ARRHYTHMIÁK

Ingerképzési zavarok
1/6
 Mit jelent az arrhythmia?

A sinuscsomóból kiinduló, ritmusos, normál

frekvenciájú szívműködést normál sinusritmusnak
nevezzük, minden egyéb ettől eltérő ritmust
arrhythmiának nevezünk.
 Mit jelent a normál sinusritmus?
 Egy elvezetésen belül a P-hullá-
mok egyformák p
aVR
 Az ingerület a sinus csomóból
származik: II-ben a P-hullám pozitív,
aVR-ben negatív, „gömbölyded”
alakú.
 Mindegyik P-hullámot egy QRS követ,
p
II.
és minden QRS előtt van P-hullám, a
PQ idő normális (0,12 – 0,2 s)
 PP intervallum változatlan

 A szívfrekvencia 60-100/perc között van

(0.12 – 0.2 s)
 Arrhythmia:

Arrhythmiás a szívműködés, ha eltérés van a

szívfrekvenciában, a regularitásban, az
ingerképzés helyében vagy az ingervezetésben
Az arrhythmia jelentkezhet egyetlen kóros ütés
formájában, de élethosszig fennmaradó, tartós
arrhythmiák is ismertek
NEM minden arrhythmia kóros vagy veszélyes
(pl. atlétákban az alacsony nyugalmi
szívfrekvencia teljesen normális)
 Arrhythmiák lehetséges tünetei:

Tünetmentes
Heves szívdobogásérzés (tartós, vagy rövid
ideig tartó, szabályos vagy szabálytalan)
Fáradtságérzés
Szédülés, dezorientáció, ájulás
Meglévő szívelégtelenség tüneteinek romlása
Keringés leállás, hirtelen halál
Arrhythmiák okai:
 Szimpatikus idegrendszeri túlsúly (endokrin
hatások, krónikus szívelégtelenség, fokozott
stresszes állapot)
 Hypoxia, tüdőbetegségek
 Myocarditis
 Gyógyszerek (sok esetben antiarrhythmiás
szerek!)
 Elektrolit-eltérések (K+, Ca2+, Mg2+)
 Falfeszülés (hypertrophia, billentyűbetegségek)
 Stb.
 Az arrhythmiák csoportosítása:

 Ingerképzési zavarok:
 Korábban/később keletkező ingerület
 Nem a sinuscsomóban keletkezik az ingerület
 Ingerületvezetési zavarok
 Ingerképzési zavarok

Aktív (megzavarja a ritmust) Passzív (önmgától nem jelentkezik)

- Gyorsabb - - Lassúbb -

Normál ritmus
Normál ritmus
RR RR RR RR
RR RR RR RR

RR1 RR RR
RR1 RR2 RR RR

Később jövő ütés = pótütés, ha több mint 3 van,

Korábban jövő ütés = extrasystole, ha több
akkor pótritmusnak nevezzük
mint 3 van, akkor tachycardiának nevezzük
RR1 < RR and RR2

RR1 = kapcsolási idő

RR2 = kompenzációs szünet
 Extrasystolék típusai 1.

Normal ritmus
RR RR

RR1 RR2 Alulkompenzált extrasystole (RR 1 + RR2 < 2RR)

RR1 RR2 Kompenzált extrasystole (RR1 + RR2 = 2RR)

RR1 RR2 Túlkompenzált extrasystole (RR 1 + RR2 > 2RR)

RR1 RR2 RR Interpolált extrasystole (RR1 + RR2 = RR)

 Extrasystoliák (halmozott ES-ek) típusai 1.
Normál ritmus
RR RR

Allorhythmia:

RR1 RR2 RR1 RR2

Bigeminia

RR1 RR2 RR1 RR2 RR1 RR2

Trigeminia

Quadrigeminia
Extrasystoliák (halmozott ES-ek) típusai 2.
kamrai párok

RR1 RR1 RR2 RR RR

ES- párok

RR1 RR1 RR1 RR2 RR

Triplet (salvo)

RR1 RR1 RR1 RR1 RR1 RR1 RR2 RR

Tachycardia

Kamrai tachycardia

Supraventricularis tachycardia
 A tachycardiák típusai

Kamrai tachycardiák
tartós (sustained) – tovább tart mint 30s

Frekv. gyorsulása lebegés, fibrilláció

A tartós kamrai
tachycardia
életveszélyes!

nem tartós – 30 s-en belül véget ér

Supraventricularis tachycardiák
paroxysmalis – hirtelen kezdődik és végződik
nem paroxysmalis – fokozatosan gyorsul fel, ill.
Paroxysmális tachycardia

lassul le
 Sinus eredetű
Ingerképzési zavarok
2/6
 Ingerképzési zavarok felosztása
(a keletkezési hely szerint)

Nomotóp (sinus eredetű) Heterotóp (nem sinus eredetű)

 Sinus tachycardia  Pitvari  Kamrai

 Sinus bradycardia  Extrasystole  Extrasystole
 Pitvari tachycardia  Kamrai tachycardia
 Sinus arrhythmia
 Multifocalis pitvari  Kamralebegés
 Légzési, nem légzési
tachycardia  Kamraremegés
 Sick sinus syndrome (SSS)
 Pitvarlebegés  Pótütés
 Pitvarremegés  Pótritmus
 Sinus arrest  Akceleráció
 Junkcionális
 Extrasystole
 Junkcionális tachycardia
 Pótütés
 Pótritmus
 Junkcionalis akceleráció
 Sinus extrasytole (SE)

Normál

PP PP PP PP

SE

PP1 PP PP PP
 Sinus tachycardia

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm

 Ritmusos szívműködés
 Normál P-hullámok a QRS-ek előtt
 Frekv.: > 100/min
 Normál:
Megterhelésre, stressz, sportolás, érzelmi hatás
 Kóros:
Láz, hyperthyreosis, tüdőembólia, gyógyszerek, stb.
Sinus tachycardia
 Sinus arrest

Normál

PP PP PP PP

Sinus arrest

PP Nem a PP egészszámú többszöröse

Sinus arrest
AV pótütéssel

PP <2PP
 Sinus bradycardia

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm

 Ritmusos szívműködés
 Normál P-hullámok a QRS-ek előtt
 Frekv.: < 60/min
 Normál:
 sportolók, alvás, carotismasszázs
 Kóros:
 hypothyrosis, glaucoma, gyógyszerek, SSS (sick sinus
syndrome)
Sinus bradycardia
 Sinus arrhythmia

 Nem ritmusos
 Sinus eredetű P-hullámok,
de a PP-távolságok nem
azonosak Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm

 A frekv. változik

 Fajtái:
 Légzési, fiziológiás arrhythmia: Normálisan fiataloknál
figyelhető meg. Belégzéskor a szívfrekvencia gyorsul,
kilégzés során lassul.
 Nem légzési: a légzési ciklustól független. Általában idős
embereknél figyelhető meg.
 Sick sinus syndrome I.

 Klinikai diagnózis (kivizsgálást igényel)

 EKG eltérések:
 Sinus bradycardia – tachycardia váltakozik
 Sinus leállás  sinus arrest
 A sinus leállás után kis idővel ismét megjelennek
a P-hullámok.
 Sick sinus syndrome II.

 SSS gyakran fordul elő:

Paroxysmális tachycardiákkal:
 pitvari tachycardia
 pitvarlebegés
 pitvarremegés
AV-vezetési zavarokkal
 Tachy-bradycardia
 Okok:
Ischaemia, gyógyszerek, cardiomyopathia,
amyloidosis, myocarditis
Sick sinus syndrome I.
 Pitvar eredetű
Ingerképzési zavarok
3/6
 Ingerképzési zavarok felosztása
(a keletkezési hely szerint)

Nomotóp (sinus eredetű) Heterotóp (nem sinus eredetű)

 Sinus tachycardia  Pitvari  Kamrai

 Sinus bradycardia  Extrasystole  Extrasystole
 Pitvari tachycardia  Kamrai tachycardia
 Sinus arrhythmia
 Multifocalis pitvari  Kamralebegés
 Légzési, nem légzési
tachycardia  Kamraremegés
 Sick sinus syndrome (SSS)
 Pitvarlebegés  Pótütés
 Pitvarremegés  Pótritmus
 Sinus arrest  Akceleráció
 Junkcionális
 Extrasystole
 Junkcionális tachycardia
 Pótütés
 Pótritmus
 Junkcionalis akceleráció
 Pitvari extrasystole

 Korábban jövő P-hullám

 A P-hullám alakja eltér a szinuszos P-hullámétól
(bifázisos, negatív stb.)
 A pitvari extrasystole rendszerint alulkompenzált
 Vezetési zavarokat okozhat:
AV-blokkok
Tawara-szár blokkok
 Monotóp/politóp pitvari extrasystolia
(PES)

Normál

Monotóp PES

Politóp PES
Pitvari extrasystolék - politóp
 Vándorló pacemaker
 A pitvari aktiváció ciklusosan változik. A sinus- és az AV-
csomó között. A P-hullám alakja is ciklusosan változik. Az
ingerképző központ „vándorol”. A PQ-távolság is változik

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm
 Paroxysmális pitvari tachycardia (PAT)
 Hirtelen kezdődik és hirtelen meg is szűnik
 Pitvari ektopiás magas frekvenciájú ingerképzés
 Van P-hullám, de nem szinuszos
 Frekv.: 140-250/min
 Minden P-hullámot QRS követ, azonban nehéz a P-hullámokat azo-
nosítani. Általában ritmusos
 Ritkán egészséges embereknél is megfigyelhető, de szívelég-
telenség, COPD-ben, digitalis intoxikációban, hypokalaemiában
gyakori

https://www.unm.edu/~lkravitz/Extras2/Paroxysmal.jpg
Multifokális pitvari tachycardia (MAT)

 Hirtelen kezdődik és hirtelen meg is szűnik

 A pitvar különböző területéről kiinduló
magas frekvenciájú ingerképzés
 Eltérő P-hullámok, PQ-táv változik, nem
ritmusos
 Pitvari frekvencia: > 100/min
 Okok: tüdőbetegségek, cor pulmonale

https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/12/MAT.jpg
Multifokális pitvari tachycardia (MAT)

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4d/Multifocal_atrial_tachycardia_-_MAT.png
 Pitvarlebegés
 Gyors, szabályos pitvari aktivitás
 Szinuszos P-hullámok nincsenek. Helyettük
fűrészfogra emlékeztető F-hullámok vannak
 Pitvari frekvencia: 260-300/min (2:1, 3:1 stb. átve-
zetéssel). QRS-ek normál alakúak, de ettől eltérő
is lehet.
 II., V1
 Okok: ISZB, pitvari tágulat, stb.

F-hullámok

Source: https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/atrial-flutter.html
Pitvarlebegés
 Pitvarremegés
 Arrhythmia absoluta (teljesen rendszertelen RR-interval-
lumok)
 Nincsenek P-hullámok
 Az alapvonal remegős, f-hullámok: 350-600/min, de ez sok-
szor nem látszik!
 Legjobban V1-ben látható
 QRS általában keskeny, normál
 Okok:
 Coronaria sclerosis, hyperthyreosis, mitral stenosis, dilatatív cardiomyo-
pathia, digitalis intoxikáció

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm
f-hullámok
Pitvarfibrilláció

http://afib.utorontoeit.com/images/pic1afib.jpg
Junkcionális eredetű
Ingerképzési zavarok
4/6
 Ingerképzési zavarok felosztása
(a keletkezési hely szerint)

Nomotóp (sinus eredetű) Heterotóp (nem sinus eredetű)

 Sinus tachycardia  Pitvari  Kamrai

 Sinus bradycardia  Extrasystole  Extrasystole
 Pitvari tachycardia  Kamrai tachycardia
 Sinus arrhythmia
 Multifocalis pitvari  Kamralebegés
 Légzési, nem légzési
tachycardia  Kamraremegés
 Sick sinus syndrome (SSS)
 Pitvarlebegés  Pótütés
 Pitvarremegés  Pótritmus
 Sinus arrest  Akceleráció
 Junkcionális
 Extrasystole
 Junkcionális tachycardia
 Pótütés
 Pótritmus
 Junkcionalis akceleráció
 Junkcionális ritmus

 Az AV-junkcióból (His-köteg, AV-csomó) p

kiinduló ingerület
 Pacemaker aktivitású sejtek helyezkednek el
az AV-csomóban és közelében
p
 Okok:
 Sinus depresszió p

 Magasfokú AV-blokk

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm
Junkcionális quadrigeminia
 Junkcionális pótritmus

 Lassú, szabályos ritmus (35-60/min)

 A P-hullámok megelőzhetik, követhetik a QRS-t,
de benne is lehetnek.
 A P morfológiája eltér a szinuszos P-hullámoktól
 A P-hullámok negatívak II. III. aVF vezetésben és
pozitív aVR-ben (ún. retrográd P-hullámok)
 A QRS morfológiája keskeny, normális.
Junkcionális pótritmus
Paroxysmális junkcionális tachycardia

 Hirtelen kialakuló és elmúló tachycardia

 Paroxysmális supraventricularis
tachycardia

 Az anterográd és retrográd vezetés együttes

jelenléte ismétlődő impulzuskört hozhat létre
AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT) – kettős
input pálya az AV csomóhoz
AV reentry tachycardia (AVRT) – járulékos AV
összeköttetés. A QRS-ek keskenyek
 A P-hullámok fordítottak lehetnek, de többnyire
nem látszanak
Paroxysmális supraventricularis
tachycardia

https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2012/01/AJR.jpg
 Junctionális akceleráció
(Idionodális tachycardia)

 AV-junkcionális tachycardia
 Nem-paroxysmális. Az AV csomó saját
automatizmusa gyorsabbá válik és ez lesz a
domináns pacemaker.
 Gyakran fordul elő a digitális intoxikációban,
alsófali myocardialis infarktusban, akut reumás
lázban, myocarditisben és szívműtét után.
 Lassan áll le, amikor a frekvencia közeledik a
sinuscsomóéhoz. AV-disszociáció is kialakulhat.
Junctionális akceleráció
 Kamra eredetű
Ingerképzési zavarok
5/6
 Ingerképzési zavarok felosztása
(a keletkezési hely szerint)

Nomotóp (sinus eredetű) Heterotóp (nem sinus eredetű)

 Sinus tachycardia  Pitvari  Kamrai

 Sinus bradycardia  Extrasystole  Extrasystole
 Pitvari tachycardia  Kamrai tachycardia
 Sinus arrhythmia
 Multifocalis pitvari  Kamralebegés
 Légzési, nem légzési
tachycardia  Kamraremegés
 Sick sinus syndrome (SSS)
 Pitvarlebegés  Pótütés
 Pitvarremegés  Pótritmus
 Sinus arrest  Akceleráció
 Junkcionális
 Extrasystole
 Junkcionális tachycardia
 Pótütés
 Pótritmus
 Junkcionalis akceleráció
 Kamrai extrasystole
 A kamrából kiinduló korábban jövő ektópiás ütés
 A QRS széles (QRS> 0,12s), általában nagyobb, bizarr morfológiájú
 A QRS-t követő ST-T ellentétes irányú
 Általában az ütések teljesen kompenzáltak
 Az AV-csomón felfelé vezetődve depolarizálhatják a pitvarokat
(retrográd P-hullám a QRS mögött)
 Előfordulhat egészséges embereknél, de leginkább a szívizom-
sérülés egyértelmű jele
 Lehet, hogy egy vagy több centrumból kiinduló

http://www.medicine-on-line.com/html/ecg/e0001en_files/image102.png
Normál
Monotóp/politóp kamrai extrasystolia

Monotóp KES-ek

Politóp KES-ek
Kamrai bigeminia
Kamrai quadrigeminia
Kapcsolt kamrai extrasystolék (párok,
tripletek (salvo)
 Nem tartós kamrai tachycardia

 Hirtelen a kamrában kialakuló ektópiás ingerképzés

 Általában kamrai extrasystole indítja be és szünteti meg.
 Hirtelen kezdet és vég. 30 másodpercnél nem tart tovább
 Gyors, szabályos ritmus
 Frekv.: 140-200/min
 A QRS széles, bizarr
 Általában nem látható P-hullám
 Carotis masszázs nem segít!

http://www.medicine-on-line.com/html/ecg/e0001en_files/image110.png
Nem tartós kamrai tachycardia
 Akcelerált kamraritmus
(Idioventricularis tachycardia)

Ingerképzés a kamrában
Frekv.: szabályos, 70-80/min
Gyakori revaszkularizáció (PCI) után – nincs
vele teendő

https://ekg.academy/ekgtracings/259.gif
 Kamralebegés
Kamrai ektópiás aktivitás
Szabályos szinuszhullámszerű QRS-ek
A QRS-ek között nincs izoelektromos rész
Frekv.: 150-350/min
Okok:
ISZB, AMI, cardiomyopathiák, áramütés-villámcsapás,
hypo- és hyperkalaemia, gyógyszerek

https://ecg-educator.blogspot.hu/2016/11/ventricular-flutter.html
 Kamraremegés (fibrilláció)
 A kamra elektromos működése teljesen szabálytalan. A
szívizom remeg.
 Szabálytalan, bizarr, különböző amplitúdójú hullámok.
 Nincs pulzus, nincs perctérfogat:
 5 percen belül agyi károsodás, 10-15 percen belül halál
 Okok:
 ISZB, AMI, cardiomyopathiák, áramütés-villámcsapás,
hypo- és hyperkalaemia, gyógyszerek
 http://www.youtube.com/watch?v=KCLpXtcQdo8&feature=related

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm
Kamraremegés (fibrilláció)
Torsades de pointes (TdP) tachycardia

 Hosszú QT alapján kialakuló polimorf kamrai tachycardia.

 Rendszerint periodikusan változó QRS morfológia látható
(orsószerű- a QRS tengely folyamatosan változik)
 A QT-távolság hosszabb
 Okok: antiarrhythmiás kezelés, génhiba
 Következmény: kamrafibrilláció alakulhat ki.
 Kezelés:
 β-blokkolók, Mg2+, átmeneti pacemaker a szívfrekvencia
növelésére
 http://www.youtube.com/watch?v=1ccTO6fNobU
Torsades de pointes tachycardia
 Kamrai parasystolia
 A parasystolia lényege, hogy két pacemaker (az egyik az
SA) aktiválja egymástól függetlenül és egymással
vetélkedve a szívet.
 Az arrhythmiát a másodlagos pacemaker működése
okozza.
 A góc védett, ami azt jelenti, hogy a külső ingerületek
nem tudnak behatolni a belépési blokk miatt
 A blokk lehet teljes, vagy részleges.
 Parasystolés pacemaker elhelyezkedhet a kamrában,
vagy a pitvarban.
 Pitvari parasystole esetén a QRS keskeny
 Kamrai parasystole esetén a QRS széles
 Ventricularis parasystolia
Sinus ritmus kamrai parasystole-val. Monomorf kamrai aktivációk eltérő kapcsolási és
konstans interektopiás időkkel. A parasystolés ütések csak akkor jelennek meg, ha a
kamrákat az adott időpontban még nem aktiválta a levezetett ingerület.

http://accesscardiology.mhmedical.com/data/books/1839/ferekg2_ch7_f006.png
Szívritmust szabályozó
készülékek
6/6
 Kamrai pacemaker
 Elektromos ingereket ad a szív összehúzódásához, ha a
saját kamrai aktivitás lassú, vagy hiányzik
(bradyarrhythmia)
 Érzékelheti a kamra saját elektromos aktivitását
 A pacemaker működésekor a kamrai aktivációt egy jól
látható „tüske” előzi meg.

Source: http://www.bem.fi/book/19/19.htm
 Pacemaker típusai

Egy, vagy két szívüreges pacemakerek

Többfunkciós, programozható
pacemakerek
Adaptív pacemakerek
Kamrai pacemaker
 Pacemakerek elnevezése

Első betű a stimuláció helyét jelzi

Második betű az érzékelés helyét jelzi
A harmadik betű jelzi, hogy a pacemaker az
érzékelt saját ütésre milyen módon reagál:
I: az érzékelt saját ütés gátolja a pacemaker
működését
T: az érzékelt saját ütés váltja ki a pacemaker
működését
D: I+T
0: a pacemaker folyamatosan működik
Példák a pacemakerek elnevezésére
VVI
Kamrai
A kamrai aktivitást érzékeli
A kamrai aktivitás gátolja
AAT
Pitvari
A pitvari aktivitást érzékeli
Pitvari aktivációkor triggerel
DDD
Mindkét szívüregben tud ingerelni
(pitvar/kamra)
Mindkét üreg aktivitását érzékeli
A pitvari aktiváció triggereli, a kamrai gátolja
Az EKG-n 2 tüske lehet
 Pitvar-kamrai (dual chamber)
pacemaker (DDD) lehetséges
működési módjai

A normál PQRST egy Pitvari inger- Kamrai inger- Elégtelen

hosszabb izoelektromos lés, normál PQ lés, normál pitvari aktivá-
szakasz követi idővel pitvari aktivá- ció és AV-
cióval, AV blokk. Pitvari
vezetés blok- és kamrai ak-
kolt tiváció
DDD Pitvari aktiváció Kamrai aktiváció
 Implantálható cardioverter - defibrillátor
(ICD)

 Életveszélyes tachyarrhythmiák kezelésére fejlesztették ki

 Képes a kardioverzióra/ defibrillációra, amennyiben a
kamrafrekvencia elér egy bizonyos frekvenciát
 ATP – antitachycardias pacing
 Overdrive ingerléssel, majd annak hirtelen megszüntetésével
megkísérli megszüntetni a kamrai tachycardiát