IMUNNODEFICIENCY

M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina

Allergy Immunology Division
Pediatrics Departement
Medical Faculty Sumatera Utara University
 Introduction
• Defect immune system  defense
immune mechanism and homeostasis
• Immune system unable to respond
appropriately and effectively to
infectious microorganisms
• Main consequence :
- infection
- incidence autoimmune disease
increase
- malignancy increase
Introduction……….

• Typical : SPUR ( Serious,

Persistence, Unusual or Recurrent )

• 1952, Burton :
hipogamaglobulinemia in 8 yo boy
with sepsis and arthritis since 4 yo
Introduction………
Infections suggesting underlying immunodeficiency

SPUR Example Comment

Serious Meningococcal Life-threatening
septicemia infections
Persistent Oral candidiasis, Persist despite
resistent to local appropriate AB
therapy
Unusual PCP, M. avium Maybe unusual in
intracellulare terma of iether site
infection or organism
involved
Recurrent Upper or lower Dificult to define
respiratory
infection
Introduction ………..
• Until now > 100 IP
• Variation in severity
• US : 1 million, world : 10 million
• Man, woman, all age
• Child : severe type
• Important : early diagnosis and early
management
Classification of immunodeficiency
1. Underlying cause
- primary  genetic
- secondary  drugs, infection (HIV,
Epstein-Barr, malaria, etc), malignancy,
malnutrition, systemic disease (DM,liver / renal
failure), splenectomy
 The immunological mechanisms underlying
secondary immune defects are often multiple
and difficult to demonstrated by routine
immunological laboratory testing
 Typical clinical features of PI

Deficient Bacteria Viruses Fungi GvH Abscesses Neisserial infc.

Antibody Common Uncom Uncom No Yes May occur

T cells No Comm Comm Rare No Rare

B and T Commom Comm Comm com Rare Rare

cells m
Neutrophils Common Comm Comm No Comm Rare

Compleme Common Rare Rare No Uncomm Rare

nt (clasical)
Compleme Uncomm No No No No Comm
nt (terminal
and
alternative)
The 10 Warning Signs of PI
1. Eight or more new ear infections within a year.
2. Two or more serious sinus infections within a year.
3. Two or more months on antibiotics with little or without effect.
4. Two or more pneumonias within a year.
5. Failure of an infant to gain weight or grow normally.
6. Recurrent deep skin or organ abscesses Surgical
intervention for chronic infection, e.g. lobectomy, recurrent
incision of boils
7. Persistent thrush in mouth or elsewhere on skin, after
age 1.
8. Need for intravenous antibiotics to clear infections.
9. Two or more deep-seated infections such as
meningitis, osteomyelitis, cellulitis, or sepsis.
10. A family history of PI
Classification of……………

2. Deficient component in innate system

- may occur both primary and secondary
 patients with breaches of the normal
physical defenses against infection
(severe burns, skin loss) extremely
vulnerable to infection and have
secondary immunodeficiency
- PI may also affect the innate system
(complement, phagocyte system)
Classification of……………

3. Deficient component in adaptive system

- main component : antibody production
or T cell function
- HIV infection  AIDS  specific
cellular defect
 ETIOLOGY
• Genetic defect
• Drugs / toxin (immunosupressan, anticonvulsan)
• Metabolic and nutritional disorder (malnutrition, vit. And
mineral deficiency)
• Chromosome abnormality (deletion 22q11, trisomi 18)
• Infection (transient, permanent)
• Type, location and the organisms causes infection  help
to know where the defect
• 4 main area :
- T cell
- B cell
- PMN cell
- complement
 GANGGUAN FUNGSI SISTEM IMUN YANG SERING
DEFISIENSI
• Defisiensi sel B : infeksi bakteri rekuren seperti otitis media,
pnemonia rekuren
• Defisiensi sel T : kerentanan meningkat terhadap virus, jamur
dan protozoa
• Defisiensi fagosit : infeksi bakteri, autoimunitas
FUNGSI BERLEBIHAN
• Sel B : gamopati monolonal
• Sel T : kelebihan sel Ts yang menimbulkan infeksi dan penyakit
limfoproliferatif
• Fagosit : hipersensitivitas, beberapa penyakit autoimun
• Komplemen : edem angioneurotik akibat tidak adanya inhibitor
esterase C1
 Serum Ig levels and age

IgM
100
Serum Ig levels (% adult values)

Maternal
Transfer IgG IgG

IgA
50

0 birth
20 30 1 10

Gestation (weeks) Age (years)

 Percentage of patients

0
10
90

20
30
80
100

respiratory
90%

skin

21%

15% Lym
ph n
ode
s & sp
leen
13%

GI
& Liv
er
Presenting symptoms PI

6%

me
nin
ges
6%

Join
ts

Blo
od
6%

cel
ls
 PEMBAGIAN DEFISIENSI IMUN
DEFISIENSI IMUN NONSPESIFIK
A. Defisiensi komplemen ; kongenital, fisiologik, didapat
B. Defisiensi interferon dan lisozim ; kongenital, didapat
C. Defisiensi sel NK ; kongenital, didapat
D. Defisiensi sistem fagosit : kuantitatif, kualitatif
DEFISIENSI IMUN SPESIFIK
A. Defisiensi kongenital atau primer
B. Defisiensi imun fisiologik ; kehamilan, usia tahun pertama,
usia lanjut
C. Defisiensi didapat / sekunder : malnutrisi, infeksi, obat,
trauma, tindakan kateterisasi dan bedah, penyinaran, penyakit
berat, kehilangan Ig/lekosit, stres, agamaglobulinemia dengan
timoma
D. AIDS
 A. DEFISIENSI IMUN NONSPESIFIK
1. DEFISIENSI KOMPLEMEN
- berhubungan dengan infeksi dan LES
- fungsi komplemen : bunuh kuman, opsonisasi, kemotaksis,
cegah peny.autoimun, eliminasi kompleks Ag-Ab
- kebanyakan herediter

a. Defisiensi komplemen kongenital

- defisiensi inhibitor esterase C1  angioedema herediter
- aktivitas C1 tidak terkontrol, produksi kinin  permebilitas
kapiler ↑.
- C2a dan C4a dilepas sel mast lepas histamin didaerah
dekat trauma
 - defisiensi C2 dan C4  peny.serupa LES
- defisiensiC3  fragmen C5 kemotaktik tidak diproduksi
kompleks Ag-Ab tidak dapat diendapkan dimembran 
gangguan opsonisasi infeksi berat dan fatal
- defisiensi C5  gangguan kemotaksis rentan thdp
infeksi bakteri
- defisiensi C6, C7 dan C8  rentan thd septikemia
meningokok dan gonokok, derajat infeksi berat thdp
Neiseria, sepsis, dan artritis, juga meningkatkan DIC

b. Defisiensi komplemen fisiologik : hanya pada neonatus,

karena kadar C3, C5, dan faktor B masih rendah
 c. Defisiensi komplemen didapat :
- def. C1q,r,s  autoimun / LES, rentan infeksi
- def. C4  LES
- def. C2  sering, gejala (-), LES
- def. C3  infeksi rekuren, GN kronik
- def. C5-8  rentan infeksi terutama Neiseria
_ def. C9  jarang, infeksi rekuren (-)

2. DEFISIENSI INTERFERON DAN LISOZIM

a. Kongenital  infeksi mononukleosis yang fatal
b. Didapat  pada malnutrisi protein / kalori
3. DEFISIENSI SEL NK
a. Kongenital  penderita osteopetrosis, IgG, IgA dan
kekerapan autoantibodi ↑
b. Didapat  akibat imunosupresi / radiasi

4. DEFISIENSI SISTEM FAGOSIT

- Risiko infeksi berulang
- berhubungan dengan jumlah netrofil ↓
- risiko meningkat bila jumlah fagosit < 500/mm3
- defisiensi ditekankan terhadap sel PMN
a. defisiensi kuantitatif : produksi ↓ atau destruksi ↑
- produksi netrofil ↓ : kemoterapi, lekemia, disgenesis
retikuler
- destruksi ↑ : fenomena autoimun akibat obat tertentu
b. defisiensi kualitatif
- Chronic Granulomatous Disease (CGD) : infeksi rekuren, X
linked resesif, 2 tahun pertama, defek netrofil, tidak mampu
membentuk peroksid hidrogen / metabolit oksigen toksik
lainnya

- Def. Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) : X

linked, klinis spt CGD, anemia hemolitik, gejala mulai usia <
2 thn, limfadenopati, hepatosplenomegali, KGB terus
menerus keluar cairan

- Def. mieloperoksidase (DMP) : kemampuan bunuh netrofil ↓

- Sindrom Chediak-Higashi (SCH) : jarang, infeksi rekuren,
piogenik, prognosis buruk, netrofil mengandung lisosom
besar abnormal  bersatu dgn fagosom  melepas isi
terganggu  telan & hancurkan mikroba terlambat
- Sindrom Job : pilek berulang (tidak terjadi inflamasi
normal, abses stafilokok, eksim kronis, otitis media,
kemotaksis terganggu, IgE sangat tinggi, eosinofilia
- Sindrom lekosit malas (lazy leucocyte) : rentan infeksi,
jumlah netrofil ↓, respon kemotaksis dan inflamasi
terganggu
- Def. adhesi leukosit : infeksi bakteri dan jamur rekuren,
gangguan penyembuhan luka
 B. DEFISIENSI IMUN SPESIFIK
1. DEFISIENSI KONGENITAL / PRIMER
a. Def. imun primer sel B (hipogamagobulinemia)gangguan
perkembangan sel B, semua Ig / kelas / subkelas tidak ada
- X-linked hipogammaglobulinemia : Bruton 1952, hanya
pada bayi ♂, tampak usia 5-6 bulan saat IgG ibu mulai ↓,
jaringan limpoid mengecil
- hipogammaglobulinemia sementara : sintesis terlambat,
sebab tidak jelas, def. sementara sel Th
- common variable hypogammaglobulinemia (CVH) ; mirip
Bruton, insiden autoimun tinggi, jumlah sel B & Ig normal
tapi kemampuan produksi dan melepas terganggu, bisa
♂/♀, biasanya mulai usia 15-35 tahun, semua Ig kurang
- def. Ig selektif (disgama-globulinemia) : satu atau lebih
kadar Ig ↓, yang lain normal
b. Def. imun primer sel T  rentan infeksi, disertai gangguan
produksi Ig, tidak ada respons terhadap imunisasi
- aplasi timus kongenital (sindroma DiGeorge) : sebab (?),
kelenjar paratiroid terkena, hipokalsemia 24 jam pertama
diikuti kelainan jantung dan ginjal, tidak diturunkan,
pengobatan dengan transplantasi timus fetal, prognosis
buruk bila tidak diobati
- kandidiasis mukokutan kronik (KMK) : gangguan fungsi
sel T selektif, biasanya disertai disfungsi berbagai
kelenjar endokrin, transplantasi tmus memberikan hasil
bervariasi
c. Def. kombinasi sel B dan sel T yang berat
- severe combined immunodeficiency disease (SCID)
- sindrom Nezelof
- sindrom Wiskott-Aldrich (WAS) : tidak mampu respon
terhadap Ag polisakarida, rentan thdp lekemia,
trombositopeni, infeksi rekuren, IgM ↓, IgG normal, IgA
dan IgE ↑, terapi dgn antibiotik dan transplantasi sutul
- ataksia teleangiektasi : autosomal resesif, mengenai
saraf, endokrin dan vaskuler. Gerakan otot tidak
terkoordinasi, dilatasi pembuluh darah kecil, limfopenia,
IgA/IgE/IgG ↓, timbul pada usia < 2 tahun
- defisiensi adenosin deaminase
2. DEFISIENSI IMUN SPESIFIK FISIOLOGIK
- Kehamilan
- Usia tahun pertama
- Usia lanjut
3. DEFISIENSI IMUN DIDAPAT / SEKUNDER
- Malnutrisi
- Infeksi / Obat, trauma, tindakan kateterisasi dan bedah
- Penyinaran
- Penyakit berat
- Kehilangan imunoglobulin
- Stres
- Agamaglobulinemia dengan timoma
 Def. granulosit 18% Def.komplemen 2%

Def. sel B & T 20% Def. sel T 10% Def. sel B 50%
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan darah menunjukkan bagian dari sistem imun yang
tidak ada atau tidak bekerja semestinya  evaluasi fungsi sel B
- kuantitatif : IgG, IgA, IgM, IgE, kuantitatif IgG subkelas
- Ab spesifik :
- isohemaglutinasi IgM thd golongan darah ABO
- Ab tetanus toxoid
- Ag pnemokokal polisakarida
- Ab thd Ag vaksin varisela, HBV, measles
- Ab thd agen respirasi : RSV, mikoplasma, para influensa,
influensa A / B
- kuantitatif sel B dan fenotip : CD20, CD21, Ig permukaan sel B
 COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY (CVID)
• Sel B dan T
• Predominan : hipogamaglobulinemia
• Infeksi berulang
• Ig berkurang, respons terhadap antibiotik jelek
• Berhubungan dengan limpoma, artritis
• Jaringan limpoid hipertropi
• Hepatosplenomegali  trombositopeni sekunder
• Gangguan autoimun sering  hematologi, neurologi, CAH,
endokrinopati
• Antibodi spesifik tidak ada / kurang
• Anggota keluarga mempunyai insidens tinggi terhadap defisiensi
IgA, penyakit autoimun, autoantibodi, keganasan
 ISOLATED IgA DEFISIENSI
• Defisiensi Ab yang sering
• 1 : 400 s/d 1 : 3000
• IgA < 7 mg/dl dengan IgG dan IgM normal
• Berhubungan dengan ataxia-telengiaktase
• Autosomal
• Berhubungan dengan atopi
• Prekwensi tinggi terhadap penyakit autoimun
TRANSIENT HYPOGAMAGLOBULINEMIA OF INFANCY
• Sintesis Ig terlambat
• Fisiologis terjadi pada usia 2 – 4 bulan
• Kadang berlanjut sampai usia 2 – 3 tahun
• Infeksi saluran nafas berulang
• IgG dan IgA rendah, tapi IgM normal/tinggi
• Ig spesifik surface limfosit normal
• Self limited
• Perbaikan pada usia 18 – 36 bulan
 TERAPI
• Antibiotik
• Pengganti antibodi  IVIG
• Alternatif : bone marrow transplantation, enzyme
replacement, or gene therapy
• Dengan intervensi, pasien IP diharapkan bisa tumbuh
kembang secara normal :
- bisa berpartisipasi dalam kegiatan kerja, belajar,
keluarga aktivitas sosial
- kejadian dan beratnya infeksi berkurang
- sedikit efek samping dari pengobatan
- merasa nyaman dengan dirinya sendiri dan
program pengobatan