SLUČAJ NEZDRAVE

BOLNICE
Anthony R. Kovner
NASLOV ORIGINALA:
“The Case of the Unhealthy Hospital”
Blake Memorial Hospital
• Finansijsko zdravlje bolnice Blake Memorial nije bilo
dobro
• Bolnica je patila od:
• rastućih troškova,
• statičnog prihoda, i
• opadajuće kvalitete njege

• Kada je Odbor postavio Bruce-a Reid-a na poziciju CEO-

a bolnice, zadatk postavljen pred njega bio je jasan:
unaprijediti kvalitetu njege i napraviti red u finansijskom
smislu
Dislocirane klinike
• Reid je imao manje od sedmice da finalizira svoj budžet od 70
miliona dolara za odobrenje od strane Odbora bolnice
• Dok je razmatrao svoje opcije, jedno pitanje, budućnost šest
dislociranih klinika, zahtijevalo je posebnu pažnju
• Reid-ov prethodnik je uspostavio klinike prije pet godina kako bi
obezbijedio primarnu zdravstvenu njegu stanovnicima siromašnijih
naselja Marksville-a
• Međutim, iako su klinike osiguravale vrijednu uslugu za siromašne
građane, one su takođe umanjivale sredstva neophodna za
pružanje usluga unutar same bolnice Blake Memorial, od kojih je
većina svakako bila nedovoljno pokrivena neophodnim sredstvima
Prva posjeta…
• Dok je radio na budžetu, Reid se prisjetio svoje prve posjete jednoj
od klinika u martu, samo dvije sedmice nakon što je stupio na
dužnost CEO-a
• Klinika koju je posjetio nije bila ništa posebno: mali znak u dvorištu
pokriven grafitom je pokazivao put ka podrumskom ulazu klinike
• Reid je došao sam i nenajavljen kako bi video kliniku bez fanfare
oficijelne posjete, te kako bi upoznao dr. Renee Dawson,
porodičnog ljekara ove klinike od 1986. godine
• Sastanak je morao biti kratak, nagovijestila je Dawson, s obzirom
da sestra još uvijek nije došla, a ona je imala pacijenta koje je
trebala pogledati
Prva posjeta…
• Dok su koračali ka njenoj kancelariji, upoznala je Reid-a sa osnovnim
informacijama o pacijentima koje je zatekao u čekaonici:
• Trudna djevojčica u čekaonici je imala 14 godina i došla je na rutinski prenatalni
pregled
• Muškarac, ovisnik o crack-u kojem je nedavno dijagnosticiran HIV, je došao na
kontrolu i testiranje krvi

• Reid je uočio katastrofalno stanje objekta: boja sa zidova se gulila

svuda, a u jednoj prostoriji je morao obići kantu strateški postavljenu da
kupi vodu koja je curila iz cijevi koja se prostirala plafonom
• Kao neko ko je radio 15 godina na poziciji administratora univerzitetske
bolnice, Reid se osjećao nespremnim za ovakvu vrstu medicine
Prva posjeta…
• Uslovi su bili šokantni, rekao je Dawson-ovoj, i u
potpunoj suprotnosti sa imidžom visokokvalitetne
medicnske njege koji je htio da Blake Memorial ima
• Kada je upitao Dawson-ovu kako se nosi sa svim tim,
ona je samo gledala u njega i naposlijetku ga upitala:
“Imam li izbora?”
Finansijski gubici
• Reid je ponovo pogledao cifre klinike od prošle godine:
zajedno sve klinike koštaju 1,1 million dolara, i donose
gubitak od 256.000 dolara
• Ono što je Blake Memorial trebao, smatrao je Reid, bilo
je manje usluga koje su crpile resurse i više usluga koje
su generisale prihode, ili barem usluga koje bi bolnicu
učinile konkurentnijom
• Klinike su definitivno iscrpljivale resurse
Svi žele nešto
• Istovremeno, bilo je i previse “konkurirajućih” projekata
u potrebi za finansiranjem:
• Blake je trebao proširiti svoj neonatalni odjel
• Šef hirurgije je želio novu operacionu salu
• Šef radiologije je zahtijevao novu MRI jedinicu
• Biznis odjel je želio unaprijediti računarski system
• A odjel hitne njege je očajnički trebao još jednog full-time
ljekara
• A sve su to bili samo površinski problemi
Zašto je stanje ovakvo?
• Bez nekih od ovih investicija, sposbnost Blake Memorial
da privuče klijente koji će plaćati usluge i vrhunske
doktore bi bila značajno smanjena
• Sama lokacija bolnice – siromašnija, istočna obala
Marksville-a – bila je oružje upereno protiv bolnice
• Blake je imao visok procenat pacijenata koji su imali
pravo na subvencije za medicinsku njegu, ali ove
subvencije nikada nisu bile dovoljne da pokriju troškove
• Rezultat su bili stalno rastući godišnji gubici
St. Barnabas
• Reid je bio konstantno podsjećan na nekompetitivnu poziciju bolnice
od strane njegovog šefa hirurgije, Dr. Winston-a Lee-a:
• “Ako Blake želi više pacijenata koji sami plaćaju za svoju medicinsku njegu –
a time i dobre šefove odjela – onda bi barem trebali da prate St. Barnabas.”
• Lee se žalio da St. Barnabas, jedina druga bolnica akutne njege u
Marksville-u, ima bolje i objekte i tehnologiju
• Njihovo finansijsko stanje je bilo bolje nego u Blake Memorial,
djelimično zbog toga što su bili locirani na zapadnoj obali, u
bogatijem naselju
• St. Barnabas je bio vještiji i u svojim poslovnim poduhvatima: imali
su 50% vlasništva MRI jedinice koju je vodila privatna medicinska
praksa
Hladni CEO St. Barnabas-a
• Mada se Reid slagao da Blake treba više visoko-tehnoloških usluga,
bio je istodobno zabrinut da neće doći do dupliranja usluge
• Populacija šireg područja Marksville-a je bila na nivou od oko
700.000 ljudi
• No, kada je upitao Richard-a Tuttle-a, CEO-a St. Barnabas-a, o
mogućnostima za zajedničke poduhvate, dobio je veoma hladan
odgovor:
• “Konkurencija je jedini način za preživljavanje.”
• Tuttle-ove akcije su bile konzistentne sa njegovim riječima – prije
dva mjeseca, St. Barnabas je navodno ponudio finansijske
inicijative nekim od Marksville-ovih ljekara u zamjenu za izdavanje
uputnica pacijentima za St. Barnabas
Zadužiti se ili rezati troškove?
• Reid je znao da može ili da se zadužuje ili da reže
troškove
• No, kreditna sposobnost bolnice bila je limitirana zbog već
visokog kreditnog opterećenja
• Njegova jedina stvarna alternative bila je stoga da reže
troškove
• Reid je iskopao listu mogućih rezanja troškova iz hrpe
papira na njegovom stolu
• Na vrhu stranice bio je naslov “Interna umanjenja”, a na
sredini stranice naslov “Eksterna umanjenja”
Rezanje troškova
• Interna umanjenja
• Rezanje 2% troškova koji se odnose na medicinske sestre:
340.000 dolara
• Rezanje 2% troškova pomoćnog osoblja: 290.000 dolara
• Rezanje maksimalno 3% troškova administrativno-poslovnog
osoblja: 50.000 dolara
• Zamrznuti sve naknade i plate na nivou iz prošle godine: 1,5
miliona dolara

• Eksterna umanjenja
• Eliminisati sve dislocirane klinike: 256.000 dolara
Rezanje troškova
• Sa 1.400 full-time uposlenika i 350 kreveta bilo je
prostora za smanjenja troškova
• Reid-ova prethodna bolnica je imala 400 kreveta i samo
1.300 full-time uposlenika
• No, Reid je prepoznao da bi rezanje troškova osoblja
moglo uticati na kvalitet njege
• Eliminisanje klinika, s druge strane, ne bi
kompromitovalo interne operacije Blake-a
Gradsko finansiranje
• Svi su znali da klinike nikada neće generisati profit za Blake
• Zapravo, očekivanja su bila da će godišnji gubitak nastaviti da raste
• Dio razloga za ova očekivanja bili su rastući troškovi, no drugi razlog
je bio rastući budžetski deficit grada Marksville-a
• Grad je participirao sa 100.000 dolara program dislociranih klinika i
osiguravao je besplatan prostor za klinike
• No, Reid je dobio informaciju od dvojice gradskih vijećnika da će
finansiranje najvjerovatnije biti ukinuto naredne godine
• Manje gradskog novca i viši neto gubitak bi samo doprinijeli daljem
narušavanju usluga koje je Blake pružao unutar same bolnice
Clara Bryant
• Reid je morao odvagati ovo dalje derogiranje internih usluga
Blake-a u odnosu na političke posljedice zatvaranja klinika
• Bio je vrlo svjestan potencijalnih posljedica na osnovu svojih
redovnih susreta sa Clara-om Bryant, nedavno angažovanom
komesarkom za zdravstvene usluge Marksville-a
• Bryant-ova je iznova tvrdila da su klinike esencijalna usluga
za Marksville-ove siromašnije stanovnike
• “Znaš kako Gradonačelnik razmišlja o klinikama. Snažno je
podržavao projekat kada su tek otvorene. Borio se snažno u
gradskom vijeću da Blake Memorial dobije ovo finansiranje.
Zatvaranje klinika za njega bi predstavljalo lični poraz.”
Prikrivene prijetnje
• Reid je shvatao značenje prikrivenih prijetnji Bryant-ove
• Ako bi zatvorio klinike, izgubio bi saveznika u uredu
gradonačelnika, što bi moglo ugroziti Blake-ov pristup
gradskim sredstvima u budućnosti – ili bi čak moglo
imati i gore posljedice
• Reid je čuo preko svojih kontakata u gradskom vijeću da
je Bryant-ova privatno zaprijetila da će prijaviti Blake
Memorial glavnom poreskom vijeću Marksville-a za
reviziju poreskog statusa ukoliko bi zatvorili klinike
• Shvatio je ovo vrlo ozbiljno – znao je za nekoliko bolnica
koje su se suočavale sa sličnim akcijama od strane
njihovih lokalnih vlada
Kako se mjeri zdravlje
zajednice?
• Kada je Reid pokušao objasniti Brayant-ovoj da bi
zatvaranje klinika unaprijedilo finansijsko stanje Blake-a,
što bi, zauzvrat, vodilo boljoj kvaliteti njege za sve
pacijente, njen odgovor nije nudio nimalo suosjećajnosti
sa bolnicom:
• “Zdravlje zajednice se ne mjeri bilansom uspjeha.”
Lee vs. Russell
• Dr. Susan Russell je bila jednako glasna po pitanju
odgovornosti bolnice prema zajednici
• Na nedavnom sastanku rukovodećeg osoblja, Reid je bio
šokiran raspravom između Dr. Winston-a Lee-a i Dr.
Susan Russell
• Lee je tvrdio da off-site klinike prave konkurenciju
sedmičnim in-house klinikama koje je Blake Memorial
nudio podosiguranim i neosiguranim pacijentima – zato
je predložio zatvaranja off-site klinika
Lee vs. Russell
• “Četiri in-house klinike – hirurgija, pedijatrija, ginekologija i
interna medicina – koštale su 200.000 dolara godišnje samo u
naknadama za ljekare.” – tvrdio je Lee
• A zato što program subvencija nije adekvatno pokrivao
troškove ovih usluga, bolnica je izgubila oko 100.000 dolara
godišnje kroz in-house klinike
• Štaviše, posjete in-house klinikama su pale za 10% ove godine
• ”Izbor se mora napraviti, razuman izbor je da eliminišu off-site
klinike i osnaže usluge unutar četiri zida bolnice. Umjesto
klinika, trebali bismo imati bus koji će pacijente iz tih područja
prevoziti do bolnice.”, predložio je Lee
Lee vs. Russell
• Reakcija Russell-ove bila je gotovo nasilna: “Većina kliničkih
pacijenata ne bi došla u bolnicu ni da ima bus svakih pet
minuta. Govorim o trudnim tinejdžerkama koje trebaju
nekoga u svojoj zajednici koga prepoznaju i kome vjeruju, a
ne nekog bezimenog doktora u velikoj nepoznatoj bolnici.”
• Ideje Russell-ove o tome šta bi bolnica trebala biti bile su
radikalne, smatrao je Reid, ali su imale nekakvu logiku
• Ona se zalagala za potpuno novi način pružanja zdravstvene
njege koji je uključivao mobilizaciju mnogih usluga Blake-a:
“Bolnica nije zgrada, to je usluga. A gdje god je ta usluga
najpotrebnija, to je mjesto gdje bi bolnica trebala biti.”
Ne tako loša ideja
• U slučaju Blake Memorial to je značilo finansiranje više off-site
klinika, a ne njihovo ukidanje
• Russell-ova je govorila o kreiranju mreže centara preventivne
zdravstvene njege u svim zajednicama istočnog Marksville-a, kako
siromašnijim, tako i onim gdje su živjele porodice srednje kupovne
moći
• Osim unaprjeđenja zdravstvene njege, mreža bi služila i kao
referalni sistem za usluge bolnice
• Lee je samo zakolutao očima na ovu sugestiju, ali Reid je smatrao
da ove ideje nisu za odbaciti – ako bi klinička mreža mogla privući
pacijente koji plaćaju, i generisati više in-house pacijenata, to bi bilo
vrijedno razmatranja – osim toga, St. Barnabas nije radio ništa slično
Podaci (ne) lažu
• Na kraju sastanka Reid je zatražio od Russell-ove da mu da
neke podatke o performansama klinika
• Nadao se da će mu njene informacije pružiti neke odgovore, a
one su zapravo samo podiglo još više pitanja
• Broj prenatalnih posjeta je bio u padu posljednjih 16 mjeseci –
ovo je bilo značajno jer je prenatalna njega činila više od 60%
poslovanja klinika
• No, druge vrste posjeta su se stabilno držale – zapravo ovisnici
o različitim vrstama supstanci su dolazili u rekordnim brojevima
s obzirom da su klinike prije tri mjeseca počele učestvovati u
gradskom program koji se odnosio na zloupotrebe droga
Podaci (ne) lažu
• Russell-ova je okrivila grad za pad prenatalnih posjeta:
• “Marksville je prije dvije godine umanjio finansiranje za prenatalnu
medicine i programe podizanja svijesti u siromašnijim zajednicama. Bez
ovoga, trudne žene će rjeđe posjećivati klinike.”

• Podaci o težini novorođenčadi su bili inkonkluzivni: nije bilo

razlike između kliničkih pacijenata i nekliničkih pacijenata sličnog
background-a
• Zapravo, prosječna težina novorođenčadi prije dvije godine bila
je niža kod kliničkih pacijenata – Russell-ova je zaključila da je
klinički program bio previse nov da bi proizveo značajne rezultate
Podaci (ne) lažu
• S pozitivne strane, broj pacijenata koji su iz klinika
upućeni u bolnicu je porastao posljednjih godina, ali
komentari Russell-ove o razlozima za ovo povećanje bili
su u najmanju ruku špekulativni
• Bolesti povezane sa HIV-om i povrede koje su nastale kao
rezultat nasilja predstvaljale su značajan dio ovog povećanja,
ali su isto tako značajan dio predstavljala otkrivanja katarakte
ili raka
• Reid je odlučio da zatraži dodatne studije
Reid-ova dilema
• Spustio je papire i pogledao kroz prozor
• Blake Memorila Hospital je imala odgovornost da služi
neosigurane pacijente
• Ali je isto tako imala odgovornost da opstane i bude
samoodrživa bolnica
• Koja sila je bila snažnija?
• Trebalo je pronaći najbolji način da se osigura
visokokvalitetna njega zajednici i da se spasi bolnica od
finansijskih poteškoća
• Posljedice njegove odluke su isle od još jedne godine u
statusu quo do totalnog redefiniranja uloge bolnice u
zajednici