PERAN VITAMIN D

SEBAGAI TERAPI SUPORTIF

RINITIS ALERGI
Dr. Endang Retnoningsih, Sp THT-KL(K)
SMF/Lab/PS PDS-1IK THT-KL RSSA/FKUB
 LATAR BELAKANG
• Insiden 10-20%, cenderung meningkat, menurunkan QoL
• Perkembangan pemanfaatan vitamin D sebagai imunomo-
dulator untuk menunjang terapi rinitis alergi & co- morbid
• Bertujuan :
o Mampu mendeteksi dini timbulnya ko-morbid rinitis
alergi secara klinis, menginterpretasi hasil pemeriksaan
penunjang, dan
o Mencegah tindakan yang berlebih, ARIA 2016
seperti imaging sinus paranasal secara rutin,
pemberian antilekotrien sebagai lini-1 terapi
o Mengetahui pemanfaatan vitamin D pada rinitis alergi
dan co-morbidnya
 DEFINISI RINITIS ALERGI

• Gejala klinis akibat inflamasi pada

mukosa hidung yang diperantarai oleh
imunoglobulin-E setelah terpapar
alergen,
• Gejala klinis di hidung berupa pilek,
buntu, gatal & bersin. Membaik ± terapi.
Konjungtiva dapat terlibat reaksi.
BROZEK JL, ARIA 2010
BROZEK JL, ARIA 2010
PATOFISIOLOGI

CUMMING,2015
 KLASIFIKASI ARIA(WHO)
INTERMITEN PERSISTEN
• KELUHAN ≤ 4
HARI/MINGGU •> 4 HARI/MINGGU
• ATAU KELUHAN ≤ 4 •DAN >4 MINGGU
MINGGU

RINGAN
SEDANG-BERAT(≥ 1 ITEM)
• TIDUR NORMAL
• TIDUR ABNORMAL
• TIDAK ADA PERUBAHAN
• PERUBAHAN AKTIVITAS
AKTIVITAS SEHARI-
SEHARI-HARI/OLAH
HARI/OLAH RAGA/WAKTU
RAGA/WAKTU LUANG
LUANG
• BEKERJA/SEKOLAH
• BEKERJA/SEKOLAH
ABNORMAL
NORMAL
• ADANYA KELUHAN YANG
• TIDAK ADA KELUHAN YANG
MENGANGGU
MENGANGGU
BOUSQUET J,2008
DIAGNOSA & TERAPI,
ARIA-WHO,2008
 KO-MORBID RINITIS ALERGI
Tubal
Adenoid
Otitis media dysfunction hypertrophy
with effusion

ALLERGIC RHINITIS
ASMA Nasal
polyp
sinusitis

laryngitis

Viral
infection
HELLING PW, FOKKEN WJ. 2006
VITAMIN D
extraskeletal effect of Vitamin D
Figure 1. In humans, vitamin D is obtained through
ultraviolet B exposure, diet and supplement intake.
It is converted to 25-hydroxyvitamin D3 by the liver.
Circulating 25-hydroxyvitamin D3 is converted to
the active form, 1,25-dihydroxyvitamin D3, in a variety
of sites including the kidney and cells of the immune
system. Experimental evidence suggests an effect of
1,25-dihydroxyvitamin D3 on multiple different pro
Cesses and cell types. In the immune system it leads to
a decrease in the Th1 response, thought to be the
mechanism involved in the association between low
vitamin D levels and a variety of autoimmune diseases.
It modulates the Th2 response affecting cytokines such
as IL-4, IL-5 and IL-13. This is one possible link between
vitamin D and allergy/asthma. It has been shown to
upregulate T-regulatory cells, leading to an increase
in the synthesis of the anti-inflammatory cytokine IL-10.
In macrophages, vitamin D upregulates synthesis of
the antimicrobial peptide cathelicidin, which may
enhance the ability to fight infections. In airway smooth
muscle cells, it has been shown to modulate chemokine
release. Vitamin D may play a role in fetal lung develop
ment and in the differentiation of type II pneumocytes
and surfactant secretion. Vitamin D has also been
associated with a lower incidence of and mortality from
a variety of cancers

Lange, 2009
Unified airway

Lewis, Casale,
2011
Peran vitamin D pada sistem imun
• pada sistem imun alami
epitel ↑ peptida antimikroba
cathelisidin dan ß-defensin2
menurunkan aktivitas sel dendritik
menaikkan aktivitas makrofag dan monosit

• pada sistem imun dapatan

sel T CD4 ( ↓Th1, ↑Th2, ↑ Treg),
sel B produksi Ig E
Yang, 2013
Penyakit kronis diduga terkait
insufisiensi – defisiensi vitamin D

Zitterman A, 2010
VITAMIN D PADA RINITIS ALERGI

Zitterman A, 2010

Silyen W, Hanik SU 2013

vitamin D serum penderita rinitis alergi berada pada kondisi
insufisiensi – defisiensi
Handoko RE,2017
Vitamin D meningkatkan Treg, memperbaiki nilai VAS dan TNSS
 URI
Taneja MK, 2012
Defisiensi vitamin D pada pasien THT. Suplementasi
vitamin D perbaikan pada kasus BPPV dengan cervical
spondilosis, URI dengan asma, dan semua pasien THT yang
tidak respon dengan terapi konvensional.

Upadyay AA, 2016

Defisiensi vitamin D sangat sering terjadi pada pasien THT
Suplementasi vit D bermanfaat untuk kasus faringitis, URI
dengan asma, Postop OMK,
RINOSINUSITIS
• inflammasi hidung dan sinus paranasal ditandai
DEWASA ANAK
Hidung buntu Hidung buntu
± pilek/post nasal drip ± pilek/post nasal drip
± nyeri/tertekan di wajah ± nyeri/tertekan di wajah
± hiposmia/anosmia ± batuk

• naso-endoskopi ± polip, ± mukopus dan edema

di meatus media
FOKKENS WJ/ EPOS, 2012
• CT scan:
perubahan mukosa komplex ostiomeatal dan/atau
sinus paranasal
• Akut < 12 Minggu vs Kronis ≥ 12 Minggu
Rinosinusitis
Khalid AN,2006
Suplementasi vitamin D pada individu berkadar
vit D rendah berdampak pada ↓ insiden dan
beratnya ARS

Shahangian A,2016
Defisiensi vitamin D berperan pada CRSwNP dan
AFRS  Sel epitel sinonasal lokal mengexpresikan
1α-OH-ase dan produksi VD3 lokal yang berespon
sebagai antibakteri, bersama sitokin inflamasi dan
proliferasi fibroblas
OTITIS MEDIA EFUSI
Ditandai adanya :
 Penurunan pendengaran persisten
 Membran timpani kusam, tidak mampu bergetar

Air fluid level

Air bubbles

 Timpanogram flat/rata tipe B

Akcan FA dkk,2017
VD berhubungan dengan perkembangan OME R/COME dan
prognosa OME, Rate insersi VT meningkat pada defisiensi VD,
Terima Kasih
 URIARS & CRS
• Inflamasi mukosa, disfungsi MCT, & blokage ostia SPN
• Stagnasi sekret di SPN  media pertumbuhan vi, m.o, jamur.
• Dugaan VD efek anti-inflam pada sel epitel sinonasal dan regulator sistem imun inat+ adaptif, potensi memodif
faktor resiko infeksi respirasi
• Penelitian VD berbanding terbalik ARS,
pada def/insuf VD  VD berhub resiko peny respirasi, VD ↓ resiko ARS  CRS.
• In vitro metabolit VD, epitel sinonasal me-ekspresikan sitokin pro-inflamasi IL-6, IL-8 dan kemokinL-20 stl terpapar
asap rokok. VD rendah berpengaruh pada inflamasi yg terbatas pd mukosa. Sel imun inat dan adaptif memilik
VDR, VD rendah terjadi disfungsi makrofag.
VD diperlukan akt TCR pada infeksi, aktivasi TLR dan merespon antibakteri. Makrofag dirangs TLR setelah VDR
+VD mengaktifkan VD memprod katelisidin peptida endogen antimikroba yg berpotensi melawan bakteri, virus,
jamur dan mycobakterium. Katelisidin juga diexpresikan oleh sel epitel sbg sawar mukosa sistem pertahanan
pertama dari imunitas inat dalam melawan patogen. Hal ini terjadi pada epitel sinonasal  ARS.
• ARS faktor resiko CRS dan AFRS ataupun CRSwNP, VD  maturasi DC, aktivasi ekspresi dan sekresi sel T, serta
basic fibroblast growth factor.
• VD yg rendah dikaitkan dg erosi tulang SPN dan kolecalciferol VD3 memperbaiki metabolisme tulang di SPN (efek
klasik VD) Shg VD ↓ ARS CRS
• VD juga AR NP pd CRS
• Nutrisi VD  ↑ status kesehatan, AOM pada bayi batas perbedaan VD 30ng/l
 PATO
FISIO
LOGI
RINO
SINU
SITIS
KRO
NIS

1. Intrinsit host deficit in nasal epithelium resullt reduced production of innate immune anti-microbial molecules
2. Local immune deficitspermits the colonizationand overgrowth microbial agents
3. Intrinsic patterns within microbials agents are capable of activating epithelial cellsthrough pre-programming pathways
The integrity of the epithelial barrier is disrupted to secondary epithelial activation allowing increased direct stimula
tion of T and B-cells through antigens or epithelial mediated pathways
4. These pro-inflammatory factors lead to dysregulation of the local inflammatory micro-environment leading to
local pseudofollicle formation and releases IgA to activates eosinophiles, IgE to activates mast cells and IgG to leads
local develops to autoimmunity
OME COME
• Etiologi multi faktor, disfungsi tuba Eustachius ok atopi/inflamasi,
Tx HDST CS, yl AH/DC/CS topikal tanpa hasil., gg
pendengaran/masalah behavior/keterlambatan perkembangan
VT, AH obstruktifADE
• Efek non klasik vit D pd sel imun
• Penelitian 2 hub def vit D dg URI, o/ Streptokokus grup A,
Pnemokokus, Meningokokus, vit D pada OMEtADE ↓vit D dan vit
D lebih tinggi ↓ resiko OME COME
• VD modulator sistem imun, ↑ kemotaksis dan fagositosis
Mo/Makrofag, merangs prod peptida antimikroba defensin dan
katelisidin dari sel NK dan epitel respirasi dan calprotectin/S100 
akt imunitas alami efektif.
• Defisiensi VD respon imun berubah kemotaksis lekosit  ↑ rate
infeksi. Yang sangat berhub inf TB
DIAGNOSA

1. ASMA
Keradangan kronis saluran udara paru, menyebabkan
sumbatan aliran udara yang kumat-kumatan.
Ditandai oleh adanya :
 Sesak nafas yang mendadak
 Wheezing
 Batuk
Secara klinis diklasifikasikan, sbb :
keluhan siang keluhan malam PEF/FEV1 perubahan PEF
Persisten berat terusan sering < 60% > 30%
Persisten sedang harian >5/bulan 60-80% > 30%
Persisten ringan 2-4/minggu 3-4/bulan > 80% 20-30%
Intermiten ringan <2/minggu < 2/bulan > 80% < 20%

MAHMOUDI, 2008
4. ADENOTONSIL HIPERTROFI
• Pembesaran adenoid & tonsil, ditandai
TONSIUL HIPERTROFI (TH) ADENOID HIPERTROFI (AH)
Nyeri dan sulit menelan Hidung buntu, nafas mulut
Rasa ngganjel di suara sengau
tenggorok
Tidur ngorok Facies adenoid
Pembesaran tonsil Pembasaran adenoid
Fenomena palatum mole negatif
Tonsil hipertrofi is using Adenoid volume during nasal endo
the Friedman grading scopy was graded using the Parikh's
classification
AMELI F, 2014
• Imaging berguna pada AH foto Skull lateral soft
tissue – AN Ratio, Cohan Conack dan Mc Namara
 Surgically removed tonsil Tonsils hidden Tonsils extending to
within tonsil pilars the pilars

FRIEDMAN
GRADING Tonsilsthearepilars
beyond Tonsils extending to
midline
KLASIFIKASI PARIKH

NASOENDOSKOPI

GRADE 1 ADENOID TIDAK GRADE 2 ADENOID KONTAK

KONTAK STRUKUR SEKITAR TORUS TUBARIUS

PARIKH, 2006
GRADE 3 ADEN OID KONTAK GRADE 4 ADENOID KONTAK
TORUS TUBARIUS & VOMER PALATUM MOLE
BOUSQUET J,2016
BOUSQUET J,2016
 ANAMNESA
Quisioner data dasar
• Adakah rinitis
• Adakah asma
• Gejala pilek, gatal, bersin,
buntu hidung, mata
merah gatal berair
• Menjalani imunoterapi
injeksi atau sublingual
• Alergen serbuk sari,
tungau, hewan, tidak
tahu
• Obat yg dipakai injeksi,
sublingual tab/gtt/spray,
MASK
• Memungkinkan pasien dan caregiver
untuk menyaring AR dan asma, dan
melacak kontrol AR mereka
• Membimbing apoteker dalam resep
obat over the counter (OTC) dan
rujukan pasien ke dokter
Bila sesuai,
• Mengizinkan dokter perawatan
primer untuk resepkan pengobatan
AR yang sesuai, tentukan pasien AR
terkontrol dan tindak lanjut langsung
sesuai dengan Clinical Decision
Support System (CDSS) dan
• Mendorong rujukan out- pasien ke
Klinik spesialis, dan jika ada
kegagalan untuk mendapatkan
kontrol AR di tingkat perawatan
primer
 DIAGNOSA KLINIS:
Gejala yang mengarah pada Gejala yang hampir tidak
Rinitis alergi berkaitan dengan rinitis alergi

1. Gejala unilateral
≥ 2 gejala berikut selama 2. Hidung buntu tanpa gejala
> 1 jam dalam beberapa hari : lain
3. Pilek mukopus
1. Pilek encer 4. Post nasal drip kental ±
2. Bersin paroksismal pilek
3. Hidung buntu 5. Nyeri
4. Gatal di hidung 6. Epistaksis berulang
5. ± konjungtivitis 7. Anosmia

BOUSQUET J,2008

Tentukan Diagnosa dan terapi

klasifikasi dan derajatnya Rinitis non alergi
 GEJALA ALERGI DAN MEDIATORNYA

HISTAMINE
CONGESTION
CONGESTION
LEUKOTRIEN
ALERGEN

ES : LTC4,
ALERGEN

MEDIATOR LTD4,LTE4
RELEASE
MOSTLY (EPR) PROSTAGLAN
DINE PGD4
Mast
RHINORHEA
cells KININE RHINORHEA
KININE
BRADYKININE
BRADYKININE
CHEMO NEURO
ATTRACTIC PEPTIDES
FACTOR
PRURITUS
MEDIATOR
PRURITUS
RELEASE
(LPR)
EOSINOPHYL,
EOSINOPHYL,
BASOPHYL,
BASOPHYL, SNEEZING
MONOCYTE
MONOCYTE
SNEEZING
LYMPHOCYTE
LYMPHOCYTE
LEDFORD DK, 2008
LEDFORD DK, 2008
 DIAGNOSA
DIAGNOSA
RINITISALERGI
RINITIS ALERGI

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang
• Gejala hidung, bersin, pilek- post nasal drip,
gatal hidung - palatum - mata, buntu hidung,
sering berdehem, batuk, malaise, dan lelah.
• Dipicu paparan partikel dari hewan, tanaman
• Adanya paparan bahan iritan
• Pemakaian obat berulang ANAMNESA
• Riwayat atopi pada keluarga
• Frekwensi, berat dan lama serangan serta
kwalitas hidup
• Gejala ko-morbid RSK, Asma, OME, ATH, Food
Allergy, ISPA.
SEIDMAN MD,2015
 PEMERIKSAAN
FISIK
• Pilek jernih
• Mukosa hidung edema pucat, kebiruan
• Mata sekret encer, edema konjungtiva dan sklera
• Seidman MD,2015
Sering berdehem,
• Allergic shiner, allergic salut atau allergic crease
• Tidak ditemukan benda asing, tumor, sekret pus
 PEMERIKSAAN FISIK

Cobblestone Appearence

OME
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
REKO
PEMERIKSAAN
MEN KEUNTUNGAN KERUGIAN
PENUNJANG
DASI
Dapat melihat respon tubuh langsung
Resiko anafilaksis
Lebih sensitif dibanding tes darah
Ya Cara intradermal bila diperlukan
Ada pengaruh pemakaian
obat
Skin test Lebih murah

Dapat dilakukan pd kondisi kulit spesifik Perlu sarana laborat yg

dapat dipercaya, karena
Blood - IgE Ya Dapat dilakukan pd pemakai ß-blocker
Dapat pd px dg komorbid yg menjadi ada faktor kesalahan
kontra indikasi test kulit laboratorium
spesifik
Ig G , total IgE Dipertim Tidak membantu
bangkan tatalaksana
Test non spesifik lain
Akustic rhinometry
Olfactory test
Microarray test
Pengukuran NO hidung
Tidak
Nasal allergen challanges
Imaging sinus paranasal

SEIDMAN MD,2015
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Skin Prick Test Ig E spesifik
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
• Berdasarkan paparan alergen ≈
perennial,
seasonal dan
episodic
• Berdasarkan frekwensi gejala ≈
Intermiten dan
persisten,
• Berdasarkan beratnya gejala ≈
mild dan
moderate severe SEIDMAN MD,2015
DIAGNOSA

RINOSINUSITIS
TASK FORCE ditandai adanya
≥ 2 tanda mayor
1 tanda mayor + ≥ 2 tanda minor

Tanda mayor Tanda minor

- Nyeri/ tekanan di wajah - sakit kepala
- Hidung buntu - panas
- Pilek - halitosis
- Gangguan pembauan - lelah
- Ingus purulen - batuk
- Panas - keluhan telinga