Professional Documents
Culture Documents
Perubahan Paradigma Akreditasi Versi 2012 Untuk Asesor Internal
Perubahan Paradigma Akreditasi Versi 2012 Untuk Asesor Internal
Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Perubahan Paradigma
Standar Akreditasi Baru
Hospital
verification
Self improvement
Self
improvement
Self assessment
Learning Hospital
PDCA Process
Acreditation
Hospital PPS
Verification
Self
assessment PDCA
Self
Improvement Basic Concept
Learning organization learning process
Continuous quality improvement
Patient centered care
Patients Safety
Sutoto.KARS 3
TUJUAN AKREDITASI:
QUALITY IMPROVEMENT & PATIENT SAFETY
UU RS
PASAL 40
• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
Pasal 43
• 1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
• 2) Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di laksanakan melalui pelaporan insiden , menganalisa , dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka KTD
Basic Concepts
of Hospital Accreditation
Hospital
verification
Self PDCA
Quality & Safety
assessment
Self improvement
Self
improvement
Self assessment
Learning Hospital
PDCA Process
Accreditation
Hospital PPS
Verification
Self
assessment PDCA
Self
Improvement Basic Concept
Learning organization learning process
Continuous quality improvement
Patient centered care
Patients Safety
Sutoto.KARS 5
PATIENT CENTERED CARE
• Harvey Picker ( 1915 – 2008)
• He was the founder of the Boston-based
Picker Institute, whose goal is to promote
patient-centered healthcare.
• He believed that the American health
care system was technologically and
scientifically outstanding, but overall was
not sensitive to patients' concerns and
their comfort
• In The Year 1986, they founded the Picker
Institute, dedicated to developing a
patient-centered approach to healthcare
Sutoto.KARS 7
THE DECISION MAKING PROCESS,A PATIENT CENTERED APPROACH:
AN ESSENTIAL PART OF A PATIENT-CENTERED APPROACH TO MEDICINE, CALLED
COLLABORATION
THE PATIENT'S
FAMILY:
PATIENT’S Involved in decision-
FAMILY making
HEALTH
HEALTH CARE THE HEALTH CARE
CARE INSTRUCTIONS INSTITUTIONS
TEAM (HOSPITALS,
INSURANCE
COMPANIES, ETC.)
SETTING FACILITY
DESIGN BASED ON
REGULATIONS
HEALTH CARE TEAM (PHYSICIANS,
NURSES AND TECHNICIANS:
INTERDICIPINARY TEAM
MODEL/APPROACH
Patient Centered Care - A Conceptual Model and Review of the State of the Art
Ravishankar Jayadevappa and Sumedha Chhatre. The Open Health Services and Policy Journal, 2011, 4, 15-25
Fig.(2) Conceptual model of patient centered care
Provider Characteristics
Physician
Hospital
Nurse
Clinical
Convenience
Patient
Characteristics
Cost
Ethnicity Clinical Health resqurce
Insurance Patient Centered Care Utilization
Education Treatment Choice Minimize Direct cost
Income Indirect cost
Marietal status
Outcomes
Maximize Satisfaction
Survival With care
Health related quality of life
Functional status
Psychological wellbeing
Patient Centered Care - A Conceptual Model and Review of the State of the Art
Ravishankar Jayadevappa and Sumedha Chhatre. The Open Health Services and Policy Journal, 2011, 4, 15-25
PERAN DIREKTUR
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Menjamin kepatuhan
Sistem monev staf terhadap regulasi
terhadap regulasi yg ditetapkan oleh
yg ditetapkan pimpinan
pimpinan
701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. *KPS
3. TKP 6. *MKI
16
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
• Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
SURAT PERNYATAAN
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit,
telah mendapatkan izin untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit di :
RS. : ................................................. Pada tanggal ............................s/d ..........................
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawan
cara , melakukan observasi dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaannya,
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.
Jakarta, ..............................2012
Surveior,
( ........................................ )
Nama Lengkap
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan
08.00 – 8.30 • Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
08.30 – 9.30 (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
09.30 - 9.45 1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
09.45 -12.00 MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*,
MKI* KPS* MKI*.
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
12.00 -12.30
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
13.30 -15.30 Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
08.00-08.45
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
09.00- 12.00
PAB
Wawancara Pimpinan
08.45 -09.45
(KPS)
09.45 - 10.00 REHAT KOPI
Telaahan rekam medis tertutup
10.00 - 11.00
(MKI)
sutoto
TRACER METHODOLOGY
• Pendekatan Sistem Untuk Mengevaluasi Outcome
• Melakukan Observasi Dan Mengikuti Sistem Dan Proses
Pelayanan
• Fokus Pada Isu Nyata dan Aktual Pada Pasien :
– Mengikuti Alur Sistem Pelayanan, Proses Pelayanan
Spesifik, Mencari Risk Point.
• Memungkinkan Fleksibilitas Dan Menindaklanjuti Isu-isu
Yang Teridentifikasi
• Kecepatan (dispatch)
DIMENSI •
PROSES Transportasi (transportation)
TELUSUR • Pelayanan Medis (medical care)
• Risiko Potensial (potensial risk)
1. Ketepatan Waktu
(Timelineness)
2. Keselamatan (Safety)
KINERJA 3. Rasa hormat (Respect)
4. Kepantasan (Appropriateness)
Metode Telusur terdiri dari:
1. Telusur individual
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur program spesifik
1. kelanjutan temuan pd telusur
2. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
3. integrasi laboratorium
4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan
standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan
26
TELUSUR DOKUMEN
NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN
SKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
1 SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
Kebijakan/ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2 SKP 2 SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
3 SKP 3 Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat
4 SKP 4 prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
Kebijakan / Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
5 SKP 5 SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
6 SKP 6 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat
jatuh
TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP
Diagnosa :
Persetujuan ( Consent )
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total Y / T
HPK
6.3 Persetujuan Umum
CONTOH CHECK-LIST PERSETUJUAN PASIEN
PAB. 3 Kajian Pra Sedasi , Monitoring selama sedasi , Kriteria sadar kembali