AV SHUNT

Brescia - Cimino
Dialysis Arterivenous Acces
Pendahuluan
• AV Shunt = AV Fistula

• a passageway, artificial or natural, that allows bloo

d to flow from an artery to a vein without going thro
ugh a capillary network.

• Definisi Prosedur AV Shunt

Adalah suatu prosedur pembedahan dengan
membentuk suatu pintasan antara arteri dan vena
didaerah tertentu yang berguna untuk akses
hemodialisa
Sejarah

Photos, left to right: Dr. Belding Scribner,

inventor of the shunt; Wayne Quinton,
who built the first shunt; (1960)

Dr. James Cimino, Dr.Kenneth Appell,

and Dr. Michael Brescia, who pioneered
the AV fistula which is used for
hemodialysis today. (1966)
Chronic Kidney Disease

• Definition of CKD
1. Kidney damage for > 3 months, as defined by
structural or functional abnormalities of the kidney,
with or without decreased GFR, manifested by either:
• Pathological abnormalities; or
• Markers of kidney damage, including abnormalities
in the composition of the blood or urine, or
abnormalities in imaging tests.

2. GFR < 60 mL/min/1.73m2 for > 3 months, with or

without kidney damage.
Stage of CKD
Clinical Abnormalities in Uremia
• Fluid and electrolyte disturbances
• Volume expansion (I)
• Hyponatremia (I)
• Hyperkalemia (I)
• Hyperphosphatemia (I)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Endocrine-metabolic
disturbances
• Secondary hyperparathyroidism
(I or P)
• Adynamic bone (D)
• Vitamin D–deficient
• osteomalacia (I)
• Carbohydrate resistance (I)
• Hyperuricemia (I or P)
• Hypertriglyceridemia (I or P)
• Increased Lp(a) level (P)
• Decreased high-density
lipoprotein level (P)
• Protein-energy malnutrition (I or
P)
• Impaired growth and
development (P)
• Infertility and sexual dysfunction
(P)
• Amenorrhea (I/P)
• B2-Microglobulin–associated
amyloidosis (P or D)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Neuromuscular disturbances
• Fatigue (I)b
• Sleep disorders (P)
• Headache (P)
• Impaired mentation (I)b
• Lethargy (I)b
• Asterixis (I)
• Muscular irritability
• Peripheral neuropathy (I or P)
• Restless legs syndrome (I or P)
• Myoclonus (I)
• Seizures (I or P)
• Coma (I)
• Muscle cramps (P or D)
• Dialysis disequilibrium syndrome (D)
• Myopathy (P or D)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Cardiovascular and pulmonary disturbances
• Arterial hypertension (I or P)
• Congestive heart failure or pulmonary edema (I)
• Pericarditis (I)
• Hypertrophic or dilated cardiomyopathy (I, P, or D)
• Uremic lung (I)
• Accelerated atherosclerosis (P or D)
• Hypotension and arrhythmias (D)
• Vascular calcification (P or D)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Dermatologic disturbances
• Pallor (I)b
• Hyperpigmentation (I, P, or D)
• Pruritus (P)
• Ecchymoses (I)
• Nephrogenic fibrosing dermopathy (D)
• Uremic frost (I)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Gastrointestinal disturbances
• Anorexia (I)
• Nausea and vomiting (I)
• Gastroenteritis (I)
• Peptic ulcer (I or P)
• Gastrointestinal bleeding (I, P, or D)
• Idiopathicascites (D)
• Peritonitis (D)
Clinical Abnormalities in Uremia
• Hematologic and immunologic disturbances
• Anemia (I)b
• Lymphocytopenia (P)
• Bleeding diathesis (I or D)b
• Increased susceptibility to infection (I or P)
• Leukopenia (D)
• Thrombocytopenia (D)
Anatomy of
The Vessels
Anatomy of The Vessels
Anatomy
Arteri
Radialis
Anatomy Vena
Cephalica
• Introduction • Persiapan
• Definisi • Syarat pasien
• Sejarah • Informed consent
• Epidemologi • Perlengkapan
• CKD • Anastesi
• Definisi • Teknik operasi
• Patofisiologi • Follow up
• Hemodialisa • Komplikasi
• Anatomy • Penanganan komplikasi
Persyaratan pada pembuluh darah arteri :
• Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

• Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik

dengan melakukan tes Allen.

• Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi

dimana akan dilakukan anastomosis.
Persyaratan pada pembuluh darah vena :
• Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi
dimana akan dilakukan anastomosis.

• Tidak ada obstruksi atau stenosis

• Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

Indikasi dan Kontra indikasi Operasi

• Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang

memerlukan akses vaskular untuk dialisis berulang dan
jangka panjang
Kontra indikasi operasi
• Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk
akses cairan intravena, vena seksi atau trauma.

• Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat

atheroma.

• Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang

abnormal
Preoperative Evaluation
History
• patient’s dominant extremity

• history of peripheral intravenous lines

• previous central lines

• pacemakers and defibrillators

• history of trauma

• all co-morbid conditions.

Preoperative Evaluation
Physical Examination

• the brachial, radial, and ulnar arteries should be evaluated

• An Allen test should be performed

• The superficial venous system should be evaluated

• The arm should be examined for prominent venous collaterals and

edema, which are signs of central venous stenosis
Arterial Assessment
• The patient should be further evaluated with segmental pressures and duplex
ultrasound scanning or pulse volume recordings.

• the arterial diameter should be greater than or equal to 2 mm throughout the

extremity

• a patent palmar arch should be present.

• Any abnormality noted on noninvasive testing

• should prompt the selection of an alternative site or
• further evaluation with an arteriogram, which allows the surgeon to identify and possibly treat an
arterial inflow stenosis.
• Renal protective agents should be used before the arteriogram; these include intravenous fluids, N-
acetylcysteine, and sodium bicarbonate
Allen Test
Venous Assessment
• the patient should be further evaluated with superficial venous duplex ultrasound
scanning
• If superficial veins cannot be visualized with a venous pressure tourniquet in place, or
• if any abnormality is noted on the superficial venous examination
• Using venous duplex imaging, superficial veins should be examined for diameter,
distensibility, and continuity.
• The minimal acceptable diameter for use was reported to be 2 mm
• if there are any prominent venous collaterals or edema
• Central venous stenosis should be suspected
• a differential in extremity diameter,
• any history of previous central venous catheter placement, or
• multiple previous access sites in the extremity intended to be used
• Venography should be performed in patients with either nondiagnostic or abnormal
duplex ultrasound imaging for further evaluation and possible treatment
• Before venography, patients should be treated with intravenous fluids, N-acetylcysteine, or
sodium bicarbonate.
Perlengkapan
• Set AV shunt : • Alat habis pakai :
• Doek Clamp (3) • Handschoen (3)
• Satinsky clamp • Lidokain 6 amp
• Buldog vena (1) Buldog • Spuit 10 cc (2)
arteri (2) • Surflo
• Pouch scissors • Suture Silk 1.0 dan 3.0
• 1 Gunting • Suture Premilene/ Prolene
• 1 Metzebaum 7.0
• Hack • Suture Nilon 4.0
• Clamp • Elastic bandage 4 inch
Tehnik Operasi
• Desinfeksi lapangan operasi
dengan larutan antiseptik, lalu
dipersempit dengan linen steril.

• Dilakukan anestesi lokal dengan

lignocaine 1% (lidocain) yang dapat
ditambahkan epinefrin untuk
mengurangi perdarahan. Dapat
pula dilakukan anestesi blok yang
mana memberikan keuntungan
dengan ikut dihambatnya sistem
saraf simpatis sehingga
menghambat vasospasme.
• Pada pergelangan tangan
dilakukan insisi bentuk S atau
longitudinal atau tranversal, lalu
diperdalam dan perdarahan yang
terjadi dirawat.

• Flap kulit sebelah lateral diangkat

sehingga vena cephalica terlihat
lalu disisihkan sejauh kurang lebih
3 cm untuk menghindari trauma
pada cabang saraf radialis.
• Arteri radialis dapat dicapai tepat
sebelah lateral dari muskulus
flexor carpi radialis dengan cara
membuka fascia dalam lengan
bawah secara tranversal tepat
diatas denyut nadi.

• Kemudian arteri radialis tersebut

disisihkan sejauh 2 cm dengan
melakukan ligasi cabang-cabang
arteri kecilnya.
• Anastomosis dapat dilakukan secara end to end
atau end to side atau side to side.

• Pada tehnik end to side, dengan benang yang

diletakkan tepat dibawah arteri radialis yang
disisihkan kemudian arteri tersebut diklem
menggunakan klem vaskular.
 1
• Menggunakan mata pisau no
11, dilakukan insisi arteri
radialis sejajar sumbu sesuai
dengan diameter vena
cephalica yang telah dipotong.

• Kemudian dilakukan penjahitan

anastomosis menggunakan 2
benang monofilamen 6-0 atau
7-0.
3 5

4 6
7 9

8 10
11 12
• Pedarahan yang masih ada
dirawat dan kemudian luka
pembedahan ditutup dengan
langsung menjahit kulit.

• Kemudian dilakukan
pembebatan sepanjang
lengan bawah.
Perawatan Pasca Bedah
• Pasca bedah penderita dapat dipulangkan.

• Dilakukan pembebatan pada daerah yang di

operasi.

• Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak

diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur
tekanan darahnya.

• Jahitan diangkat setelah hari ke 7

Follow-Up
• Hari ke 7, ke 14 tentang adanya aliran ( thrill )

• Yang dievaluasi :
• Klinis

• adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang

dilakukan A-V shunt
• KDOQI guideline mebuat pedoman untuk menyatakan
suatu cimino dapat digunakan yaitu rule of six:

• Waktu untuk maturasi adalah sekitar 6 minggu

• Aliran darah di draining vein mencapai 600 ml/menit
• Ukurannya lebih dari 6 mm
• Jarak dari permukaan kulit kurang dari 6 mm
Komplikasi
• Stenosis
• hiperplasia intima vena cephalica distal
dari anastomosis pada A-V shunt
radiocephalica  A-V shunt tidak
berfungsi.

• Cedera vaskuler (operasi, kanulasi

jarum berulang, turbulensi) 
Hiperplasia intima timbul

• Stenosis merupakan faktor penyebab

timbulnya trombosis sebesar 85%.
• Trombosis
• beberapa bulan setelah operasi.
• diakibatkan faktor anatomi atau faktor teknik
• rendahnya aliran keluar vena,
• tehnik penjahitan yang tidak baik,
• graft kinking,
• stenosis pada lokasi anastomosis.
• Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara
pembedahan.
• Infeksi
• Kejadian infeksi jarang terjadi.

• Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus aureus.

• Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau

dipindahkan.

• Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan

kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat.
• Aneurysma
• Pada A-V fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum
berulang.

• Biasanya oleh karena stenosis aliran keluar vena.

• Penatalaksanaan dengan revisi aneurysma

• Sindrom “steal” arteri
• Distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt terjadi iskemik.

• Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan

teraba dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik
tidak terganggu.

• Iskemik yang berat membutuhkan tindakan emergensi

pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera
saraf.
• Hipertensi vena
• Gejala yang nampak ialah
pembengkakan, perubahan warna kulit
dan hiperpigmentasi.

• Lama kelamaan akan terjadi ulserasi

dan nyeri.

• Paling sering disebabkan karena

stenosis dan obstruksi pada vena.

• Manajemen penanganan terdiri dari

koreksi stenosis dan kadang diperlukan
ligasi vena distal dari tempat akses
dialisis.
• Gagal jantung kongestif
• A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke
jantung. Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output,
kardiomegali dan akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa
pasien.

• Penanganannya berupa koreksi secara operatif.