HEMOGLOBINOPATHIES

Anik Handayati
Update 5 Agustus 2019
HEMOGLOBIN
• Hemoglobin is an oxygen-transporting protein contained within
erythrocytes.
• The heme portion of hemoglobin gives erythrocytes their
characteristic red color.
Hemoglobin Structure
• Four identical heme groups, each consisting of a protoporphyrin ring
and ferrous (Fe2+) iron
• Four globin (polypeptide) chains :
- Alpha chains have 141 amino acids
- Beta, gamma, and delta chains have 146 amino acids.
• The amino acid sequence of the globin chain determines the type of
hemoglobin; normal adult hemoglobin consists of two alpha and two
non-alpha chains in pairs
Hemoglobin Structure
Hemoglobin Structure
Hemoglobin Synthesis
• 65% hemoglobin synthesis occurs in immature nRBCs.
• 35% hemoglobin synthesis occurs in reticulocytes.
• Heme synthesis occurs in the mitochondria of normoblasts and is
dependent on glycine, succinyl coenzyme A, aminolevulinic acid
synthetase, and vitamin B6 (pyridoxine).
• Globin synthesis occurs in the ribosomes, and it is controlled on
chromosome 16 for alpha chains and chromosome 11 for all other
chains.
• Each globin chain binds to a heme molecule in the cytoplasm of the
immature RBC.
Hemoglobin/Erythrocyte Breakdown
• Intravascular hemolysis (10%) :
- Occurs when hemoglobin breaks down in the blood and free
hemoglobin is released into plasma
- Free hemoglobin binds to haptoglobin (major free hemoglobin
transport protein), hemopexin, and albumin, and it is phagocytized
by liver macrophages
• Laboratory:
- Increased plasma hemoglobin, serum bilirubin, serum LD, and urine
urobilinogen; hemoglobinuria and hemosiderinuria present;
decreased serum haptoglobin
Extravascular hemolysis (90%)
• Occurs when senescent/old RBCs are phagocytized by macrophages
in the liver or spleen
• Protoporphyrin ring metabolized to bilirubin and urobilinogen;
excreted in urine and feces
• Globin chains are recycled into the amino acid pool for protein
synthesis.
• Iron binds to transferrin and is transported to bone marrow for new
RBC production, or it is stored for future use in the form of ferritin or
hemosiderin.
Types of Hemoglobin
• Hb F contains two alpha- and two gamma-globin chains.
• Hb F functions in a reduced oxygen environment. Hb F predominates at
birth (80%).
• Gamma chain production switches over to beta chain production and is
complete by 6 months of age.
• Laboratory:
- Alkali denaturation test and Kleihauer-Betke acid elution stain (Hb F is
resistant to denaturation/elution), column chromatography, radial
immunodiffusion
- Hb F is a compensatory hemoglobin and can be increased in homozygous
hemoglobinopathies and beta-thalassemia major
Adult
• Hb A contains two alpha- and two beta-globin chains.
- Hb A is subdivided into glycosylated fractions.
- Alc fraction reflects glucose levels in the blood and is used to monitor
individuals with diabetes mellitus.
• Hb A2 contains two alpha- and two delta-globin chains.
• Reference range for a normal adult is 97% Hb A, 2% Hb A2, and
1% Hb F
Different Forms of Normal Hemoglobin
• Oxyhemoglobin: Hemoglobin with Fe2+ + O2; seen in arterial circulation
• Deoxyhemoglobin: Hemoglobin with Fe2+ but no O2; seen in venous
circulation
• Carboxyhemoglobin: Hemoglobin with Fe2+ and carbon monoxide (CO);
hemoglobin has 200 X more affinity for CO than O2 so CO is earned instead
of O2; can result in death, but is reversible if given pure O2
• Sulfhemoglobin: Hemoglobin with S; cannot transport O2; seldom reaches
fatal levels; caused by drugs and chemicals; irreversible, not measured by
the cyanmethemoglobin method
• Methemoglobin: Hemoglobin with Fe3+; cannot transport O2; increased
levels cause cyanosis and anemia
Hemoglobinopati
• Hemoglobinopati adalah sekelompok kelainan bawaan yang
menyebabkan abnormalitas secara struktural sintesis rantai globin 
karena penggantian asam amino (cacat kualitatif); perubahan
deformabilitas eritrosit dan dapat terjadi mobilitas elektroforesis
• Homozigot/keadaan penyakit (kedua rantai globin terkena) lebih
serius dari heterozigot/keadaan trait (hanya satu rantai globin yang
terpengaruh).
• Sel target terkait dengan hemoglobinopati.
• Elektroforesis hemoglobin, isoelektrik fokus dan/atau analisis DNA
(PCR) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
• Substitusi asam amino yang menyebabkan pembentukan Hb S adalah
yang paling umum, Hb C adalah yang paling umum kedua, dan Hb E
adalah yang paling umum ketiga.
Sickle Cell Disease (Hb SS)
• Penyakit sel sabit disebabkan ketika valin menggantikan asam
glutamat pada posisi 6 pada kedua rantai beta  menghasilkan
penurunan fungsi dan kelarutan hemoglobin. Cacat diwarisi dari
kedua orang tua
• Terjadi paling umum di Afrika-Amerika, Afrika, Mediterania, dan
populasi Timur Tengah
• Tidak diproduksi Hb A, sekitar 80% Hb S dan 20% Hb F(hemoglobin
kompensasi). Hb A2 adalah variabel
• Ketidaklarutan hemoglobin terjadi ketika deoksihemoglobin terbentuk 
Hemoglobin mengkristal dalam eritrosit ditandai dengan bentuk sabit eritrosit
• Temuan klinis :
- Eritrosit menjadi kaku dan terjebak dalam kapiler; terjadi pembatasan aliran
darah  menyebabkan kekurangan oksigen pada jaringan mengakibatkan
nekrosis jaringan
- Semua organ terkena, seperti gagal ginjal ;hiposplenisme dan pembengkakan
sendi juga terjadi
- Krisis vaso-oklusif terjadi dengan meningkatnya respons sumsum tulang terhadap
anemia hemolitik
- Krisis dapat diinisiasi oleh banyak faktor fisiologis,termasuk operasi, trauma,
kehamilan, dll
- Kekebalan yang tampak terhadap Plasmodium falciparum
 Hemoglobin
 Normal hemoglobin or HbA: 4 chains; 2 alpha,
2 beta
 In Sickle Cell Disease: There is a substitution of the amino acid
valine for glutamic acid in the beta chain, forming what is known as
HbS
 Valine is more hydrophobic than glutamic acid causing the
hemoglobin molecules to be attracted to one another, forming long
filaments that distort the shape of the red blood cells and produce
the characteristic sickling
Pembentukan sel sabit
Penjelasan gambar
• Diagram Proses Polimerisasi. :
- A. Molekul HbS.
- B. HbS yang berikatan dengan HbS lainnya.
- C. Bentuk yang mirip tali tambang hasil ikatan HbS.
- D. Morfologi SDM yang menyerupai sabit.
- E. Penyumbatan yang terjadi pada pembuluh darah
Lanjutan
• Perubahan asam amino menyebabkan HbS mempunyai kecenderungan
untuk berikatan dengan HbS yang lain sehingga membentuk suatu rantai
spiral 4 yang menyerupai tali tambang
• Ketika mengalami deoksigenasi secara keseluruhan bentuk dari sel darah
merah tidak lagi menjadi bikonkaf, tetapi menyerupai sabit.
• Proses pembentukan rantai spiral tersebut disebut dengan polimerisasi
• Proses polimerisasi tersebut akan menyebabkan adanya peningkatan
viskositas dan solubilitas dari darah, sehingga darah akan menjadi lebih
kental yang kemudian dapat menyebabkan penyumbatan pada pembuluh
darah kecil
• Pada tahap awal penyakit, sel darah merah yang telah mengalami
polimerisasi dapat kembali ke bentuknya semula jika terjadi oksigenasi
Bentuk normal eritrosit
Red blood cells, sickle cell
• Diagnosis dibuat setelah usia 6 bulan (waktu peralihan rantai globin
beta-gamma)
• Harapan hidup 50 tahun dengan perawatan yang tepat
• Kematian biasanya disebabkan hasil dari infeksi atau gagal jantung
kongestif
• Laboratorium :
- Anemia hemolitik normokromik/normositik berat dengan polikromasia
yang dihasilkan dari pelepasan retikulosit prematur; sumsum tulang
hiperplasia eritroid (rasio M: E menurun)
- Terlihat sel sabit, sel target, eritrosit berinti, Pappenheimer bodies, dan
Howell-Jolly bodies
- Peningkatan bilirubin dan menurunnya haptoglobin adalah karakteristiknya
 disebabkan hemolisis
- Tes skrining kelarutan hemoglobin positif
- Hb S bermigrasi dengan hemoglobin D dan G pada elektroforesis
hemoglobin alkali; dapat berdiferensiasi menggunakan elektroforesis asam
Sickle Cell Trait (Hb AS)
• Sickle cell trait /karakteristik sel sabit disebabkan ketika valin
menggantikan asam glutamat pada posisi 6 satu rantai beta.
• Defect/Cacat diwarisi dari satu orangtua
• Satu rantai beta normal dapat menghasilkan beberapa Hgb
• Diproduksi sekitar 60% Hb A dan 40% Hb S , dengan jumlah normal
Hbs A2 dan F
• Sifat heterozigot ini adalah hemoglobinopati paling umum di Amerika
Serikat
• Sickle cell trait umumnya tidak menunjukkan gejala klinis
• Anemia jarang terjadi tetapi,jika ada, akan menjadi normochromic/
normocytic
• Tes skrining kelarutan hemoglobin positif
• Kekebalan nyata terhadap Plasmodium falciparum
Hb C Disease/Hb CC
• Penyakit Hb C disebabkan ketika lisin menggantikan asam glutamat
pada posisi 6 pada kedua rantai beta
• Cacat diwarisi dari kedua orang tua
• Terjadi pada populasi Amerika-afrika dan Afrika
• HgbA tidak diproduksi ; sekitar 90% Hb C, 2% Hb A2, dan Hb F 7%
• Anemia ringan mungkin terjadi
• Laboratorium:
- Anemia normokromik / normositik dengan sel target;ditandai dengan
kristal C rodlike intraseluler
• Hb C bermigrasi dengan hemoglobin A2, E, dan O pada elektroforesis
hemoglobin alkali ; dapat membedakan hemoglobin menggunakan
elektroforesis asam
• Pasien dengan sifat Hb C heterozigot tidak menunjukkan gejala ;
tanpa anemia
• Satu rantai beta normal mampu menghasilkan sekitar 60% Hb A dan
40% Hb C, dengan jumlah Hb A2 dan Hb F yang normal
Hb SC Disease
• Penyakit Hb SC adalah kondisi double heterozigot di mana gen sickle
abnormal berasal dari satu orangtua dan gen C abnormal diturunkan
dari orangtua lain
• Terlihat pada populasi Afrika, Mediterania, dan Timur Tengah; gejala
kurang parah dari anemia sel sabit/sickle cell anemia tetapi lebih
parah dari penyakit Hb C
• Tidak diproduksi Hb A; diproduksi sekitar 50% Hb S dan 50% Hb C
• Kompensasi Hb F dapat ditingkatkan hingga 7%
• Laboratorium:
- Anemia normositik sedang / berat dengan sel target;
- ditandai dengan kristal SC;
- mungkin melihat sel sabit langka/rare sickle cells atau C;
- tes skrining kelarutan hemoglobin positif
Other Hemoglobinopathies
• Hemoglobin E
- Disebabkan ketika lisin menggantikan asam glutamat pada posisi 26
pada rantai beta
- Ditemukan lebih umum di Asia Tenggara, Afrika, dan populasi Afrika-
Amerika
- Kondisi homozigot menyebabkan anemia ringan dengan mikrosit dan
sel target;
- heterozigot tidak menunjukkan gejala
- Hgb E bermigrasi dengan hemoglobin A2, C, dan O pada elektroforesis
hemoglobin alkali.
Hemoglobin D
• Disebabkan ketika glisin menggantikan asam glutamat pada posisi 121
pada rantai beta
• Ditemukan lebih umum pada populasi Timur Tengah dan India
• Kondisi homozigot dan heterozigot tidak menunjukkan gejala
• Hb D bermigrasi dengan Hb S dan Hb G pada alkali hemoglobin
elektroforesis
 Testing methods
• Screening:
Hemoglobin S solubility test: (Sickledex) Older test. Add chemicals
to patient’s blood sample that reduces amount of oxygen. Can detect
HbS, but does not distinguish between SCD and SCT. Should not be
used in infants less than 6 months (still have HbF).
If this test is used, any positives should be evaluated further with Hb
electrophoresis.
 Hemoglobin Evaluation:
• To identify types and relative amounts of various
hemoglobins
• These tests separate the hemoglobins so that they
can be quantified.
oHemoglobin Electrophoresis
oHemoglobin Fractionation by HPLC (high pressure
liquid chromatography)
oIsoelectric focusing