TAMIZACION CANCER DE CUELLO

UTERINO
ESTADO ACTUAL EN COLOMBIA

CARLOS ANDRES BARRERA N

Ginecólogo Oncólogo
 VIRUS PAPILOMA HUMANO

• Amplio espectro de
• Mas de 150 subtipos, patologías en tracto
14 oncogénicos genital

• Causa necesaria pero • Duración infección: 12-

no suficiente para 18 meses
cáncer
• 90% aclaramiento
• Prevalencia: 20-40% natural

• 70% Mujeres infectadas • Persistencia: Principal

a lo largo de la vida factor de riesgo para
cáncer
 s
CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA VIRUS DE
Table 2 PAPILOMA HUMANO v
Epidemiological classification of HPV types [
Group HPV types
i
Adapted from [13] and [18] including the cancer risk reclassification proposed by Muñoz et al. in this chapter.

Established high-risk
nancy among fair-skinned populations. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
perspective since NMSC is the most common form of malig- sive carcinoma. HPV-16
demonstrated in intraep

c
[23].

Probably high-risk 26, 53, 66, 68, 73, 82

4.3. Evidence linking HPV to cancer of the conjunctiva

HPV-DNA has been detected in benign conditions of the

Squamous-cell carci
is a rare tumor that has
sure to solar UV radia

Established low-risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
conjunctiva as well as dysplasia, carcinoma in situ, and inva- ularly in those with H
study in Uganda has rep
Table 2 val squamous-cell carci
Epidemiological classification of HPV types [24].
Group HPV types The 2005 IARC eval

Adapted from [13]. Established high-risk or oncogenic types: HPV types

Established
Muñoz N et al. Nhigh-risk
Engl J Med.
Probably high-risk
Established low-risk
16,
2003 Feb 18, 31, 33, 35,
6;348(6):518-27.39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
26, 53, 66, 68, 73, 82
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
in humans concluded t
carcinogenicity of HPV

whose high odds ratios (ORs) were based on 10 or more cervical cancer
Adapted from [13]. Established high-risk or oncogenic types: HPV types
whose high odds ratios (ORs) were based on 10 or more cervical cancer
cases positive for the type being analyzed. Probably high-risk or oncogenic 5. Theroleof cofactor
types: HPV types whose high ORs were based on nine or less cervical cancer cancer

cases positive for the type being analyzed. Probablyhigh-riskor oncogenic 5

cases positive for the type being analyzed. Established low-risk types: HPV
types with moderately increased ORs but with the lower bound of their 95%
confidence intervals lower than 1, or those HPV types that were only detected Although many wom
among the control women and not among women with cervical cancer. do not progress to cervi

types: HPV types whose high ORs were based on nine or less cervical cancer c
cases positive for the type being analyzed. Establishedlow-risktypes: HPV
 INHIBE
INTERFERON

POBRE
EVASION
ALERACION
RESPUETA RESPUESTA CITOCINAS
ANTIGENICA
INMUNE

RETRASA
INMUNIDAD
LT
HISTORIA NATURAL INFECCION VPH
CARGA DE LA ENFERMEDAD POR VPH
HPV Today Sep. 2009
 CANCER DE CUELLO UTERINO

• 600 mil casos nuevos y 300 mil muertes

año a nivel mundial.

• Sinónimo de pobreza

• Mujeres jóvenes

• Etapas avanzadas

• Morbilidad del tratamiento.

INCIDENCIA MUNDIAL CANCER DE CUELLO
UTERINO

   

POBLACION INCIDENCIA (casos x 100 mil mujeres)

Norte Europa, EEUU, Canadá, Australia 5-7

Colombia 12,7
Huila 31
Tolima 40
Haiti, Asia, Africa Sub-sahariana, Bolivia, 35-40
Paraguay, Belice
TENDENCIA EN INCIDENCIA CANCER DE
• Tendencia deCUELLO
incidencia de UTERINO
cáncer de cuello uterino
• 1975-2010
1975-2010
Plan nacional para el control de cáncer
meta: incidencia 5 x 100 mil mujeres en 2021

PREVENCION • VACUNACION VPH

PRIMARIA
PREVENCION • CAMBIO TAMIZACION
SECUNDARIA
PREVENCION • MODELO DE ATENCION
TERCIARIA INTEGRAL
ESTUDIO CERVICOUTERINO

PRUEBA DE EXAMEN TRATAMIENTO

TAMIZACION DIAGNOSTICO • Seguimiento
• Citología • Colposcopia • Conizacion
• Pruebas moleculares • Biopia exocervical, • histerectomía
• Inspección visual endocervical,
• Combinación endometrial
 METODOS DE TAMIZACION

CITOLOGIA CERVICOUTERINA

TIPIFICACION VPH

CO-TEST

TRIAGE
HPV REFLEJO

INSPECCION VISUAL

TRIAGNE CITOLOGIA REFLEJA

.
RESOLUCION 3280 agosto 2/2018
RUTA ATENCION INTEGRAL PARA LA DETECCION
TEMPRANA DE CANCER DE CUELLO UTERINO

ESCENARIO 1: MUJERES DE 25 A 29 AÑOS

• CITOLOGIA ESQUEMA 1-3-3 ante resultados negativos

ESCENARIO 2: MUJERES DE 30 A 65 AÑOS

• PRUEBA ADN VPH 1-5-5 AÑOS ante resultados negativos

ESCENARIO 3: PRUEBAS DE INSPECCION VISUAL

• TECNICA DE INSPECCION VISUAL 1-3-3 ante resultados negativos. Población dispersa

ESCENARIO 4. MUJERES MEJORES DE 25 AÑOS

• TAMIZAJE DE OPORTUNIDAD ESQUEMA 1-3-3

 CITOLOGIA CERVICOUTERINA

• Obtención de células de unión escamocolumnar y endocervix

• Sensibilidad: 30-87% (promedio 56%)
INFRA
DIAGNOSTICO • Especificidad: 86-100%
• Alta variabilidad interobservador
• Multiples factores determinantes en resultado

Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. AU Nanda K,
. McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, Matchar DB. Ann Intern Med. 2000;132(10):810
 TAMIZACION VIGENTE EN
COLOMBIA
CITOLOGIA 1--3.
EDAD: 25-30 AÑOS
MENORES DE 25 AÑOS (SEGÚN FACTORES DE RIESGO)
BAJA COBERTURA

PROBLEMAS DE CALIDAD

BAJA SENSIBILIDAD

SEGUIMIENTO DISPERSO

DEMORA EN TRATAMIENTO

ALTOS COSTOS

BAJO IMPACTO MORTALIDAD

Acosta J. Cáncer de cuello uterino: nuevos paradigmas dentro de un modelo integral de atención. Rev Colomb Obstet Ginecol vol.66 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2015
 SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la muestra

Satisfactoria para evaluación

Describir la presencia o ausencia de
componente endocervical o de zona de
transformación.

Factores que afecten parcialmente a la

calidad de la muestra:
(< 75% hemorragia, no inflamación, no artefactos, etc)
 Union Escamocolumnar

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

POSITIVA (ALGUNA ALTERACION) O NEGATIVA
 ASC-US (ATIPIA ESCAMOSA CERVICAL DE SIGNIFICADO INCIERTO)

• 5% de todos los reportes citológicos

• Cancer: 01-0.2% de casos
• No reproducible en 30%

• 2/3 ASC-US son HPV negativos

• HPV positivo:
• 95% sensible y 60% especifico para NIC2+
• Mas frecuente en mujeres jóvenes (>60% en menores de 25 años; <25%
entre 45 y55 años)
• HPV test: mas costo efectivo que repetir citología.
CONSIDERACIONES EN MANEJO DE ASC-US

Prueba ADN-VPH
• Prueba positiva: NIC 2,3 16%

Repetir citología
• Mujeres menores de 25 años

Colposcopia inmediata
• Mujeres de difícil seguimiento
 ASC-H (ATIPIA ESCAMOSA CERVICAL QUE NO EXCLUYE LESIÓN DE ALTO GRADO)

• En 0,5% de citologías
• Riesgo de NIC3+: 18% entre
mujeres de 30/64 años
• >70% son HPV positivos

CONDUCTA: COLPOSCOPIA
LSIL (LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO)

• 2-3% de reportes
• Infección por VPH: 83% (no es necesario
tomar ADN VPH)
• NIC 2+: 16%
• Riesgo de cancer < 0,5% después de
citología LSIL

CONDUCTA: COLPOSCOPIA
 HSIL (LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO)

• 0,5% de citologías
• Pico de incidencia: 20-29 años
• 90% son HPV positivos
• No justifica HPV tipificación

• Riesgo inmediato de NIC3+: 36%

• Riesgo a los 5 años de NIC3+: 47%

• Se justifica tratamiento escisional de inmediato

• 6% de mujeres entre 30-64 años con HSIL tienen cáncer

CONDUCTA: COLPOSCOPIA
 AGC (ATIPIA GLANDULAR CERVICAL)

• Ocurre en +-0,2% de citologías

• Subdivisiones
• AGC No especificado (NOS): endometrial, endocervical o `glandular¨
• AGC A favor de neoplasia: >30% tienen NIC2+
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• 40% tienen adenocarcinoma in situ
• >50% tienen cáncer
• Adenocarcinoma infiltrante
 SISTEMA BETHESDA 2001

FORO: AGUS

Células glandulares atípicas (AGC)

Este diagnóstico no debe superar el 1% del total
(0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica
 LESION DE BAJO GRADO: 9-43%
 CARCINOMA ESCAMOCELULAR: 3-9%
 ADENOCARCINOMA IN SITU 1-7%

CONDUCTA: COLPOSCOPIA, BIOPSIA EXOCERVIX, ENDOCERVIX, ENDOMETRIO

• La citología no es tan efectiva, pero continua
siendo el método de tamización mas utilizado
en Colombia.

• No debe realizarse antes de los 21 años

• TODAS las anormalidades epiteliales

requieren COLPOSCOPIA INMEDIATA,
EXCEPTO ASC-US
ANORMALIDADES
CITOLOGICAS MENORES

RIESGO
INFECCION RIESGO
TIPO LESION ALTO CONDUCTA
VPH AR CANCER
GRADO

ASC-US 30% 5-7% 0.1-02% ADN VPH

L SIL 80-85% 16% 1% COLPOSCOPIA

 ANORMALIDADES
CITOLOGICAS MAYORES
INFECCION VPH RIESGO LESION
TIPO0 RIESGO CANCER CONDUCTA
AR ALTO GRADO

ASC-H 70-80% 18-20% 2-3%% COLPOSCOPIA

H SIL 90-95%% 50-60% 8% COLPOSCOPIA

ATIPIAS 50-60% 30% 10-40% COLPOSCOPIA

GLANDULARES
ALGORITMO TAMIZACIÓN CITOLOGÍA
MAYORES DE 25 AÑOS

CITOLOGIA

NEGATIVA POSITIVA

RESTO
ESQUEMA 1-3-3 ASCUS
ANORMALIDADES

ADN VPH
COLPOSCOPIA
(preferido),
 ALGORITMO TAMIZACIÓN
CITOLOGÍA MENORES DE 25 AÑOS

NEGATIVA ESQUEMA 1-3-3

CITOLOGIA ANORMALIDADES
Seguimiento con
MENORES
ciltologia en 1 año
(ASCUS-LSIL)
POSITIVA
ANORMALIDADES
MAYORES (ASC- COLPOSCOPIA
H, HSIL, AGC)
RESULTADO DE
COLPOSCOPIA- BIOPSIA...
NIC 1 O MENOS LUEGO DE
ANORMALIDADES MENORES
• ANORMALIDADES MENORES
• HPV 16/18+
• Persistente HPV +
• ASC-US
• LSIL

CONDUCTA: SEGUIMIENTO 12-18 M

- MAYOR 30 AÑOS: ADN VPH
- MENOR 30 AÑOS: CITOLOGIA
 NIC 1 O MENOR DESPUES DE
ASC-H/HSIL
• Riesgo de NIC2+ a 5 años después de ASC-H /HSIL, pese
a colposcopia negativa y biopsia menor o igual a NIC1:
24%

• Justifica estudio excisional diagnostico

• Excepcion: adolescenes y embarazadas: SEGUIMIENTO
• NIC 2-NIC3
HISTORIA NATURAL
• NIC2 no tratado • NIC3 no tratado
• 43% regresan • 32% regresan
• 35%persisten • 56%persisten
• 22% progresan • 14% progresan

CONDUCTA: TRATAMIENTO EXCISIONAL (CONIZACION)

NIC 2-NIC3
• Independiente del tipo de tratamiento, las recurrencias
son del 10%

• 75% de recurrencias ocurren en primeros 24 meses

• Se han reportado recurrencias hasta 20 años después del

tratamiento

SEGUIMIENTO: ADN VPH EN 6-12 M

 TIPIFICACION ADN VPH

• Sensibilidad: 80-90%
• Especificidad: 60-90% SOBRE
• Proceso automatizado. DIAGNOSTICO

• Estandarización de resultado
INDICACION: TAMIZAJE MAYORES DE 30 AÑOS
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 consensus guidelines for the
. management of women with abnormal cervical cancer screening tests. 2009 addendum.
 TIPIFICACION ADN VPH- CITOLOGIA REFLEJA

APROBADO
PARA COLOMBIA

• Citología posterior a Test HPV positiva

• Objetivo: seleccionar población infectada con VPH de alto
riesgo que pueda tener anormalidades epiteliales.
• Disminuye probabilidad de falsos negativos.
• Filtra población que va a colposcopia: Costo efectiva.

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 consensus guidelines for the
. management of women with abnormal cervical cancer screening tests. 2009 addendum.
Julio 2016
Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología ESE. Guía de Práctica Clínica
para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Colombia 2014
Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología ESE. Guía de Práctica Clínica
para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Colombia 2014
Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología ESE. Guía de Práctica Clínica
para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Colombia 2014
Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología ESE. Guía de Práctica Clínica
para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Colombia 2014
 INSPECCION VISUAL (VIA-VILLI)
• Aplicación acido acético (VIA) – lugol (VILI)
• Permite tratamiento inmediato de lesiones
• Bajo costo / población de pobre acceso a salud.
• Efectividad similar a métodos convencionales.

Arbyn M, Sankaranarayanan R, Muwonge

R, et al. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening tests assessed in eleven studies in Africa a
nd India.
Int J Cancer 2008; 123:153.