TDM

Ketentuan yang mendasari TDM di Indonesia

 Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)

• Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)

merupakan interpretasi hasil pemeriksaan
kadar Obat tertentu atas permintaan dari
dokter yang merawat karena indeks terapi
yang sempit atau atas usulan dari Apoteker
kepada dokter.
• Therapeutic Drug Monitoring (TDM) is defined
as the use of drug measurements in body
fluids as an aid to management of patients
receiving drug therapy for the cure, alleviation
or prevention of disease.
 Tujuan PKOD
a. mengetahui Kadar Obat dalam Darah
b. memberikan rekomendasi kepada dokter
yang merawat
• Traditionally the dosage of drugs has been
adjusted according to the pharmacological
response which can be easily established by
clinical means (e.g. antihypertensive drugs,
analgesics, hypnotics) or by laboratory
markers (e.g. anticoagulants, lipid lowering
agents, hypoglycemic drugs etc.).
• For drugs whose action cannot be easily
assessed clinically (e.g. drugs used for
prophylaxis of seizure or antidepressant drugs)
and where toxic effects cannot be easily
detected unless they are irreversible (e.g.
ototoxicity, nephrotoxicity) TDM is essential.
• TDM optimises therapy and along with clinical
criteria can help in individualization of
therapy.
• TDM started out in 1970 and since then this
concept is well accepted.
• The availability of appropriate analytical
methods with commercialisation of enzyme
immunoassay techniques helped enormously
in educating scientific, medical and the
common people to the advantages of TDM.
• In 1997, a definition of TDM was developed by the Joint
C - TDM IATDMT CT / IFCC committee and was published
as: " TDM is a measurement made in a laboratory of a
parameter which, with appropriate interpretation, will
directly influence prescribing procedures.
• Commonly the measurement in a biological matrix is of
a prescribed xenobiotic, but it may also be of an
endogenous compound prescribed as a replacement
therapy in an individual who is physiologically or
pathologically deficient in the compound".
• Therapeutic drug monitoring (TDM) is based
on the assumption that, if there is a
relationship between the concentration of a
drug in a biological fluid and its effect, then
the measurement of the biological fluid drug
concentrations may be useful for patient care
 Therapeutic Drug Monitoring
TDM
Using drug concentrations in patient care
• to diagnose
• to dose
 Therapeutic Drug Monitoring

Using measured drug concentrations to:

 decrease drug toxicity
 increase drug efficacy } adjust dose
 assist in diagnosis
 TDM aims to promote optimum drug
treatment by maintaining serum drug
concentration within a ‘Therapeutic Range’
 Clinical applications of TDM
• TDM is used to evaluate the degree of therapeutic
response
• Provide useful information regarding the appropriateness
of drug therapy
• Evaluate for patient compliance with drug regimen
• Detect suspected adverse effects, and to confirm drug
toxicity
• It is also useful in confirming drug interactions,
• Diagnosis of overdosed patients
• and mainly dosage adjustment .
 TDM for Diagnosis
Lack of response to treatment
 Non adherence
 Under dosing
 Non responder
Clinical Syndrome
 Is this due to drugs
 What should be measured?
The biomarker(s) providing the best estimate
of potential drug effects
 beneficial effects
 harmful effects
Target Concentration Intervention (TCI)
 Pertanyaan TDM
• Mengapa pasien tidak menunjukkan respon terhadap obat?
 Non adherence
 Under-dosing
 Lack of response
• Mengapa pasien sakit?
 Toksisitas obat vs sebab lain
• Apakah dosis sudah “tepat” untuk pasien?
 Konsentrasi rendah? Tidak dibutuhkan – Dihentikan?
 Konsentrasi tinggi? Resiko menyakiti – Turunkan?
 Konsentrasi “Normal”? Keadaan klinis?
Kapan PKOD diperlukan?
 PKOD akan bermanfaat jika…
1. Obat memiliki indeks terapi yang sempit
2. Ada hubungan antara kadar obat atau metabolitnya
dalam plasma dengan efek farmakologi atau efek toksis
3. Efek terapi tidak dapat dengan mudah dinilai dengan
pengamatan klinis
4. Terdapat variabilitas yang besar antar individu dalam
hal konsentrasi plasma tunak pada pemberian
beberapa dosis
5. Tersedia teknik analitik yang tepat untuk menentukan
kadar obat dan metabolitnya
 PKOD tidak diperlukan jika …
1. Luaran klinik tidak berkaitan baik dengan dosis maupun
konsentrasi plasma

2. Dosis tidak diperlukan individualisasi

3. Efek farmakologi dapat dikuantifikasi secara klinis

4. Ketika hubungan efek konsentrasi belum jelas

5. Obat dengan rentang terapeutik yang lebar seperti beta

blockers dan calcium channel blockers
 The TDM Process
1. Reasons for Requesting TDM
2. The Biological Sample
3. The Request
4. Laboratory Measurement
5. Communication of the results by Laboratory
6. Clinical Interpretation
7. Therapeutic Management
 Kegiatan PKOD meliputi
a. melakukan penilaian kebutuhan pasien yang
membutuhkan Pemeriksaan Kadar Obat dalam
Darah (PKOD)
b. mendiskusikan kepada dokter untuk
persetujuan melakukan Pemeriksaan Kadar
Obat dalam Darah (PKOD)
c. menganalisis hasil Pemeriksaan Kadar Obat
dalam Darah (PKOD) dan memberikan
rekomendasi
 Limitations of TDM Process
 Scientific accuracy of the drug assays
 Laboratory variability in reporting
 Limited accessibility and infrastructure
facilities
 Validity of suggested target ranges
 Lack of training and skills
 Cost involved
 Kondisi Pasien.
a) Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi
penyakit sehingga menerima polifarmasi.
b) Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
c) Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama
hati dan ginjal.
d) Pasien geriatri dan pediatri.
e) Pasien hamil dan menyusui.
f) Pasien dengan perawatan intensif.
 Obat
• Jenis Obat
Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :
1) iobat dengan indeks terapi sempit (contoh: digoksin,fenitoin),
2) obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan
hepatotoksik (contoh: OAT),
3) sitostatika (contoh: metotreksat),
4) antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),
5) obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh:
metoklopramid, AINS),
6) obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
 Kompleksitas regimen
i. Polifarmasi
ii. Variasi rute pemberian
iii. Variasi aturan pakai
iv. Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
INDIVIDUALISASI DOSIS UNTUK OPTIMASI
TERAPI
1. Merancang regimen dosis awal ( Regimen dosis
yang dianjurkan produsen, menggunakan nilai
farmakokinetika sub populasi)
2. Menetapkan nilai farmakokinetika yang khas
pada pasien
3. Jika nilai farmakokinetika pasien berbeda
dengan pupulasi, maka regimen dosis
disesuaikan dan kadar obat dalam darah harus
selalu dipantau agar tercapai kadar terapeutik
OPTIMASI DOSIS DENGAN THERAPEUTIC
DRUG MONITORING (TDM)
Faktor yang mempenaruhi keberhasilan TDM
1. Ketepatan dosis dan pemilihan obat
2. Ketepatan dispensing dan regimen pemberian
3. Kepatuhan pasien menggunakan obat
(jadwal)
4. Ketepatan saat pengambilan sampel untuk
menentukan kadar obat dalam darah
KARAKTERISTIK OBAT DAN KONDISI KLINIK YANG
MEMERLUKAN PEMANTAUAN KADAR OBAT
Obat dengan
Obat indeks terapi
korelasi kadar dan
sempit
efek

Perubahan dosis
Dosposisi obat non
obat pada pasien
linear
saat terapi

Parameter klinik Ketoksikan

kurang jelas berbahaya

Pemantaiuan
kepatuhan pasien
 WAKTU PENGAMBILAN SAMPEL

Waktu yang ideal adalah dengan mengambil

sampel setelah pemberian obat sampai semua obat
hampir tereliminasi (4-5 kali t ½) sejak pemberian
tunggal.
Tiap obat waktu pengambilan sampelnya berbeda-
beda
 Hubungan antara nilai Hubungan antara nilai
T1/2 eliminasi dengan % T1/2 absorpsi dengan
obat tereliminasi % obat terabsorpsi
METODE TDM
Intravena dosis Intravena dosis
tunggal ganda

Infus Intravena Peroral Ganda