PERDARAHAN SALURAN CERNA

dr. Nenny Sri Mulyani Sp.AK

 Perdarahan
Saluran Cerna
UGIB (Upper GIT Bledding):
Melena
Hematemesis

LGIB (Lower GIT

Bleeding):
Hematochezia
Waren et al., Pediatric Practice: Gastroenterology
2
 ETIOLOGI
• Neonatus
• Stress, ischemic ulcer/ gastropati
• Refluks esofagus
• Defisiensi vitamin K
• NEC
• Infant
• Alergi susu sapi
• Refluks esofagitis
• Peptic ulcers/gastritis erosif
• Mallory weiss tear
• Anak
• Refluks esofagitis
• Peptic ulcers/gastritis erosif
• Mallory weiss tear
Samra et al., 2019. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians
3
 VARISES ESOFAGUS

Liver disease Portal vein thrombosis

Varices (2-9%)

Mansour, 2017. Randomized controlled trial of scleroligation versus band ligation alone for
eradication of gastroesophageal varices. Volume 86, Issue 2, August 2017, Pages 307-315
4
ESOFAGITIS DAN BARRETT ESOFAGUS

Spechler, 2012. Barrett esophagus and esophagitis. NEJM 5

 MALLORY WEISS TEAR

Louis et al., 2019. Overview of Mallory-Weiss Syndrome. Medscape

6
 ULKUS GASTER

Faktor risiko:
• Infeksi Helicobacter pylori
• Penggunaan obat non steroidal anti
inflammatory drugs (NSAID)
• Trauma foreign body
• Hipoksia
• Luka bakar Malik and Sighn. 2018. Peptic Ulcer Disease 7
NODULAR LYMPHOID HYPERPLASIA

8
 HIRSCHSPRUNG DISEASE ENTEROCOLITIS

Frykman PK, Short SS. Hirschsprung-associated enterocolitis: prevention and therapy. Semin Pediatr Surg.
9
2012;21(4):328–335. doi:10.1053/j.sempedsurg.2012.07.007
 NECROTIZING
ENTEROCOLITIS
Foto polos pada NEC

Faktor risiko:
Pneumatosis
Dilatasi usus • Prematuritas
intestinal • Berat lahir rendah
Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. • Enteral feeding
2011;364(3):255–264.
3/4/2020 doi:10.1056/NEJMra1005408 10
• Penyakit jantung bawaan (PDA) 10
ALLERGIC PROCTITIS

• Small infant
• Semburat darah yang terjadi
pada bayi sehat
• Terjadi pada bayi menyusui
pada ibu yang konsumsi produk
susu

Man-Chun, 2013. Allergic Colitis in Infants Related to

Cow’s Milk: Clinical Characteristics, Pathologic Changes,
and Immunologic Findings
11
 POLIP KOLON
• Jumlah perdarahan sedang,
tanpa ada gejala lain
• Perdarahan intermiten
• Investigasi: colonoscopy 
multiple polip harus dilakukan
pemeriksaan histopatologi.
• Gejala perdarahan dapat tetap
muncul, bila polip tidak diambil
secara keseluruhan
• Riwayat keluarga dengan kanker,
sindrom polipoid ( juvenille
polyp) Durno CA. Colonic polyps in children and adolescents. Can J
Gastroenterol. 2007;21(4):233–239. doi:10.1155/2007/401674
12
 INFLAMATORY BOWEL
DISEASE

• Invesitigasi: Wireless kapsul endoskopi,

peningkatan calprotectin feses, ESR, CRP dan
trombositosis.
• Diagnosis colonoscopy dengan ileoscopy
dilakukan dengan multiple biopsi seluruh segmen
• Penyakit progresif
• Gejala extraintestinal: penurunan nafsu makan
dan berat badan, demam, artritis, eritema
nodosum Rosen MJ, Dhawan A, Saeed SA. Inflammatory Bowel Disease in
Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2015;169(11):1053–1060.
• Nyeri perut, diare doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1982 13
 INTUSUSEPSI

Xie et al., intussusception in pediatric patients. J Pediatr Surg. 2018 Nov;53(11):2307-231 14

 MALROTASI DENGAN VOLVULUS

15
Ford, Malrotation of the intestine in children. Ann Surg. 1992 Feb; 215(2): 172–178.
MECKEL’S DIVERTICULUM

• Perdarahan mendadak
tanpa penyakit
mendasar dengan
penurunan HB secara
mendadak
• Technesium scan

Kesse, 2017.Symptomatic Meckel's Diverticulum in Pediatric Patients16

HEMOROID DAN FISURA ANI
• Berkaitan dengan
konstipasi dan nyeri anus
• Jumlah perdarahan lebih
sedikit, biasanya pada
toilet paper

Crowell et al, Common Anorectal Disorders.

Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014 May; 10(5): 294–301.
17
 DEFINISI
• Perdarahan saluran cerna adalah perdarahan yang berasal dari
saluran cerna mulai rongga mulut sampai anus.
• Hematemesis adalah adanya darah pada muntahan, berupa darah
segar atau darah terdenaturasi oleh asam almbung (cofee ground).
• Hematochezia keluarnya darah segar dari rektum, berupa darah,
diare berdarah, atau darah yang bercampur tinja
• Melena adalah keluarnya feses berwarna kehitaman seperti ter
dan biasanya disebabkan oleh perdarahan pada saluran cerna
bagian atas.

18
 EPIDEMIOLOGI
• Penderita rawat inap 36-102 anak per 100.000
populasi anak/tahun
• Angka mortalitas antara 3,5-14%
• Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat
terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric
intensive care unit sebesar 6-20%
• Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya
syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari

19
 FAKTOR RISIKO
• Infeksi Helicobacter pylori
• Penyakit berat atau kritis
• Penggunaan obat non steroidal anti
inflammatory drugs (NSAID)
• Penyakit hati kronik
• Malformasi pembuluh darah
• Tumor saluran cerna

20
 PATOGENESIS
Infeksi H.pylori, NSAID, alkohol, stress emosional

Jalur COX, memicu produksi prostanoid

↓ barrier asam lambung, pepsin

↓ proteksi mukosa

Ulkus mukosa  perdarahan

21
 PENILAIAN AWAL

Penentuan anak dengan perdarahan saluran cerna :

1. Apakah benar mengalami perdarahan saluran
cerna?
2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak?
3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif?
4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?

3/4/2020 22 22
 ALUR PENILAIAN PERDARAHAN SALURAN CERNA

Hematemesis, melena, hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT

Tidak stabil (Perdarahan Berat) Stabil (Perdarahan tidak berat)

• Akses intravena Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap
• Blood typing atau cross matching
• Resusitasi cairan
Lanjutkan dengan pemeriksaan penunjang

Kondisi membaik
Lanjutkan monitoring klinis)
Tidak ada perbaikan

Lanjutkan dengan pemeriksaan

penunjang Konsultasi bedah 23 23
 PERBEDAAN KLINIS PERDARAHAN
SALURAN CERNA ATAS DAN BAWAH
SUMBER TANDA UMUM
Saluran cerna bagian atas Hematemesis
Melena
Hematokezia akibat perdarahan berat

Usus halus Melena atau hematokezia

Saluran cerna bagian bawah Umumnya hematokezia kecuali
motilitas usus berjalan lambat

3/4/2020 24 24
 PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN
CERNA BERDASARKAN USIA
Usia Lokasi Umum Jarang
Bayi Saluran cerna atas Esofagitis Ulkus lambung
Saluran cerna • Fisura ani • Lesi vaskuler
bawah • Alergi susu sapi • Hirschprung
• NEC • Intususepsi
Anak Saluran cerna atas
• Esofagus • Esofagitis • Esofagitis
• Mallory-Weiss tear • Varises esofagus
• Gaster • Gastritis • Gastritis
• Pemakaian NSAID • Varises
• Duodenum • Duodenitis • Ulkus
• Crohn disease • Malformasi vaskuler
Saluran cerna • Fisura ani • Hemoroid
bawah • Intususepsi • Disentri
3/4/2020 • Polip • Ulkus 25 25
 PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN
CERNA BERDASARKAN USIA
Neonatus Bayi Pra-sekolah Usia Sekolah
(Baru Lahir-1 Bln) (1 Bln- 2 Th) (2-5 Th) (> 5 Th)
• NEC • Fisura Ani • Fisura Ani • Fisura Ani
• Malrotasi dengan • Kolitis • Kolitis • Kolitis
Volvulus • Intususepsi • Polip • Polip
• Hirschsprung • Duplikasi • Hsp • Inflammatory
• Penyakit Hemoragik Intestinal • Hiperplasia Bowel Disease
Limfonodi

3/4/2020 26 26
 KONDISI YANG SERING DISALAH ARTIKAN
SEBAGAI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Hematemesis Menelan darah ibu

Perdarahan dari hidung
Pewarna makanan
Melena Preparat besi
Perdarahan dari hidung atau faring
Licorice, blueberries, bayam, beet
Hematochezia Menstruasi
Hematuria

3/4/2020 27 27
 ANAMNESIS
• Usia anak
• Riwayat konsumsi makanan atau obat (NSAID)
• Durasi perdarahan  akut atau kronis
• Jenis perdarahan  hematemesis, melena atau hematochezia
• Gejala gastrointestinal lainnya
• Muntah berulang
• Riwayat perdarahan sebelumnya
• Riwayat trauma abdomen

3/4/2020 28 28
 PEMERIKSAAN FISIK PADA
PERDARAHAN SALURAN CERNA
Kulit Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral
hangat/dingin, spider angiomata
Kepala, mata, THT Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan
Kardiovaskuler • Tekanan darah
• Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa saat
berbaring, duduk dan berdiri)
• Pengisian kapiler
Abdomen Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput medusa
Perineum Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid
Rektum Darah segar, melena
3/4/2020 29 29
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Uji Guaiac  mengetahui adanya perdarahan tersembunyi
• Kadar hemoglobin atau hematokrit
• Jumlah dan fungsi trombosit
• Studi koagulasi
• Golongan darah  apabila dibutuhkan transfusi
• Uji fungsi hati. Penurunan albumin disertai gangguan koagulasi
 sirosis
• Ureum dan kreatinin
• Uji Apt-Downey  darah ibu tertelan bayi

3/4/2020 30 30
 INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
STUDI KOAGULASI
PT APTT TT Kemungkinan abnormalitas
↑ N N • Defisiensi faktor VII
• Gangguan hepar
• Defisiensi vitamin K

N ↑ N • Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII

• Lupus antikoagulan
N N ↑ • Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
↑ ↑ N • Defisiensi vitamin K
• Liver disease
N ↑ ↑ • Heparin
↑ ↑ ↑ • DIC
3/4/2020 31 31
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
 Foto polos abdomen
 menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi usus, penebalan
dinding usus, pneumatosis intestinalis)
 Barium enema
 menunjukkan adanya polip, malrotasi, intususepsi
 Foto kontras saluran cerna atas
 pasien yang disertai dengan odinofagia, disfagia atau
drooling

3/4/2020 32 32
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
 USG abdomen
 mengetahui hipertensi portal dan penyakit hati kronis
 CT Scan dan MRI
 menunjukkan vaskularisasi abdomen
 Angiografi
 alat diagnostik dan terapi pada perdarahan aktif dan
kronik

3/4/2020 33 33
 PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Indikasi endoskopi
1. Hematemesis, melena, hematochezia 
esofagogastroduodenoskopi
2. Hematochezia  sigmoidoskopi fleksibel
3. Hematochezia  kolonoskopi
4. Perdarahan GI yang tidak jelas  enteroskopi dan
video capsule endoscopy

3/4/2020 34 34
 TEMUAN ENDOSKOPI
Klasifikasi Forress
1. I – perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib = lambat)
2. II – perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif, IIb
= jendalan darah, IIc = bercak berwarna)
3. III – tidak ada bukti perdarahan

3/4/2020 35 35
 DIAGNOSIS BANDING
PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
1. Rongga mulut
 Biasanya dikarenakan trauma
2. Esofagus
• Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT
• Benda asing
• Varises : akibat hipertensi portal
• Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan
3/4/2020 36 36
 DIAGNOSIS BANDING
PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
3. Lambung
• Gastritis : trauma, syok, sepsis
• Ulkus : infeksi H.pylori
• Malformasi vaskuler
4. Duodenum
• Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster
• Varises
• Duplikasi
3/4/2020 37 37
 DIAGNOSIS BANDING
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH
1. Usus halus
• NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia
• Malrotasi dengan volvulus
• Akibat radiasi dan kemoterapi  Pemberian
methotrexate, doxorubicine akan merusak mukosa usus
• Intususepsi
• Polip

3/4/2020 38 38
 DIAGNOSIS BANDING
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH
2. Kolon
• Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome
• Hirschsprung disease
• Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok dubur
• Kolitis akibat susu sapi
3. Rektum dan anus
• Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi
• Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut
• Ulkus : jarang pada anak
• Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis
3/4/2020 39 39
 PENGELOLAAN
Perdarahan saluran cerna berat
1. Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan sirkulasi
2. Pemantauan hematokrit
3. Pasang NGT
4. Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan elektrolit
5. Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus dan farmakoterapi
mengontrol perdarahan
6. Supresi asam lambung dan antibiotika
7. Pemeriksaan endoskopi  lokasi perdarahan

3/4/2020 40 40
 PENGELOLAAN
Perdarahan saluran cerna tidak berat
1. Pasang NGT
2. Pengawasan tanda utama
3. Koreksi gangguan koagulasi dan elektrolit
4. Mencari etiologi

3/4/2020 41 41
 PENGELOLAAN
TERAPI FARMAKOLOGIS PERDARAHAN SALURAN CERNA

INDIKASI OBAT DOSIS

PERDARAHAN AKTIF
• Inhibisi sekresi asam lambung IV
• Ranitidin Antagonis H-2 Infus kontinyu 1 mg/kgBB
• Omeprazole PPI Bolus 3-5 mg/kgBB/hari
1 mg/kgBB/hari
• Agen vasoaktif IV
• Octreotide Analog somatostatin Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan 1
mcg/kgBB/jam dapat ditingkatkan
sampai 4 mcg/kgBB/jam
• Vasopresin Hormon antidiuretik 0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit

3/4/2020 42 42
 PENGELOLAAN
. TERAPI FARMAKOLOGIS PERDARAHAN SALURAN CERNA

INDIKASI OBAT DOSIS

PENCEGAHAN REBLEEDING
• inhibisi sekresi asam lambung oral
• Ranitidin
Antagonis H-2 2-3 mg/kgBB/dosis (2-3x/hari)
• Omeprazole
PPI 1-1,5 mg/kgBB/hari (1-2x/hari)
• Sukralfat Local adhesive paste 40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)

• Pencegahan rebleeding varises oral

• propranolol Penurunan aliran darah 1 mg/kgBB/hari dalam 2-4 dosis
mesenterika (beta bloker)

3/4/2020 43 43
 ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA
Perdarahan saluran cerna atas non varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak berat Perdarahan berat atau

atau hemodinamik stabil hemodinamik tidak stabil
atau berhenti

Resusitasi : oksigenasi,
Terapi empiris kristaloid, transfusi bila perlu
(acid suppression therapy)
Upper endoscopy
untuk diagnosis dan terapi
Terapi selanjutnya sesuai
diagnosis
44
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA
Perdarahan saluran cerna atas dengan varises

Pasang NGT

• Bila ada tanda syok  resusitasi cairan

• Transfusi tombosit jika trombositopenia
• Koreksi koagulopati

Farmakologi
• vasopresin
• Octreotide
•Somatostatin

Endoskopi
• Skleroterapi
• Endoscopic variceal ligation 45
TERIMAKASIH

46