekih tkiva
 Za prikaz povreda zglobnih hrskavica, ligamenata i ostalih
mekih tkiva
 Dijagnostikovanje avaskularnih nekroza i ostalih patologija
zglobova
 Indikacije za MR pregled muskuloskeletnog sistema

 Tumori i tumorlike lezije kostiju i mekih tkiva

 Dijagnostika zglobova
 Traumatske lezije koštano-zglobnog sistema
 Infekcije (kostiju i mekih tkiva)
 Ishemijske bolesti kostiju
 Metaboličke bolesti kostiju
 Konstitucionalne bolesti koštanog rasta
 Razni poremećaji kostiju i mekih tkiva

Indikacije za MR pregled MSK sistema sa IV kontrastom

U dijagnostici
 Tumora
 Infekcija
 Inflamacija
 Sekvence

 T1W1
 T2W1
 FAT SAT T1
 STIR
 FAT SAT T2
 Kontrast - gadolinium T1
 MR artrografija

T2
 Karakteristike tkiva

T1 T2

Fat Hyperintense Hyperintense

Water Hypointense hyperintense

Cortical bone Hypointense Hypointense

Fibrous tissue Hypointense Hypointense

Cartilage Isointense Isointense

 Tumori kostiju (WHO klasifikacija)

 Bone-forming tumours
 Cartilage forming tumours
 Giant-cell tumour
 Marrow tumours
 Vascular tumours
 Other connective tissue tumours
 Other tumours
 Secondary malignant tumours of bone
 Tumori kostiju

BENIGNI
Kriterijumi:
oštro ograničenih ivica, sklerotičnog ruba, bez periostalne reakcije
MALIGNI
Kriterijumi:
neoštro ograničenih ivica, kortikalna destrukcija, periostealna reakcija,
ekstraosealna propagacija, intraartikularna invazija, široka zona tranzicije

PRIMARNI
Multipli mijelom, osteosarkom

SEKUNDARNI
Metastaze primarnih tumora drugih regija
(tiroidea, dojka, bronh, bubreg, prostata)
 Lokalizacija lezija prema anatomskim regijama

a) EPIFIZA
Hondroblastom
Infekcije
GCT
b) METAFIZA
Lezije različituh uzroka:
Neoplastične, inflamatorne i metaboličke
c) EPIFIZA/METAFIZA
GCT
d) DIJAFIZA
Posle 4. decenije života - koštana srž
Zastupljenost TU prema uzrastu
 Lokalizacija
Prema uzrastu pacijenta
 Tumori porekla kosti

Benigni
Osteom, osteoid osteoma, osteoblastom

Intermedijarni
Agresivni osteoblastom

Maligni
 Osteosarkom
Centralni
Periferni
 Parostealni i perisotealni
 Visokogradusni surface
 Osteom

•Predilekciono mesto: lobanja, paranazalne šupljine, mandibula

•Podela prema strukturi:
– osteoma spongiosum i osteoma compactum
•Podela prema lokalizaciji: na površini kosti ili unutar njene gradje
•Insula compacta
 Osteoid osteoma
Predilekciono mesto:
– dijafiza duge cevaste kosti (50% slučajeva proksimalni deo femura, tibija)
– bilo koja kost (pršljenovi - apendikularni deo, ne telo (!) - simulira diskartrozu
Životna dob: 10-30 godina, dečji uzrast
Klinička slika: lokalizovan bol, intermitentan, posebno noćni tokom više meseci,
reaguje na salicilate; hipoplazija kosti u razvoju – kraći ekstremitet
 Osteoid osteoma
Predilekciono mesto:
– Dijafiza duge cevaste kosti (50% slučajeva proksimalni deo femura, tibija)
– Bilo koja kost (pršljenovi - apendikularni deo, ne telo (!) - simulira diskartrozu
Životna dob: 10-30 godina, dečji uzrast
Klinička slika: lokalizovan bol, intermitentan, posebno noćni tokom više meseci,
reaguje na salicilate; hipoplazija kosti u razvoju – kraći ekstremitet
MR nije naročito koristan u dijagnostici oseteoidnog osteoma
 Osteoblastom

-Redak benigni primarni Tu kosti

-Mlađe životno doba, M:Ž = 2.5:1
-histološki sličan osteoid osteomu ali veći od 2cm
-Lokalizacija-kičmeni stub, najčešće cervikalni segment i sakrum
 Osteoblastom

Redak benigni primarni Tu kosti

Mlađe životno doba, M:Ž = 2.5:1
-Histološki sličan osteoid osteomu ali veći od 2cm
-Lokalizacija-kičmeni stub, najčešće cervikalni segment i sakrum
 Osteosarkom

•Drugi po učestalosti primarni maligni tumor kosti (posle MM)

•Radiološka podela
– osteolitični
– osteoblastni
– mešoviti
•Pik incidence 10-25 godina, a zatim drugi pik
u starijoj životnoj dobi
•Predilekciono mesto:
– metafiza duge cevaste kosti (koleno )
– kod starijih, na terenu Paget-ove bolesti
ili postiradijaciono
•Izrazito agresivan, lokalne i udaljene metastaze
 Osteosarkom

•Drugi po učestalosti primarni maligni tumor kosti (posle MM)

•radiološka podela
– osteolitični
– osteoblastni
– mešoviti
•Pik incidence 10-25 godina, a zatim drugi pik u starijoj životnoj dobi
•Predilekciono mesto:
– metafiza duge cevaste kosti (koleno tj. Femur i Tibia)
– kod starijih, na terenu Paget-ove bolesti ili postiradijaciono
•Izrazito agresivan, lokalne i udaljene metastaze
Osteosarkom
Osteosarkom
 Tumori porekla hrskavice

 Benigni
Hondrom Enhondrom
Osteohondrom
Hondroblastom
Hondromiksoid fibrom

 Maligni
Hondrosarkom
Diferentovani hondrosarkom
Jukstakortikalni hondrosarkom
Mezenhimalni hondrosarkom
Clear cell hondrosarkom

Osteohondrom
 Enhondrom

-oštro ograničena osteolitična lezija, sa Ca** izuzev u šakama

-najčešće lokalizovana u falanganma,
zatim femur humerus i metakarpalmno
Pojava bola i periostitisa –znak malignosti (hondrosarkom)
Kl.slika-incidentalna fraktura
 Enhondrom

Oštro ograničena osteolitična lezija, sa Ca** izuzev u šakama

Najčešće lokalizovana u falanganma, zatim femur humerus i metakarpalno
Pojava bola i periostitisa –znak malignosti (hondrosarkom)
Klinička slika-incidentalna fraktura
 Osteohondrom (kartilaginozna egzostoza)

Najčeći benigni tumor iz ove grupe

Mlađi uzrast do 25 godina

Lokalizacija: metafize duge cevaste kosti,
koleno i humerus

Multipli (osteohondromatoza, dijafizna aklazija)

ili solitarni
 Osteohondrom
Imaju vrlo karakterističnu i patognomoničnu RTG nalaz
 Osteohondrom
Imaju vrlo karakterističnu i patognomoničnu RTG nalaz
Retko se primenjuju napredniji modaliteti (CT, MR), osim kod
sumnje na malignu transformaciju
 Hondroblastom

Epifizealna lezija

Najčešće se pojavljuje u epifizama dugih kostiju,

humerus (70%), zatim femur i tibia

MR nalaz

Hondroblastom je obično dobro definisna litična lezija,

sa glatkim ili lobuliranim ivicama,
sa tankim sklerotičnim rubom
 Hondroblastom
Epifizealna lezija
-najčešće se pojavljuje u epifizama dugih kostiju,
humerus (70%), zatim femur i tibia
CT nalaz
Hondroblastom je obično dobro definisna litična lezija,
sa glatkim ili lobuliranim ivicama,
sa tankim sklerotičnim rubom
Hondroblastom
 Hondrosarkom
Maligni kartilaginozni tumor
25% svih primarnih koštanih malignih tumora
Tipična prezentacija u 4. i 5. dekadi RTG
Lokalizacija: duge kosti 45% (femur),
ali u rebrima, klavikuli i skapuli
Tipovi:
1-Primarni
2-Sekundarni : (preegzistirajući Enchondrom; Osteohondrom)
RDG nalaz
Maligni kriterijum : Litična lezija , Kalcifikacije
CT

Visokogradusni hondrosarkom pelvisa

 Hondrosarkom
Maligni kartilaginozni tumor
25% svih primarnih koštanih malignih tumora
Tipična prezentacija u 4. i 5. dekadi
Lokalizacija: duge kosti 45% (femur),
ali u rebrima, klavikuli i skapuli
Tipovi:
1-Primarni
2-Sekundarni : (preegzistirajući qechondrom;
osteohondrom)

Maligni kriterijum : Litična lezija , kalcifikacije

 Tumori koštane srži

 Ewingov sarkom
 Neuroektodermalni tumor
 Maligni limfom kosti
(primarni/sekundarni)
 Mijelom

Ewing-ov sarkom
 Ewing-ov sarkom

 Poreklo – neuroektodermalno (!?)

 Drugi po učestalosti (posle osteosarkoma) primarni maligni tumor
u mlađem uzrastu
 Životna dob: 5-30 godina, čak 95% između 4-25 godine
 Predilekciono mesto – nijedna kost nije izuzeta:
Cevasta kost (metadijafiza), najčešće donji ektremiteti -femur (45%)
Lobanja, karlica, pršljenovi (40%)
 Izrazito agresivan (lokalno, udaljene metastaze – pluća, kosti)
 Periostalna rekacija (najčešće tipa lukovice)

 Diferencijalna dijagnoza: osteosarkom, osteomijelitis, metastaze

Ewing-ov sarkom
CT PET CT

Ewing Sarcom-karlice Ewing Sarcom-femura

 Multipli mijelom

Najčešći primarni maligni tumor kosti porekla koštane

srži

Životna dob: posle 40 godine života

Predilekciono mesto – mesta aktivne hematopoeze
 aksijalni skelet
 proksimalni okrajak humerusa i femura
Radiološki nalaz:
 Difuzna atrofija kostiju (ddg. osteoporoza)
 Mrljasta rasvetljenja kao “moljičasta nagriženost” (ddg.
meta)
 Pravilna, kao šestarom ocrtana rasvetljenja,
 Bez sklerotičnog ruba (ddg. eozinofilni granulom,
trepanacioni otvor)
 Grupisana rasvetljenja sa naduvom (ddg. Osteoklastom)

Distribucija multiplog mijeloma

Multipli Mijelom Multipli Mijelom Multipli Mijelom
sa generalizovanom ospeopenijom femura kostiju kalvarije
Multipli mijelom
 Tumori vaskularnog porekla

Benigni
 Haemangiom
 Lymfangiom
 Glomus tumor

Intermedijarni
 Haemangio endothelioma
 Haemangio pericytoma

Maligni
 Angiosarkom
 Maligni haemangio pericytoma
 Intraosealni hemangiom
CT: Hemangiom svoda lobanje
•Ž>M,
•10-15 % adultne populacije
•Životna dob: 10-45 godina
•Najčešće lokalizacije:
k.pršljenovi 28% (Th i L kičme), glava 20%
•Multifokalni u 15%
•Podela po histološkom tipu
– Kavernozni
– Kapilarni
– Arteriovesnki
– Venski CT: Hemangiom pršljenskog tela

CT –incidentalni nalaz (kičmeni pršljen)

Saćast izgled i grublje trakaste promene
 Intraosealni hemangiom

 Ž>M,
 10-15 % adultne populacije
 Životna dob: 10-45 godina
 Najčešće lokalizacije:
 k.pršljenovi 28% (Th i L kičme), glava 20%
 Multifokalni u 15%
 Podela po histološkom tipu
– Kavernozni
– Kapilarni
– Arteriovesnki
– Venski
 Aneurizmatska koštana cista

 Solitarne osteolitične lezije, koje

se sastoje od prostora sa tankim
zidovima ispunjenih krvlju
 Javljaju se u maksilofacijalnim
kostima, često u mandibuli
 CT I MR bolje prikazuju punu
propagaciju lezije
 Mogu imati unilokunarni ili
multilokunarni izgled (“mehuri
od sapunice”)
 Neosificirajući fibrom

Postoje 2 podtipa:

1. Fibrozni kortikalni defekt - češći; mala

(<0,5cm) radiotransparentna lezija
unutar korteksa sa oštro definisanim
korteksom

2. Metafizealni defekt - najčešće distalnog

femura (90%) ili distalne tibie;
ekscentrično lociran, unutar ili u blizini
korteksa ili ekscentrično unutar
medularne šupljine; može biti okružen
dobro definisanim okvirom reaktivne
kosti; korteks može biti ispupčen; nema
periostealne reakcije, sem ukoliko ne
postoji fraktura
 Neosificirajući fibrom

 Najčešća koštana lezija, tzv.

fibrozni kortikalni defekt
 Nastaje usled nepravilnog
periostealnog kortikalnog razvitka
kosti? što dovodi do neuspešne
osifikacije
 Tipičan tok:
 Adolescenati i deca (40% dece)
 Kod adolescenata to je aktivna
(gradus II) lezija koja miruje ili raste
tokom detinjstva
 Sazrevanjem skeleta postaje
latentna i ili regredira ili osifikuje
 Kada tumor zauzme 50% prečnika
kosti, kost postaje sklona frakturama
Neosificirajući fibrom
Neosificirajući fibrom
 Maligni fibrozni histocitom (MFH)

Skorije klasifikovan kao pleomorfni nediferentovani sarkom

 Ranije poznat kao fibrosarkom

 3 – 5 % primarnih koštanih maligniteta, najčešći tip sarkoma
 Svi uzrasti, izuzev 1. dekade, pik incidence 32.-80. god. života
 Češće muški pol
 Tendencija pojavljivanja- Bilo gde, prokisimalni ekstremiteti i
retroperitoneum
 25% sekundarno povezano Paget-ovom bolešću, iradijacijom,
giant cell tumorom i koštanim infarktom

Klinička slika:
Najčeće bezbolan, bol, palpabilna masa i patološka fraktura
MFH distalnog femura

Lobulirana retroperitonelna masa (MFH)

-porekla levog m. psoasa
Maligni fibrozni histocitom (MFH)
 Metastaze
 Koštane metastaze su česte , 70% svih malignih koštanih tumora
 Dijagnostika često jednostavna (kod kl. dokazanih primarnih malignih
bolesti)
 Nekada mogu da liče na benigne bolesti /primarne maligne bolseti
 Ca pluća, Ca dojke, RCC,i Ca prostate daju najćešče koštane metastaze

Klinička slika

 Najčešće asimptomatske,
 Moguć i lokalni koštani bol, mekotkivna masa (sa kompresivnim
efektom) i pat. frakture
Radiološka podela:
 Osteolitične
 Osteoblastne
 Mešovite
 Distribucija

Distribucija crvene koštane srži

 Kičma (posteriorni elementi)

 Karlica
 Femur i humerus (proksimalni
segmenti)
 Lobanja

Distribution of skeletal metastases. Layout and distribution: Frank Gaillard 2012,

Line drawing of skeleton: Patrick Lynch 2006, Creative Common NC-SA-BY
metastaze (Ca dojke)
 Osteolitične metastaze
Ca prostate
Osteoblastne metastaze
Ca prostate
 Kompresija kičmene moždine

Kompresivna fraktura pršljenskog tela sa kontuzijom kičmene moždine

Pregled prednje ukrštene veze
Povrede mekih tkiva zglobova

Prekid prednjeg i zadnjeg ukrštenog ligamenta

Rupture predenje ukrštene veze

 Osteomijelitis

Putevi infekcije
 Hematogeni
 Često se javlja kod dece
 Treba utvrditi primarni izvor
širenja infekcije
 Najčešća lokacija - metafiza
 Kao sekundaran penetrirajućoj
povredi, otvorenoj frakturi ili
oštećenju kože (npr. dijabetes,
paraplegija)
 Osteomijelitis

MRI
 Visoka senzitivnost, ali i drugi
procesi (npr. frakture i tumori)
mogu imati sličan prikaz

 Odlično prikazuje posledičnu

infekciju mekog tkiva
Osteomijelitis
Osteomijelitis – Brodijev absces
Osteomijelitis – Brodijev absces
Osteomijelitis
 Osteomijelitis – Diferencijalna dijagnoza

TUMORI:

 Ewingov sarkom
 Osteosarkom
 Limfom
 Osteoidni osteom
 Hondroblastom
 Leukemija
TUMOROLIKE LEZIJE ILI REAKTIVNI
PROCESI

 Eeozinofilni granulom
 Intraosealni ganglion i sinovijalna cista
 Stres fraktura
 Koštani infarkt
 MR zglobnog sistema

 Nezaobilazan
modalitet u
dijagnostici bolesti i
traumatskih stanja
zglobova

 Mogu se pregledati svi

zglobovi, najčešće
zglob kolena, ramena,
koksofemoralni,
sakroilijačni, zglob
lakta
 Podela fraktura –prema položaju frakturne linije

Transverzalna Kosa Spiralna Kominutivna Segmentna

Kominutivne frakture
 Podela fraktura –prema položaju frakturne linije

Impaktna
„Zelena grančica“ Torus
Avulziona
Dečji uzrast
 Dislokacije fragmenata

ad axin ad latus ad longitudinem ad latus

cum distractione
Fraktura klavikule
S

Fraktura scafoidne kosti

.

Multifragmentarna fraktura
distalnog humerusa Komunitivni i intraartikularni prelom
distalnog radijusa sa dislokacijom
Kominutivna, impaktirana fraktura distalne tibije
sa anterolateralnom dislokacijom i angulacijom distalnog frakturnog fragmenta
Fraktura lateralnog aspekta distalnog femura
Pelvična fraktura (saobraćajni traumatizam)
-acetabularna fraktura
Posttraumatska
spondilolisteza
 Fraktura cervikalnog pršljena sa
posttraumatskom spondilolistezom
 Kompresivne frakture
korpusa pršljnova

• Zahvataju srednji i posteriorni aspekt pršljenskih tela

• Često sa posteriorno potisnutim frakturnim fragmentima (u spinalni
kanal)
• Očuvana susedna pršljenska tela
 Kompleksna fraktura karlice sa
hematomom u desnom m. iliacusu
 Kominutivna fraktura distalne epifize
radijusa sa impakcijom skafoidne kosti (S)
Kompresivna fraktura lateralnog platoa
tibije
 Proces zarastanja kod frakture

Hematom
Periostalni Koštani
kalus kalus
spongiozne
kosti
Endostalni
kalus
Novi
Reparisana
krvni
kost
sudovi

Koštane
gredice
spongioze
Remodelisanje
Formiranje Formiranje kosti u
Nastanak hematoma.
granulacionog tkiva koštanog konačnu strukturu
Kidanje krvnih sudova,
i osteoidnog matriksa kalusa od osteoidnog (spongiozna kost
nerava, mekih tkiva.
(“nezreli” kalus) matriksa prelazi u kompaktnu
 MR zglobnog sistema

Rascep meniskusa

Imidžing kriterijumi

1. Prisustvo linearnog intenziteta

signala koji doseže ili ne doseže do
gornje ili donje zglobne površine

2. Abnormalna morfologija
meniskusa
Rascep meniskusa

Gradus 1
Globularni signal u meniskusu

Gradus 2
Linearni signal u meniskusu koji ne doseže do
artikularne površine

Gradus 3
Linearni signal u meniskusu koji doseže do
artikularne površine
 Rascep meniskusa

Grade I Grade II Grade III

Rascep meniskusa
 Rascep meniskusa

Bucket - handle tear

 Baker-ova cista

Tečna kolekcija u regiji

između tetive
m. semimembranosusa i
medijanog m. gastrocnemiusa
 Avaskularna osteonekroza

 Inicijalna ishemija –
veća zona nejasno
ograničenog edema
koštane srži
 Ako perzistira,
pojavljuje se
avaskularna nekroza
kosti u subhodralnoj
zoni kao demarkirana
zona intenziteta masti,
edema, krvi ili skleroze
 Avaskularna osteonekroza

Inicijalna ishemija Avaskularna nekroza