Minőségbiztosítás a klinikai

laboratóriumban
 Preanalitikai szakasz
 Mintavétel
 Minta szállítás és tárolás
 Mintaelőkészítés
 Vizsgálati anyag megítélése
 A vizsgálati eredményt befolyásoló ill. zavaró
faktorok
 Analitikai szakasz
 Az analitikai hibák fajtái és jellemzőik
 Véletlen vagy random hiba
 Szisztémás hiba
 Durva hiba
 Posztanalitikai szakasz
1 1
 Normálérték- Referencia tartomány
2

Statisztikailag: egy ugyanazon analitikum ismételt

méréséből származó értékek eloszlása – Gauss-
görbe,
Reprezentatív mintán a statisztikai „normál
tartomány”: átlag ± 2 standard deviáció
Laborban: „referencia tartomány”: átlag ± 2
standard deviáció számszerű értéke,
3
 Egy kóros eredmény nem mindig jelzi egy
kórfolyamat jelenlétét, a normális eredmény
nem feltétlenül zárja ki azt,
 Egy adott változóra vonatkozóan az
egészséges egyének 5%-ában olyan értéket
kapunk, amelyik kívül esik a
referenciatartományon,
 Minél több vizsgálatot végeznek el egy
egyénnél, annál nagyobb annak a
valószínűsége, hogy egy vizsgálat eredménye
kívül esik a referencia tartományon ( 10
független paraméter esetén 40%)
4 4
 Mérési bizonytalanság
5
 Mintminden mérés, a laboratóriumi vizsgálatok is
tartalmaznak bizonytalanságot, ami a mérési
folyamat egyes összetevőinek egyedi
bizonytalansági tényezőiből adódik össze:
 A mérőrendszer (rendszeres és véletlen) hibái:
 Biológiai variancia
 Változó mérési körülmények (laboratóriumi légtér
állapota, készülék termosztatálása, analizátor-
tápfeszültség-ingadozás, fotométerlámpa
fényingadozásai, stb.)
 Ugyanannak a paraméternek ugyanabból a
mintából való ismételt meghatározása ugyanazzal a
készülékkel különböző mérési értékeket fog
eredményezni,
 A mérési bizonytalanságot a variációs
koefficienssel fejezzük ki,
 A biológiai variancia
6

Biológiai variancia – minden analitra egyedileg

jellemző paraméter, és az adott analit egyedekben
mért értékének természetes varianciája (CV)
Egyénen belüli variabilitás (CVw) – az analit
értékének adott egyénnél tapasztalható normális
variabilitása,
Egyének közötti variabilitás (CVb) – az analit
értékének különböző egyének közötti variabilitása
 Validálás (szakmai jóváhagyás)
7

Módszervalidálás: objektív bizonyíték szolgáltatása

annak megerősítésére, hogy a vizsgálat adott szándék
szerinti alkalmazásával kapcsolatban előírt
követelményeket a módszer teljesíti
Technikai validálás: a mérési eredmény jóváhagyása
az eredmények módszertani megfelelőségének vizsgálatát
követően,
Szakmai validálás: a lelet érvényesítése, melynek
során megvizsgáljuk az eredmények és klinikai
információk összefüggéseit, az eredmények
plauzibilitását és viszonyát a korábbi eredményekhez,
A víz, nátrium és kálium egyensúlyok
zavarai
Homeosztázis
Homeosztázis
 A szövetek közötti (extracelluláris) vízterek ion
koncentráció, pH, ozmolaritás viszonyai szűk
határok között szabályozottak,
 A létfontosságú szervek működésének
eltolódott só-víz háztartás miatti zavara igen
rövid időn belül életveszélyes lehet,
 Klinikai kémiai vizsgálatok:
 Szérum nátrium meghatározás
 Szérum kálium meghatározás
 Vizelet és más testfolyadékok Na + és K +
szintjének meghatározása

9 9
 Víz és vízterek

 Víz:
 Egészséges felnőtt
testsúlyának 60%-a
 Nőknél a testsúly 55%-a
 Újszülöttnél 80%
 60 éves kor fölött 50%
 Vízterek:
 60% ICV
 40% ECV
 14% interstitialis
 5% intravascularis
 0,5-1% paracelluláris
Elektrolitok szerepe

 Vízterek szabályozása, oszmózis

 Sav-bázis egyensúly
 Enzimek kofaktorai
 Idegimpulzus továbbítása
 Secunder messengerek (Ca, cAMP)
 Szívritmus és kontraktilitás szabályozása

11 11
A plazma, interszticiális folyadék és intrecelluláris
folyadék ionogrammja (Gamble diagram)

12 12
 Anionok, kationok

 [Na+] = 135-145 mmol/l  [Cl-] = 95-105 mmol/l

 [K+] = 3,5-5,5 mmol/l  [HCO3 -] = 24-26 mmol/l
 [Ca++] = 2-2,5 mmol/l  Anion gap: szulfátok,
 [Mg+] = 0,7-1,5 mmol/l foszfátok, tejsav, ketontestek,
stb.
 = ( [Na+]+[K+] ) - ( [Cl-]+
[HCO3-] )
Meghatározások:
 Oszmolaritás: oldott anyag koncentráció/oldat
volumen (mmol/l)
 Oszmolalitás: oldott anyag koncentráció/oldat
tömege (mmol/kg)
 1 mól oldott anyag 1 egységnyi oszmótikus
nyomást hoz létre

 Tonicitás: valamely oldatnak a plazmához

viszonyított ozmolalitását fejezi ki
 Izotóniás oldat: ozmolalitása megegyezik a
plazmáéval,
 Hipertóniás oldat: ozmolalitása nagyobb a
14plazmáénál, 14
 Ozmolalitás
15

Plazma ozmolalitás (mosm/l) = 280 – 300 mosm/l

 2 [Na mmol/l +] () + 2 [K+ mmol/l] + 0,055 [glukóz mg/dl] + 0,36

[vérureanitrogén mg/dl]
 Napi vízegyesúly

 Obligát vízvesztés:
 Bőr: 500 ml
 Tüdők: 400 ml
 Bél: 100 ml
 Vesék: 500 ml
 Vízfelvétel:
 Oxidatív anyagcseréből: 400
ml
 Étkezéssel minimálisan: 1100
ml

16 16
Nátrium
 Szabályozás:
 Vese (glomeruláris filtrációs arány – GFR), a
filtrálódott Na+ 70% -a reabszorbeálódik, kb. 5%
választódik ki,
 Renin –angiotensin-aldosteron rendszer: stimulálja
a nátrium reabszorpciót,
 Pitvari Na+ -urétikus rendszer (ANP): gátolja a
distalis tubularis nátriumreabszorpciót, csökkenti a
renin és aldoszteronszekréciót, antagonizálja a
noradrenalin és angiotenzin-II presszor hatását,
szisztémás értágító hatású,
 Hasonló peptidek: BNP: ANP-hez hasonló
tulajdonságú,
 CNP: vazodilatátor
 Dopamin felszabadulás a vesében
17 17
 Nátriummegoszlás
Felnőtt szervezetben kb. .
3000 mmol Na,
 ECF: 135- 145 mmol/l Na
 ICF: 4-10 mmol/l Na
Nátriumbevitel és
kiválasztás:
 Nátriumbevitel: 100-200
mmol/nap,
 obligát nátriumvesztés
(bőr, vesék, béltraktus):
max 10 mmol/nap
 Fölösleg vizelettel
kiválasztódik
 A nátrium és az ECF térfogata

Az ECF térfogata közvetlenül függ a teljes test

nátriumtartalmától, mivel a vízfelvétel és a
vízvesztés úgy változik, hogy az ECF
nátriumkoncentrációja állandó maradjon (Na
gyakorlatilag csak az ECF-ben van),
Ált. a Na+ és a vízvesztés együttesen fordul elő, a
tisztán vízvesztés sokkal ritkább,
A Na+ vesztést mindig vízvesztés is kíséri,
 Vízhiány okai

 Megnövekedett veszteség  Csökkent felvétel:

 Vesén keresztül  Csecsemőkor
 Vesebetegségek,  Időskor
 Diabetes insipidus,  Öntudatlanság
 Megnövekedett oszmótikus  Dysphagia
terhelés, diabetes mellitus,
osmoticus diureticumok,
 Gátolt orális bevitel
 Fokozott fehérjebevitel,
 Bőrön át : izzadás
 Tüdőkön át: hiperventilláció
 Béltraktuson át: hasmenés
 Vízhiány (dehydratio)

ECF-ből történő vízvesztés növeli az oszmolalitást,

víz áramlik az ICF-ből az ECF-be, mérsékelve az
oszmolalitás növekedését,
Az ECF oszmolalitása magasabb lesz a normálisnál,
kialakul a szomjúságérzés és vazopresszin
termelődik,
Laborparaméterek:
 Hipernatrémia
 Plazma összfehérjekoncentráció kissé emelkedett
 Plazma hematokrit kissé emelkedett
 Koncentrált vizelet

21 21
22 22
Vízhiány: klinikai jellegzetességek
 Tünetek:
 Szomjúság
 Szájszárazság
 Nyelési nehézség
 Gyengeség
 Confusio (agyi dehidráció)
 Jelek:
 Súlyvesztés
 Nyálkahártyák szárazsága
 Csökkent nyálelválasztás
 Csökkent vizelettérfogat

23 23
 Nátriumhiány- a szervezetben található Na
mennyiségének csökkenése
 Ált. excesszív nátriumvesztés következményeként alakul ki
 Csökken az ECF, ez a csökkenés kisebb hipotóniás
folyadékvesztés esetén (az elvesztett folyadék egy része az
ICF-ből pótlódik),
 A nátriumvesztés klinikai tüneteit elsősorban az ECF
térfogatcsökkenése (hipovolémia) adja
 Laborparaméterek:
 Plazma összfehérje- és hematokrit emelkedik
 Nátriumkoncentráció- a kiváltó mechanizmus szerint változik!!!
25 25
Hiponatrémia- plazma Na-szint
csökkenése
 A hiponatrémia diagnózisa után plazma ozmolalitás mérést
kérünk!
 A legtöbb betegnél a hiponatrémia plazma ozmolalitás
csökkenéssel jár együtt
 Okai:
 veseelégtelenség, szívelégtelenség, cirrózis, nefrózis
szindróma, diurétikumok, mellékvese vagy pajzsmirigy
elégtelenség,
 hasmenés, hányás, égés, fokozott
verejtékezés(Extrarenális víz és sóvesztés )
 A plazma Na-szintjének csökkenése kialakulhat
normovolémia, hipo-és hipervolémia mellett is!

26 26
Pszeudohiponatrémia (Hamis
hiponatémia)
 Jelentős hiperlipidémiák, hiperproteinémiák
(myeloma multiplex) mellett,
 Pszeudohiponatrémia esetén a plazma
ozmolalitás normál értéket mutat!
 Hibás mintavétel: mintavétel az infúzió
plazmát hígító hatása közelében

27 27
 A nátrium- és vízhiány klinikai és laboratóriumi
tünetei

Nátriumhiány Vízhiány
Plazma [Na+] N/↓ N/↑
Hematokrit ↑↑↑ ↑
ECF-térfogat ↓↓↓ Rendszerint N
Plazma [urea] ↑ N/↑
Vizelettérfogat ↓ ↓↓↓
Vizeletkoncentráció ↑ ↑↑↑
Szomjúság Későn Korán
tachicardia, korán későn
hypotensio
 Víz-és nátriumtúlsúly

Okok:
 Normál kiválasztás károsodása
 Túlzott bevitel
Leggyakrabban együttesen fordulnak elő
30 30
Víztúlsúly okai
 Fokozott felvétel:
 vízivás kényszere, túlzott parenterális
folyadékbevitel,
 Csökkent kiválasztás:
 Veseelégtelenség, kotrizolhiány, vasopresszin
hiperszekréció, gyógyszerek,
 Klinikai tünetek:
 viselkedési zavarok, confusio, fejfájás, görcsök,
coma (cerebralis overhidratio), izomrángás,
plantaris extensor válaszok,

31 31
Hipernatrémia
 Előfordulhat csökkent, normál vagy emelkedett test
víztartalom mellett,
 Oka majdnem mindig a víz hiány
 Normovolémiás hipernatrémia
 Elégtelen folyadékbevitel, párologtatás, diabetes insipidus
 Klinikai tünetek:
 perifériás ödéma, nehézlégzés, tüdőödéma, vénás
pangás, hipertenzió, súlygyarapodás,

32 32
A Na+ és vízháztartás laboratóriumi
kontrollja
 Indikációi:
 Dehidráció vagy nagy mennyiségű
folyadékvesztés esetén,
 Folyadékpótlás esetén, ha a beteg nem képes
jelezni a szomjúságot,
 Ismeretlen ok miatt zavart, KIR izgatottságot
mutató beteg,
 Vizsgálatok:
 Klinikai megfigyelés
 Központi vénás nyomás mérése
 Folyadékegyensúly regisztrálása, testsúly mérése,
 Plazmafehérjék koncentrációja,
 Hematokrit,
33 33
 vizeletvizsgálat
A Na+ és vízháztartás laboratóriumi
kontrollja

 Nátrium mérés:
 Lángfotometria
 Ionszelektív elektródák
 Az ozmolalitás mérése:
 2 x [Na+] + 2 x [K+] + [urea] + [glükóz]
 Az anionok mérése:
 Ált. mérjük a bikarbonát szintet, a klorid szintet
ritkán,

34 34
 Nátrium meghatározás
35

Minta: szérum vagy plazma

Mintatartó: piros (natív) cső
Mintavétel:
 Gyermekgyógyászat: sarokból vett kapilláris minta
 A Na+, a K +és a Cl -artériás vagy vénás vérből határozható meg.
Amennyiben artériás vért vesznek a pO2 meghatározásához,
lítium heparin alvadásgátlót kell adni a mintához.
Referenciataromány:
 Felnőttek: 136-145 mmol/l
Kritikus értékek:
 <125 mmol/l, >150 mmol/l
Kálium
 Káliummegoszlás

 Az testben a kálium 90%-a

szabad (kicserélhető)
formában található
 A teljestest-kálium 2%-a
(50-60mmol) található az
ECF-ben (ez mérhető
laborban!)

37 37
Káliumhomeosztázis
 Szabályozás:
 Vese:
 a filtált kálium a proximális tubulusokból majdnem
teljesen visszaszívódik,
 Kismértékű káliumszekréció a distalis kanyarulatos
csatornácskák szintjén,
 Aldoszteron: növeli a káliumkiválasztást a distalis
kanyarulatos csatornácskák szintjén,
 A hiperkalemia stimulálja az aldoszteron szekréciót,
 A kálium és hidrogénion-homeosztázis: acidózisban
elsősorban hidrogénionok szekretálódnak, alkalózisban
kálium,
 Gyomor- béltraktus:
 A gyomornedvbe kálium válsztódik ki
38 38
Hipokaliemia okai

 E.C. (extracelluláris) térből I.C.

(intracelluláris) térbe vándorlás (alkalózis,
diuretikumok, inzulinterápia, )
 Extrarenalis K+ vesztés (hasmenés, hányás,
hashajtók,)
 K+ vesztés vesén keresztül (vesebetegségek,
polilúria, )
 Hiperaldoszteronizmus (Conn szindróma)

39 39
Hipokaliemia tünetei:

 Neuromuscularis:
 Gyengeségérzés, székrekedés, ileus, hipotónia,
depresszió, zavartság
 Cardiális:
 Aritmiák -szívmegállás (2 mmol/l alatt),
digoxintoxicitás fokozódása, EKG-változások,
 Renális:
 Csökkent koncentrációképesség, poliúria,
polidipszia,
 Metabolikus:
 Alkalózis
40 40
HIPERKALIEMIA OKAI:

 Túlzott kálium bevitel:

 Orális, parenterális, tárolt vér transzfúziója,
 Kálium áramlás ICF-ből az ECF-be:
 Szövetkárosodás, catabolikus állapotok, acidózis,
inzulinhiány,
 Csökkent kálium kiválasztás:
 Veseelégtelenség, kálium-spórló diuretikumok,
ACE-inhibitorok, mineralokortikoid-hiány (Addison
szindróma),

41 41
 Hiperkaliemia tünetei

 Izomgyengeség
 Zsibbadásérzés
 Paresztéziák
 Zavartság
 Szívritmus zavarok, szívmegállás

422011-2012
AOKIII 42
 Kálium meghatározás
43

Minta: szérum, plazma, kapilláris vagy artériás vér

Mintatartó: piros tetejű cső vagy zöld tetejű
(heparin) cső
Mintavétel:
 Lehetőleg kerüljük a nagyon kicsi tűket
 Kerüljük a sztázist , és ha lehet, a beteg ne szorítsa ökölbe a
kezét. Az ökölbe szorjtott kéz megnöveli a K értékét.
 Kerüljük a káliumtartalmú, pl. K3EDTA-t tartalmazó csöveket.
 Ha a pO2 mérés céljából artériás vérvételt végzünk, a
plazmában megvizsgálhatjuk a Na-, K- és Cl-szinteket, feltéve,
hogy lítium heparinátot és nem kálium-heparint használunk.
 Kálium meghatározás (folyt.)
44

Tárolás:
 a nem centrifugált vér 40C-on történő tárolásánál a szérum és a
plazma K-szint megnövekszik
A mintát nem fogadja a laboratórium:
 Ha a minta hemolizált
 Ha a magas trombocitaszámú betegek esetén a minta alvadékot
tartalmaz
 Kálium meghatározás (folyt.)
45

Referenciatartomány:
 Plazma:3,5-5,0 mmol/l, ha szérumot vizsgálunk kb. 0,1-el
magasabb
 A gyermekgyógyászati tartományok néha enyhén magasabbak,
mint a felnőttszintek.
 Enyhe hemolízis is drámaian emeli az értékeket!
 Lehetséges pániktartomány:
 Felnőttek: < 2,5 mmol/l, > 6,5 mmol/l