Hepatitis B virusna infekcija

Istorijat
 1965 god. Blumberg i saradnici “AU”
antigen (1977.g. Nobelova nagrada)

 1970 god. Dane je u serumu identifikovao

elektronskim mikroskopom virusne
partikule Daneove partikule

 1971. god. otkrivena je imuna struktura

HBV

 1985/6 god. genetsko istraživanje i

kloniranje virusa
 Hepatitis B virus
 Porodica hepadnaviridae - HBV
 Mutanti
nukleokapsid
 Pre-cor

HBc Ag  (HBe - / wild type HBeAg+)

HBe Ag
 cccDNA najrezistentniji deo DNA
DNA polimeraza
veliki broj dovodi do smrti hepatocita
 Dinamika HBV
HBs Ag HBV DNA
 Poluživot slobodne virusne partikule
1-3 dana
 u inficiranom hepatocitu 10-100 dana
Ekstrahepatalni lokusi HBV: ćelije bilijarnog stabla, pankreas,
slezina, limfno tkivo, monociti...
Genotipovi HBV:
A,B,C,D,E,F,G,H
 Genom HBV
HBV DNA (3,2kb)
DNA polimeraza

HBc Ag
HBe Ag

Evropa: genotipovi A i D
Azija: genotipovi B i C
 GENETSKA STRUKTURA HBV
1. P-ORF DNA POLIMERAZA
2. S-ORF HBs Ag /anti-HBs
 grupno specifična detereminanta a
 subdeterminante: d,y,w,r
+
pre-S2 pre-S2 Ag / anti-pre-S2
pre-S1 pre-S1 Ag / anti-pre-S1
3. C-ORF
 translacija drugog inicijalnog kodona
HBc Ag / anti-HBc IgM i
IgG
 translacija prvog inicijalnog kodona
HBe Ag / anti-HBe
anti-HBc *
4. X-ORF HBx Ag
 MARKERI HBV U SERUMU
1. HBs Ag grupno specifična determinanta domaćina a
subdeterminante koje usmerava virus (d,y,w,r)
2. Anti-HBs – neutrališuća Ab imunitet
3. Pre-S1 Ag / anti-pre-S1
4. Pre-S2 Ag / anti-pre-S2
5. Anti-HBc (IgM i IgG) – nisu zaštitna
 Visoki titrovi anti-HBc IgM akutna virusna infekcija
 Perzistiranje anti-HBcIgM posle akutne faze razvoj hroničnog hepatitisa B
 Niski titrovi anti-HBcIgG uz antiHBs HBVI u prošlosti
 Visoki titrovi anti-HBcIgG bez antiHBs perzistencija virusne infekcije

HBc Ag se ne nalazi u serumu.

6. HBe Ag korelira sa virusnom replikacijom i infektivnošću – perzistiranje
HBe Ag duže od 10 nedelja razvoj hroniciteta
7. Anti-HBe: marker koji kolerira sa relativno niskom infektivnošću
8. HBV-DNA najosetljiviji index virusne replikacije hbv-dna polimeraza
9. HBx Ag pojačava transaktivaciju HBV
 MARKERI HBV U HEPATOCITU

 HBc Ag (n HBcAg i c HBc Ag)

 HBs Ag (u citoplazmi)
 HBe Ag
 cccHBV DNA
 PATOGENEZA HBVI
non Tc ćelije T-citotoksični Ly
imunomodulacija senzibilizacija na i
indukcija HBc Ag i HBsAg
(akutni)

natural killer (NK) T helperi – B Ly

HBc
HLA HBs anti pre S2, anti pre S1
cl.I

anti HBc, anti HBs

Burna reakcija oslobađanje od virusa T s Ly zaustavljaju

neutrališući odgovor imunološke reakcije
defekt u TS HH
 Drugi faktori patogeneze:
genetske komponente
interleukin 2
deficit alfa-infterferona.

Imuni kompleksi HBs Ag + anti HBs IgG

+ komplement

ekstrahepatične manifestacije
(ne učestvuju u oboljenju/oštećenju jetre)
 Ekstrahepatičke manifestacije
•Polyarteritis (često udružen sa mononeuritisima)
• u vaskularnim lezijama su imuni kompleksi
•Glomerulonefritis (membranski ili membrano-proliferativni)
•Polimialgia reumatika (polymyalgia rheumatica)
•Esencijalna mešana krioglobulinemija (cryoglobulinemia)

•Guillan-Barre sy.
•Myocarditis
•Thyreoiditis
•Porphiria cutanea tarda
•Polyartritis
•Pancreatitis
 Hepatitis B: različito oboljenje
Tok bolesti zavisi od: Spektar kliničkih manifestacija
 Starosti pri infekciji  Akutni hepatitis
 Mutacije virusa  Subklinički
 Nivoa HBV replikacije  Manifestnii

 Pola  Fulminantni
 Imunogenog statusa domaćina  HBsAg nosilaštvo
 Upotrebe alkohola (nizak nivo replikacije)
 Infekcije sa drugim  Hronični hepatitis
hepatotropnim virusima  Ciroza
 HCC

Fatovich: Sem Liv Dis.2003;23:47-58

 Klinička slika i tok akutnog hepatitisa

• ≈ 70% asimptomaski ili anikterični oblik

• ≈ 30% ikterični oblik
• 1-2% fulminantni hepatitis
Tok akutnog hepatitsa B
Kod 10-15% odraslih imunokopetentnih prelazi
razvija se HHB
U 1-2% fulminantnih oblika
 Laboratorijski nalazi:

• ALT >10x , ALT>AST

• ALP I LDH blago povišeni, <3x
• Bilirubinemija
• PT procena sintetske funkcije
• Serološki markeri: HBsAg i Anti HBc IgM
• PCR HBV DNA
 Tipični serološki tok

Praćenje qHBsAg Pad u konc. HBsAg za više od 50% tokom prvih

4 nedelje ukazuje na rezoluciju bolesti u više od 95% slučajeva

- progresiju u HHB:
stagnancija vrednosti
qHBsAg tokom inicijalne
faze uz HBeAg(+) i HBV
DNA(+)
 Dif.dg akutnog HB i
egzacerbacije aktivnog HHB

• IgM Anti HBc >600 Paul-Ehrlich U/ml ili titar > 1:1000 ukazuje
na AHB sa jakom inflamatornom aktivnošću

• Trajanje >2 meseca, ALT > ggn, HBV DNA(+) uz održavanje

bilirubinemije, AST i niskih Tr ukazuju na aktivaciju HHB.

• Skor bilirubin : AST : Tr (BAP) >2 ukazuje na aktivaciju HHB.

Hepatol Int, 2016;10:1-98

 Antivirusna terapija AHB
Kada?

AHB
Kategorije akunog uobičajenog
hepatitisa: toka
ne treba lečiti antivirusnom
• Akutni hepatitis:
teraoijom
hepatitis trajanja do 24 nedelje, bez koagulopatije ili blage
koagulopatije INR≤1.5

• Težak akutni hepatitis

• Fulminantni hepatitis

Hans L. Tillmann. Viral Hepatitis, Fourth Edition. Edited by Howard

C. Thomas et al, 2014.
 Težak akutni hepatitis
• Ikterični oblici, sa koagulopatijom INR: >1.5

• Pravovremeno započinjaje Th NAs

Cilj:
• Sprečiti progresiju teškog u fulminantni hepatitis.
• Ubrzati klinički, biohemijski i serološki oporavak
bolesnika
Hans L. Tillmann. Viral Hepatitis, Fourth Edition. Edited by Howard
C. Thomas et al, 2014.
 Težak akutni hepatitis

1. Bilirubin>170μmol/ml
2. INR:≥1.6
3. Hepatična encefalopatija (HE)

• Dva od tri kriterijuma

Bruno R et al. Infection, 2014.

 Fulminantni hepatitis /
akutna insuficijencija jetre
• INR≥1.5 + minimalni znaci HE

Cilj:
• izbeći potrebu za transplantacijom ili
• smanjiti rizik od reinfekcije grafta
 Tearpija AHB u posebnim grupama
Starija životna dob
Starija životna dob, > 65 godina

• do 60%procenat razvija hronični tok

• >% težih kliničkih oblika
• Dijagnoza prethodnih lezija jetre

• Monitoring toka bolesti, prema težini i odnosu na znake

produženog toka

...
 Imunokompromitovani
• Kod imunokompromitovanih bolesnika akutna HBV
infekcija u više od 60 % slučajeva progredira u
hroničnu
• Indikovana je th AHB
• Transplantiranih
• Hemio/Imunosupresivnoj terapiji
Cilj:
• Skraćenje toka bolesti
• Prevencija progresije u hroničnu infekciju
AHB sa ekstrahepatičnim manifestacijama
• Poliarteritis nodosa
• Glomerulonefritis
• Gijen-Bareov sindrom
• ....

Serumskoj bolsti sličan sindrom – 10-20% tokom prodromalne

faze
• Artritisi, artralgija, mialgija, Dermatitis, febrilnost

• Th sa NA može dovesti do poboljšanja

• Plazmafereza, kortikosteroidi, intravenski imunoglobulini
 Antivirusna terapija AHB je indikovana

• Teški AHB
• Fulmminantni AHB
• Protrahovani tok>4 ned: bil>170...
• U posebnim grupama bolesnika
Dileme koje je antivirusna th AHB postavila

• Nepovoljan uticaj na HBV specifični imunitet

• Produženo prisustvo HBsAg i
• Rizik od prelaska u hronični oblik

.........
 Čime i kako lečiti ?

Lamivudin 100mg analog nukleozida, Inhibicija

HBV polimeraza
! Oprez kod infekcije sa LAM rezistentnim

 Tenofovir
 Analog nukleotida,
 Trajanje terapije

• Nije precizno utvrđeno

• 2-3 meseca po eliminaciji HBsAg
• Serokonverzija - pojava Anti HBs antitela
 HHB : dinamički proces interakcije HBV,
hepatocita i imunog sistema

HBV HEPATOCIT IMUNI SISTEM

- Nivo viremije
- cccDNA - inflamacija i nekroza
- Reinfekcija
- Mutacije virusa
-HBV integracija u
- Integracija u genom
genom hepatocita - HCC
hepatocita
- Ekstrahepatični
Lokusi HBV
- Genotipovi (C, D)
Dodatni faktori
-Koinfekcija HCV, HDV, HIV
-Hemo/imunosup. Th
-Alkohol
-Trudnoća...
-Multispecifičan odgovor
CD4 i CD8 Ly
-Antivirusni citokini
- izmene u antivirusnom
imunološkom profilu–HH
Domaćin
-Godine nastanka infekcije
-Pol
- godine života (>40)
-Porodična anamneza
(ciroza, HCC)
- BMI, DM...
 Hepatitis B virusna infekcija

Antivirusna terapija ima za cilj da promeni

“patološki equilibrium” i uspostavi “stabilnu imuno kontrolu”
 cccDNA
virusni mikrohromozom

• Šablon za transkripciju HBV u nukleusu hepatocita, omogućava

perzistiranje HHB
• Odgovoran je za neuspeh eliminacije virusa i relaps virusne
aktivnosti posle antivirusne terapije
• Rezervoar infekcije – perzistira i posle iščezavanja HBsAg

Koncentracija HBsAg u serumu

korelira sa cccDNA
Prirodni tok HHB

Yun-fan Liaw, Lancet 2009; 373:582-92

Ishod HHB anti-HBe+
 Faze HHB
ALT HBV DNA HBeAg PH
Imuno-tolerantna b.o > 1 mil IU/ml (+) A<2
F<2

HBeAg(+) ≥20 000 IU/ml (+) A≥2 ili F≥2

Imuno-aktivna

Inaktivna b.o < 2000 IU/ml (-) A: minimalna

F: 0-4

HBeAg(-) > 2000 IU/ml (-) A≥2 ili F≥2

Imuno-reaktivna

Terrauelt. HEPATOLOGY, 2015; Vol. 00, No. 00,

 Dijagnostika HHB

• KKS i testovi iz biohemijskog sindroma jetre: Tr, bilirubin, ALT, AST,

Gama-gt, ALP, PT, ukupni proteini albumini

• Serološki i i virusološki markeri

– HBsAg - dijagnoza
– qHBsAg – Dg inaktivnog ; prognoza; monitoring terapije
– Anti-HBcIgM – poziivan kod 25% HHB
– HBeAg dif.dg divljeg tipa HBV(+) od mutanta (-)
– HBV DNA
•genotip
• kvantitativni test – monitoring terapije
– cccHBV DNA ? : qHBsAg ? HBcrAg
 Procena nekroimflamatorne aktivnosti i
fibroze jetre u HHB

• Patohistološka dijagnoza – biopsija jetre

• Neinvazivne dijagnostičke metode

– Biomarkeri fibroze i nekroimflamacije
FibroTest i FibroMax

– Fibroelastografija jetre – fibrosken

F≥2=7,0 kPa, F≥3=8,2 kPa F4 (ciroza)=11,3 kPa

Acta Med Croatica, 67 (2013) 263-272

Neinvazivna procena fibroza je metoda izbora kod
HBeAg(-) sa HBV DNA <2000 IU/ml ili
>2000 do < 20 000 IU/ml i ALT b.o. Rizik za cirozu <10%
Papatheodoridis GV. J Hepatol 2012;57:196–202
Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264
 Imuno-tolerantna faza HHB
ALT HBV DNA HBeAg PH
b.o > 1 mil IU/ml (+) A<2
F<2

• Ne lečiti mlađe od 30g – monitoring ALT i HBV DNA

Da– liRizik
ne od
lečiti baš sve
progresije <30g u imunotolerantnoj fazi?
mali
Da li je moguća
– Serokonverzija progresija
HBeAg/antiHBe niska bolesti ?
 dece < 3 god. 2% kod
Studija: Mladi od 18-40g. u imunotolerantnoj
 U pubertetu 8% fazi praćeni 5 god.
Porast scora Ph HIA za 1-6 kod 15%.
 Kod odraslih 12%
Lai M et al. J Hepatol 2007;47:760-7
Kim HC et al. BMJ 2004;328:983-7
Yuen MF et al. Gut 2005;54:1610-14
 Imuno-tolerantna faza HHB

• Ne lečiti mlađe od 30g – monitoring ALT i HBV DNA

– Rizik od progresije mali
– Serokonverzija HBeAg/antiHBe niska
 dece < 3 god. 2% kod
Po važećim vodičima lečenje se ne preporučuje
U pubertetu 8%
 Kod odraslih 12%

– Dugogodišnje lecenje ? * sigurna supresija ali

* komplikacije / cena lečenja
 Imuno-tolerantna faza HHB

• Ne lečiti mlađe od 30g – monitoring ALT i HBV DNA

– Rizik od progresije mali
– Serokonverzija HBeAg/antiHBe niska
– Dugogodišnje lecenje ? * sigurna supresija ali
* komplikacije / cena lečenja

• Da li lečiti ?
30g-40g >40g
—Procena fibroze —Procena fibroze/biopsija
—HCC u porodici —češća progresija u cirozu
—EHM — HCC
 Imuno-tolerantna faza HHB

• Lečiti nezavisno od uzrasta:

– Obolele na Imunosupresivnoj/hemotherapiji
– Trudnica sa HBV DNA >106–7 IU/ml u III trimestru
– Zdravstvene radnike sa visokom viremijom
 Aktivni HHB
ALT HBV DNA HBeAg PH

HBeAg(+) ≥20 000 IU/ml (+) A≥2 ili F≥2

Imuno-aktivna

HBeAg(-) > 2000 IU/ml (-) A≥2 ili F≥2

Imuno-reaktivna

Lečiti ≥2000 IU/ml (+) i (-) A≥2 ili F≥2

 Inaktivni HHB
ALT HBV DNA HBeAg PH
b.o < 2000IU/ml (-) A<2
F0-4

• HHB HBeAg (-) Pre-cor mutantna forma HBV

• Inaktivno “nosilaštvo” HBsAg
 Karakteristike prirodnog toka HHB HBeAg(-)

• Fluktuacija ALT i HBV DNA

• Brza progresija bolesti sa čestim razvojem ciroze

HBV DNK<2000 IU, ALT b.o, HBeAg(-) ne isključuje

asimptomatski HHB
• Bitno razlikovati HHB HBeAg(-) od inaktivnog nosilaštva HBsAg !
• Glavni cilj: identifikacija pacijenata sa visokim rizikom za
reaktivaciju, tj kandidata za terapiju
 Visok rizik za reaktivaciju (NPV 96%, PPV 92%)
- HBV DNK ≥200 IU/ml
- qHBsAg ≥ 1000 IU/ml

Martinot-Peignoux. J Clin Virusology 2013. EASL 2012.

 Inaktivni “nosioci” HBsAg
ALT HBV DNA Anti HBe PH
b.o < 2000IU/ml (+) A<2
F<2

• Na 3 meseca kontrola ALT i HBV DNA min 1 god

• qHBsAg <1000 IU/ml plus
• HBV DNA <2000 IU/ml
• Praćenje ALT i HBV DNA na 6/12 mes.

Ne lečiti osim anti-HBV profilakse kod imunosuprimiranih

 ALT HBV DNA Anti-HBe PH
b.o >2000IU/ml (+) A<2
< 20 000IU/ml F<2

• Evaluacija fibroze neinvazivnim metodama

• Praćenje ALT na 3 meseca a HBV DNA na 6/12 mes najmanje 3
godine
• Posle 3 godine praćenje kao kod inaktivnih nosioca HBsAg

Oko 20–30% inaktivnih nosilaca HBsAg mogu imati

reaktivaciju HHB
 Ciljevi terapije HHB i
terapijske mogućnosti
1. Eradikacija cccDNK HBV • Stabilna kontrola HHB
2. HBsAg negativizacija – SIK
– Stabilna supresija
3. HBV DNK negativizacija virusne replikacije
4. ALT normalizacija
5. Regresija fibroze

Nivo HBV DNK korelira sa nekroinflamatornom aktivnošću.

Nekroinflamatorna aktivnost stimuliše fibrozu

EASL HBV CPGs 2012.

 Fibroza i ciroza su reverzibilne

• Dugotrajna terapija TDF ili ETV (5-7g.) redukuje fibrozu kod

80% sa F1-3 i kod 75% bolesnika sa cirozom

• PegIFN alfa-2a redukuje cirozu za 35%

6 g posle th
• Redukcija portne hipertenzije
je moguća samo kod manjeg broja bolesnika
• Ako je ciroza izražena portna hipertenzija progredira i pored
terapije
• Teška portna hipertenzija je znak ireverzibilne ciroze

Craxi A. Liver Inter 2014.

Lečenje ne sme kasniti

Bedossa P. Liver Inter 2015;35:78-81

 HCC i terapija HHB

Da li se incidenca HCC smanjuje ?

• Pojava HCC je manja kod lečenih IFN: Samo 1/230 HHB

HBeAg(-) bez fibroze ili 1/55 sa F3F4 ima HCC 3 god. posle
terapije
Marcellini P, et al. Gastroenterology 2009.

• Preliminarni izveštaj: Smrtnost zbog bolesti jetre lečenih

IFN je redukovana na 37% vs 80%
Wong GLH Alimentar Pharmacol Ther 2010.
 LEČENJE HHB

• Kojim terapijskim protokolom?

• Koji anti-HBV lek ?

• Koliko dugo ?

• Mono ili kombinovana terapija?

 Terapijske opcije

IFN NUKLEOZIDI
• Lamivudin (LMV)
• Rekombinantni alfa • Telbivudin (TBV)
(IFNα) • Emtricitabin
• Pegilovani interferon • Entecavir (ETV)
alfa-2a (PEG-IFNα)

NUKLEOTIDI
• Adefovir (ADF)
• Tenofovir (TDF)
 Aktuelna terapijska strategija HHB

terapija strategija cilj trajanje efikasnost

IFNα SIK* DNA HBV ograničeno 30% SVR i SIK
PEG-IFNα 2a Stabilna <2000IU/ml do 50% sa
virusološka ALT b.o prediktorima
kontrola dobrog th
odgovora
Analozi Stabilna DNA HBV Produženo ili Dobra supresija
nukleoz(t)ida supresija virusa nedetektabilna nedefinisano HBV DNA pri
ALT b.o kontinuiranoj
terapiji bez
virusne
rezistencije

Lekovi izbora: PEG-IFN, tenofovir i entecavir

SIK* stabilna imunološka kontrola

Kao JH. Liver Int. 2016.
 Monoterapija NAs

• NAs inhibicija virusne polimeraze [sinteza DNK (+) i (-) u

nukleokapsidu] ali bez direktnog dejstva na cccDNK
• Terapija ≥1 god. :
– cccDNK pad za ̴1 log10 cccDNK eradikacija
– HBsAg Ø 0–3% 52,2 g. lečenja

o Po prekidu terapije virusološki relaps

o Ukoliko virusna supresija nije kompletna – selekcija rezistentnih
sojeva – deponovanje u inficiranoj ćeliji

Chang TT, et al. N Engl J Med 2006;354:1001-1010.

 Monoterapija PegIFN alfa 2-a

• PegIFN α -2a inhibira transkripciju gena (potiskujući cccDNK)

• PegIFN α-2a redukuje cccDNK Redukcija
– imunološki posredovana nekroza hepatocita HBsAg
– Kompenzatorna proliferacija novih ć

• 1 god terapije PegIFN α-2a

– HBsAg Ø 3-7%
– Po prekidu terapije gubitak HBsAg se nastavlja
• Uspeh terapije ograničen (35%)
– Neželjeni efekti IFN terapije

Moucari R, et al. J Hepatol 2009;50:1084-1092

Chevaliez S, et al J Hepatol 2013;58:676-683.
• Glavne terapijske odlike PEG- IFNα

– odsustvo virusne rezistencije

– potencijal za imunološki posredovanu kontrolu HBV

– mogućnost trajne kontrole virusne replikacije
– šansa za gubitak HBsAg

– Ograničeno trajanje terapije

• Nedostaci PEG-IFN
– Ograničena primena zbog neželjenih efekata IFN: ciroza, EHM ,
imuno/hemioterapija
 Elementi optimalne terapije HHB

HBV specifični imunitet

Inhibicija cccDNK
Urođeni
virusna replikacija
Stečeni
Infekcija novih hepatocita
Redukcija antigena
Anti-HBV lekovi u istraživanju
Anti-HBV lekovi u istraživanju
Faza
2b

Faza
2
 Kombinovana terapija NAs/PegIFN α - 2a

• NAs + PegIFN alfa-2a sinergističko dejstvodovod

Teoretski: snažna supresija HBV i stabilna imunološka kontrola
– redukcija cccDNK i gubitak HBsAg

• Kombinovana terapija nema dodatnog toksičnog efekta

Adison WR. J Virol 2002;76:6356-63

Allweiss L, et al. Journal of Hepatology 2014 vol. 60 | S23–S44
Kojom strategijom će se povećati procenat HBsAg
negativizacije ?
Kombinovana terapija PegIFN i tenofovir
HBsAg negativizacija – 72 nedelja
Kombinovana terapija PegIFN i tenofovir
HBsAg negativizacija – 72 nedelja

Genotip D HBeAg (-)

kombinovana terapija bez efekta
Kombinovana terapija sa dva i više NAs

Opr
avd
ana
sam Nem
ou
poj a
edin efekt
mu a
ltire ačnim
zist s
enc lučaje
ije vim
a dok
aza
ne
 Faktori od kojih zavisi izbor terapije
PegIFN ili NAs ili PegIFN+NAs

• Efikasnost: 48 ned Peg-IFN: 20-31% HBeAg/anti-Hbe, HBV

DNA<2000IU/ml , kod 65% terapijski odgovor se održava
• Prediktori dobrog th odgovora na Peg-IFN: straost, qHBsAg,
viremija, ALT, trajanje infekcije...
• Stepen fibroze
• Komorbiditeti: Peg-IFN je kontraindikovan u autoimunim,
nekontrolisanim, psihijatrisjkim, citopenijama, ozbiljne
kardiološke bol, dekompenzovane ciroze
• Ranije lečenje – rezistencija na lamivudin
• Planiranje porodice: pre trudnoće Peg- IFN. u trudnoći NAs
 Faktori od kojih zavisi izbor terapije
PegIFN ili NAs ili PegIFN+NAs

• HBV genotipe: A i B vs non Ai B bolji odgovor na terapiju Peg-

IFN
• Kombinovana terapija Peg-IFN a i NAs ne povećava značajno
stepen serološkog i virusološkog odgovora i za sada se ne
preporučuje
• Bubrežna funkcija: Klirens <50mL/ml redukcija doze NAs
• Cena koštanja lečenja

• Terapija HHB smanjuje ali ne eliminiše rizik od HCC