Retinopatia diabetike- metodat e

reja te trajtimit
Dr. Hasan Arzoallxhiu
 HYRJE
Diabetes mellitus eshte duke u shendruar ne menyre rapide ne nje epidemi te
shekullit 21. Per momentin jane afer 382 milione njerez te regjistruar qe vuajne nga
diabeti, dhe sypozohet se ky numer do te mberrije ne 559 milione deri ne vitin 2035.
Retinopatia diabetike si nje komplikim mikrovaskular i diabetit ka nje prevalence te
paraqitjes prej afer 35% nga te gjithe te semuret nga diabeti. Në stadet e hershme
retinopatia diabetike mund edhe mos të jep simptome ose mund të vërehen disa
ndryshime të vogla në të pamur.

Sidoqoftë duhet të kemi parasysh që retinopatia diabetike mund të përfundojë me

humbje totale të të pamurit. Ne vendet e zhvilluara eshte shkaktari kryesor i
humbjes se te pamurit te te rriturit mes moshes 20-64 vjecare.
 • EPIDEMIOLOGJIA DHE PREVALENCA
• Retinopatia diabetike është shkaku më i shpeshtë i humbjes së të pamurit në popullatën
produktive në vendet e zhvilluara. Prevalenca e retinopatisë mvaret nga mosha kur fillon
diabeti dhe kohëzgjatja e sëmundjes: te të rinjtë (nën moshën 30 vjecare) prevalenca e
retinopatisë është minimale gjatë 5 viteve te para, por rritet në mbi 95% pas 15 viteve me
diabet, ndërsa tek pacientët te të cilet diabeti fillon pas moshës 30 vjecare, deri në 20% të
tyre paraqiten shenjat e retinopatisë gjate viteve të para, me një prevalencë të rritjes deri
në 60% pas 15 viteve me ketë sëmundje.

• Tek pacientet me diabet të cilët trajtohen me insulinë(>30 vjet), në afro 30% prej
tyre vërehen shenja të retinopatisë ne kohen e diagnostikimit te semundjes, duke e rritur
këtë përqindje në 80% pas 25 viteve me diabet.

• Ne aspektin gjithpërfshirës prevalenca e retinopatisë diabetike e cfaredo shkalle ne

popullsine diabetike si tërësi është diku mbi 30%. Shumica e rasteve te diagnostifikuara te
RD nuk paraqesin ndonjë rrezik serioz per humbjen e të pamurit. Por duhet të themi se
prevalenca e retinopatisë progresive e cila paraqet një rrezik serioz për humbjen e të
pamurit sillet rreth 10%.
 • PATOGJENEZA

• Rruga kryesore metabolike e cila e shkakton retinopatinë diabetike është

e panjohur, por egzistojnë disa teori:

• Teoria e aldol reduktazës

• Faktorët vazoproliferativ

• Trombocitet dhe viskoziteti i gjakut

 • KLASIFIKIMI
• Retinopatia diabetike klasifikohet apo ndahet në:

• Background retinopatinë (retinopatinë e prapavijës), dhe në

• Retinopatinë proliferative
•
• Secila prej tyre ka prognozë te ndryshme në lidhje me ruajtjen e të pamurit.

• Background retinopatia diabetike (BRD) me tutje ndahet në:

• BRD minimale
• BRD e moderuar
• BRD e rëndë
• BRD shumë e rëndë

• Klasifikimi preciz per secilin nëngrup të BRD është i bazuar në klasifikimin modern sipas
Airlie House Grading system . BRD e rëndë dhe ajo shumë e rëndë shpeshherë emërtohen
si retinopati diabetike preproliferative (RDP).
 Kontrollimi i faktoreve sistemike
• Efekti pozitiv i permiresimit te kontrollit sistemik te nivelit te glukozes ne
gjak ne gjendjen e retinopatise eshte vertetuar nga tri studimet e medha
bazike klinike te bera ne kete drejtim. Te trija keto studime te kryera nga
qendrat e specializuara sikur qe eshte (The Diabetes Control and
Complications Trial) kane treguar se kontrollimi strikt i glukozes ne gjak
(glycated haemoglobin) (HbA1c) < 6 apo 42.1mmol|mol tek pacientet me
diabetin e tipit 1, ka prevenuar paraqitjen e retinopatise diabetike per
76%, dhe ka ngadalesuar perparimin e retinopatise diabetike egzistuese
per 54%. Nje analize e bere ne vitet e fundit me paciente qe vuajne nga
tipi 2 i diabetit ka vertetuar se kontrollimi intenziv i nivelit te glukozes ne
gjak te keta paciente nuk e ka ulur nevojen per fotokoagulim laserik e as
demtimin e te pamurit. Sa i perket kontrollit te tensionit te gjakut , studimi
i grupit UKPDS ka vertetuar se kontrolli i mire i hipertensionit ka ulur
shume perqindjen e paraqitjes se demtimit ne te pamur te keta paciente.
Terapia laserike

• Studimi i bere nga ETDRS ka treguar se aplikimi i goditjeve laserike me

intenzitet te ulet tek mikroaneurizmat si dhe ne regionet edematoze ne forme
rrjetash ka rezultuar ne ulje per 50% ne perqindjen e humbjes se te pamurit.
Mekanizmi i cili qendron mbrapa kesaj eshte rritja e oksigjenimit indor,
zvogelimi i prodhimit te citokineve vazoaktiv, se pari te VEGF, dhe nje rritje ne
fagocitoze nga qelizat pigmentoze epiteliale te retines si dhe nga qelizat gliale.
• Sypozohet se qelizat e RPE ne buzet e goditjeve laserike marrin pjese ne auto-
sherimin e tyre permes modulimit te citokineve te ndryshem permes
fotoreceptoreve. Viteve te fundit trajtimi laserik shkon kah aplikimi selektiv me
intenzitet subtermal ne qelizat e RPE, duke e ruajtur retinen neurosenzorike,
dhe ne kete menyre duke i ulur efektet anesore jatrogjenike te shkaktuar nga
demtimi funsional i indit retinal dhe nga djegjet e thella te cilet shkaktojne
vrage afatgjate dhe fibroze.
The Diabetic Retinopathy Study ka treguar se fotokoagulimi panretinal (PRP) ka ulur
per 50% rezikun e humbjes se te pamurit per nje periudhe 5 vjecare. Per me teper
ruajtja e pamurit permes PRP eshte vertetuar nga studimi follow-up i bere nga
ETDRS. Gjate kesaj procedure aplikohen goditjet me dimenzione te medha (500
μm) , me intenzitet te larte ne retinen e mesme periferike ne nje rreth prej 360
shkalle ne nje apo dy seanca. Ky trajtim nuk i merr si cak direkt enet e reja, por
shkakton nje regresion te ato per nje periudhe 6 javore. Sypozohet se mekanizmi
per regresion te eneve te reja bazohet ne presionin e rritur te oksigjenit ne pjesen
tjeter te retines, dhe ne kete menyre vjen deri te zvogelimi i prodhimit te faktoreve
angiogjenik (sic eshte VEGF). PRP laser terapia eshte pranuar si terapi kyqe ne
trajtimin e RDP, por duhet te kemi parasysh edhe efektet anesore, sikur keqesimi i
edemes makullare egzistuese si dhe dobesimi i funksionit te retines periferike si
dhe pamjes gjate nates.
 Barerat Anti-VEGF
Instituti Nacional per Sy ne ShBA i ka perpiluar te dhenat komparative per te tre
barerat e perdorura anti-VEGF. Per syte me pamje mesatare bazike prej 20/32- deri
20/40, secili nga barerat e perdorura ka rezultuar ne nje permiresim ne te pamur prej
+8 shkronjave. Por te syte me pamje 20/50 edhe me dobet, afibercept (Eylea) (+18.9
shkronja) ka dhene nje permiresim me te madh sesa ranibizumab (Lucentis) (+14.2
shkronja) apo bevacizumab (Avastin) (+11.8 shkronja). Aplikimi i Afibercept-it
gjithashtu ka dhene nje hollim te regjionit makullar (-169 μm), me teper sesa
ranibizumab-i (-147 μm) apo bevacizumab -i(-101 μm). Ne pergjithesi pacientet kane
marre me pak injekcione te afibercept-it (9) sesa ranibizumab-it(10) apo
bevacizumab-it (10).
Disa qeshtje (ndarja e bevacizumabit, perdorimi i kartave te ETDRS-it per mprehtesine
e te pamurit, kriteret komplekse te ritrajtimit, etj) e vejne ne pyetje aplikabilitetin e
ketyre te dhenave ne praktike. Duke pasur parasysh keto te dhena shumica e mjekeve
e perdorin bevacizumabin te pacientet me pamje 20/40 apo me te mire per shkak te
cmimit me te ulet, ndersa te syte me pamje 20/50 apo me te dobet perdorin
afiberceptin per shkak te efikasitetit me te madh. Studimet tjera jane ne vijim ne
lidhje me vleresimin ketyre te dhenave dhe identifikimin e subgrupeve te cilet
reagojne mire apo keq ne keto trajtime.
 KORTIKOSTEROIDET
Sistemet per apliminin intravitreal te zgjatur te kortikosteroideve (DDS, Ozurdex®, Allergan,
Irvine, CA, United States) si dhe te fluocinolone acetonide insert (Iluvien®, Alimera Sciences,
Alpharetta, GA, United States) jane te aprovuar nga FDA per trajtimin e DME-se (edemes
makullare diabetike). The DDS fillimisht eshte aprovuar per perdorim te syte pseudophakic
apo ato phakic te cilet jane te caktuar per operim te kataraktes, por pas disa muajsh eshte
aprovuar edhe aplikimi te syte phakic. Fatkeqesisht nuk eshte bere ndonje studim komparativ
i drejtperdrejte me aplikimin e barerave anti VEGF. Permiresimi i te pamurit me apliminin e
ketyre sistemeve per aplikim te zgjatur te barit ka arritur nje mesatare deri ne 7 shkronja, qe
eshte me pak se mesatarja ne +8 to +12 qe arrihet me terapine anti VEGF. Pacientet e grupit
FAME trial (fluocinolone insert) me prezence te DME > 3 vite kane pasur efektivitete me te
madh se tek pacientet me DME qe nuk eshte kronike. Kjo tregon se DME kronike eshte e
shkaktuar nga hemokinet ndersa DME-ja qe nuk eshte kronike eshte e shkaktuar nga
faktoret VEGF. Ndoshta strategjia me e mire eshte perdorimi i barerave anti VEGF tek DME-ja
qe nuk eshte kronike dhe rezervimi i perdorimit te kortikosteroideve tek DME-ja kronike.
Perdorimi i kortikosteroideve per tre vite e sjell paraqitjen e kataraktes (91%) dhe ngritjen e
presionit intraokular (> 30%). Per keto arsye kortikosteroidet intraokular mund te jene nje
terapi efektive e rendit te dyte, dhe zakonisht nuk perdoren si terapi e rendit te pare.
 A MUND TE PRODHOHEN ILAQE PER
VEPRIM TE ZGJATUR?
Injekcionet mujore te anti-VEGF terapise e zvoglojne nevojen e marrjes se terapise pas
nje viti si dhe permiresojne gjendjen e retinopatise diabetike pas dy vitesh. Nga ana
tjeter AMD kerkon terapi per nje periudhe me te gjate kohore. Eshte e qarte se zbulimi i
ilaqeve anti VEGF fillimisht eshte inicuar per shkak te nevojave te trajtimit te semundjes
se AMD. Eshte nje studim ne vazhdim e siper ne lidjhje me perdorimin e agjenteve anti
VEGF per veprim te zgjatur sikurse jane abicipar pegol, nje proteine e dizajnuar me
perseritje te ankyrines, si dhe RTH508, nje fragment antitrupash i perbere nga nje zingjir.
Nje grup me 18 paciente diabetike me DME iu eshte aplikuar abicipari edhe ate nga nje
injekcion me 1 mg. Keta paciente kane pasur nje reduktim te madh te trashesise
makulare dhe nje permiresim ne pamje deri ne +10 shkronja per 12 jave.
Nje rezervoar transkleral me ranibizumab eshte vendosur ne syte e 20 pacienteve ne
Letoni. Pacientet kane pasur nevoje qe ky rezervoar te mbushet me mesatare deri 4.8
here (500 μg secilen here) dhe kane perfituar nje permiresim ne pamje ne nje perqindje
gati te njejte.
Rezultatet filestare jane premtuese dhe pritet qe se shpejti me keto zgjidhje te reja te
permiresohet kualiteti i jetes tek pacientet me probleme diabetike ne retine.
Ju Faleminderit per vemendjen
tuaj.