Metabolizam lipida i ateroskleroze

LIPIDI
Lipidi su skupina biomolekula sa mnogobrojnim biološkim ulogama-služe kao
izvor energije (masne kiseline), kao energijske rezerve (trigliceridi), izgrađuju
stanične membrane i membrane organela (holesterol,fosfolipidi,glikolipidi), i
preteče su drugih biološki važnih molekula (holesterol,masne kiseline). Lipidi
mogu biti porijeklom iz hrane ili se sintetiziraju u organizmu,ponajviše u jetri.
U njihovu prijenosu do svih stanica u organizmu posreduje krv u kojoj se osim
lipida, u transportu nalaze i lipidi krvnih stanica. Sadržaj i količina staničnih
lipida razlikuje se od lipida u plazmi. Koncentracija pojedinih lipida u krvi
mijenja se ovisno o fiziološkim (prehrana,hormonalni status,rast,fizička
aktivnost) i patološkim (bolesti jetre,šećerna bolest,infekcije,lijekovi) stanjima.
Zajedničko svojstvo lipida je netopivost u vodi,zbog čega su u krvi vezani za
proteine.
 Lipoproteini

Sastav i klasifikacija lipoproteina

Lipoproteini su u vodi topivi makromolekularni kompleksi lipida i proteina
kojima se holesterol,trigliceridi i fosfolipidi krvlju prenose između tkiva. To su
sferične čestice na čijoj su površini polarne molekule (fosfolipidi,slobodni
holesterol) koje okružuju nepolarnu ili hidrofobnu jezgru (trigliceridi,holesterol
esteri). Proteini se nalaze u površinskom sloju lipoproteina i povezani su sa
lipidima slabim nekovalentnim vezama koje omogućuju lako otpuštanje lipida i
proteina s lipoproteinskih čestica tokom metaboličke pregradnje. Proteini u
sastavu lipoproteina nazivaju se apolipoproteini (Apo) i heterogena su skupina
proteina. Osim što su strukturni sastojci lipoproteinskih čestica, apolipoproteini
su i regulatori lipidnog transporta jer su nužni za sitezu i katabolizam
lipoproteina. Neki djeluju kao ligandi za vezivanje lipoproteina na specifične
receptore, a drugi su aktivatori,inhibitori ili kofaktori enzima i prijenosnih
proteina za lipide uključenih u metabolizam lipoproteina.
Osim apolipoproteina, u lipoproteinima se nalaze proteini iz krvi i perifernih
stanica čiji se sadržaj mijenja ovisno ovisno o fiziološkim i patofiziološkim
stanjima. Lipoproteine možemo razlikovati po veličini, gustoći, udjelu
pojedinih lipidnih molekula te vrsti i količini apoliporoteinskih molekula.
Glavni lipoproteini u krvi su :
- Hilomikroni
- Lipoproteini vrlo niske gustoće (VLDL)
- Lipoproteini srednje gustoće (IDL)
- Lipoproteini niske gustoće (LDL)
- Lipoprotein (a) (Lp (a))
- Liporoteini visoke gustoće (HDL)
Hilomikroni nastaju u stanicama tankog crijeva i najveće su lipoproteinske čestice
s velikim sadržajem egzogenih triglicerida (više od 85%) i samo 2% proteina.
VLDL je heterogena skupina lipoproteina koji se sintetiziraju u jetri, bogat je
endogenim trigliceridima (oko 60%) i ima veći sadržaj proteina (5-10%) u odnosu
na hilomikrone. IDL je prijelazni oblik liporoteina koji se brzo mijenja i kratko se
zadržava u krvi, a sadržava 30%triglicerida, oko 25% estera holesterola, 25%
fosfolipida te 15% proteina. LDL nastaje u cirkulaciji pregradnjom iz IDL i
heterogena je skupina čestica koje se razlikuju po veličini i gustoći , sadržava
mnogo holesterola (oko 35% estera holesterola i 10% slobodni holesterol), 20%
fosfolipida i samo jednu molekulu proteina koja čini oko 25% sadržaja čestice. Lp
(a) se sintetizira u jetri, sastavom lipida sličan je LDL česticama ali sadržava više
proteina (oko45%), HDL: heterogena skupina liporoteina koji se sintetizira u jetri,
stanicama tankog crijeva i u cirkulaciji, najmanje su liporoteinske čestice bogate
proteinima (50%) i fosfolipidima (20-30%).
 Metablizam lipoproteina
Metabolizam lipoproteina obuhvaća pregradnju lipida unesenih hranom i lipida
nastalih u jetri te prijenos suvišnog holesterola iz perifernih stanica u jetru.
Probavom masti iz hrane počinje egzogeni put metabolizma lipida. Probavni
enzimi iz masti oslobađaju glicerol, masne kiseline i holesterol iz kojih se u
stanicama tankog crijeva ponovno sintetiziraju trigliceridi i estri holesterola.
Trigliceridi s fosfolipidima i Apo B-48 formiraju hilomikrone koji limfom dolaze u
krv. Za daljnji metabolizam nužno je da hilomikroni izmjene apoliporoteine s
HDL česticama. Primaju Apo CII i Apo CIII, a predaju Apo AI i Apo AIV.
Liporoteinska lipaza (LPL) vezana na površini endotelnih stanica kapilara s
pomoću hilomikronskog Apo CII hidrolizira hilomikronske trigliceride na glicerol
i masne kiseline. Oslobođene masne kiseline ulaze u mišićne stanice gdje
oksidiraju i odmah služe kao izvor energije, a u stanicama masnog tkiva
pohranjuju se kao rezervna energija. Ostatne čestice hilomikrona vraćaju Apo
CII i Apo CIII na HDL u zamjenu za Apo E koji posreduje u uklanjanju ostatnih
hilomikrona iz krvi u jetru preko nekoliko različitih receptora (heparan-sulfat
proteoglikani,LDL receptor, protein sličan LDL receptoru).
 Bolesti metabolizma lipoproteina

Dislipoproteinemije su bolesti metabolizma lipoproteina koje nastaju kao

posljedica poremećene sinteze, pregradnje ili razgradnje lipoproteinskih
čestica zbog čega se mijenja njihova funkcija i/ili količina.Dislipoproteinemije
se najčešće pojavljuju kao popratni simptomi drugih stanja ili bolesti, to su
tzv,sekundarne dislipoproteinemije. Genski uvjetovane dislipoproteinemije
nastaju zbog poremećaja na razini gena za apolipoproteine, receptore,
prijenosne proteine ili enzime uključene u metabolizam lipoproteina.Katkad
se genski poremećaji pojavljuju tek u kombinaciji s faktorima okoline kada je
organizam dodatno opterećen lošim životnim navikama, drugom bolešću ili
lijekovima. Najzastupljeniji su poremećaji metabolizma lipoproteina u kojima
su povećane koncentracije lipida i lipoproteina (hiperlipoproteinemije).
 Uzroci najčešćih sekundarnih dislipoproteinemija

Hiperholesterolemije Hipertrigliceridemije Mješovite

hiperlipoproteinemije
Hipotiroidizam Šećerna bolest Hipotiroidizam
Nefrotski sindrom Pretilost Nefrotski sindrom
Trudnoća Alkoholizam Trudnoća
Holestaza Hronična bubrežna bolest
Sistemski eritematozni Infekcija HIV-om
lupus
Lijekovi Lijekovi Lijekovi
 Najčešće genske dislipoproteinemije
Dislipoproteinemija Učestalost Nalaz lipoproteina/lipida
Porodična kombinirana 1:100-1:200 ↑LDL.VLDL,Apo B
hiperlipidemija ↑holesterol,trigliceridi
Porodična 1:200-1:250 ↑LDL
hiperholesterolemija(heterozigotna) ↑holestrol
Porodična disbetalipoproteinemija 1:5000 ↑↑IDL,hilomikronski
ostaci
↑holesterol,trigliceridi
Porodična 1:1000000 ↑↑LDL
hiperholesterolemija(homozigotna) ↑↑holesterol

Porodični nedostatak lipoproteinske 1:1000000 ↑↑VLDL,hilomikroni

lipaze ↑↑trigliceridi

Analfalipoproteinemija (Tangierova 1:1000000 ↓↓HDL

bolest)
Porodični nedostatak LCAT ( lecitin 1:1000000 ↑HDL
holesterol aciltransferaze(bolest
 Laboratorijska dijagnostika dislipoproteinemija

Koncentraciju lipida i lipoproteina, osim patoloških stanja, uveliko određuju i

kratkotrajni biloški faktori. Kako bi vanjski faktori što manje utjecali na ishod
pretraga, potrebno je krv uzorkovati u standardiziranim uvjetima:
-lipidne parametre ne treba određivati tokom akutnih bolesti (infekcije,
traume,hirurški zahvati,infarkt miokarda)
-dvije sedmice prije uzorkovanja krvi treba održavati stalnu tjelesnu
temperaturu
- Dva dana prije uzorkovanja krvi treba izbjegavati veliku fizičku aktivnost,
gladovanje ili povaćan unos hrane, konzumiranje većih količina alkohola i
lijekove koji utiču na koncentraciju lipida
- Uzorkovanje krvi obavlja se ujutro od 9 sati nakon 12 do 14 sati posta.
- Serum je najčešći uzorak za određivanje koncentracije lipida i lipoproteina,
jer antikoagulantna sredstva mijenjaju osmotske uvjete krvi.
Hemoliziran uzorak nije pogodan za određivanje jer su koncentracije holesterola i
triglicerida u eritrocitima manje nego u krvnoj tekućini, pa se dobivaju lažno
snižene vrijednosti. Odijeljeni serum stabilan je 4 dana na +4 stepena C ili duže na
-70 stepeni C, premda je određivanje bolje ako je serum svjež jer se
zamrzavanjem narušava struktura lipoproteinskih čestica. Osnovna laboratorijska
obrada obuhvaća određivanje ukupnog holesterola, HDL, LDL holesterola i
triglicerida- to je tzv. lipidni profil. Diferencijalna dijagnostika
hiperlipoproteinemija temelji se na određivanju biohemijskih i molekularnih
parametara specifičnih za pojedini oblik hiperlipoproteinemije (Lp(a),
apolipoproteini,elektroforeza lipoproteina,genotip Apo E, molekularna analiza
gena za LDL receptore i dr.). U slučaju promjenjenih vrijednosti lipidnog profila na
kontrolnom pregledu, dijagnozu dIslipoproteimije treba potvrditi ponovnim
određivanjem nakon dvije sedmice do tri mjeseca zbog biološke promjenjivosti
lipida.
Učinkovitost liječenja prosuđuje se određivanjem lipidnog profila šest do
osam sedmica nakon početka liječenja statinima ili 12 sedmica nakon početka
liječenja fibratima, a poslije svakih 6 do 12 mjeseci.Sastavni dio kontrolne
obrade bolesnika na antilipidnoj terapiji, posebno statinima, je određivanje
aktivnosti alanin-aminotransferaze-ALT zbog praćenja mogućeg toksičnog
učinka na jetru, a aktivnost kreatin-kinaze (CK) određuje se kako bi se otkrila
miopatija. Vrijednosti ALT i CK određuju se prije početka, te 8 sedmica nakon
početka liječenja ili promjene doze ili vrste lijeka. Ako povećanje vrijednosti
ALT nije veće od trostruke vrijednosti, a vrijednost CK od peterostruke
vrijednosti gornje granice referentnog intervala, kontrolno određivanje
njihove aktivnosti obavlja se jedanput godišnje.
 Ukupni holesterol

Holesterol je sterol potreban za sintezu steroidnih hormona,žučnih kiselina,

vitamina D i za građu staničnih membrana. U organizam se unosi hranom ili se
sintetizira u jetri, a u manjoj količini i drugim stanicama. Egzogeni holesterol iz
crijeva i endogeni holesterol iz jetre prenose se u periferne stanice, a višak
holesterola iz perifernih stanica vraća se u jetru s pomoću lipoproteinskih
čestica.Koncentraciju ukupnog holesterola u krvi regulira brzina stvaranja i
uklanjanja pojedinih lipoproteina iz cirkulacije. Određivanjem koncentracije
ukupnog holesterola dobiva se uvid u trenutačno stanje metabolizma
lipopreteina i procjenjuje rizik od razvoja ateroskleroze, posebno ako je riječ o
osobama sa primarnom hiperholesterolemijom. Rutinsko određivanje
koncentracije ukupnog holesterola u serumu temelji se na enzimskim
metodama.
Referentni interval
Preporučene vrijednosti:
M.Ž< 18 godina < 4,7 mmol/l
M,Ž odrasli < 5,0 mmol/l
Kliničko značenje i ograničenja
Povećana koncentracija holesterola u serumu pojavljuje se u genskim
hiperholesterolemijama,hipotireozi,akutnoj fazi hepatitisa,opstruktivnoj
žutici,lipidnoj nefrozi,nefritisu i šećernoj bolesti. Smanjena koncentracija
holesterola u serumu obično se nalazi u slučaju hipertireoze,ciroze i teškog
hroničnog hepatitisa, a često prati i maligne bolesti. Na temelju vrijednosti
ukupnog holesterola nije moguće razlikovati njegovo porjeklo, pa povećane
vrijednosti ne moraju nužno značiti loš nalaz jer mogu biti posljedica
povećane koncentracije HDL holesterola, a vrijednosti ukupnog holesterola
unutar preporučenih vrijednosti ne otkrivaju poremećeni odnos HDL i LDL
holesterola.
 HDL holesterol
HDL čestice ostvaruju antiaterogeni učinak na nekoliko načina:
- Prenose i izmjenjuju apolipoproteine sa drugim lipoproteinima, čime
pospješuju metabolizam lipoproteina.
- Sudjeluju u reverznom prijenosu holesterola iz perifernih stanica u jetru
- Stimuliraju sintezu i otpuštanje dušik II oksida (NO) iz endotelnih stanica,
aktivirajući endotelnu NO sintetazu
- Smanjuju broj adhezijskih molekula na endotelnim stanicama
- Inhibiraju aktivaciju monocita , T-limfocita i neutrofilnih granulocita jer
inhibiraju sintezu hemokina i upalnih citokina
- Inhibiraju aktivaciju i agregaciju trombocita
- Preuzimaju i razgrađuju oksidirane spojeve iz drugih lipoproteina
- Inhibiraju proizvodnju slobodnih radikala kisika
- Prenose miRNA
- Povećavaju izlučivanje inzulina
Kako je koncentracija HDL holesterola obrnuto proporcionalna riziku od
razvoja ateroskleroze, određivanje se koristi za procjenu rizika i odabir
terapije. Metode za određivanje HDL holesterola homogene su i njima se ne-
HDL čestice blokiraju specifičnim antitijelima za apolipoproteine ili
deterdžentom,a koncentracija holesterola u slobodnim HDL česticama
određuje se enzimskim metodama.
Referentni interval
Preporučene vrijednosti:
M> 1,4 mmol/l
Ž > 1,7 mmol/l
Kliničko značenje i ograničenja
Smanjena koncentracija HDL holesterola, posebno vrijednosti < 1,0 mmol/l u
muškaraca, i < 1,2 mmol/l u žena, upućuje na povećan rizik od razvoja
ateroskleroze, ali samo ako su istodobno prisutni i drugi rizični faktori, npr. ako
je povaćana koncentracija LDL holesterola. HDL je heterogena skupina čestica
koje se međusobno razlikuju po sadržaju lipidnih i proteinskih molekula,
interakciji sa staničnim receptorima te po antiupalnoj, antioksidativnoj,
antitrombotičnoj i imunomodulatornoj aktivnosti. HDL čestice se u patološkim
stanjima (hronična upala, šećerna bolest, oksidativni stres, ateroskleroza)
dodatno strukturno i funkcionalno mijenjaju, zbog čega mogu izgubiti
antiaterogena svojstva i postati proupalne. Određivanjem HDL holesterola
dobiva se uvid u samo jednu od zaštitnih uloga HDL čestica. Osim toga
preporučene vrijednosti HDL holesterola ne isključuju poremećaj ostalih
aktivnosti HDL čestica, zbog čega je potrebno određivati kvalitativna svojstva i
funkcionalnu sposobnost HDL čestica.
 LDL holesterol

LDL čestice glavni su prenositelji holesterola u plazmi. Osim metabolizma

posredovanog LDL receptorom koji je reguliran mehanizmima negativne
povratne sprege, LDL se u stanice, ponajviše u makrofage, unosi nespecifično
posredstvom receptora čistača, što je posebno izraženo kada je koncentracija
LDL u krvi velika. Na taj način makrofagi mogu nakupljati holesterol na
stijenkama krvnih žila i stvarati aterosklerotske nakupine. Koncentracija LDL
holesterola proporcionalno je povezana s rizikom od razvoja
ateroskleroze,pojavom srčano-žilnih i moždano-žilnih bolesti, pa se
određivanje koristi za procjenu rizika, postavljanje dijagnoze te odabir i
praćenje uspješnosti terapije. Koncentracija LDL holesterola najčešće se
izračunava prema Friedewaldovoj jednadžbi ( LDL holesterol= ukupni
holesterol-HDL holesterol-trigliceridi/2,2). Homogene metode za određivanje
koncentracije LDL holesterola u serumu određuju koncentraciju holesterola u
LDL česticama nakon razgradnje holesterola iz svih ne-LDL čestica.
Referentni interval
Preporučena vrijednost:
M,Ž < 3,0 mmol/l
Kliničko značenje i ograničenja
Vrijednosti koncentracije LDL holesterola potrebno je tumačiti zajedno sa
drugim faktorima rizika od razvoja ateroskleroze jer je koncentracija LDL
holesterola < 3,0 mmol/l preporuka za niskorizične osobe, a preporučene
vrijednosti za rizične i visokorizične osobe znatno su manje. Povećana
koncentracija LDL holesterola pojavljuje se u većini hiperholesterolemija te u
slučaju prehrane bogate zasićenim masnim kiselinama, a koncentracija LDL je
smanjena ako je prehrana bogata vlaknima i pri primjeni lijekova.
Koncentracija LDL holesterola prosječna je vrijednost holesterola u svim LDL
česticama,ali ne upozorava na brojnost i veličinu LDL čestica.
 Trigliceridi

Trigliceridi su esteri glicerola i masnih kiselina kojima se organizam koristi kao

izvorom masnih kiselina potrebnih za sintezu fosfolipida i glikolipida te za
stvaranje metaboličke energije jer oksidacijom masnih kiselina nastaju energijom
bogati spojevi. Trigliceridi u stanicama masnog tkiva služe kao pričuvna energija.
Netopivi su u vodi, pa se u krvi prenose liporoteinskim česticama,najčešće
hilomikronima i VLDL česticama. Kako trigliceridi djeluju na metabolizam HDL i
LDL čestica te na funkciju endotela, pripisuje im se aterogeno djelovanje.
Određivanjem koncentracije triglicerida u krvi obuhvaćeni su endogeni i egzogeni
trigliceridi, a određivanje se koristi za procjenu rizika od razvoja ateroskleroze, za
postavljanje dijagnoze i donošenje odluke o nefarmakološkim mjerama te odabir
terapije. Rutinsko određivanje triglicerida temelji se na enzimskim metodama.
Referentni interval
Preporučena vrijednost: M,Ž < 1,7 mmol/l
Kliničko značenje i ograničenja
Koncentracija triglicerida > 1,7 mmol/l definira se kao hipertrigliceridemija.
Hipertrigliceridemija je važan rizični faktor za razvoj ateroskleroze,posebno ako
je prati smanjena koncentracija HDL holesterola i/ili povećana koncentracija LDL
holesterola, tzv. aterogena dislipidemija. Hipertrigliceridemija se pojavljuje u
slučaju pretilosti,šećerne bolesti,alkoholizma,prehrane bogate ugljikohidratima,
hipotireoidizma,opstruktivne žutice,hronične bubrežne bolesti,glikogenoza, u
trudnoći,pri primjeni oralnih kontraceptiva i lijekova,te genskih poremećaja u
metabolizmu triglicerida. Izrazito smanjena koncentracija triglicerida nalazi se u
slučaju malapsorpcijskog sindroma i hipertireoidizma. Premda se za određivanje
koncentracije triglicerida u krvi preporučuje standardizirano uzorkovanje krvi,
nova istraživanja upućuju na važnost koncentracije triglicerida 2 do 4 sata nakon
obroka, čije vrijednosti upućuju na mogućnost regulacije postprandijalnog
metabolizma triglicerida.
 Liporotein (a)

Liporotein (a) (Lp (a)) je posebna skupina liporoteina vrlo slična LDL česticama, s
obzirom na sastav lipida i proteinski dio koji sadržava Apo B-100. Drugi važan
apolipoprotein je Apo (a), čija je veličina genski određena brojem ponavljajućih
domena. Ovisno o broju domena razlikuju se niskomolekularni i
visokomolekularni izooblici Apo (a) koji su obrnuto proporcionalno povazani s
koncentracijom Lp (a) u krvi. Strukturna sličnost Apo (a) i plazminogena smanuje
aktivaciju plazminogena, a posljedica je poremećena fibrinoliza pa Lp (a) ima
aterogenu i trombogenu aktivnost. Određivanje koncentracije LP(a) korisno je
ako je osoba u povećanom riziku od ateroskleroze te za diferencijalnu dijagnozu
pacijenata sa hiperholesterolemijom i/ili srčano-žilnim bolestima, a kojima
terapija statinima nije učinkovita. Određivanje koncentracije Lp (a) temelji se na
imunohemijskim metodama.
Referentni interval
Preporučena vrijednost: < 0,3 g/l
Kliničko značenje i ograničenja
Povećana koncentracija LP (a) nezavisni je faktor rizika od nastanka
ateroskleroze, a vrijednosti veće od 1 g/l upozoravaju na vrlo velik rizik. Na
temelju koncentracije Lp(a) i LDL holesterola određuje se dodatna terapija
pacijentima sa nekontroliranom hiperholesterolemijom. Metode za određivanje
LP(a) nisu standardizirane zbog heterogenosti antigenih determinanti u
strukturno različitim izooblicima Apo(a). Osim toga, pojedine metode različito
izražavaju rezultat kao ukupnu masu Lp(a), koncentraciju Lp(a) holesterola ili
koncentraciju Lp(a) proteina. Preporuka je određivati LP(a) protein u mmol/l.
 Apolipoproteini

Određivanjem koncentracije Apo B-100 i konncentracije pojedinih

apolipoproteina u serumu dobiva se uvid u proteinski sadržaj lipoproteinskih
čestica. Određivanje koncentracije Apo B*100 ima dodatno značenje jer se u
jednoj molekuli LDL nalazi jedna molekula Apo B-100 pa se pomoću
vrijednosti Apo B-100 može procjeniti broj LDL čestica u krvi. Kako su LDL
čestice prema veličini,gustoći i sadržaju holesterola vrlo heterogena skupina
molekula, a udjel pojedinih grupa LDL mijenja se s obzirom na promjene u
metabolizmu lipoproteina, koncentracija Apo B-100 može upozoriti na
povećan broj malih LDL čestica s manjim sadržajem holesterola, ali izraženim
aterogenim svojstvima. Koncetracija Apo B-100, kao dodatni rizični biljeg,
određuje se pacijentima s hipertrigliceridemijom,šećernom bolešću i
metaboličkim sindromom jer povećane vrijednosti upozoravaju na povećan
broj svih aterogenih čestica (VLD,IDL,LDL,Lp(a)). Premda Apo B-100 nije
uključen u trenutne terapijske algoritme i nema definiranih ciljnih terapijskih
vrijednosti, određivanje Apo B-100 dobar je pokazatelj uspješnosti liječenja.
Određivanje molekularnih promjena u genu za Apo B koristi se za
diferencijanu dijagnozu genskih hiperholesterolemija jer se promjene u
strukturi gena odražavaju na strukturu proteina i mijenjaju vezna svojstva Apo
B-100, zbog čega je poremećeno vezanje LDL na LDL receptor.
Genotipizacija Apo E koristi se za diferencijalnu dijagnozu
disbetalipoproteinemije te u slučaju osoba s teškom kombiniranom
hiperlipoproteinemijom. Apo E ima tri genski određena izooblika-Apo E3 je
najčešći oblik u zdravoj populaciji (oko 80%), a APO E2 (oko 5 %) i Apo E4 (oko
15 %) rjeđe su zastupljeni, ali se razlikuju prema afinitetu vezanja na
receptore u donosu na Apo E3. Apo E4 ima veći, a Apo E2 manji afinitet
vezanja, što posljedično utiče na metabolizam lipoproteinskih čestica.
 Ostale pretrage

Fenotipizacija LDL-a
Fenotipizacija LDL-a je određivanje zastupljenosti pojedinih oblika LDL čestica
u krvi pri čemu je posebno važno odrediti udjel malih, aterogenih čestica.
Prema svojstvima koje određuju (veličina, gustoća,naboj) razlikujemo različite
metode (NMR spektroskopija,ultracentrifugiranje,elektroforeza) za
određivanje LDL fenotipa. Rutinski se najčešće upotrebljavaju elektroforetske
metode kojima se mogu razlikovati tri skupine LDL čestica. Veliki LDL ima
najmanji rizik od nastanka ateroskleroze i posjeduje ga oko 70 % zdrave
populacije,male LDL čestice u cirkulaciji su praćene povećanim vrijednostima
triglicerida i smanjenim vrijednostima HDL holesterola pa su povezane s
velikim rizikom od nastanka ateroskleroze, a treći su fenotip intermedijarne
čestice.
 Elektroforeza lipoproteina

Lipoproteini seruma mogu se elektroforetski razdvojiti prema naboju

apolipoproteinskog dijela čestice na alfa-lipoproteine (HDL), pre-beta-
lipoproteine (VLDL), beta-lipoproteine (LDL) i hilomikrone. Specifično
razdvajanje subfrakcija pojedinih lipoproteina obavlja se elektroforezom na
poliakrilamidnom gelu koji omogućuje razdvajanje prema veličini cijele
lipoproteinske molekule. Rezultati elektroforeze lipoproteina izražavaju se
polukvantitativno kao relativni (%) pojedinih lipoproteina. Prva klasifikacija
poremećeja metabolizma lipoproteina iz 1965.g. temelji se na elferogramu
serumskih lipoproteina prema Fredicksonu u šest podtipova, poslije je
nadopunjena podacima o izgledu seruma,koncentraciji ukupnog holesterola i
triglicerida u serumu te opisom uzroka koji je potaknuo određeni poremećaj.
 Analiza gena za LDL receptore

Određivanje molekularnih promjena u genu za LDL receptore koristi se za

potvrdu porodične hiperholesterolemije. Taj receptor je transmembranski
protein uglavnom zastupljen na stanicama jetre,nadbubrežne žlijezde i jajnika.
Prepoznaje i veže lipoproteine koji sadržavaju Apo B-100 i/ili Apo E, pa je
njegova glavna zadaća uklanjanje LDL i IDL čestica iz cirkulacije. Određivanje
se temelji na ciljanom određivanju mutacije među članovima porodice s već
dokazanom porodičnom hipoholesterolemijom ili na pretraživanju cijeloga
gena za LDL receptor.
 Ateroskleroza

Ateroskleroza je progresivna, hronična upalna bolest stijenke krvnih žila, a

najčešće zahvaća aortu te arterije srca i mozga. Upala stijenke krvnih žila
nastaje zbog oštećenja endotela s više različitih uzročnika, a obilježava je
pojava plakova čiji se sadržaj mijenja i povećava tijekom razvoja bolesti. Plak
je nakupina lipida, upalnih stanica ( monociti,makrofagi), stanica glatkih
mišića i vezivnog tkiva ( kolagen, glikozaminglikani) u stijnkama krvnih žila.
Zbog zadebljanja stijenki smanjuje se elastičnost i lumen žile , te protok krvi,
što u konačnici rezultira začepljenjem lumena u pucanjem plaka i /ili krvne
žile. Proces počinje već u dječjoj dobi i manifestira se reverzibilnim
promjenama stijenke krvne žile, a klinička manifestacija ateroskleroze
pojavljuje se u odrasloj dobi i ovisi o mjestu nastanka aterogenog plaka, te o
njegovoj veličini i sastavu. Razlikujemo srčano-žilne i moždano-žilne
manifestacije te bolesti perifernih žila. Najteže posljedice ateroskleroze, koje
ugrožavaju život, jesu akutni koronarni sindrom i moždani udar.
 Rizični faktori

Ateroskleroza je složen poligenski poremećaj. Osim genskih promjena koje su

izravno povezane s promijenjenom funkcijom pojedinog proteina,rizik od
nastanka te bolesti povezan je sa genskim varijantama (odstupanje od
učestalog nukleotidnog slijeda) koje mogu biti niskofrekventne inačice (0,5-
5%) i rijetke inačice (< 0,5%). Patogeneza ateroskleroze uključuje pet glavnih
bioloških područja-metabolizam lipoproteina,upalu,regulaciju krvnog
tlaka,trombocite te sustav koagulacije i fibrinolize. Osim genetičke
predispozicije za oštećenje i disfunkciju endotela krvne žile, važna je i
dugotrajna izloženost tradicionalnim rizičnim faktorima, kao što su
dislipoproteinemija, debljina, šećerna bolest, pušenje i povišeni krvni tlak.
Svaki od navedenih faktora određen je genskom komponentom i faktorima
okoline, pa se ateroskleroza ubraja u skupinu multifaktorijalnih bolesti.
 Mehanizam ateroskleroze

• Aterosklerozni proces počinje aktivacijom i oštećenjem endotelnih stanica

krvne žile. Endotel je selektivna pregrada između krvi i stijenke krvne žile
koji metaboličkim reakcijama sudjeluje u regulaciji njezina tonusa, rasta i
remodeliranja, te u regulaciji krvnog tlaka i hemostaze. Aktivacija i
oštećenje endotelnih stanica posredovani su hemijskim faktorima
(hiperholesterolemija, produkti iz dima cigarete, glikirani proteini,
hiperhomocisteinemija), mehaničkim (čest spazam krvne žile, povišen
krvni tlak) ili biološkim (infekecije virusima i bakterijama). Svi oni potiču
proizvodnju slobodnih radikala kisika u endotelnim stanicama. Slobodni
radikali razgrađuju NO (nitrogen oksid) i spriječavaju sintezu novog NO
zbog čega se gube prirodna vazoprotektivna i antiaterogena svostva
endotela. Ranu manifestaciju endotelne disfunkcije obilježava povećana
propusnost endotela za makromolekule.Pri povećanoj koncentraciji
triglicerida u krvi povećava se sadržaj triglicerida u HDL i LDL česticama.
Jetrena lipaza metabolizira trigliceridima obogaćen LDL u mali LDL koji mnogo
lakše ulazi i dulje se zadržava u u subendotelnom prostoru,pa je izloženiji
djelovanju slobodnih radikala, NADPH oksidazi, mijeloperoksidazi,
lipooksigenazi i drugim enzimima. Njihovim djelovanjem na mali LDL iz
nezasićenih masnih kiselina nastaju lipidni peroksidni radikali koji mjenjaju
strukturu Apo-B-100, pa se oksidirani LDL (oxLDL) ne može vezati za LDL
receptor. Proteini matriksa, fosfolipaza A2 i glikozilacija pospješuju
sljepljivanje nativnog ili oxLDL u agregirani LDL. Različiti oblici izmjenjenog LDL
ne mogu se unositi u stanice preko LDL receptora nego to čine receptori
čistači koji su posebno zastupljeni u makrofagima. Unos LDL u stanicu preko
receptora čistača nije ograničen mehanizmom negativne povratne sprege, pa
se nakupljaju lipidi u stanicama koje s vremenom postanu masne i pjenaste, a
nakupina pjenastih stanica u stijenci krvne žile naziva se masna pruga. Tokom
pretvorbe mijenja se i biološka funkcija makrofaga, počinje izlučivanje citokina
i faktora rasta, što pogoduje progresiji oštećenja krvne žile.
Aktivirane endotelne sztanice izlučuju hemotaktične proteine (MCP-1,M-CSF)
i povećavaju broj adhezijskih molekula čime potiču prijanjanje monocita i T-
limfocita uz endotel,ulazak stanica u subendotelni prostor i spriječavaju njihov
izlazak iz stijenke krvne žile. Kako je istovremeno smanjena pokretljivost
endotelnih stanica, onemogućen je popravak ozljede endotela čemu pomaže i
eventualno povećana koncentracija glukoze u krvi.Mikroorganizmi poput
virusa ( Herpes simplex virus, Cytomegalie virus) ili bakterija (Chlamidia
pnemoniae) dodatno pridonose lokalnoj upalnoj reakciji u kojoj sudjeluje i C-
reaktivni protein (CRP) te sustav komplementa. Makrofagi i aktivirane
endotelne stanice izlučuju Interleukin- 1 (IL-1) i interleukin-6 (IL-6), faktor
tumorske nekroze alfa (TNF-a), trombocitni faktor rasta (PDGF) i heparin-
vezujući epidermalni faktor rasta ( HB-EGF) koji pospješuju migraciju i
proliferaciju stanica glatkih mišića iz medije u intimu krvne žile. Pritom stanice
glatkih mišića mijenjaju fenotip, izražavaju receptore čistače i potpuno prelaze
u pjenaste stanice.
• Prenapunjene pjenaste stanice sklone su pucanju, pa se oslobađaju
nakupine lipida koje, uz slobodne radikale kisika, potiču napredovanje
aterosklerotičnog oštećenja. Narušena struktura endotela omogućuje
prodiranje međustaničnog matriksa u lumen žile i izlaganje subendotelnih
stanica sastojcima krvi, što pogoduje adheziji i aktivaciji trombocita. Iz
aktiviranih trombocita oslobađa se PDGF koji sa PGDF-om iz endotelnih
stanica dodatno potiče migraciju i proliferaciju glatkih mišićnih stanica iz
medije u intimu, čime aterosklerotični proces nekontrolisano napreduje.
Razvoju tromba pogoduje i hiperlipoproteinemija, posebno
hipertrigliceridemija, jer u endotelnim stanicama potiče sintezu inhibitora
aktivatora plazminogena (PAI-1) te tako smanjuje fibrinolitička svojstva
endotela. Tromb koji nastaje na mjestu oštećenja krvne žile pridonosi
daljnjoj nestabilnosti plaka, a može i začepiti lumen. Klinička manifestacija
ateroskleroze određena je strukturom i veličinom aterosklerotskog plaka.
 Laboratorijska dijagnostika ateroskleroze

Klinička važnost dijagnosticiranja različitih faktora za razvoj ateroskleroze jest

mogućnost preventivnog djelovanja na razvoj te bolesti te smanjivanje
posljedica i smrtnosti od srčano-žilnih i moždano-žilnih bolesti. U svhu
preventivnog djelovanja potrebno je što ranije odrediti lipidni profil jer je
ateroskleroza dugogodišnji proces. Prema evropskim preporukama prvo
probiranje djece iz visokorizičnih porodica trebalo bi obaviti u dobi od 5
godina, a opšte probiranje odraslih obuhvaća određivanje lipidnog profila u
svih muškaraca starijih od 40 godina i žena starijih od 50 godina te
određivanje lipidnog profila neovisno o dobi u rizičnih osoba kao što su
pušači, osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom, s genskim
dislipoproteinemijam ili znakovima ateroskleroze, sa šećernom bolešću tipa 2,
s povećanim krvnim tlakom ili debljinom, s hroničnim upalnim bolestima
(reumatoidni artritis, SLE,psorijaza,hronična bubrežna bolest) te osobe na
antiretrovirusnoj terapiji.
Osim lipidnog profila procjenjuje se i ukupna ugroženost jer vrijednosti lipida i
lipoproteina imaju jedno značenje ako su izolirana pojava, a sasvim različito
ako su udruženi sa drugim rizičnim faktorima. Ukupni rizik procjenjuje se
prema nekoliko različitih bodovnih ljestvica kojima se ocjenjuju različiti klinički
i laboratorijski parametri, među kojima su obično koncentracija ukupnog
holesterola te HDL i LDL. Premda je povećana koncentracija triglicerida u
kombinaciji sa smanjenom koncentracijom HDL holesterola te postprandijalna
koncentracija triglicerida neovisno o drugim rizičnim faktorima dobar
pokazatelj rizika, vrijednosti triglicerida trenutno se ne koriste za procjenu
rizika od razvoja ateroskleroze. Klinički važne pretrage su specifični biljezi
koronarne ateroskleroza ( troponin, i B-tip nantrijuretskog peptida (BNP),
metabolički biljezi , lipidni profil, glukoza i HbA1C i biljezi upale (hsCRP treba
određivati samo asimptomatskim visokorizičnim osobama, simptomatskim
bolesnicima te bolesnicima sa povećanim krvnim tlakom ).
Fosfolipaza A2 vezana na lipoprotein (Lp-PLA2) nov je i visokospecifičan
marker vaskularne upale koji sintetiziraju makrofagi u aterosklerotskom plaku,
a u cirkulaciji je najvećim dijelom, oko 70% vezana na LDL čestice. Količina
enzima u cirkulaciji proporcionalna je stepenu upale unutar plaka, pri čemu su
vrijednosti dodatno veće iz lipidnog plaka u odnosu na fibrozni. Određivanje
koncentracije Lp-PLA2 korisno je samo u slučaju osoba s povećanim rizikom
od ateroskleroze, jer vrijednost Lp-PLA2 veća od 200 ug/l upozorava na
povećan rizik od pucanja plaka i akutni događaj. Kako prema postojećim
algoritmima dio bolesnika s kliničkom manifestacijom ateroskleroze nije na
vrijeme otkriven jer su pogrešno klasificirani u niskorizične razrede, intezivno
se istražuju novi,potencijalni biljezi za otkrivanje stupnja i predviđanje ishoda
ateroskleroze. Osim u serumu i mokraći biljezi se istražuju i u sadržaju
aterosklerotskog plaka.
 Diabetes mellitus

• Definicija i klasifikacija šećerne bolesti

Šećerna bolest ili diabetes mellitus hronična je, progresivna i heterogena
bolest. Obilježava je poremećaj metabolizma ugljikohidrata, masti i
bjelančevina. Šećerna bolest je jedan od 10 vodećih uzroka smrti i važan je
rizični faktor u nastanku bolesti srca i krvnih žila te mnogih vitalnih organa.
Jedan je od glavnih uzroka onesposobljenosti i invalideta zbog posljedica i
komplikacija koje izaziva. Razlikujemo nekoliko tipova šećerne bolesti:
- Šećerna bolest tipa 1
- Šećerna bolest tipa 2
- Gestacijska šećerna bolest ili gestacijski diabetes
- Druge vrste šećerne bolesti
Prijašnji nazivi insulin-ovisna i insulin neovisna šećerna bolest više se ne
koriste, jer i osobe sa šećernom bolešću tipa 2 također primjenjuju insulin radi
dobre regulacije diabetesa.Oko 90% osoba sa šećernom bolešću ima diabetes
tipa 2
Epidemiologija, javnozdravstveno i socijalno ekonomsko značenje
Međunarodna dijabetološka federacija ( International Diabetes Federation-
IDF) procjenjuje da danas u svijetu 415 milijuna ljudi boluje od šećerne
bolesti. Epidemija šećerne bolesti zahvaća razvijene zemlje, ali i one u razvoju.
Zbog pandemijskih razmjera ta je bolest jedan od najvažnijih
javnozdravstvenih problema u svijetu. Češće obolijevaju žene i neke rasne i
etničke skupine.Šećerna bolest tipa 2 u prošlosti se smatrala bolešću starenja,
a to se potvrđuje i danas- rizik od nastanka ove bolesti povećava se s dobi. No
posljednjih godina sve češće obolijevaju i djeca. Preuhranjenost i pretilost ,
nepravilna prehrana i nedostatak tjelesne aktivnosti u velikoj mjeri
povećavaju rizik od šećerne bolesti, kako u odraslih tako i u djece.
 Patofizilogija šećene bolesti tipa 1

Prema mehanizmu nastanka šećernu bolest tipa1 dijelimo na autoimunosnu i

idiopatsku, iako je navedena podjela gotovo nevažna.Autoimunosni tip 1
dijabetesa obilježava genetska predispozicija koja se može očitovati pojavom
drugih autoimunosnih bolesti npr. Hashimotova tireoiditisa ili Adisonove
bolesti.Navedena genetička predispozicija nije potpuno razjašnjena, ali se
najčešće povezuje sa lokusom histokompatibilnosti na 6.hromozomu. Obično
se manifestacija bolesti povezuje sa nekim „okidačem“, a to mogu biti
mnogobrojni antigeni. Ipak najčešće nastanku šećerne bolesti prethodi
virusna infekcija. S druge strane, tip 1 šećerne bolesti često se povezuje s
ranim izlaganjem osoba koje imaju genetičku predispoziciju antigenima iz
kravljeg mlijeka. Brzina oštećenja beta-stanica razlikuje se između pojedinaca
i manifestacija šećerne bolesti tipa 1 može se pojaviti u neonatalnom
razdoblju, te u djetinjstvu, odnosno u adolescenciji. Može se pojaviti i kasnije
ali tada govorimo o tzv. LADA-i ( engl. Latent autoimmune diabetes in adults).
Naziv idiopatski tip 1 šećerne bolesti koristi se za vrlo malo slučajeva šećerne
bolesti tipa 1. U idiopatskoj šećernoj bolesti tipa 1 nisu pozitivni biljezi
autoimunosti, zato i dalje nije potpuno jasan nastanak tog tipa šećerne
bolesti.
Patofizilogija šećerne bolesti tipa 2
Patofiziologija šećerne bolesti tipa 2 također je vrlo kompleksna i uključuje
interakciju genetičkih i okolišnih faktora. Osim genetske u patofiziologiji
šećerne bolesti tipa 2 sve se češće spominje i uloga epigenetike. Epigenetika
je normalan fiziološki fenomen regulacije gena uključen u razvojne procese i
diferencijaciju stanica. Epigenetički mehanizmi funkcionalno mijenjaju
stanicu, što ne uključuje promjene u sekvenciji nukleotida. Mnogobrojni
faktori okoliša mogu također utjecati na funkciju gena epigenetički pozitivno
ili negativno.Prekomjeran energijski unos i sjedilački način života uzrokuju
preuhranjenost i pretilost.
Kliničke posljedice preuhranjenosti, odnosno pretilosti mnogobrojne su i vrlo
heterogene. S patofiziološkog aspekta šećerne bolesti, preuhranjene i pretile
osobe često imaju razvijenu inzulinsku rezistenciju koja se smatra osnovnim
patofiziološkim mehanizmom nastanka dijabetesa.Inzulinska rezistencija je
termin koji upućuje na oštećeni biološki odgovor na inzulin. Ispoljava se
smanjenim inzulinom stimuliranim transportom i metabolizmom glukoze u
adipocitima i skeletnim mišićima te smanjenom supresijom otpuštanja
glukoze iz jetre. Na osjetljivost perifernih tkiva na inzulin utječu mnogobrojni
faktori , uključujući dob, tjelesnu masu, etičku pripadnost, količinu visceralnog
masnog tkiva, tjelesnu aktivnost i lijekove. Povezanost debljine i šećerne
bolesti tipa 2 poznata je desetljećima.Količina visceralnog masnog tkiva
izravno je povezana s inzulinskom rezistencijom. U njezinu nastanku važne su i
slobodne masne kiseline. U pretilih osoba, kao i onih sa šećernom bolešču
tipa2, uočen je smanjen oksidativni kapacitet, što se često povezuje s
povećanom količinom intramiocelularne masti i poremećenom
mitohondrijskom funkcijom.
Osim inzulinske rezistencije važnu ulogu ima i beta-stanična disfunkcija. Osim
apoptoze ( programirane stanične smrti), važnu ulogu u beta-staničnoj
disfunkciji ima i dediferencijacija.Glukotoksičnost, lipotoksičnost, odlaganje
amiloida su samo neki faktori koji doprinose dediferencijaciji beta-stanica.
Takve dediferencirane beta-stanice smanjeno izlučuju inzulin, no izlučuju
druge hormone, uključujući glukagon i somatostatin, čiji je učinak upravo
suprotan učinku inzulina. Osim beta-stanične disfunkcije, važna je i alfa-
stanična disfunkcija a također treba spomenuti i ulogu bubrega u
patofiziologiji šećerne bolesti ( glukoza se reapsorbira u proksimalnim
tubulima bubrega). Hronična hiperglikemija uzrokuje nastanak hroničnih
komplikacija koje se općenito mogu podjeliti na vaskularne i nevaskularne.
Vakularne komplikacije dijele se na makrovaskularne i mikrovaskularne.
Makrovaskularne komplikacije uključuju promjene na koronarnim, moždanim
i perifernim arterijama, što može rezultirati anginom pectoris, akutnim
srčanim infarktom, tranzitornim ishemijskim napadima,moždanim udarom i
ishemijom ekstremiteta.
Mikrovaskularne komplikacije uključuju promjene na krvnim žilama oka i
bubrega, stoga govorimo o dijabetičkoj retinopatiji i dijabetičkoj nefropatiji.
Nevaskularne komplikacije uključuju promjene na živcima-dijabetičku
polineuropatiju.Treba istaknuti da je u oboljelih od šećerne bolesti
hiperglikemija često udružena sa arterijskom hipertenzijom i dislipidemijom,
smanjom antioksidativnom sposobnošću, hiperkoagulabilnošću i povećanom
koncetracijom proupalnih citokina,što dodatno pridonosi razvoju vaskularnih
komplikacija. Ključna je prevencija i rano otkrivanje šećerne bolesti te
pravovremeno liječenje. Kada se dijabetes otkrije, važno je znati da je riječ o
hroničnoj i doživotnoj bolesti koja zahtijeva veliku samodisciplinu oboljelog ali
i redovitu kontrolu dijabetologa. Osim regulacije glikemije, važna je regulacija
arterijskog tlaka i lipidnog profila kako bi se smanjio rizik od nastanka
hroničnih komplikacija.
 Laboratorijska dijagnostika šećerne bolesti

Laboratorijska medicina je izuzetno bitan dio ukupne zdravstvene zaštite

šećerne bolesti.Odluka kliničara temelji se na pouzdanim nalazima
laboratorijskih pretraga- od postavljanja dijagnoze, tačne klasifikacije,
praćenja terapije i nadzora nad postignutom regulacijom glikemije do
zbrinjavanja akutnih komplikacija, procjene rizika i nadzorom nad kasnijim
komplikacijama.Pri određivanju ciljeva glukoregulacije treba uzeti u obzir
individualni pristup osobi oboljeloj od šećerne bolesti; životnu dob odnosno
očekivano trajanje života,trajanje šećerne bolesti, razvijene vaskularne
komplikacije,stajališta i očekivanja oboljelog kada je riječ o šećernoj
bolesti,potpora okoline i društva.
• Ciljevi regulacije glikemije, arterijskog tlaka in lipidnog profila

HbA1c < 7,0 %( 53 mmol/mol)

Glukoza u plazmi natašte 4,4-7,2 mmol/l

Glukoza u plazmi nakon obroka < 10 mmol/l

Arterijski tlak < 140/90 mmHg
HDL holesterol >1,0 mmol/l – M; >1,3 mmol/l- Ž
LDL holesterol < 2,6mmol/l- MM < 1,8 mmol/l-Ž
trigliceridi < 1,7 mmol/l
 Testovi probira za asimptomatsku populaciju

Populacijski probir na šećernu bolest preporučuje se određivanjem glukoze

natašte, testom oralnog opterećenja glukozom i / ili mjerenjem HBA1c
akreditiranim laboratorijskim metodama.
GLUKOZA
Za postavljanje dijagnoze i pri populacijskom probiru na šećernu bolest, glukozu je
potrebno odrediti specifičnim laboratorijskim metodama ( UV fotometrija s
heksokinazom/glukoznom dehidrogenazom ili fotometrija s glukoznom
oksidazom) uz rigorozno zadovoljavanje svih kriterija kvalitete. U daljnjem
praćenju regulacije glikemije bolesnika nije nužno određivanje glukoze u
laboratoriju ( uređaji za samoodređivanje kod kuće). Preporučeni uzorak za
određivanje glukoze u postavljanju dijagnoze i u populacijskom probiru na šećernu
bolest je venska plazma. Razlike u koncentraciji glukoze u uzorcima venske ili
kapilarne pune krvi, odnosno venske i kapilarne plazme, nastaju zbog razlika u
udjelu vode u plazmi i punoj krvi, distribuciji glukoze između krvnih stanica i
plazme, utjecaja hematokrita, hemodinamskih i metaboličkih svojstava tih krvnih
odjeljaka.
• Koncentracija glukoze u plazmi je za oko 11% veća u plazmi nego u punoj
krvi, uz normalan nalaz hematokrita. Nema razlike u koncentraciji glukoze
u uzorcima venske i kapilarne krvi natašte, a vrijednost glukoze je 20 do
25% veća u kapilarnoj krvi u odnosu na vensku krv dva sata nakon obroka
ili opterećenja glukozom, što se objašnjava potrošnjom glukoze u
tkivima.Analizu je veoma važno obaviti što prije nakon uzorkovanja.
Glikolitički procesi in vitro uzrok su snižavanja koncentracije glukoze (5-7%
na sat). Za smanjenje učinka glikolize potrebno je epruvetu s krvi odmah
pohraniti u ledenu kupelj i odvojiti plazmu od stanica centrifugiranjem 30
min.Ako to nije moguće, treba se koristiti standardiziranim epruvetama s
brzodjelujućim inhibitorima glikolize.Koncetracija glukoze u zdravih osoba
raste s dobi. Za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti ne koriste se
referentni intervali nego granične dijagnostičke vrijednosti.
Pretraga/analit jedinice Dob/spol Dijagnostičke granične
Preporučene metode vrijednosti(SZO2066)Venska plazma
Glukoza Mmol/l Djeca i Normoglikemija:3,9-6,0
odrasli; M,Ž Oštećena glikemija natašte: 6,1-6,9
Šećerna bolest:
a. Fotometrija UV sa - Natašte :> 7,0
heksokinazom - uzorkovano nasumično: > 11,1
b. Fotometrija s
glukoznom
oksidazom (GOD-
PAP)
Tumačenje rezultata i pravilna klasifikacija hiperglikemije mora obuhvatiti i
razumijevanje visoke intra-individualne biološke varijacije za glukozu ( u
zdravih osoba 4,5-12%). Svaki nejasan nalaz hiperglikemije potrebno je
potvrditi ponavljanjem analize sledećeg dana.
Određivanje glukoze u mokraći
Semikvantitativno određivanje glukoze u mokraći testnim trakama nekada je
bilo sastavni dio samokontrole oboljelog, ali danas je zamjenjeno
samoodređivanjem glukoze u krvi. Koncentracija glukoze u u mokraći ne
pokazuje tačno njenu koncentraciju u plazmi. Naime zbog bubrežnog praga za
glukozu, ovisna je o koncentraciji mokraće, duljini zadržavanja mokraće u
mokraćnom mjehuru i prisutnosti mnogobrojnih interferirajućih tvari u urinu,
što sve umanjuje kliničku vrijednost ove pretrage.
 Test oralnog opterećenja glukozom

Tokom testa pacijent mora mirovati, ne smije ništa jesti niti piti, osim malo
vode. Test se obavlja ujutro nakon što je osoba bila natašte 8 do 12 sati, a
uključuje tri određivanja glukoze- krv se uzorkuje neposredno prije oralnog
uzimanja glukoze otopljene u vodi te nakon 60 i nakon 120 minuta. Koriste se
standardizirane epruvete sa podtlakom, dodanim antikoagulansom i
inhibitorom glikolize, a uzorci se odmah pohranjuju na hladno te se
centrifugiranjem odvaja plazma unutar 30 minuta od uzorkovanja.
Kriteriji SZO za tumačenje rezultata OGTT

OGTT Glukoza u venskoj Glukoza u venskoj plazmi

plazmi natašte nakon 2h (mmol/l)
(mmol/l)
Poremećaj glukoze natašte < 6,1 do < 7,0 < 7,8
Oštećena tolerancija < 7,0 7,8 i < 11,1
glukoze
Šećerna bolest >= 7,0 > = 11,1
SZO i dalje preporučuje dijagnostičku upotrebu oGTT za osobe kojima je
izmjerena glukoza natašte 6,1-6,9 mmol/l, jer je to jedini test koji potvrđuje
oštećenu toleranciju glukoze, posebno ako je osoba bez jasnih simptoma
šećerne bolesti, pa se na osnovu izoliranog nalaza glukoze natašte može
pogrešno klasificirati čak 30% slučajeva, a abnormalnosti metabolizma
manifestuju se samo u opterećenju glukozom. Ograničenja ovog testa su što
zahtjeva pripremu ispitanika, dugo traje, troškovi materijala i rada
laboratorijskog osoblja te njegova slaba reproducibilnost.
HbA1c
Određivanje HbA1c zlatni je standard u zbrinjavanju osoba oboljelih od
šećerne bolesti.Ovaj parametar omogućuje nezamjenjiv retrospektivni uvid u
prosječnu glikemiju. Globalno prihvaćene terapijske smjernice preporučuju
ciljanu vrijednost HbA1c < =7,0 %.
Molekula HbA1c nastaje u eritrocitu gdje je hemoglobinski protein izložen
glukozi u krvi koja se neenzimski spontano kovalentno veže na slobodne
aminoskupine u alfa i beta lancima hemoglobina. Uzmemo li u obzir da je
prosječan vjek eritrocita oko 120 dana, udjel glikohemoglobina izravno
odražava prosječnu koncentraciju glukoze unatrag 8 do 12 sedmica.Rezultat se
izražava kao postotni udjel HbA1c u ukupnom hemoglobinu u krvi.Dvije su
skupine metoda za određivanje HbA1c u laboratorijima:
1. Separacijske metode razdvajaju frakcije hemoglobina koje se zbog razlike
u hemijskom sastavu , razlikuju i u svojim fizikalnim svojstvima,
primjenjujući hromatografiju na kolonoma sa jonskim izmjenjivačem,
kapilarnu elektroforezu ili afinitetnu hromatografiju.
2. U hemijskim metodama HbA1c ulazi u specifične hemijske reakcije s
glikiranim N-terminalnim valinom na beta lancu, a ukupni hemoglobin se
mjeri fotometrijski.
Najzastupljenija metoda u medicinskobiohemijskim laboratorijima je
imunoturbidimetrija u kojoj se hemolizatu eritrocita dodaju anti-HbA1c
antitijela, koja u drugom koraku daju netopive komplekse. Zamućenje
reakcione smjese proporcionalno je koncentraciji prisutnog HbA1c-a.Iz dva
izmjerena rezultata-glikolizirane frakcije i ukupnog hemoglobina, izračuna se
udjel (%, mmol/mol) HbA1c-a.Uzorak za određivanje HbA1c je venska ili
kapilarna puna krv, uzorkovana u standardizirane epruvete sa
antikoagulansom (ovisno o metodi ; litij heparin,kalij-EDTA, oksalat). Pacijent
ne treba biti natašte.Klinički značajnom promjenom smatra se svaka
promjena HbA1c od +- 0,5% (5 mmol/mol). Područje koncentracije HbA1c
manje od 5,8% (40 mmol/mol) uključuje populaciju sa niskim rizikom, a
vrijednosti od 5,8-6,4 % ( 40-46 mmol/mol) povezuju se sa visokim rizikom od
razvoja šećerne bolesti (predijabetes).
Kada je HbA1c određen pouzdanom metodom koja zadovoljava sve kriterije
kvalitete, nalaz viši od 6,4% ( > 47 mmol/mol) može se koristiti u postavljanju
dijagnoze šećerne bolesti, pod uvjetom da su isključena stanja koja umanjuju
vrijednost ovog testa(Trudnoća, sumnja na šećernu bolest tipa 1,
kratkotrajnost simptoma, akutne bolesti, terapija koja može uzrokovati nagli
porast koncentracije glukoze u plazmi, lezija gušterače,hemoglobinopatije,
bubrežno zatajenje ili infekcija HIV-om).Ako nalaz HbA1c nije u skladu sa
kliničkom slikom pacijenta, potrebno je dodatno istražiti, odnosno pratiti
pacijenta određivanjem alternativnih biljega npr. Fruktozamina.
Učestalost određivanja: Stručne preporuke su najmanje dva puta godišnje za
pacijente koji postižu zadovoljavajuću regulaciju glikemije i terapijske ciljeve, a
češće ako je potrebna promjena terapije ili pacijent nije postigao dobru
glukoregulaciju.
• Genski biljezi
Genski biljezi su ograničene kliničke vrijednosti kad je rječ o zbrinjavanju oboljelih
od šećerne bolesti tipa 1, ali su intezivna istraživanja u području mutacija
sindroma povezanih sa dijabetesom, uključujući neonatalni dijabetes i ispravnu
klasifikaciju hiperglikemija s dominantnom porodičnom anamnezom ( engl.
Matutity-onset diabetes of the yuong- MODY). Potvrđena je povezanost
učestalosti šećerne bolesti tipa 1 autoimunosne etiologije s glavnim genskim
sustavom tkivne podudarnosti ( engl. Major histocompatibility complex- MHC)
odnosno s genskim sustavom ljudskih leukocitnih antigena ( engl. Human
leukocyte antigen- HLA) koji definira i određenu predodređenost ili povećanu
osjetljivost na neke druge autoimunosne bolesti.Za pretraživanje učestalosti
genetičke podloge dijabetesa tipa 1 u općoj populaciji, najvažnijima su se pokazali
HLA-D geni razreda II, od koji su bitni HLA-DQ,HLA-DR3 i HLA –DR4 haplotipovi, a
HLA-DR2 je u negativnoj korelaciji s pojavom dijabetesa tipa 1, dakle čini određeni
vid zaštite.
No danas ne postoji terapijska intervencija koja bi spriječila ili odgodila razvoj
šećerne bolesti, pa se zato genetičko testiranje (HLA tipizacija metodom
molekularne genetike) ne primjenjuje izvan istraživaćkih okvira.
Šećerna bolest tipa 2 je heterogene poligena bolest, a u manje od 5%
slučajeva prenosi se kao autosomno-dominantno svojstvo, kao u slučaju
varijante MODY s monogenskom predodređenošću. MODY 1 uzrokovan je
mutacijom na genu za nuklearni faktor 4 a (HNF-4a/MODY1), MODY2
mutacijom na genu za enzim glukokinazu, a MODY3 mutacijom u genu za
nuklearni hepatocitni faktor 1 a (HNF-1a/MODY3). DNA testovi detektiraju
mutacije u uzorku DNA izoliranom iz leukocita venske krvi uzorkovane u
standardizirane epruvete sa podtlakom i antikoagulansom EDTA. DNA treba
ekstrahirati unutar tri dana, a nakon toga se može pohraniti na -80 C, gotovo
neograničeno dugo.Detekcija mutacija,supstitucija,delecije i insercija
nukleotida u kodirajućim regijama DNA se vrši metodama PCR.
 Biljezi autoimunosti

Genetička podloga autoimunosnih procesa u patodenezi šećerne boleti tipa1 i

nove dijagnostičke mogućnosti upotrebom imunohemijskih analitičkih
metoda i metoda molekularne genetike omogućuju vrlo rano otkrivanje osoba
s iznimno visokim rizikom od obolijevanja od šećerne bolesti te vrlo rano
otkrivanje početka autoimunosne destrukcija beta-stanica Langerhansovih
otočića ( autoantitijela), što omogućuje buduće genske i imunomodulacijske
terapijske intervencije prije razvoja bolesti. Određivanje cirkulirajućih
autoantitijela u plazmi budućih bolesnika moguće je čak nekoliko godina prije
pojave simptoma i postavljanja jasne dijagnoze šećerne bolesti. Autoantitijela
na pojedine strukture beta-stanica biohemijski su biljezi imunoposredovanog
razaranja beta-stanica Langerhansovih otočića i obuhvaćaju autoantitijela na
citoplazmu stanica otočića (engl. Insel cell autoantibodies-ICA), na nativni
insulin, tzv. Insulinska autoantitijela-IAA, na dekarboksilazu glutaminske
kiseline (engl. Glutamic-acid decarboxylase-GAD ) i na antigene povezane sa
insulinom, dvije tirozinske fosfataze i tri varijante cinkovih transportera 8.
Nalaze se u cirkulaciji 85 do 90% osoba sa šećernom bolešću tipa1 u trenutku
postavljanja dijagnoze. Oko 5 do 10% oboljelih bijelaca s fenotipom 2 šećerne
bolesti ima ICA, te posebno osobito GAD autoantitijela, što je pozitivno
prediktivno za terapiju ovisnu o insulinu. To se stanje naziva latentni
autoimunosni dijabetes odrasle dobi ili LADA (engl. Latent autoimmune
diabetes of adulthood). Korist od određivanja GAD autoanitijela u populaciji
oboljelih od šećerne bolesti tipa2 je ograničena, jer se odluka o početku
terapije insulinom temelji na kriterijima postignute glikoregulacije.
Metodologija
Preporučuje se određivati autoantitijela u akreditiranom laboratoriju s
uspostavljenim sustavom unutarnje kontrole kvalitete koji sudjeluje u
međulaboratorijskim usporedbama. IAA se određuju standardiziranim
metodama s radioizotopskim obilježivačem, rezultati se izražavaju kao
milijedinice radioaktivnosti po litri, a pozitivan nalaz ovisi o korištenoj metodi.
Za određivanje autoantitijela GAD i IA-2 postoji referentni standard SZO, a što
je znatno pridonijelo boljem uspoređivanju rezultata među laboratorijima.
Komercijalno su dostupni imunohemijski testovi ELISA za određivanje tih
autoantitijela. Rezultati se izražavaju u međunarodnim jedinicama.
Autoantitijela na stanice otočića ICA određuju se metodama indirektne
imunosfluorescentne mikroskopije na smrznutim prerezima humane
gušterače, pri čemu se stupanj vezanja imunoglobulina iz seruma pacijenta na
prereze tkiva gušterače upoređuju sa standardom SZO-a. Prisutnost
autoantitijela dokazuje se u serumu, krv se uzorkuje u standardizirane
epruvete bez dodatka antikoagulansa.
Kliničko značenje:
Autoantitijela ICA su pozitivna u 75-85% oboljelih pri postavljanju dijagnoze i
smatraju se najosjetljivijim i najspecifičnijim testom za potvrđivanje šećerne
bolesti tipa1.
IAA je pozitivan u 70-80% djece s dijabetesom tipa 1 mlađe od 5 godina, ali u
manje od 40% onih koji obole od tog oblika šećerne bolesti poslije 12.godine,
a razvijaju se i na terapijski insulin. Autoantitijela GAD ima od 60-80%
novodijagnosticiranih oboljelih, s varijacijama prema spolu i dobi. S
vremenom se mnogima oboljelim od šećerne bolesti tipa1, neka
autoantitijela mogu spustiti ispod granice detekcije metoda, ali GAD obično
ostaje povišen , te je biljeg latentnog tipa 1 šećerne bolesti u odraslih i
upućuje na moguću autoimunosnu šećernu bolest u slučaju kad se ne postiže
dobra regulacija glikemije unatoč propisanoj dijeti i oralnim
hipoglikemicima.Osobe sa šećernom bolesti tipa 1 izloženije su drugim
autoimunosnim poremećajima, uključujući celijakiju, Gravesovu ili
Addisonovu bolest, tireoiditis i pernicioznu anemiju. Vrlo malo oboljelih od
šećerne boleti tipa1 nema autoantitijela u cirkulaciji(1B dijabetes,idiopatski)
 Procjena funkcije gušterače- insulin i prekursori

Određivanje insulina, proinsulina i C-peptida primarno je klinički važno u

otkrivanju patogeneze u osoba sa hipoglikemijama natašte (tumor beta-
stanica otočića, inzulinom) i kao pomoć u odabiru najboljeg terapijskog
sredstva za uvodnu terapiju bolesnika sa šećernom bolešću tipa2. Rutinsko
određivanje insulina, proinsulina ili C-peptida nema značenje za većinu
bolesnika sa šećernom bolešću , jer je razlikovanje šećerne bolesti tipa1 i 2
uglavnom moguće prema kliničkoj slici ili toku bolesti.Mjerenje koncentracije
C-peptida, kojeg nema u u terapijski unesenim pripravcima insulina, može se
koristiti u procjeni rezidualne funkcije beta-stanica i za otkrivanje osoba s
potpunim gubitkom njihove funkcije. Povišena koncentracija insulina i
proinsulina u osoba koje nemaju šećernu bolest moguća je najava koronarne
bolesti, te pomoćni biljeg za procjenu insulinske rezistencije i rano otkrivanje
osoba s rizikom od razvoja metaboličkog sindroma. Test se takođe koristi u
procjeni žena sa sindromom policističnih jajnika (PCOS), često praćenog
insulinskom rezistencijom.
Metode određivanja su radioimunometrijske i enzimoimunometrijske, a
koriste se osjetljivi obilježivači i specifična monoklonalna antitijela.
Referentne vrijednosti ovise o metodi.
Insulinska rezistencija je često kliničko stanje, a glavna odlika metaboličkog
sindroma je snažno povezana sa visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih
bolesti i šećerne bolesti. Zlatni standard za kvantitativno određivanje
insulinske osjetljivosti u kliničkim istraživanjima je tzv. Euglikemijski clamp, no
u rutinskoj kliničkoj praksi procjena funkcije beta-stanica otočića i insulinske
rezistencije može se obaviti računski iz koncentracije glukoze i insulina,
odnosno C-peptida natašte korištenjem modela HOMA ( engl. Homeostatic
model assessment), nelinearnog matematičkog modela procjene funkcije
beta- stanica i insulinske osjetljivosti.
Praćenje učinkovitosti terapije i nadzor nad komplikacijama
U praćenju učinkovitosti terapije i nadzoru nad komplikacijama šećerne
bolesti glavno mjesto pripada određivanju HbA1c. U kliničkim slučajevima,
kada određivanje HbA1c ne daje kliničaru pouzdanu informaciju o statusu
postignute kontrole nad glikemijom, fruktosamin je alternativni biljeg
prosječne glikemije.
Fruktosamin je zajedničko ime za ketoamine serumskih proteina, a izveden je
iz naziva za strukturu ketoaminskog produkta koji nastaje interakcijom glukoze
s amino skupinom lizina u albuminu.Metoda određivanja je
spektrofotometrijska (enzimska ili kolorimetrijska). Zbog kraćeg vremena
zadržavanja u cirkulaciji (albumin 14-20 dana), stupanj vezanja glukoze je
znatno niži nego stupanj vezanja za hemoglobin, te odražava stanje glikemije
u znatno kraćem razdoblju. Serumski proteini također su podložni
promjenama u koncentraciji u mnogobrojnim patološkim stanjima (upala,
gubitak probavnim sistemom, gubitak bubrezima).
 Uređaji za samoodređivanje glukoze

Uređaji za samoodređivanje glukoze danas su vrlo korisna pomoć oboljelima u

praćenju glikemije u kućnim uvjetima, u spriječavanju i otkrivanju
hipoglikemija, te u donošenju odluke o korekciji terapije za šećernu
bolest.Rezultati dobiveni mjerenjem glukoze takvim uređajima ne mogu biti
osnova za postavljanje dijagnoze dijabetesa jer nisu dovoljno tačni. Razvijeni
su i pouzdani bolnički glukometri koji su posebno korisni u mjerenju glukoze u
bolničkim uvjetima, osobito na odjelima gdje je vrlo važno brzo i
pravovremeno dobiti pouzdan rezultat iz što je moguće manjeg uzorka krvi (
novorođenčad i bolesnici na intenzivnom liječenju). Osnovna načela mjerenja
su refleksna fotometrija i potenciometrija, a reproducibilnost određivanja
ovisi o kvalitetu uređaja, mogućnosti kalibracije, izboru uzorka, te o pravilnom
rukovanju. Da bi se postigao što bolji uvid u kontrolu glikemije, potrebni su
uređaji kojima bi se kontinuirano pratila koncentracija glukoze in vivo , a
posebno bi bili korisni u otkrivanju hipoglikemija (vrlo opasnih ako ako ih
pacijenti ne osjećaju).
Svakako bi smanjenje bolnosti, koje je danas neizbježno pri uzimanju uzorka
krvi, bilo velik doprinos kvaliteti života oboljelih. Zbog toga se neumorno radi
na razvoju novih tehnoloških rješenja koja uključuju transkutane enzimske
elektrode u obliku mikroigala, potpuno i trajno implantirane senzore u kožu,
nove tehnike uzorkovanja na načelima iontoforeze i mikrodijalize, potpuno
neinvazivne tehnike mjerenja glukoze spektroskopijom u područjima blizu
infracrvenog dijela spektra, ili fotoakustičkom spektroskopijom u intersticijskoj
tekućini.
 Procjena dijabetičke nefropatije

Progresija dijabetičke nefropatije glavni je uzrok hroničnog zatajenja bubrega.

Tu tešku komplikaciju šećerne bolesti može se spriječiti i usporiti
optimiziranom glikoregulacijom i regulacijom arterijskog tlaka, i to terapijskim
intervencijama u ranim fazama njezina nastanka. Zato je rano otkrivanje prvih
znakova bubrežne bolesti izuzetno važno. Smjernice za procjenu bubrežne
funkcije osoba oboljelih od šećerne bolesti prema preporukama Američkog
dijabetološkog društva (ADA) uključuju:
1. Jednom godišnje mjerenje ekskrecije albumina mokraćom ( albuminurija
zamjenjuje dosadašnji naziv mikroalbuminurija) svim pacijentima sa
šećernom bolešću tipa 2 počevši od trenutka postavljanja dijagnoze, te
onima sa šećernom bolešću tipa 1 koja traje 5 i više godina.
2. Mjerenje kreatinina u serumu svima odraslim pacijentima, neovisno o
stepenu albuminurije. Serumski kreatinin trebao bi se koristiti za
procjenu glomerularne filtracije (eGFR), te ako postoji, stepena hronične
bolesti bubrega.
Albumnurija
Nazivi mikroalbuminurija i makroalbuminurija više se ne preporučuju.
Normalno izlučivanje albumina mokraćom definirano je graničnom
vrijednošću < 30 mg/24h, perzistentna albuminurija je 30 do 299 mg/24h, a
iznad 300 mg/24h rani biljeg dijabetičke nefropatije i faktor rizika od razvoja
kardiovaskularne bolesti. Probir za pojavu albuminurije može se obaviti
određivanjem omjera albumina i kreatinina u nasumično uzetom uzorku u
bilo koje doba dana. Normalizacija rezultata određivanja albumina za prisutnu
koncentraciju kreatinina nužna je zbog učinka koncentriranja i dilucije
mokraće tokom dana, ovisno o unosu i izlučivanju vode. Skupljanje 24h
mokraće zahtjevno je i za pacijenta i za laboratorij, podložno je mnogobrojnim
pogreškama i bez većeg doprinosa u tačnoj dijagnozi. Uobičajeni kvalitativni
testovi, kao što je hemijska analiza urina testnom trakom, ne otkrivaju niske
koncentracije albumina u mokraći te se ne preporučuju za probir kad je riječ o
dijabetičarima.
Preporučuje se jednokratni jutarnji uzorak mokraće za određivanje
albuminsko/kreatininskog omjera za potrebe godišnjeg probira u oboljelih od
šećerne bolesti.Pacijenti bi trebali biti natašte barem 2 sata prije nego što
daju uzorak mokraće, a optimalno vrijema za to je rano ujutro. Albumin u
mokraći ne pokazuje znatna odstupanja tokom dana kada je rječ o oboljelima
od šećerne bolesti. Uočen je porast ekskrecije albumina u mokraću tokom
kratke prolazne hiperglikemije, hipertenzije, vježbanja, infekcije mokraćnog
trakta, groznice i hiperlipidemije. Albumin je stabilan u uzorku mokraće bez
konzervansa najmanje sedam dana ako je pohranjen na temperaturi od 4 do
20 stepeni C. Nije potrebno ni centrifugiranje ni filtracija ukoliko se uzorak
pohranjuje na -20 ili -80 stepeni C . U slučaju zamrzavanja uzorka moguće je
stvaranje precipitata koji se najlakše uklanjaju grijanjem uzorka na 37 stepeni
C. Zamućene uzorke mokraće potrebno je centrifugirati.
Danas su dostupne četiri skupine metoda za rutunsko određivanje albumina u
mokraći- radioimunološka (RIA), radijalna imunodifuzija ( RID), nefelometrija
(NEPH) i imunoturbidimetrija (IT). Ako se pokaže da je koncentracija albumina
u mokraći između normalnih vrijednosti i vrlo visoke albuminurije,
albuminuriju je potrebno potvrditi u dva od tri testiranja u intervalima od 3 do
6 mjeseci, zbog vrlo visokih intraindividualnih razlika s koeficijentom varijacije
oko 30 %. Nakon što se postavi dijagnoza albuminurije, nužno je kontinuirano
praćenje kako bi se procjenio odgovor na terapiju te regresija ili progresija
dijabetičke nefropatije. Ako se pacijentu pogorša stadij albuminurije, padne
mu glomerularna filtracija, poraste arterijski tlak, pojavi hiperlipidemija i
poveća se koncentracija urata u serumu, a napreduju i ostale komplikacije
šećerne bolesti, posebno retinopatija i mikrovaskularna bolest, to je vrlo
rizično jer hronična bubrežna bolest može progredirati s lošim ishodom i
potrebom za nadomjesnim bubrežnim liječenjem i transplatacijom bubrega.
 Pocjena brzine glomerularne filtracije

Komplikacije bubrežne bolesti pozitivno koreliraju s padom funkcije bubrega.

Visoka albuminurija, uz procjenu brzine glomerularne filtracije (eGFR) koristi
se za stepenovanje hronične bubrežne bolesti. Mjerenje brzine glomerularne
filtracije najbolji je pokazatelj očuvanosti bubrežne funkcije, a rutinski se
najčešče primjenjuje mjerenje klirensa kreatinina iz 24h urina. Međutim
izuzetno je važno da pacijent mora dobro poznavati proces sakupljanja
kompletnog volumena urina 24h mokraće, jer taj podatak izravno mijenja
izračun glomerularne filtracije. Klirens kreatinina nije preporučena metoda za
procjenu eGFR-a. Današnje preporuke uključuju procjenu eGFR-a iz vrijednosti
koncentracije kreatinina i demografskih podataka oboljelih (dob,spol i rasa
pacijenta). Najčešće korištene jednadžbe su Cockcroft-Gaultova, MDRD i CKD-
EPI.
Cockcroft-Gaultova jednadžba za izračun uključuje i tjelesnu masu što je bitno
kod pretilih osoba.
Jednadžba MDRD za izračun glomerularne filtracije ne uzima u izračun
tjelesnu masu ispitanika, nego je prilagođena prosječnoj tjelesnoj površini od
1,73 m2. Nije pouzdana za normalno i visokonormalno područje pa se
preporučuje da se rezultati izražavaju kao > 60 nl/min/1,73 m2. Upravo zato je
razvijena jednadžba CKD-EPI koja prevladava nedostatke MDRD. Vrlo važan
podatak u korištenju jednadžbi pri procjeni glomerularne filtracije je tačnost
metode za određivanje serumskog kreatinina. Najčešće korištena
nekompenzirana Jaffeova metoda s alkalnim pikratom podliježe znatnom
broju interferencija, čak i do 20%. S razvojem specifične enzimske metode za
određivanje serumskog kreatinina znatno su se smanjile analitičke
interferencije.
 Akutne komplikacije šećerne bolesti

Hipoglikemična stanja ( glukoza u plazmi manja od 3,9 mmol/l), metabolička

acidoza, dijabetička ketoacidoza ili nekrotičko hiperosmolalno stanje akutne
su komplikacije šećerne bolesti koje ugrožavaju život, te zahtjevaju hitnu
dijagnostiku i složenu terapijsku intervenciju, uz laboratorijsko određivanje
ketonskih tijela, piruvata i elektrolita i procjene acidobaznog statusa
organizma u svrhu praćenja uspješnosti terapijske intervencije. Ketonska tijela
( acetoacetat, beta- hidroksibutirat i aceton )produkti su razgranje masnih
kiselina i normalno se nalaze u mokraći i krvi u vrlo niskim koncentracijama i u
ekvimolarnim odnosima.U metaboličkim stanjima koja mijenjaju redoksni
status mitohondrija jetrenih stanica i povećavaju koncentraciju NADH-a,
favorizirano je nastajanje beta- hidroksibutarata i ravnoteža je pomaknuta u
tom smjeru ( odnos beta-hidroksibutarat- acetoacetat u krvi veći od 4:1).
Dijabetička ketoacidoza akutna je komplikacija šećerne bolesti najčešće tipa 1,
a obilježena je hiperglikemijom (obično >15 mmol/l), metaboličkom acidozom
(pH < 7,30, bikarbonati < 17 mmol/l) i prisutnošću ketonskih tijela ( beta-
hidroksibutarat >2 mmol/l). Zahtijeva hitnu medicinsku kliničku intervenciju.
Ukupna ketonska tijela
Metode određivanja:
- U plazmi- kolorimetrijska metoda uz nitroprusid
- U mokraći- semikvantitativna usporedba inteziteta razvijenog obojenja
testne trake
Referentne vrijednosti
- U plazmi: < 0,5 mmol/l
- U mokraći: negativna
Određivanje beta-hidroksibutarata
Uzorak: serum ili plazma
Metoda: spektrofotometrija sa beta-hidroksibutarat- dehidrogenazom.
Referentne vrijednosti: < 0,5 mmol/l
Dodatno dijagnostičko značenje ima i određivanje laktata ( i/ili piruvata)
enzimskim metodama, ako je riječ o razvoju kliničke slike metaboličke
laktacidoze ( laktat > 5 mmol/l i pH > 7,25). Za brzu procjenu hidracije i statusa
osmotski aktivnih tvari ( elektroliti, glukoza, urea) korisno je mjerenje
osmolalnosti seruma.
 Šećerna bolest u trudnoći

Šećerna bolest u trudnoći ( gestacijski dijabetes) poremećaj je metabolizma

glukoze koji se prvi put pojavi ili otkrije u trudnoći. Hiperglikemija u trudnoći
visoko je rizična sa lošim prognozama za ishod trudnoće i posljedicama za
majku i dijete: može se pojaviti makrosomija, otežen porođaj sa iščešenjem
ramena djeteta, preeklampsija i hipertenzija te potreba za carskim rezom.
Rano postavljanje dijagnoze i dobra regulacija glikemije pomoći će boljem
ishodu trudnoće i manjim opasnostima poslije u životu majke i
djeteta.Hiperglikemiju prvi put potvrđenu u trudnoći treba klasificirati kao:
- Manifestnu šećernu bolest prisutnu i prije trudnoće, a prvi put potvrđenu
u trudnoći i/ili
- Šećernu bolest u trudnoći- gestacijski dijabetes
Prema postupku klasifikaciju je potrebno učiniti svim trudnicama tako da im
se izmjeri glukoza u venskoj krvi ( natašte ili nasumično) ili HbA1c u prvom
trimestru trudnoće.
Trudnicama kojima se izmjeri glukoza natašte u rasponu od 5,1 do 7,0 mmol/l
već tada se postavlja dijagnoza gestacijskog dijabetesa. Granične vrijednosti
za postavljanje manifestne šećerne bolesti trudnicama, jednake su onima za
opštu populaciju. Trudnicama sa vrijednostima glukoze u venskoj krvi >= 7,0
mmol/l natašte ili >= 11,1 mmol/l u nasumičnom uzorku, ili HbA1c >= 6,5%
postavlja je dijagnoza manifestne šećerne bolesti. Samo onima kojima je u
prvom trimestru izmjerena glukoza natašte < 5,1 mmol/l potrebno je između
24. i 28. sedmice trudnoće uraditi oralni test opterećenja glukozom ( oGTT),
ako postoji sumnja i rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa.
oGTT- Test oralnog opterećenja glukozom
Priprema pacijentice je ista kao pri standarnom testu oGTT-a- natašte, bez
tjelesnih napora. Dok traje test pacijentica mora mirovati, ne jesti, ne pušiti,
ne piti bilo kakva pića osim malo vode.
Tumačenje rezultata oGTT u trudnoći
Granične dijagnostičke vrijednosti glukoze u venskoj plazmi tokom oralnog
opterećenja glukozom u trudnoći za postavljanje dijagnoze gestacijskog
dijabetesa su sledeće:
Glukoza u venskoj
plazmi(mmol/l,oGTT,75g)
Natašte >= 5,1
Nakon 60 min >= 10,0
Nakon 120 min. >= 8,5
Nakon trudnoće, 6 sedmica ili još kasnije, potrebno je pacijenticama provjeriti
status glikemije ponavljanjem testa oGTT-a zbog rizika od nastanka šećerne
bolesti tipa 2 nakon gestacijskog dijabetesa.Studija HAPO potvrdila je
kontinuiranu korelaciju razine glukoze u krvi i visokog rizika neželjenog ishoda
trudnoće. Zato je neophona pouzdana i pravovremena dijagnostika kako bi se
moglo intervenirati promjenom načina života i prehrane trudnice, a prema
potrebi i terapijskom intervencijom lijekovima, kako bi se postigao povoljan
ishod i korekcija metabolizma ugljikohidrata, masti i proteina nerođenog
djeteta. Gestacijski dijabetes faktor je rizika od manifestnog tipa 2 šećerne
bolesti poslije u životu trudnice ali i djeteta.
 Bolesti jetre

Jetra je što se tiče metabolizma najsloženiji organ. Metaboličku funkciju

jetre obavljaju hepatociti (stanice jetrenog parenhima): stvaraju i
izlučuju žuč; reguliraju homeostazu ugljikohidrata; vrše sintezu lipida i
izlučuju lipoproteine plazme; kontroliraju metabolizam holesterola;
proizvode ureju, serumske albumine, faktore zgrušavanja, enzime i
brojne druge bjelančevine; te metaboliziraju ili vrše detoksikaciju
lijekova i drugih stranih tvari. Na razini stanice, portalna trijada sastoji
se od paralelnih terminalnih ogranaka žučnih vodova, portalne vene i
hepatalne arterije koji okružuju hepatocite. Terminalni ogranci
hepatalne vene nalaze se u centru jetrenog lobula. Taj je dio
najosjetljiviji na ishemiju, jer krv teče iz portalne trijade, zatim kroz
hepatocite, te se naposljetku drenira preko ogranaka vene u središtu
lobula.
Usprkos nekrozi, jetra se može regenerirati. Čak se i opsežne krpičaste
nekroze mogu potpuno povući (npr. kod akutnog virusnog hepatitisa).
Međutim, nepotpuna regeneracija i fibroza mogu nastati zbog oštećenja
koje obuhvaća cijele lobule ili zbog slabije izraženog, ali dugotrajnog
štetnog djelovanja. Specifične bolesti prvenstveno zahvaćaju određene
dijelove hepatobilijarnog sustava (npr. akutni virusni hepatitis se
primarno manifestira oštećenjem jetrenih stanica ili hepatocelularnim
oštećenjem, primarna bilijarna ciroza poremećenim izlučivanjem žuči, a
kriptogena ciroza fibrozom jetre i posljedičnom portalnom
hipertenzijom).
Jetra je također odgovorna za sinezu žučnih kiselina iz holesterola, te njihovu
sekreciju u žuč, regulirajući tako metabolizam holesterola i olakšavajući
apsorpciju masti iz prehrane. Taj je organ glavno mjesto metabolizma
tiroidnih, steroidnih i drugih hormona, pa zato pomaže u regulaciji njihove
koncentracije. Jetrene bolesti se mogu podijeliti na infektivne, odnosno
virusne, autoimunosne, toksične, genski uvjetovane i onkološke.
Virusne bolesti jetre
Najčešći uzročnici su hepatotropni virusi (A,B,C,D,E,G i TT), Cytomegalie virus
(CMV), Epstein Barrov virus ( EBV), te virus herpes simpleks (HSV). Akutni
virusni hepatitis uzrokovan infekcijama HAV i HEV najčešća je jetrena bolest
koja se prenosi fekalno-oralno. Klinička slika varira od asipmtomatskih oblika
do uobičajene kojom dominiraju simptomi kao što su anoreksija, mučnina,
povišena temperatura,žutica i bol u gornjem desnom kvadrantu.
Ako upala jetre traje duže od 6 mjeseci, tada to stanje nazivamo hroničnim
hepatititsom. HBV,HCV i HDV najčešći su uzročnici hroničnog hepatitisa. Veliki
broj pacijenata nema nikakvih simptoma, ali kao završni stadij hronične
infekcije može nastati ciroza jetre i hepatocelularni karcinom.Za
dijagnosticiranje virusnog hepatitisa, uz kliničku sliku, najveću vrijednost
imaju laboratorijski nalazi u kojima dominira porast aminotrasferaza i
bilirubina, a mogu biti povišene i aktivnosti GGT i ALP. Obično više vrijednosti
ALT u odnosu na AST upućuju na virusnu etiologiju hepatitisa.
Autoimune bolesti jetre
Najčešće autoimune bolesti jetre su autoimuni hepatitis (AHA), primarna
bilijarna ciroza (PBC) i primarni sklerozirajući holangitis ( PSC). Za njihovo
dijagnosticiranje potrebno je otkriti autoantitijela u serumu, a u tu svrhu se
koriste antinuklearna antitijela (ANA), antitijela na glatku muskulaturu
(AGLM), antimitohondrijalna antitijela (AMHA) te antitijela na mikrosome
jetre i bubrega (anti LKM1).
Toksične jetrene bolesti
Alkohol može uzrokovati oštećenje jetre koje može napredovati od masne
jetre preko alkoholnog steatohepatitisa do ciroze.Glavni rizični faktori su
trajanje i količina unosa alkohola. Alkoholni steatohepatitis obilježava
dvostruki i veći porast aktivnosti AST u odnosu na ALT. Povišene vrijednosti
GGT nastaju zbog indukcije enzima alkoholom. Pokazatelji težine jetrene
bolesti su serumski bilirubin, albumini i PV ili INR.
Oštećenje jetre uzrokovano lijekovima klinički i histološki oponaša ostale
bolesti jetre.
Češće nasljedne bolesti jetre
- Wilsonova bolest
Je autosomno recesivni poremećaj metabolizma bakra obilježen nakupljanjem
toksičnih koncentracija u tkivima i organima najčešće u jetri, mozgu i očima.
- Hemohromatoza
Je autosomno recesivna bolest u kojoj je mutiran gen HFE čiji je produkt
protein, odgovoran za regulaciju apsorpcije željeza u probavnom traktu. Zbog
toga nastaje povećana apsorpcija i prekomjerno nakupljanje željeza u
organizmu uglavnom u parenhimalnim organima kao što su jetra i gušterača.
Probir za otkrivanje hemohromatoze uključuje otkrivanje vrlo visokih
koncentracija željeza i feritina u serumu uz isključivanje sekundarnih uzroka
viška željeza.
- Manjak alfa-1- antitripsina
Alfa-1-antitripsin je inhibitor neutrofilne elastaze čija pretjerana aktivnost
oštećuje tkiva. Manjak AAT izaziva jetreni ali i plućni oblik bolesti. To je
autosomno kodominantan poremećaj obilježen značajno niskim vrijednostima
AAT. Tačna dijagnoza postavlja se genotipizacijom, odnosno, otkrivanjem
homozigotnih ili heterozigotnih nositelja mutacija.
Gilbertov sindrom
Taj je sindrom čest benigni poremećaj metabolizma bilirubina koji se
nasljeđuje autosomno- recesivno, a očituje blagom perzistentnom
nekonjugiranom hiperbilirubinemojom koja nastaje zbog mutacije gena za
uridindifosfo- glukoroniltransferazu (UGT1A1). Tačna dijagnoza može se
postaviti otkrivanjem homozigotnih ili heterozigotnih nositelja mutacija za
UGT1A1.
Neonatalni hepatitis
Blago prolazno povišenje nekonjugiranog bilirubina u serumu uobičajeno je u
novorođenčadi, a produžena konjugirana hiperbilirubinemija je nazvana
natalnom holestazom.
Crigler-Najjarov sindrom
Sindrom je posljedica deficita jetrenog mikrosomalnog UGT1A1, što
onemogućuje konjugaciju bilirubina u jetri.
Onkološke bolesti jetre
Jetra može biti zahvaćena velikim brojem dobroćudnih i zloćudnih primarnih
tumora i najčešći je organ zahvaćen metastazama drugih tumora.Primarni
tumori mogu se pojaviti na svim njezinim staničnim linijama, ali najčešće
nastaju iz parenhimalnih i bilijarnih epitelnih stanica te menzhimalnih.
- Hepatocelularni karcinom je zloćudni tumor jetre građen od stanica
porjeklom iz hepatocita. Znatno češće obolijevaju muškarci.Najčešći
uzročnici u razvoju hepatocelularnog karcinom su virusi hepatitisa B i C,
neki toksini, ciroza jetre, alkoholni hepatitis i
hemohromatoza.Laboratorijska dijagnostika hepatocelularnog karcinoma
temelji se na određivanju tumorskog markera alfa-fetoproteina (AFP)
 Laboratorijska dijagnostika jetrenih bolesti

Metaboliti
- Bilirubin je tetrapirolski prsten koji nastaje razgradnjom fetoprotoporfirina
IX (hem), sastavnog dijela hemoproteina. Otprilike 70-80 % bilirubina
proizvodi se od hemoglobina pri razgradnji oštećenih eritrocita u
retikuloendotelnim stanicama jetre, slezene i koštane srži, a ostatak
nastaje razgradnjom nezrelih eritrocita u koštanoj srži i hemoproteina (
mioglobin, citohromi i peroksidaze). Termini direktni i indirektni bilirubin
potječu od van den Berghove metode mjerenja nekonjugiranog bilirubina.
Direktni bilrubin prema toj metodi odgovara koncentraciji konjugiranog
bilirubina u serumu , ali sa malim pomakom naviše, jer uključuje i delta
bilirubin. Ta metoda omogućuje i mjerenje ukupnog bilirubina u serumu ,
te je indirektni pokazatelj razlike između ukupnog i konjugiranog
bilirubina.
Prema van den Berghovoj metodi normalna serumska razina bilirubina kreće
se od 3-20 umol/l. Referentni interval direktnog bilirubina je < 5 umol/l.
Žutica, kao najčešći klinički simptom hiperbilirubinemije, uobičajeno se
pojavljuje kada koncentracija bilirubina dostigne 36-54 umol/l. Novije tehnike
mjerenja serumskog bilirubina u kojima se koristi tečna hromatografija visoke
učinkovitosti (HPLC) znatno su pridonijele boljem razumijevanju njihovog
metabolizma.Pokazale su da je gotovo 100 % serumskog bilirubina u zdravih
pojedinaca i onih sa Gilbertovim sindromom nekonjugirano a manje od 3% je
konjugirano. Određivanje koncentracije bilirubina važno je za dijagnostiku
jetrene funkcije, hemolitičke anemije, svih vrsta žutice i hiperbilirubinemije u
novorođenčadi. Bilirubin u serumu pokazuje ravnotežu između proizvodnje i
uklanjanja pigmenta u jetri. Stoga hiperbilirubinemija može biti posljedica
povišene proizvodnje bilirubina, narušena unosa, konjugacije ili ekskrecije
bilirubina, te regurgitacije nekonjugiranog ili konjugiranog bilirubina iz
oštećenih hepatocita ili žučnih vodova.
Na osnovu toga se može zaključiti da je povišeni nekonjugirani bilirubin u
serumu posljedica povišene prozvodnje ( npr. Hemoliza) ali i smanjenog
jetrenog prihvata i konjugacije ( npr. Gilbertov sindrom), a povišeni konjugirani
bilirubin posljedica smanjene bilijarne ekskrecije (npr. Holestaza). Bilirubin u
urinu upozorava na hepatobilijarnu bolest.
- Žučne kiseline
Žučne kiseline nastaju kao produkt metabolizma holesterola u hepatocitima,
konjugiraju se u glicin ili taurin i zatim izlučuju u žučne vodove u prvom
prolasku kroz jetru.Transformacija holesterola u žučne kiseline, te mogućnost
dodatnog otapanja holesterola u žuči glavni je mehanizam za uklanjanja
holesterola iz organizma. Primarne žučne kiseline ( holna i henodeoksiholna)
nastaju u jetri, sekundarne (deoksiholna i litoholna ) nastaju u crijevima, a
tercijarne epimerizacijom sekundarnih kiselina.
Koncentracije žućnih kiselina najznačajnije su povišene kod nekih
holestatskih jetrenih bolesti, kao što su primarna bilijarna ciroza i primarni
sklerozirajući holangitis.Povišene su i kod trudnica, osobito onih sa
holestazom. Vrijednosti mogu biti povišene i u slučajevima virusnog
hepatitisa, alkoholne bolesti jetre,ciroze, toksičnog oštećenja jetre,cistične
fibroze, te neonatalnog hepatitisa. Serumske koncentracije žučnih kiselina
normalne su u pacijenata sa Gilbertovim sindromom i Dubin-Jonsonovim
sindromom, što potkrijepljuje činjenicu da su različiti putevi transporta
bilirubina i žučnih kiselina.Testovi serumskih žučnih kiselina osjetljivi su, ali
nespecifični indikatori jetrene disfunkcije. Upravo zbog niže osjetljivosti i
specifičnosti u odnosu na standardne, ne pripadaju uobičajenim testovima
jetrene funkcije (aminotransferaze, alkalne fosfataze,ukupni bilirubin).
Enzimi
- Aspartat-aminotransferaza (AST)
Serumske aminotransferaze osjetljivi su pokazatelji oštećenja jetrenih stanica.
Obje aminotransferaze u serumu fiziološki pokazuju nisku aktivnost. AST je
enzim koji katalizira reakciju između L-asparaginske kiseline i 2- oksoglutarne
kiseline. Taj je enzim najaktivniji u srcu, jetri, skeletnim mišićima i gušterači, a
u manjoj mjeri u slezeni, plućima, eritrocitima, mozgu, bubrezima i
leukocitima.U tkivu se AST može uočiti na dva mjesta- u citoplazmi (AST1,40%
ukupnoga AST-a) i mitohondriju ( AST2, 60%). AST1 i AST2 pravi su izoenzimi i
razlikuju se imunološki. Oko 80% aktivnosti AST u ljudskoj jetri ostvaruje
mitohondrijski izoenzim, a većina aktivnosti u cirkulaciji zdravih pojedinaca
potječe od citoplazmatskog oblika.U zdravih osoba i u serumu osoba s
akutnim hepatitisom nalazi se uglavnom citoplazmatski oblik, a u serumu
osoba sa cirozom jetre i infarktom miokarda mitohondrijski izoenzim koji se
oslobađa zbog dugotrajnog nekrotičnog procesa.
Aktivnosti aminotransferaza uobičajeno su povišene u svim jetrenim
poremaćajima. To uključuje sve tipove akutnog i hroničnog hepatitisa, ciroze,
akutnog i hroničnog srčanog zatajenja, različitih infekcija, metastatskih
karcinoma i granulomatozne i alkoholne bolesti jetre. Najveće povišenje
aktivnosti (> 500 U/l) uočava se u poremećajima povezanim sa opsežnim
hepatocelularnim oštećenjem, kao što su toksični i virusni hepatitis, akutna
ishemija, lijekovima inducirano oštećenje , akutnoj masnoj jetri u trudnoći, te
prolasku žučnog kamena kroz zajednički žučni vod. Umjereno povišenje
aktivnosti ( 300-500 U/l) nastaje u hroničnim poremećejima jetre, kao što su
hronični hepatitis, alkoholni hepatitis, te u bilijarnoj opstrukciji, osim pri
prolasku žučnog kamena kroz zajednički žučni vod.Povišenje aktivnosti ( < 300
U/l ) nespecifično je i pojavljuje se kod poremećaja kao što su ciroza kao
posljedica virusnog hepatitisa, nealkoholna bolest masne jetre, holestatski
poremećaji, te hepatocelularni karcinom.
Za razliku od ALT koji je specifičan za jetru, AST se nalazi i u drugim organima,
te povišenje aktivnosti može biti posljedica oštećenja i nekog drugog organa.
Aktivnost AST mnogo je viša od ALT kod miokardijalnog infarkta. Serumski
AST , a ponekad i ALT mogu biti povišeni kod energične tjelovježbe, a
aktivnost AST može dostići i vrijednost > 100 U/l.
- Alanin- aminotransferaza ( ALT)
ALT je enzim koji katalizira reakciju transaminacije između L-alanina i 2-
oksoglutarne kiseline. Taj enzim , za razliku od AST-a, možemo naći samo u
citoplazmi u gotovo svim organima, osim u kostima i zubima. Smatra se
specifičnim jetrenim enzimom jer ga najviše ima u tom organu. Aktivnost ALT
u serumu je povećana kod bolesti hapatobilijarnog trakta, a najveću bilježimo
u akutnom virusnom hepatitisu, pri čemu je ALT veći od AST. Izrazito povišenu
aktivnost ALT nalazimo kod nekroze jetrenih stanica, šoka, akutne anoksije,
ekstenzivne traume skeletnih mišića, miozitisa, miokarditisa.
Umjerenije povišene vrijednosti ALT susreću se kod ciroze, tumora jetre,
mišićne distrofije, miopatije, infarkta miokarda, hemolitičke bolesti, te
hroničnog alkoholizma. Vrijednosti AST ili ALT mogu doprinijeti razlikovanju
toksičnog ili ishemijskog hepatitisa od alkoholnog.

Patološki laboratorijski nalazi AST i/ili ALT > 300 U/l

AST > 3000 U/l AST/ALT >2 AST/ALT > 1
Toksično ili ishemijsko Alkoholna etiologija Virološka etiologija
oštećenje hepatitisa hepatitisa
• Alkalna fosfataza (ALP)
ALP je naziv za skupinu cinkovih metaloenzima koji kataliziraju hidrolizu
velikog broja organskih fosfatnih estera, a optimum aktivnosti im je u
alkalnom pH. Enzim se nalazi u mnogim tkivima , a najviše u kostima, jetri,
posteljici, nešto u bubrezima i u probavnom traktu. ALP-i koji potječu iz
različitih tkiva su izoenzimi jer kataliziraju istu reakciju, ali se razlikuju u nekim
fizikalno-hemijskim svojstvima. ALP je u serumu porjeklom iz jetre i kostiju, a
tokom trudnoće i iz posteljice. Novorođena djeca, osobito nedonoščad imaju
do pet puta veću ukupnu aktivnost ALP koju najvećim dijelom čini koštani
izoenzim. Poslije druge godine aktivnost ALP se smanjuje, pa nakon završenog
rasta dostiže aktivnost odraslih osoba. U starijih osoba lagano je povećana.
Tokom trudnoće aktivnost u serumu se povećava 2 do 4 puta do 9. mjeseca, a
nakon porođaja vraća se u referentni interval tokom 21 dana.Između 15 i 50
godina aktivnost ALP neznatno je veća u muškaraca, a zatim se ujednačava sa
vrijednošću u žena.
ALP je važan u dijagnostici koštanih, jetrenih i bolesti žučnih vodova, posebno
za diferencijalnu dijagnozu tih bolesti. Holestaza uvjek potiče povišenje ALP u
serumu ( povišen je holecistitisu, holangitisu,cirozi i hepatitisu), a u 75 %
pacijenata čak i 4 puta ili više od normalnih vrijednosti i tada se najčešće
pojavljuju kao posljedica opstruktivnog ikterusa. Hepatocelularne bolesti
znatno manje povećavaju aktivnost ALP-a , kao i virusni hepatitisi. Visoke
aktivnosti nalaze se i kod zloćudnih tumora jetre, a naročito kod metastaza u
jetri. Neki zloćudni izvanjetreni tumori nepoznatim mehanizmom povisuju
aktivnost ALP u serumu. Blago povišene aktivnosti mogu se pojaviti i u
hiperparatireoidizmu, osteomalaciji, nedostatku vitamina D, infektivnoj
mononukleozi, plućnom i bubrežnom infarktu, te u alkoholičara. Snižena
aktivnost može nastati u hipotireoidizmu, taloženju radioaktivnih spojeva u
kostima, nedostatku vitamina B12, cinka i magnezija u ishrani. ALP se nalazi u
mnogim tkivima, te upravo zbog toga nije specifičan.
• γ-glutamil transferaza (GGT)
GGT katalizira prijenos glutamilne skupine iz γ-glutamil peptida, kao što je
glutation na druge peptide i L- aminokiseline. Najviše GGT ima u bubregu,
zatim prostati, jetri, gušterači, epitelu tankog crijeva i mozgu.GGT je lokaliziran
na bilijarnim epitelnim stanicama i apikalnoj membrani hepatocita. Iako je
njegova aktivnost u jetri relativno niska u usporedbi sa bubregom i drugim
tkivima, jetra je vodeći izvor enzima u serumu. Kliničko značenje GGT je veliko
zbog toga što je porast njegove aktivnosti u serumu pokazatelj oštećenja
jetrene funkcije, osobito holestaze, a za razliku od ALP-a ne pojavljuje se kod
koštanih bolesti, u djetinjstvu i trudnoći. U akutnom virusnom hepatitisu
aktivnost GGT u serumu povećava se 5 do 8 puta, a u perzistirajućem
hroničnom hepatitisu porast je umjeren. U agresivnom hroničnom hepatitisu i
cirozi jetre aktivnost GGT u serumu je visoka, posebno ako su hepatitis i ciroza
posljedica prekomjernog uživanja alkohola.
Zato izolirani porast aktivnosti GGT ( bez ili sa dosta manjim porastom APL ili
ALT-a ), može biti pokazatelj unošenja velike količine alkohola, pogotovu kad
je riječ o asimptomatskim pacijentima. Aktivnost GGT u serumu raste i u
opstrukcijskom ikterusu i pankreatitisu, a veoma visoke vrijednosti pojavljuju
se kod bilijarne ciroze i sklerozirajućeg holangitisa. Iako se GGT smatra dosta
specifičnim testom u dijagnostici jetrenih oštećenja, alkohol i neki lijekovi
mogu inducitrati jetrene mikrozomalne enzime te znatno povisiti GGT,
ograničavajući tako njegovu specifičnost.
 Proteini

Albumin u serumu
Albumin koji je kvantitativno najvažniji protein plazme, sintetizira se isključivo
u jetri. Poluvijek mu je oko 20 dana, što znači da njegova koncentracija u
serumu neće odražavati hepatocelularnu funkciju u akutnoj jetrenoj bolesti.
Iako se primarno koristi u jetri te u drugim bolestima kao plazmatski
ekspander na temelju njegove onkotske funkcije, sada je nepobitno jasno da
albumin ima više drugih bioloških svojstava, uključujući širok spektar u
različitim fiziološkim funkcijama, kao što su imunosna, stabilizacija endotela,
antioksidativni učinak i vezanje različitih lijekova, toksina i ostalih
molekula.Koncentracija albumina je smanjena u hroničnim jetrenim
bolestima, a upućuje na smanjenu sintetičku funkciju. Alkoholizam i
pothranjenost također smanjuju sintezu albumina. Hipoalbuminemija može
biti i posljedica gubitka albumina bubrezima (nefrotski sindrom),
gastrointestinalnim traktom (gastroenteropatija sa gubitkom proteina) i
kožom (opekline).
Određivanje koncentracije albumina važno je pri praćenju bolesnika s
hroničnim bolestima jetre, sumnji na cirozu jetre i u kontroli takvih bolesnika,
zatim edematoznih pacijenata, hronične malnutricjie, nefrotskog sindroma,
gastroenteropatije, te teških opekotina. Hipoalbuminemija nije specifična za
jetrene bolesti i može se pojaviti u proteinskoj malnutriciji bilo kojeg uzroka,
kao što je enteropatija uzrokovana manjkom proteina, ili u slučaju hroničnih
infekcija ili nefrotskog sindroma.
Protrombinsko vrijeme
Zgrušavanje krvi je krajnji rezultat kompleksnog niza enzimatskih reakcija koje
uključuju najmanje 13 faktora. Jetra je glavni organ za sinezu 11 proteinskih
koagulacijskih faktora (F1, II, V. VII, IX, X, XII,XIII). Aktivnosti procesa faktora
zgrušavanja često su promijenjene zbog bolesti jetre. Te abnormalnosti mogu
biti procijenjene testovima kojima se mjeri jedan faktor zgrušavanja ili
međusobni odnos više njih.
Jedan od najkorisnijih dostupnih testova za određivanje vremena koagulacije
je Quickov test. Koristi se za mjerenje brzine potrebne da se protrombin
pretvori u trombin. Protrombin se pretvara u trombin u prisutnosti
tromboplastina, iona kalcija i niza aktivnih faktora koagulacije. Rezultati mogu
biti izraženi u sekundama ili kao omjer protrombinskog vremena u plazmi i
kontrolnog vremena u plazmi tzv. INR (engl. International Normalized Ratio).
Jetrena sinteza biološki aktivnih oblika Faktora II, VII, IX, i X zahtijeva vitamin K
za gama-karboksilaciju glutamatnih ostataka u proteinima. Nedostatak
vitamina K, uzimanje antagonista vitamina K iliodređeni poremećaj jetre(
hepatocelularni karcinom) inhibiraju karboksilaciju koja ovisi o vitaminu K i
dopuštaju oslobađanje de-gama-karboksiprotrombina ( nenormalni ) u serum.
Normalna vrijednost obično je u rasponu od 9 do 11 sekundi. Produženje od 2
ili više sekundi smatra se patološkim, a vrijednosti više od 4 sekunde iznad
granice upozoravaju na rizik od nekontrolisanog krvarenja.
Produženo protrombinsko vrijeme nije specifično za bolesti jetre, a ispoljava
se u različitim kongenitalnim poremećajima ili stečenim nedostatcima,
uključujući potrošnju faktora zgrušavanja i pri korištenju lijekova koji utiču na
protrombinski kompleks. PV produžuje se ako manjka bilo koji od uključenih
faktora, bilo jedan faktor ili u kombinaciji.Produženo PV može biti posljedica
hipovitaminoze K, kao što je nađeno u pacijenata s produženom
opstruktivnom žuticom, steatorejom i dijetetskim nedostatkom ili pri
uzimanju antibiotika koji mijenjaju crijevnu floru ili je razlog loša iskoristivost
vitamina K zbog bolesti jetrenog parenhima.Određivanjem PV se procjenjuje
sklonost krvarenju prije bilo kojeg hirurškog ili dijagnostičkog postupka, kao
što je biopsija jetre, punkcija slezene, te transhepatalna holangiografija. PV
nije osjetljiv indeks za hroničnu bolest jetre jer i slučaju teške ciroze razina PV
može biti normalna ili je PV neznatno produženo. Osim toga , test ima visoku
prognostičku vrijednost, posebno u oboljelih od akutne hepatocelularne
bolesti.
• Imuoglobulini
Imunoglobuline u serumu proizvode stimulirani B limfociti i njihova razina je
povišena u mnogih pacijenata sa hroničnom jetrenom bolešću te se vjeruje da
upozorava na smanjenu funkciju retikuloendotelnih stanica u jetrenim
sinusima.
- Imunoglobulin G
IgG je najzastupljeniji imunoglobulin u izvanstaničnoj tekućini i serumu. Ima
četiri podrazreda koji se strukturno razlikuju u teški lancima. To je jedini
imunoglobulin koji prolazi placentarnu barijeru. Antitijela IgG razreda stvaraju
se ako odgovor na antigene većine bakterija i virusa, te na topive proteinske
antigene kao što su razni toksini.Veliki porast IgG u serumu upućuje na
autoimuni hepatitis. Povišene koncentracije nalaze se kod sarkoidoze,
hroničnih jetrenih bolesti, infekcija i mijeloma, a snižene ako je riječ o
hipogamaglobilinemiji, limfoidnoj neoplazmi, opekotinama i nefrotskom
sindromu.
- Imunoglobulin M (IgM)
Molekula IgM ima veliku molekulsku masu, pa zbog svoje veličine ne prolazi u
ekstravaskularni prostor. B- limfociti izlučuju imunoglobuline razreda M kao
primarni odgovor na antigen. IgM ne prolazi kroz placentu, a sintetizira se pet
dana nakon rođenja. Porast koncentracije IgM upućuje na primarnu bilijarnu
cirozu, virusni hepatitis i infektivnu mononukleozu te reumatoidni artritis i
hroničnu hepatocelularnu bolest.
Transferin i Ferritin
Transferin je B-globulin čija je osnovna fiziološka funkcija trasport željeza u
organizmu, a u feritinu su vezane tkivne zalihe željeza. Koncentracija
transferina može se mjeriti neposredno ili posredno mjerenjem koncentracije
željeza koju transferin može vezati i izražava se kao kapacitet vezanja željeza
(engl. Total Iron Binding Capacity- TIBC).
Postotak zasićenost ( saturacije) transferina željezom može se izračunati
dijeljenjem serumskog željeza s TIBC-om, a u akutnoj bolesti praćenoj
nekrozom povisuje se i koncentracija serumskog željeza i feritina, jer oštećeni
hepatociti ne mogu zadržati stanične zalihe feritina i željeza.Koncentracija
trasferina povećana je u hipohromnoj anemiji, a u trudnoći tokom terapije
estrogenom transferin je u manjoj mjeri zasićen željezom. Njegove su
koncentracije snižene u nefrotskom sindromu (gubitak proteina), zloćudnim
bolestima, malnutriciji i hroničnim jetrenim bolestima. Koncentracija feritina
povećana je u akutnoj leukemiji, upalnim bolestima, u određenim akutnim i
jetrenim bolestima (alkoholna i i upalna bolest jetre) i karcinomu dojke, a
izrazito je povećana u hemohromatozi i nekim jetrenim bolestima.
Koncentracija feritina u serumu dobar je pokazatelj količine zaliha željeza u
organizmu. Ali feritin može biti povišen i u slučaju raznih akutnih i hroničnih
upala, te zloćudnih neoplazmi, što može otežati interpretaciju feritina kao
pokazatelja zaliha željeza.
- Ceruloplazmin
Ceruloplazmin je alfa-2-glikoprotein koji se većinom sintetizira u jetri i ubraja
se u kasne reaktante akutne faze upale. Fiziološka mu je zadaće u organizmu
transport bakra u plazmi i antioksidativno djelovanje, a poluvjek iznosi 4,3
dana. U Wilsonovoj bolesti značajno je snižena njegova koncentracija u
serumu. Rano otkrivanje nedostatka ceruloplasmina ( < 0,2 g/l) važno je zbog
pravovremenog spriječavanja uskladištenja bakra u jetri, mozgu i bubrezima.
Povišene koncentracije ceruloplasmina nalaze se kod virusnog hepatitisa i
infektivne mononukleoze te reumatoidnog artritisa i hroničnih
hepatocelularnih bolesti.Budući da je ceruloplasmin reaktant akutne faze,
povišene ili lažno normalne koncentracije mogu biti posljedice upale, pa zato
u diferencijanoj dijagnostici Wilsonove bolesti treba odrediti koncentraciju
bakra u suhom jetrenom tkivu.
Alfa-1-antitripsin
Alfa-1- antitripsin jedan je od najjačih inhitora proteaze koji pripada
superporodici gena serpina. Mnogobrojne identificirane mutacije u genu
SERPINE 1 koji kodira protein alfa-1-antitripsin rezultiraju deficijencijom AAT.
Primarno je eksprimiran u hepatocitima i u mnogo manjoj mjeri u
intestinalnim i epitelnim stanicama disajnih puteva, neutrofila i makrofaga.
Deficit alfa-1 antitripsina je monogenska bolest koja je povezana sa znatnim
rizikom od hroničnih jetrenih i disajnih bolesti, uključujući plućni emfizem,
bronhiektazije, bronhijalnu astmu i vaskultis. Koncentracija AAT kao reaktanta
akutne faze povišena je u svim akutnim upalnim procesima, nekrozi tkiva,
traumi, trudnoći i reumatoidnim artritisima. Snižene koncentracije nađene su
u osoba s urođenim manjkom AAT zbog genskih mutacija.
Fenotpizacija/genotipiozacija AAT omogućuje identifikaciju pojedinih
fenotipova.
• Virusni biljezi
Virus Hepatitisa A
Jednolančani je virus RNA iz skupine picornavirusa. Najčešći je uzročnik
akutnog virusnog hepatitisa te uobičajeno obolijevaju djeca i mlađe odrasle
osobe. HAV se primarno širi felakno oralnim putem te se pojavljuje u
područjima s lošijom higijenom. Nije uzročnik hroničnog hepatitisa.Virusni
antigen (HAAg) nalazi se u serumu, stolici i jetri samo tokom akutne infekcije.
U serumu se metodom PCR može otkriti virusna RNA, ali zbog ekonomskih
razloga antitijela HAV u serumu najčešće se određuju enzimskom
imunohemijskom metodom. Test na HAV IgM antitijela otkriva prva antitijela
koja organizam stvara pod utjecajem infekcije HAV-om. Zato se taj test koristi
za otkrivanje rane ili nedavne infekcije, te za utvrđivanje dijagnoze osoba sa
simptomima akutnog virusnog hepatitisa.
Akutnu infekciju obilježavaju IgM antitijela tokom 16-40 sedmica- najviša su u
akutnoj fazi i ranoj fazi oporavka, a nestaju 4 do 6 mjeseci nakon početka
bolesti. Test anti HAV IgG antitijela detektira antitijela koja se razvijaju u
kasnijim fazama bolesti. IgG antitijela najčešće ostaju pozitivna doživotno i
štitne od reinfekcije istim virusom. Osim toga, test na anti HAV IgG koristi se
za otkrivanje prethodne izloženosti HAV te za razvoj imunosti nakon preležane
bolesti.
- Virus hepatitisa B (HBV)
Ubraja se u porodicu hepadnavirusa. To je virus DNA koji se unutar hepatocita
replicira reverznom transkripcijom. Uz HBV vezana su barem tri sustava
antigena. HBsAg je antigen na povšinskom omotaču virusa. A ako se nalazi u
serumu prvi je je vidljivi znak akutne HBV infekcije. Pojavljuje se u razdoblju
inkubacije , obično i do 6 semica prije kliničkih i biohemijskih znakova bolesti,
a nestaje tokom oporavka.
Odgovarjuće antitijelo anti HBs pojavljuje se sedmicama ili mjescima poslije
oporavka i obično ostaje cijeli život i zato njegovo otkrivanje upućuje na
preležanu HBV infekciju i razmjerenu imunost. Antigen jezgre anti HbcAg
možemo dokazati imunohistohemijskim metodama u jetrenim stanicama. Na
taj antigen stvaraju se antitijela anti HbcIgM koja se pojavljuju vrlo rano u
toku bolesti i pokazatelji su akutnog hepatitisa ili egzacerbacije hroničnoga.
Anti HbcIgG ostaje trajno pozitivan, te uz HBsAg, upućuje da je osoba bila u
kontaktu sa HBV-om. HBeAg je topivi protein jezgre virusa koji se pojavljuje u
krvi nekoliko dana nakon HBsAg-a. Znak je aktivnijeg umnožavanja virusa i
upućuje na povećanu infektivnost krvi te je loš pokazatelj povećane
mogućnosti od progresije akutne infekcije u hroničnu. Suprotno tome
prisutnost anti Hbe antitijela ističe razmjerno manju infektivnost i uglavnom
dobar ishod bolesti.HBsAg i i biljezi virusne replikacije (HBeAg i HBV DNA)
mogu se otkriti u serumu 6 sedmica nakon inokulacije, dakle prije
biohemijskih i kliničkih pokazatelja, te postaju pozitivni tokom prodromalne i
rane kliničke faze bolesti.
- Virus hepatitisa C (HCV)
HCV je jednolančani ssRNA virus veličine genoma od oko 9500 nukleotida,
klasificiran u porodicu flaviviridae, rod Hepacivirus. Razvrstava se u 6 glavnih
genotipova sa različitom zemljopisnom distribucijom. Genotipovi 1, 2 i 3 čine
više od 90% HCV infekcija u sjevernoj i južnoj Americi, Europi i Japanu. Klinička
istraživanja su pokazala da određeni genotipovi pokazuju različite odgovore
na antiviralnu terapiju.Svrha određivanja genotipa HCV je trajanje i odabir
antiviralne terapije. Inkubacija varira od dvije sedmice do šest mjeseci.
Hepatitis C u mnogo većem postotku prelazi u hronični hepatitis u odnosu na
hepatitis B. Testiranje za HCV počinje određivanjem specifičnih antitijela
enzimskim imunotestovima(anti HCV). Lažno negativan nalaz ovog testa je
moguć kod imunokomprimitiranih osoba te u slučaju akutnog hepatitisa C, te
je tada katkad potrebno odrediti i HCV RNA. Svi bolesnici s hroničnim
hepatitisom C potencijalni su kandidati za antivirusnu terapiju.
• Hepatitis E virus (HEV)
Virus Hepatitisa E je RNA virus odgovoran za iznenadne epidemije akutnog
hepatitisa. Prenosi se fekalno-oralnim putem. Bolest se pojavljuje širom
svijeta sporadično ili epidemijski, ponajprije u zemljama sa niskim higijenskim
uvjetima. U slučaju epidemija često je značajan izvor kontaminirana voda.
Čovjek je prirodni rezervora virus hepatitisa E. U nekim područjima domaće
životinje (krave,ovce,koze,svinje) imaju visoku prevalenciju aniti-HEV antitijela
i smatra se da mogu biti rezervoar i izvor infekcije za ljude.Infekcija može biti
jaka, pogotovu u trudnica koje su u opasnosti od fulminantnog oblika bolesti,
ali ne prerasta u hroničnu, niti postoje hronični nositelji. IgM antitijela HEV
mogu se otkriti i prije maksimalnog porasta aktivnosti aminotransferaza, ali
onda brzo nestaju, a IgG antitijela rastu tokom akutne faze i konvalescentne
faze te se mogu detektirati najmanje godinu dana nakon infekcije, pa čak i do
14 godina.
• Laboratorijski testovi prije i tokom antivirusne terapije
Utvrđivanje etiologije virusnih hepatitisa temelji se na serološkoj dijagnostici,
odnosno određivanju specifičnih antitijela i/ili antigena u krvi bolesnika te
rjeđe upotrebom molekularne dijagnostike, tj. određivanjem virusnih
nukleinskih kiselina u krvi.
- Tumorski biljezi
Alfa-fetoprotein
AFP je onkofetalni glikoprotein koji se sintetizira u fetalnoj jetri, fetalnom
probavnom sistemu te u žumanjčanoj vrećici. Koncentracija AFP-a povišena je
u trudnoći i u novorođenčadi, a smanjuje brzo nakon rođenja. AFP u krvi
odraslih gotovo je nemjerljiv i nema funkciju. Povišen AFP ima čak 70%
oboljelih od hepatocelularnog karcinoma, te od 50% do 70% bolesnika sa
nesiminomskim tumorima testisa, i u metastatskim bolestima jetre to
povišenje je manje izraženo.
Kod akutnog i hroničnog hepatitisa koncentracije AFP.a su između 100 i 400
ug/l, a u fulminantnom hepatitisu mogu biti veće od 1000 ug/l. Istovremeno
određivanje AFP-a i karcinoembrionalnog antigena (CEA) serumskog biljega
kolorektalnog karcinoma omogućuje razlikovanje metastatskog karcinoma
jetre i hepatocelularnog karcinoma. Povišene koncentacije AfP-a jedan su od
najpouzdanijih pokazatelja melignih bolesti.