Съвременно

лечение на
хронична болка

Д-р Е. Райчева
Началник ОАИЛ,
СБАЛО–ЕАД
Усещането на БОЛКА е най - честата
причина за посещение при лекар.

© 2009 International Association for the Study of Pain®

 ОСТРА  ХРОНИЧНА БОЛКА

ОСТРА: Симптом на заболяване или

травма

ХРОНИЧНА (бенигнена): Самата болка е

заболяване

ХРОНИЧНА (онкологична): Деструкция на

тъкани
 Разпространение на онкологичните
заболявания в България
Регистрирани случаи - 201226
Новооткрити случаи - 41239
Новооткрити в III и IV стадий - 17699
Смъртност от онкологични заболявания –
15285
 Наличие на болка при поставяне на диагнозата и в
ранните стадии на онкологичното заболяване се
установява при ~ 50% от пациентите и при 75% в
хода на авансиране на заболяването.
 В направени мета-анализи се установява, че 33%
от преживелите също изпитват болка.
 Видове болка според механизма на
възникване
 Ноцицептивна болка:
 Инвазия и деструкция или притискане на кожата,
мускуло-скелетните структури и висцерални
структури и органи.
 Видове:
 соматична (повърхностна и дълбока)
 висцерална
 Соматичната ноцицептивна болка обикновено е
добре локализирана.
 Висцералната болка е дифузна и трудна за
локализация, отразява се в по-отдалечени кожни
области и се придружава от автономни рефлекси
(като гадене и др.)
Видове болка според механизма на
възникване
Невропатична болка:
 Резултат от притискане или деструкция на
структурите на нервната система (периферни,
автономни, централни).
 Разпространява се по хода на периферните
нерви или кожните дерматоми.
 Характеристика:
 Непрекъсната пареща болка
 Пароксизмална болка (със стрелкащ,
пробождащ характер)
 Различаването на тези видове
болка e от особено значение, тъй
като определя терапевтичния
подход.
 ПРАВИЛА НА СЗО
 Оценка интензитета на болката
(визуална аналогова скала 1-10)
 Избор на медикамент -“По аналгетичната стълбица”
 Прем на медикамента -“През устата” ( в 85-90% от случаите)
 Дозиране на медикамента - “По часовник”
 По-добро обезболяване
 По-ниска 24-часова доза
 Индивидуален подход
 Избор на комбинация от медикаменти, редуциране на
страничните ефекти
 Избор на начин за прилагане на аналгетика съобразно
индивидуалните нужди на пациента
 Мониториране на ефекта
 Преоценка на болката и качеството на живот на пациента
 Аналгетична стълбица на СЗО
Без болка
3.Опиоиди за умерена и силна болка
+/-ненаркотични аналгетици
+/-адюванти
2.Опиоиди за слаба до умерена болка
+ненаркотични аналгетици
+/- адюванти
1.Ненаркотични аналгетици
+/- адюванти
1
Болка
 Аналгетична стълбица на СЗО

I стъпало
Терапевтични възможности:
1. Самолечение
2.Пациент  GP
3. Пациент  GP  Специaлист
4. Пациент  Специaлист

Броят на регистрираните неопиоидни аналгетици

съгласно български лекарствен справочник е >130.
Изборът на медикамент зависи от знанията и опита
на клинициста.
 Нестероидни противовъзпалителни
средства (НСПВС)
 От различни химически класове с различна
фармакокинетика и ефикасност
 Различна селективност към COX I и II

 Сходни терапевтични индикации

 Сходни странични ефекти

 Общ механизъм на действие - инхибиране на

ензима циклооксигеназа (COX)

Приликите значително повече от разликите
 ЕМЕА (European Medicines Agency)
препоръчва:
 При избор на медикамент да се предпочитат тези с кратък
полуживот-позволяват по-флексибилно дозиране
 Аналгететичните и токсичните ефекти вървят успоредно
 За да се увеличи ефикасността и намали токсичността да се
започва с по-ниски дози, като дозата се увеличи за 2-3 дни
 НСПВС да се предписват в най-ниската ефективна доза, за
възможно най-кратък период.

 Да не се подменят НСПВС без внимателно съобразяване на

цялостния профил за безопасност на продукта, индивидуалните
рискови фактори на пациента, както и предпочитанията на
пациента.

European Medicines Agency Post-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use

http://www.emea.europa.eu London, 7 November 2006;EMEA/CHMP/442130/2006
Адювантни аналгетици

Голяма разнородна група от

медикаменти от различни класове,
които рутинно се прилагат за
лечение на симптоми и синдроми,
различни от болка, но при
определени условия проявяват
аналгетичен ефект.
Адювантни аналгетици

Основни класове:
 Антидепресанти (Amitriptylin)
Антиконвулсанти (Gabapentine)
 Невролептици (Haloperidol)
 Кортикостероиди
 GABA aгонисти (Baclofen)
 -2адренергични агонисти (Clonidine)
 NMDA блокери (Ketamine)
 Бензодиазепини
 Аналгетична стълбица
WHO ladder на СЗО
usage

II стъпало
1. “Слаби” опиоиди
ДНС, max дневна доза 240 mg
Tramadol, max дневна доза 400 mg
2.Комбинирани лекарствени форми
Paracofdal, Paratramol

3. Силни опиоиди
Ако се използват в ниски дози
Oxycodone ≤20mg/дневно
Morphine ≤30mg/дневно

+/-Неопиоидни аналгетици +/-Адювантни аналгетици

Наличие на административни ограничения
 Аналгетична стълбица на СЗО

III стъпало
Morphine sulfat, Morphine hydrochloride,
Oxycodone, Fentanyl ,Buprenorphin
+/-Неопиоидни аналгетици
+/-Адювантни аналгетици

Терминът “максимална” доза силен опиоид не се

употребява при лечение на хронична болка
Прогресивното титриране продължава до постигане на
обезболяване или до поява на силно изявени странични
ефекти.Тогава се обсъжда алтернативно обезболяване
Морфинът е определен като златен стандарт за лечение на
хронична карциномна болка, защото е ефективен евтин, най-
старият и достъпен опиоид, познат добре на лекарите.
Наличие на административни ограничения
Психическа зависимост
Психологическо състояние, което се
характеризира с поведенчески и други
реакции, свързани с желанието да се
приема периодично медикамента за да
се изживяват неговите ефекти и да се
избегне дискомфорта от неговат липса.
(СЗО, 1969г.)
Физическа зависимост

Адаптация на нервната система към

наличието на опиоид в организма.
Характеризира се с поява на определени
симптоми, ако опиоидът се спре внезапно
или се приложи опиоиден антагонист
 Привикване
Намаляване на аналгетичния ефект
поради процес на адаптация на организма
към опиоидите.
(Колкото е по-продължително лечението с
опиоиди толкова е:
 по-бавно повишението на дозата
 по-дълъг периода без повишение на дозата
 по-голяма вероятността от намаляване на дозата)*

* Twycross.Textbook of Pain;Fourth Edition(1999):1190-91

Псевдопривикване

Необходимост от увеличаване на дозата на

опиоидите поради:
 Прогресиране на заболяването;
 Ново заболяване;
 Повишена физическа активност;
 Смяна на опиоидната форма
 Употреба на опоидни аналгетици
при лечение на ракова болка
Опиоиди за III стъпало на аналгетичната стълбица на СЗО
Препоръки
1. Данните не показват значима разлика между morphine и
oxycodone при прием през устата и позволяват да се използва
едно от тях като първо средство на избор;
2. Данните позволяват да се използва за титриране на дозата
както бързо действащ, така и опиоид с контролирано
освобождаване. Схемата за титриране и при двата вида
трябва да включва и медикамент с бързо действие за “rescue”
овладяване на болката.
3. Трансдермален фентанил и бупренорфин са алтернатива на
оралните опиоиди. Данните позволяват препоръката, че
всеки от тях може да бъде предпочетен на III ниво при
определени пациенти. При тези, които не могат да гълтат, са
ефективен, неинвазивен начин за опиоидно лечение

Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain

Evidancf-based Recommendations from theEAPC.Feb.2012
 Употреба на опиоиди при
хронична болка
Антидепресанти
Антиконвулсанти Ракова

Невропатична

?
бупренорфин
Опиоиди

Ноцицептивна Ноцицептивна
соматична висцерална
НСПВС
 Опиоидни рецептори
Ефект Ефект
-1  (делта)
Супраспинална аналгезия Аналгезия
Отделяне на Prolactin Модулатор на  рецепторите
Каталепсия  (капа)
-2 Aналгезия
Дихателна депресия Седация
Сърдечно-съдови ефекти Миоза
Намален мотилитет на ГИТ Дихателна депресия
Еуфория (сигма)
Физическа зависимост Дисфория, халюцинации
Мидриаза
ТахикардияТахипнея
 Класификация на опиоидните
аналгетици
Агонисти Парциални
morphine агонисти
codeine buprenorphine
oxycodone
dihydrocodeine Агонисти-
pethidine антагонисти
hydromorphon pentazocine
methadone nalbubhine
fentanyl
diamorphine Антагонисти
(heroin) naloxon
tramadol
 Morphine

Парентерално приложение
 Morphine hydrochloride – amp(10mg/ml, 20mg/ml)
Перорално приложение
 Morphine sulphate
− Таблетки или капки с бързо действие (4 часа) ?
− Таблетки с контролирано освобождаване
 Продължителност на действие – 12 часа
 10, 30, 60, 100 mg
При невъзможност да се осигури обикновен морфин и наличие на морфин с
контролирано освобождаване се препоръчва начална доза от 30 mg/12h
 Oxycodone
 Полусинтетичен опиоид
 слаб -агонист (1/10 до 1/14
от афинитета на Morphin при
i.v.приложение)
 Силен - агонист
 Аналгетичната активност
зависи от начина на
приложение - 2 пъти по-
мощен от Morphine при
перорално приложение
 Ефективна алтернатива на
Morphine
 Oxycodone Actavis

 Капсули с бързо действие (Oxycodone Actavis) 5, 10, 20 мг

 Продължителност на действие – 4 часа

 Капсулата позволява да се разтвори във вода, което

допълнително улеснява приема.
 Разрешен за възрастни и деца над 12 г.
Започване на лечение
 5мг/4-6 часа при пациенти, които не са приемали опиоиди
 При преминаване от морфин към оксикодон дозата се определя в
съотношение 1,5 до 2 :1
20мг морфин10мг оксикодон
Няма горна граница на дозата (рядко >400 мг)

 За постигане на контрол на “пробив” на болката се

предпочитат опиоидни аналгетици с бързо начално действие и
кратка продължителност на ефекта.
 Oxycodone с контролирано
освобождаване
 OxyContin – т. 10, 20, 40, 80 mg
 обичайната начална доза е 10 -20 мг / 12 часа
 при нужда повишаването е с 25-50% от дозата
 10 мг орален Oxycontin® е еквивалентен на 20 мг орален морфин
 Oxycodone/naloxone (Targin) т.10/2,5;20/10;40/20 мг
 Въздействието на опиоид-индуцираната чревна дисфункция се
пренебрегва, а е една от честите причини пациентите да
отбягват употребата на опиоиди;

 Самата опиоид-индуцирана чревна дисфункция може да

предизвика болка като доведе до увеличаване употребата
на опиоиди и създаде положителна обратна връзка;
 Опиоиди за трансдермално
приложение

 Buprenorphine
- (TDB)

 Fentanyl –TDF
(Victanyl)
Трансдермален BUPRENORPHINЕ
пластир
 2001г –Германия и
Швейцария
 35µg/h, 52,5µg/h,
70 µg/h - 72 часа
продължителност
 Специфичността на
пластира позволява
срязването му (напр.
На 2 х 17,5µg/ h)
 Buprenorphine
Физикохимична характеристика
 Полусинтетичен дериват на thebaine (морфинов
алкалоид);
 Ниско молекулно тегло и висока липофилност;

 Начало на действие сходно с другите агонисти;

 Парциален µ-рецептор агонист;

 Висок афинитет към µ-рецепторите;

Ефективна аналгезия при :

 ниско свързване с µ-рецепторите (5%-10%)
 ниска плазмена концентрация
 бавна дисоциация от µ-рецепторите
Продължителен ефект и ниска честота на
абстиненция
Buprenorphine

Физикохимична характеристика
Наличие на таван на интензитета на респираторна
депресия- слаба до умерена изява на симптомите, но
не се предизвиква апнея.
Отхвърлено твърдението за “таван” на аналгетичния
ефект
Дози от 35 - 140µg/h обезпечават аналгезия при
нисък риск от респираторна депресия;
 Трансдермален BUPRENORPHINЕ
пластир
Индикации за приложение
 Умерена и силна хронична болка
(Giessinger et al (2005) -13179 пациенти с хронична болка с различна
етиология –мускулоскелетна, неврогенна, ракова; в 81% от
случаите обезболяването е оценено като много добро)
 Силна хронична болка, неповлияваща се от неопиодни аналгетици,
в т.ч. и невропатична болка Likar and Sittl(2005),
 Rodriguez et al (2004) -237 пациенти с неврапатична болка;
 При пациенти със затруднен или невъзможен прием през устата
 При пациенти с морфинофобия
 При пациенти с неконтролирано гадене и повръщане и/или
халюцинации след приложение на морфин
 Трансдермален BUPRENORPHINЕ
пластир
Предимства
 Добра аналгетична ефикасност, дори и при невропатична болка
Антихипералгетичен ефект – доказан при овладяване на невропатична
болка с изразено наличие на алодиния/хипералгезия
(Likar &Sittl,2005, Louis,2006)
 По-слабо изразен ефект на свързване с опиодните рецептори в ГИТ - по-
слабо изразена констипация (Griessinger et al 2005)

 δ,и Κ –рецептор антагоност- по-слабо изразената изява на седация и

психомиметични ефекти.

 Липса на кумулация - показан при възрастни пациенти (нисък потенциал

за лекарствено взаимодействие) и такива с бъбречно увреждане –
 Липса на изява на сериозна абстиненция, дори при внезапно спиране на
лечението (бавна дисоциация)
 Лесен за употреба и 72 часа продължителност на ефекта
Buprenorphine
 Странични ефекти
Предизвиква типичните за µ -агонисти странични
ефекти –гадене, повръщане, запек, световъртеж и
главоболие, но поради различната физико-
химична характеристика:
 Значително по-слабо изразени симтоми от ГИТ
 По ниска честота на респираторна депресия, без
поява на апнея
 По-ниска честота на абстиненция
 Трансдермален фентанил

Съществуват 4 вида пластири :

25, 50, 75 и 100g/h за 72 часа
 При пациенти, недостатъчно обезболени с Сodein или

DHC = 240mg/24h се започва с доза от 25g/h

 При пациенти, обезболявани с орален морфин, 24-

часовата доза се разделя на три и се избира най-

близката до тази стойност доза на фентанил
Болка, неовладяна с морфин,обикновено не се повлиява
от фентанил
 Трансдермален фентанил

Индикации:
 силно изявени странични ефекти на морфин :

-гадене и повръщане (въпреки употребата на

антиеметици) и/или халюцинации (въпреки употребата
на халоперидол)
 Затруднено или невъзможно преглъщане на таблетки

 “Фобия от таблетки”
Трансдермален фентанил е контраиндициран при
пациенти с необходимост от бързо титриране на дозата
при много силна болка
 Опиоиди за трансдермално
приложение

Системна аналгетична концентрация се постига след

12 часа затова:
 Премът на бързо действащ морфин или оксикодон -
продължава още 12 часа
 Последната доза Морфин или оксикодон с
контролирано освобождаване е при поставяне на
пластира
 Опиоиди за трансдермално
приложение
Недостатъци
 Неприложими при необходимост от бързо

титриране на дозата
 Бавното достигане на клинично ефективна

плазмена концентрация при трансдермално

приложение изисква медикация с друга форма на
опиоид през първите 12-24 часа
Контрол на болката в ежедневната
практика
The State of the Art

Субоптимално лечение
на болката • Непълна, неправилна
или дори липса на
• Твърде късно, твърде комплексна оценка и
рядко и често в по- преоценка на болката
ниски от необходимото
дози, дори при • Опиоидофобия
онкологични пациенти • Страх от усложнения
• Дозиране prn

• Липса на
информация за  Незачитане на проблема
пациента болка и липса на
достатъчни познания
• Затруднена
комуникация  Проблеми, свързани със
пациент/лекар здравната политика