Відмороження: етіологія,

патогенез, класифікація,
лікування
 Відмороження, або обмороження (лат. congelatio) -
пошкодження тканин організму під впливом холоду. Нерідко
супроводжується загальним переохолодженням організму і
особливо часто уражає такі частини тіла, як вушні раковини,
ніс, недостатньо захищені кінцівки, перш за все пальці рук і ніг.
Відрізняється від «холодних опіків», що виникають в результаті
прямого контакту з вкрай холодними речовинами, такими як
сухий лід або рідкий азот. Найчастіше відмороження виникають
в холодний зимовий час при температурі навколишнього
середовища нижче -20-10 ° C. При тривалому перебуванні поза
приміщенням, особливо при високій вологості та сильному вітрі,
відмороження можна отримати восени і навесні при температурі
повітря вище нуля [1].
 Етіологія. До відмороження на морозі
приводять тісний і вологий одяг і взуття,
фізична перевтома, голод, вимушене тривале
нерухоме і незручне становище, попередня
холодова травма, ослаблення організму в
результаті перенесених захворювань,
пітливість ніг, хронічні захворювання судин
нижніх кінцівок і серцево-судинної системи,
важкі механічні пошкодження з крововтратою,
куріння і пр.
 При вживанні алкоголю відбувається
розширення периферичних судин, що
характеризується посиленою втратою
тепла, в той час як в нормі при дії
холоду відбувається їх звуження.
Досить часто, важкі відмороження, що
призводять до ампутації кінцівок,
відбуваються саме в стані сильного
алкогольного сп'яніння. [2]
 Патогенез. Під впливом холоду в тканинах
відбуваються складні зміни, характер яких залежить
від рівня і тривалості зниження температури. При дії
температури нижче -30 ° C основне значення при
відмороженні має шкідлива дія холоду
безпосередньо на тканини, і відбувається загибель
клітин. При дії температури до -10 - 20 ° C, при якому
настає більшість відморожень, провідне значення
мають судинні зміни у вигляді спазму дрібних
кровоносних судин. В результаті сповільнюється
кровотік, припиняється дія тканинних ферментів,
значно знижується надходження кисню до тканин. [3]
 Класифікація
 Існує кілька класифікацій відморожень за різними
принципами. [4]
 Загальна класифікація ураження низькими
температурами
 Гостре ураження холодом
 Замерзання (ураження внутрішніх органів, і систем
організму)
 Відмороження (розвиток місцевих некрозів з
великими вторинними змінами)
 Хронічне ураження холодом
 Холодовий нейроваскуліт
 Озноблення
 Розрізняють легкий, середній і важкий ступень загального
охолодження. [5]
 Легкий ступінь: температура тіла 32-34 ° C. Шкірні покриви бліді
або помірно синюшні, з'являються «гусяча шкіра», озноб,
утруднення мови. Пульс уповільнюється до 60-66 ударів на
хвилину. Артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений.
Дихання не порушено. Можливі відмороження I-II ступеня.
 Середній ступінь: температура тіла 29-32 ° C, характерні різка
сонливість, пригнічення притомності. Шкірні покриви бліді,
синюшні, іноді з мармуровим забарвленням, холодні на дотик.
Пульс уповільнюється до 50-60 ударів за хвилину, слабкого
наповнення. Артеріальний тиск знижений незначно. Дихання
рідке - до 8-12 в хвилину, поверхневе. Можливі відмороження
обличчя і кінцівок I-IV ступеня.
 Важкий ступінь: температура тіла нижче 31 °
C. Свідомість відсутня, спостерігаються
судоми, блювота. Шкірні покриви бліді,
синюшні, холодні на дотик. Пульс
уповільнюється до 36 ударів за хвилину,
слабкого наповнення, має місце виражене
зниження артеріального тиску. Дихання рідке,
поверхневе - до 3-4 на хвилину.
Спостерігаються важкі та поширені
відмороження аж до заледеніння.
 Окремо виділяють імерсійне обмороження
(траншейна стопа): поразка стоп при
тривалому впливі холоду і вогкості. Виникає
при температурі вище 0 ° C. Вперше описана
в період 1-ої світової війни 1914-1918 у
солдатів при тривалому перебуванні їх у
сирих траншеях. У легких випадках
з'являються хворобливе оніміння,
набряклість, почервоніння шкіри стоп; у
випадках середньої тяжкості - серозно-
кров'янисті бульбашки; при тяжкій формі -
омертвіння глибоких тканин з приєднанням
інфекції, можливий розвиток мокрої гангрени.
 За глибиною ураження тканин
 Відмороження I ступеня (найбільш легке) зазвичай
наступає при нетривалому впливі холоду. Уражена
ділянка шкіри бліда, після зігрівання почервоніла, в
деяких випадках має багряно-червоний відтінок;
розвивається набряк. Змертвіння шкіри не виникає.
До кінця тижня після відмороження іноді
спостерігається незначне лущення шкіри. Повне
одужання наступає до 5 - 7 дня після відмороження.
Перші ознаки такого відмороження - відчуття печії,
поколювання з подальшим онімінням ураженої
ділянки. Потім з'являються свербіж шкіри і біль, які
можуть бути і незначними, і різко вираженими.
 Відмороження II ступеня виникає при більш
тривалому впливі холоду. У початковому періоді є
збліднення, похолодання, втрата чутливості, але ці
явища спостерігаються при всіх ступенях
відмороження. Тому найбільш характерна ознака -
утворення в перші дні після травми бульбашок,
наповнених прозорим вмістом. Повне відновлення
цілісності шкірного покриву відбувається протягом 1 -
2 тижнів, грануляції та рубці не утворюються. При
відмороженні II ступеня після зігрівання болю
інтенсивніше й триваліше, ніж при відмороженні I
ступеня, турбують шкірний свербіж, печія.
 Відмороження III ступеня тривалість періоду
холодового впливу і зниження температури в
тканинах збільшується. Утворені в початковому
періоді бульбашки наповнені кров'янисті вмістом, дно
їх синьо-червоне, нечутливі до подразнень.
Відбувається загибель всіх елементів шкіри з
розвитком в результаті відмороження грануляцій і
рубців. Ушкоджені нігті не відростають або
виростають деформованими. Відторгнення відмерлих
тканин закінчується на 2 - 3-му тижні, після чого
настає рубцювання, яке триває до 1 місяця.
Інтенсивність і тривалість больових відчуттів більш
виражена, ніж при відмороженні II ступеня.
 Відмороження IV ступеня виникає при тривалому
впливі холоду, зниженні температури в тканинах при
цьому найбільше. Воно нерідко поєднується з
відмороження III і навіть II ступеня. Помирають всі
шари м'яких тканин, нерідко уражаються кістки та
суглоби. Пошкоджена ділянка кінцівки різко синюшна,
іноді з мармуровим забарвленням. Набряк
розвивається відразу після зігрівання і швидко
збільшується. Температура шкіри значно нижче, ніж
на навколишніх ділянках. Бульбашки розвиваються у
менш відморожених ділянках, де є відмороження III-II
ступеня. Відсутність пухирів при вираженому
набряку, втрата чутливості свідчать про відмороженні
IV ступеня.
 В умовах тривалого перебування при низькій
температурі повітря можливі не тільки місцеві
ураження, але і загальне охолодження
організму. Під загальним охолодженням
організму слід розуміти стан, який виникає
при зниженні температури тіла нижче 34 ° C.
 Настання загального охолодження сприяють
ті ж фактори, що і при відмороженні: висока
вологість повітря, відвологлі одяг, сильний
вітер, фізична перевтома, психічна травма,
перенесені захворювання і травми.
 Безпосередньою причиною відморожень є дія низької
температури на організм людини. Людський організм
має систему терморегуляції, що перешкоджає
термічного ураження тканин, але при дії ряду
зовнішніх факторів ефективність терморегуляції
знижується, і виникають відмороження. Ослаблений
організм виробляє менше тепла і, як наслідок, більш
схильний до холодової травми. Причини, що
приводять до підвищення уразливості людини до
холоду, найрізноманітніші. Найбільш поширені - це
травми, крововтрата, нестача їжі, втому і стрес. [6]
 Розвитку відморожень багато в чому
сприяють облітеріруюшіе захворювання
кінцівок, різні системні захворювання,
що вражають капіляри і більші судини.
 Умовно можна виділити 2 великі групи
причин формування некрозів при
відмороженнях. Це місцеві та системні
чинники. [5]
 Місцеві фактори
 Виділяють дві причини загибелі клітин у вогнищі відмороження.
Першою причиною є безпосереднє травмуючий дію холоду.
Другою причиною є порушення обмінних процесів в тканинах і
органах у зв'язку з зниженням їх температури. Безпосереднє
холодовий ураження тканин зустрічається відносно рідко при
контактних відмороженнях. Найбільш часто до загибелі клітин
призводять метаболічні зміни. Так наприклад при температурі в
+8 С ° гемоглобін перестає віддавати кисень органам і
тканинам. В результаті в охолоджених ділянках тіла починає
наростати ішемія. В патогенезі місцевих уражень провідну роль
відіграють саме порушення мікроциркуляції. Тканини
залишаються без адекватного постачання киснем і живильними
речовинами в результаті чого розвивається масування загибель
клітин, що і призводить до виникнення вогнищ некрозу. [5]
 Системні фактори
 Системні вражаючі фактори умовно можна розділити на 2 групи.
Перша - це всмоктування в кров продуктів аутолізу клітин при
некрозі вогнищ відмороження. В цілому клініка і патогенез
аналогічний опіковій хворобі. До другої групи відноситься
загальне охолодження організму. Даний фактор починає діяти
при температурі тіла нижче +34 С °. Уповільнюються всі обмінні
процеси, порушується метаболізм. У зв'язку з гіпотермії процес
вмирання при загальному переохолодженні має ряд
характерних особливостей. [5] Потреба тканин в кисні знижена,
у зв'язку з чим процес вмирання значно розтягнутий у часі.
 При зігріванні виявляється яскраво виражена «киснева
заборгованість тканин», у зв'язку з чим можливе різке
наростання гіпоксії і погіршення стану хворого.
 Перехід у стан клінічної смерті
спостерігається при температурі +24 С °
у зв'язку з порушенням роботи
дихального центру в довгастому мозку.
 Тривалість клінічної смерті, при якій
можлива успішна реанімація хворого,
перевищує звичайні 5-6 хвилин.
 Перша допомога при відмороженнях
 Дії при наданні першої медичної допомоги
відрізняються в залежності від ступеня відмороження,
наявності загального охолодження організму, віку і
супутніх захворювань.
 Перша допомога полягає у припиненні охолодження,
зігріванні кінцівки, відновлення кровообігу в уражених
холодом тканинах і попередження розвитку інфекції.
Перше, що треба зробити при ознаках відмороження
- доставити постраждалого до найближчого теплого
приміщення, зняти промерзлу взуття, шкарпетки,
рукавички.
 При відмороженні I ступеня охолоджені
ділянки слід зігріти до почервоніння
теплими руками, легким масажем,
розтиранням вовняною тканиною,
диханням, а потім накласти ватно-
марлеву пов'язку.
 При відмороженні II-IV ступеню швидке
зігрівання, масаж або розтирання робити не
слід. Накладіть на уражену поверхню
теплоізолюючу пов'язку (шар марлі, товстий
шар вати, знов шар марлі, а зверху клейонку
або прогумовану тканину). Уражені кінцівки
фіксують за допомогою підручних засобів
 Потерпілим дають гаряче питво, гарячу їжу,
невелику кількість алкоголю, по таблетці
аспірину, анальгіну, по 2 таблетки "Но-шпа» і
папаверину.
 Не рекомендується розтирати хворих снігом,
тому що кровоносні судини кистей і стоп дуже
крихкі і тому можливе їх пошкодження, а
виникають мікроссадіни на шкірі сприяють
внесенню інфекції. Не можна
використовувати швидке відігрівання
відморожених кінцівок біля багаття,
безконтрольно застосовувати грілки та інші
джерела тепла, оскільки це погіршує перебіг
обмороження. Неприйнятний і неефективний
варіант першої допомоги - втирання масел,
жиру, розтирання спиртом тканин при
глибокому відмороженні.
 При загальному охолодженні легкого
ступеня достатньо ефективним
методом є зігрівання постраждалого в
теплій ванні при початковій температурі
води 24 ° С, яку підвищують до
нормальної температури тіла.