Dr F H.

DİLEK
2016-17

Restriktif Akciğer
Hastalıkları
Restriktif Akciğer Hastalıkları

 Akciğer parankim ekspansiyonu ve diffüzyonu

engelleterek akciğer kapasitesinin azalmasına yol açan
hastalıklar
 A. Göğüs duvarı hast
(obezite, plevra hast, kifoskolyoz, nöromüsküler hast)
B. Kronik intersitisyel ve infiltratif hastalıklar
Restriktif Akciğer Hastalıkları

 Heterojen bir gruptur.

 Bir çoğunda sebeb ve patogenez bilinmez.

 Bazıları intersitusyum yanında intraalveoler tutulum da gösterir.

 Radyografide bilateral infiltratif lezyonlar, nodüller, irregüler çizgi

ve gölgelenmeler görülür. (interstisyel fibrozis)

 Histolojik özellikleri genellikle benzerdir.

 Hastalığın ilerlemiş dönemlerinde histopatolojik değişiklikler

benzerdir ve ayırıcı tanı yapılamaz.

 Hastalık ilerleyince pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği,

cor pulmonale (Dispne, takipne, siyanoz) oluşur.
Kronik İntersitisyel Akciğer Hastalıkları
Ana Gruplar
 Fibrosing
Usual interstitial pneumonia (idiopathic pulmonary fibrosis)
Nonspecific interstitial pneumonia
Cryptogenic organizing pneumonia
Connective tissue disease-associated Pneumoconiosis
Drug reactions
Radiation pneumonitis
 Granulomatous
Sarcoidosis
Hypersensitivity pneumonitis
 Eosinophilic
 Smoking Related
Desquamative interstitial pneumonia
Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease
 Other
Langerhans cell histiocytosis
Pulmonary alveolar proteinosis
Lymphoid interstitial pneumonia
İdiopatik pulmoner fibrozis (IPF)

 İlerleyici interstisyel fibrozis ve solunum yetmezliği ile

karakterizedir.
 Avrupada kriptojenik fibrozing alveolitis olarak bilinir.
 CT de karakteristik görüntüsü vardır, hastalığa spesifik değildir.
bağ doku hast, hipersensitive pnömonisi, asbestoz
 Predispozan kişilerde bilinmeyen ajanla tekrarlayan alveoler
zedelenmeye verilen anormal cevaptır.
 Tamirde aşırı fibroblastik/myofibroblastik proliferasyon olur.
 Tam olarak anlaşılamasa da TGF-β1 in süreci sürdüren faktör
olduğu düşünülmektedir.
TGF-β1 fibrojeniktir
 İdiopatik pulmoner fibrozis (IPF)

 Çevresel etkenler
Sigara, metal dumanı, ağaç tozları
 Genetik
a. TERT ve TERC (telomer
komponentlerini kodlar) germ-line
mutasyon
*Familyal olanların %15 inde telomeraz
gen defekti, Sporadiklerin %25 inde anormal
telomeraz kısalması
b. Surfaktan ile ilgili genlerde
mutasyon (nadir görülen formlar)
c. MUC5B sekresyonunda artış (1/3)
 Yaş
50 yaş altı nadirdir
 İdiopatik pulmoner fibrozis (IPF)

Morfoloji
 Akciğer dıştan kaldırım taşı gibi
görünür
 Genellikle alt loplarda subplevral ve
interlobuler septal fibrozis ile sert,
beyazdır.
 Mikroskopik olarak yama tarzı fibrozis
odakları görülür.
 İdiopatik pulmoner fibrozis (IPF)

Morfoloji
 Erken dönemde fibroblastik odak
şeklindedir, zamanla kollajenize hale
gelir.
 Erken ve geç lezyonlar, normal
alanlar bir arada görülür.
 Yoğun fibrozis ile alveoller
parçalanır, kistik boşluklar oluşur.
 Boşluklar hiperplastik pnömosit
veya bronş epiteli ile döşelidir.
Bal peteği fibrozis
 Çoğunlukla lenfositlerden oluşan
hafif-orta iltihabi reaksiyon vardır.
 Nonspesifik İntersitisyel Pnömoni, NSIP

 Fibrozisle giden diğer hastalıklara benzemez.

 Nedeni bilinmiyor, prognozu UIP ya göre biraz daha iyidir.
 İdiyopatik olabilir, yada diğer bağ doku hastalıkları birlikte
görülebilir.
 Histolojik olarak sellüler ve fibrozing paternlerine ayrılır.
 Sellüler paternde diffüz yada yama tarzında hafif-orta
intersitisyel iltihabi hücre reaksiyonu vardır.
 Fibrozis olan şeklinde diffüz yada yama tarzında fibrozis
vardır.
Odaklar aynı evrededir.
 Fibroblastik fokus ve bal peteği fibrozis görülmez.
 Genellikle sigara içmeyen 6. dekat kadınlarda görülür.
Kriptojenik Organize Pnömoni, NSIP

 Önceleri bronşioilitis obliterans olarak isimlendirilmiştir.

 Etyolojisi bilinmeyen klinikopatolojik sendromdur.
Enfeksiyon, inflamasyon, toksinler, ilaçlar, bağ doku
hastalıkları, GVH reaksiyonu..
 Kendiliğinden iyileşebilir, yada steroid tedavisi gerekebilir.
 Kriptojenik Organize Pnömoni, NSIP

 Histolojik olarak normal

akciğer zemininde alveoler
kanal, alveol ve sıklıkla
bronşioller içinde polipoid,
gevşek, organize bağ doku
tıkaçları görülür.
Masson cismi
 Masson cisminin yaşları
aynıdır.
 İntersitisyel fibrozis, bal
peteği görünümü yoktur.
Otoimmun hastalıklarda akciğer
tutulumu

 Bir çok otoimmun (bağ doku hastalığı) hastalık

SLE, RA, sistemik sklerozis, dermatomyozitis,
polimyozitis akciğeri tutabilir.
 Histolojik değişiklikleri nonspesifiktir.
* İnterstisyel pnömoni
* Usual interstisyel pnömoni
* Vasküler sklerozis
* Organize pnömoni
* Bronşiolitis
 Sigara ilişkili intersitisyel
hastalıklar

Sigara:
Obstrüktif hastalıklar (kronik bronşit, amfizem)
Restriktif (intersitisyel) hastalıklar

 IFP hastalarının çoğu sigara içmektedir.

Sigaranın patogenezde etkisi net değildir.
 Deskuamatif intersitisyel pnömoni ve respiratuar
bronşiolitis ilişkili intersitisyel akciğer hastalığı sigara ile
ilişkilidir.
 Deskuamatif interstisyel pnömoni
(DIP)

 Geniş sitoplazmalı makrofajların

alveolleri doldurması ile
karakterlidir.
 Hastalar sigara içmektedir veya
eskiden içmiştir.
 Makrofajlar dökülmüş pnömosit
kabul edildiği için bu ismi
almıştır.
 En belirgin bulgusu hava
boşluklarında çok sayıda geniş
sitoplazmalı makrofaj birikimidir.
 Makrofajlar kirli kahverengi
pigment içerir. Bazen ince
granüler demir görülebilir.
 Deskuamatif interstisyel pnömoni
(DIP)

 Bazen fagositik vakuoller içerisinde

surfaktandan oluşan lameller cisimcikler
olabilir.
Nekrotik Tip II pnömositlerden
oluştuğu düşünülmektedir.
 Alveoler septalar kalınlaşmıştır, seyrek
lenfosit, plasmosit, bazen de eozinofil
içerir.
 Alveol şiş, kuboidal pnömositlerle
döşelidir.
 İntersitisyel fibrozis görülürse, hafiftir.
Amfizem sıklıkla bulunur.
 4-5. dekatlarda erkek ve kadınlarda eşit
olarak görülür.
 Hastaların hepsi sigara kullanır.
 Çoğunlukla steroid verilmesi veya
sigaranın bırakılması ile iyileşir
Pnömokonyozlar
Pnömokonyozlar

 Mineral tozlarının solunması ile oluşan akciğer hastalığıdır.

 Kimyasal duman ve buharla alınan organik ve inorganik
partiküllerle de oluşur.
 Pnömokonyoz gelişmesi
Akciğerde tutulan toz miktarı (toz konsantrasyonu,
süresi)
Partiküllerin boyutu, şekli, suda batmazlığı
Partiküllerin eriyebilirliği ve fizikokimyasal özellikleri
Ek irritanların varlığı (sigara gibi) na bağlıdır.
Pnömokonyozlar

 Havada bulunan partikül oranı, maruziyet süresi, bunların

vücuttan temizlenme-uzaklaştırılma etkinliği önemlidir.
* Sigara mukosiliar fonksiyonu bozar.
 En tehlikeli partiküller çapı 1-5µm çapında olanlardır.
Küçük terminal hava yolları ve alveollere ulaşabilirler.
 Genellikle suda eriyebilirliği yüksek ve küçük olanlar daha
zararlıdır, akut akciğer zedelenmesi oluşturabilirler.
 Büyük partiküller genelde parçalanamaz, yıllarca dokuda kalır.
Fibrokollajenöz pnomokonyozlar oluşturur.
* Silikozis gibi
Pnömokonyozlar

 Partiküller epitel hücreleri tarafından alınır yada fibroblastlara

direkt etki oluşur, lenfatiklere ulaşabilir.
* Makrofajlar yoluyla immun cevap başlayabilir.
 Bazı partikülleri fagosite eden makrofajlar akut iltihap başlatabilir.

Sigara genelde bu etkilerin tümünü

arttırır.

• Aynı şartlarda bazı kişilerde hastalık gelişmez.

* Genetik yatkınlık vardır.
 Kömür İşçileri Pnömokonyozu,

CWP
Kömür partikülleri yada diğer karışmış partiküllerle birlikte kömür
tozlarının solunması ile oluşur.
Asempomatik antrakozis,
Basit CWP: Çok az yada fonksiyon kaybı olmayan
Komplike CWP: semptomatik, fonksiyon kaybı oluşan
Progresif masif fibrozisla giden CWP: Ağır fonksiyon kaybı olan
Kömür tozu işçilerinde amfizem ve kronik bronşit de oluşur.
(sigaradan bağımsızdır)
 Kömür işçileri pnömokonyozu, CWP

Antrokozis
 En masum formudur.
 Alveol içi, interstisyum, lenfatik ve
lenf nodlarında makrofajlar
tarafından fagosite edilmiş kömür
tozları
 Kömür işçileri, büyük şehirde
yaşayanlar, sigara içenler
 Kömür işçileri pnömokonyozu, CWP

Basit CWP
 1-2mm çapında, makül olarak
başlar, bazen daha büyük kömür
nodülleri
 Nodüller ince kollajen liflerle
sarılmış kömür yüklü
makrofajlardan oluşur.
 Üst loblar ve alt lopların üst
zonlarında daha belirgin olmak
üzere bütün akciğere dağılmıştır.
 Başlangıçta esas olarak
respiratuvar bronşiol
komşuluğunda birikir.
 Bazen senrilobüler amfizem
gelişir.
Kömür İşçileri Pnömokonyozu, CWP

Komplike CWP, Progresif masif fibrozisla giden CWP

 Basit CWP zemininde yıllar içinde gelişir.
 2 cm çaptan büyük (bazen 10 cm e ulaşır), koyu siyah skarlar
görülür.
 Genellikle çok sayıdadır.
 Histolojik olarak yoğun fibrozis ve pigment birikimi vardır.
Ortası genellikle iskemiye bağlı nekrotiktir.
 Kömür İşçileri Pnömokonyozu, CWP

 % 10 undan azında ilerleyici

fibrozis, akciğer yetmezliği,
pulmoner hipertansiyon, kor
pulmonale gelişir.
 Tbc a yatkınlık oluşturmaz.
 Kr bronşit ve amfizem
gelişmesini kolaylaştırır.
 Kansere zemin hazırlamaz.
SİLİKOZİS
Silikozis

 Kristalize silikon dioksit solunması ile oluşur.

 Yavaş ilerleyen nodüler fibrozing pnömokonyozdur.
 En sık görülen çevre hastalığıdır.
 İnşaat-yol işçilerinde, kot taşlama, taş ve bazı mücevher
işçilerinde görülür.
 Kristal ve amorf formları vardır.
 Kristal formu (quartz, kristobalit, trimidit) daha fibrojeniktir.
* özellikle quartz
 Partiküller makrofajlar tarafında alınır.
 Makrofajda fagosite edilen kristaller, iltihabi reaksiyonu uyarır.
* IL-1, IL-18
Silikozis

 Yavaş ilerleyen, maruziyetten dekatlar sonra ortaya çıkan kronik

hastalıktır.
 Bazen ağır maruziyette birkaç ay veya yılda Akut silikozis
oluşabilir.
* Alveolerde bol lipoproteinöz materyal birikir.
 Oluşmasında doz ve ırk önemlidir.
Afrikan amerikalılarda risk yüksektir.
 Silikozis

 Erken dönemde hiler lenf nodları,

akciğer üst zonlarda soluk yada
siyah nodüller oluşur.
 Nodüller birleşerek sert,
kollagenöz skarlar meydana
gelir.
 Bazı nodüllerin ortasında tbc
veya iskemiye bağlı yumuşama
ve kavitasyon oluşur.
 Fibröz lezyonlar plevra ve hiler
lenf nodüllerinde de oluşur.
 Bazen lenf nodlarında ince
kalsifikasyon olur. Yumurta
kabuğu belirtisi
 İleri dönemde lezyonlar birleşir,
masif fibrozis gelişir.
 Silikozis

 Histolojik olarak konsantrik

hiyalinize kollajen tabakaları ,
periferde tozla dolu makrofajlar
görülür.
 Polarize ışıkta silika partikülleri
zayıf röfle verir.
 Tbc a duyarlılık artmıştır.xxx
 Kanser oluşum riski 2 kat
artmıştır.xxx
Asbestoz
Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Asbestoz ailesi silikatların hidralize kristalize şeklidir, lif halindedir.

 Az gelişmiş ülkelerde meslek hastalığıdır.
Asbest ilişkili hastalıklar
*Lokalize fibröz plak veya nadiren diffüz plevral fibrozis
*Tekrarlayan Plevral efüzyon
*Parankimal interstisyel fibrozis
*Akciğer kanseri
*Mezotelyoma
 Larengial, over ve diğer ekstra neoplazmların, otoimmun ve
kardiyovasküler hastalık riskini de arttırdığı düşünülmektedir.
 Asbestte maruz kalanların aile üyelerinde de kanser riski artmıştır.
* Düşük dozda da zararlı olabilmektedir.
Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Asbestozun farklı formları, konsantrasyonu, boyut-şekil ve

eriyebilirliği hastalık oluşumunda etkilidir.
 İki farklı geometrik formu vardır.
Serpentine chrysotile formu (daha fleksibl, kıvrıntılı, daha solubl)
endüstride kullanılanların % 90 ını oluşturur.
Amphibole (düz,sert) daha az kullanılmasına rağmen daha
patojeniktir. Mezotelyoma ile daha çok ilişkilidir.
* Akciğer derinlerine gidebilir, epitel hücresine girer,
intersitisyuma ulaşır.
Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Amfibollerin patojenite si daha çok aerodinamik özellikleri ve

eriyebilirliklerine bağlı görünmektedir.
 Krizolitlerden farklı olarak düz, sert ve suda erirliği azdır.
* Daha derinlere inebilir.
 Her ikisi de fibrojeniktir.
 Tümör için hem initator (başlatıcı), hem promotor
(destekleyici,ilerletici) etkisi vardır.
* Serbest radikaller oluşturabilir.
* Asbest fibrilleri toksik kimyasalları adsorbe edebilir.
 Asbestoz lifleri fagosite edildiğinde iltihabi reaksiyonu uyarır.
 Direkt toksik etkisi de bulunmaktadır.
 Asbest maruziyetinde akciğer kanser riski 5 kat, sigara ile
birlikte olursa 55 kat arttığı gösterilmiştir
 Asbestoz ilişkili hastalıklar

Diffüz intersitisyel pulmoner fibrozis

 Diğer nedenlerle oluşana
benzeyen fibrozis gelişir.
 Asbestozda tanıya götüren diğer
nedenlerden ayıran çok sayıda
asbestos body lerin
bulunmasıdır.
 Asbestos cisimcikleri :
altın sarısı-kahverengi füziform
veya boncuklu çubuklar
şeklindedir. Demir içeren
proteinöz madde ile kaplıdır.
 Diğer inorganik partiküller de
demir içeren protein kompleksleri
ile kaplanabilir. Ferruginous
cisimcikler
 Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Asbestoz respiratuar bronşiol

ve alveolar kanal çevresinde
başlar, alveole uzanır.
 Kalın fibrotik duvarlar normal
yapıyı bozar, kalın duvarlı bal
peteği benzeri yapı oluşur.
 Arada asbestoz cisimcikleri
vardır.
 Asbestoz alt loplarda
subplevral başlar. Orta
loplara doğru ilerler.
 Fibrozis damarları
çevreleyerek pulmoner
hipertansiyon ve cor
pulmonale oluşturabilir.
 Asbestoz ilişkili hastalıklar

Plevral plaklar
 Asbest maruziyetinin en sık
belirtisidir.
 İyi sınırlı, yoğun kollagenden
oluşur.
 Sıklıkla kalsifiye olurlar.
 Plakların çapı ve sayısı
maruziyetin derecesi ve süresi
ile orantılı değildir.
 Asbestoz cisimcikleri
içermezler.
 Genellikle asemptomatiktir.
 Nadiren asbestozla ilişkili
olmadan görülür.
Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Sıklıkla parietal plevranın anterior

ve posterolateral yüzünde,
diafram kubbesinde görülürler.
 Nadiren visseral plevral fibrozis
görülür.
Asbestoz ilişkili hastalıklar

 Çok sık olmayarak plevral efüzyona neden olabilir.

 Hem akciğer kanseri, hem mezotelyoma riskini
arttırır.
 Akciğer kanser riski 5 kat, mezotelyoma riski 1000
kat artmıştır.
 Maruziyetten sonraki 20-30 yıl sonra gelişir.
Sigara

 Obstruktif akciğer hastalıkları

 İdiopatik pulmoner fibrozis
Etkisi net olarak ortaya çıkarılamamıştır.
 Deskuamatif intersitisyel pnömoni
 Respiratuvar bronşiolitis ilişkili interstisyel akciğer
hastalığı
Respiratuar Bronşiolitis İlişkili İntersitisyel
Akciğer Hastalığı

 Peribronşial fibrozis ve şiddetli kronik iltihap ile

karakterizedir.
 Sigara içenlerde görülen en yaygın histolojik
lezyondur.
 İlk ve ikinci bronşiol lümenlerinde pigmente makrofajlar
bulunur.
 Hafif formları sigara içenlerde insidental bulgudur.
 Semptomlar oluşturmaya başlarsa respiratuar bronşiolitis
ilişkili intersitisyel akciğer hastalığı olarak adlandırılır.
 Hastalar tipik olarak sigara içici, 40-50yaşlardadır.
30 paket/yıl
 Sigarayı bırakmak semptomların gerilemesine yol açar.
 Respiratuar Bronşiolitis İlişkili
İntersitisyel Akciğer Hastalığı
Morfoloji
 Değişiklikler bronşiolosentrik,
yama tarzndadır.
 Respiretuar bronşioller, alveoler
kanallar ve peribronşioler
boşluklar kirli kahverengi
makrofaj birikimleri vardır.
 Yama tarzı submukozal ve
peribronşial lenfosit ve histiyosit
infiltrasyonu bulunur.
 Hafif peribronşial fibrozis alveoler
septalara ilerler. Şiddetli olmayan
amfizem genellikle vardır.
 Deskuamatif intersitisyel
pnömoni alanları sıklıkla bulunur.
Desquamatif interstisyel pnömoni

 Eski yada aktif içicilerde görülür.

 Hava boşluklarında bol makrofaj toplanması ile karakterlidir.
 Makrofajların geniş sitoplazmasında kirli kahverengi pigment
bulunur. (smokers’ macrophages)
 Bazı makrofajlar lameller cisimcikler (nekrotik tip II pnömositlerden
kaynaklandığı düşünülmektedir.) ve demir içerebilir.
 Alveoler septa kalınlaşmıştır , iri-kuboidal pnömositlerle döşelidir,ve
biraz iltihap hücresi içerebilir.
 Amfizem sıklıkla bulunur.
 Erkek ve kadında eşit olarak 4-5. dekatlarda görülür. görülür.
 Hastaların hepsi sigara içicisidir.
 Sigaranı bırakılması yada steroide iyi cevap verir.
 Bazen interstisyel fibrozise ilerler.
Pulmoner Alveoler Proteinozis (PAP)

 Granülosit-makrofaj koloni stimüle eden faktör (GM-

CSF) ile ilişkili bir defekt yada
alveoler makrofaj fonksiyon bozukluğuna bağlı gelişen
hastalıktır.
 İntra-alveoler ve peribronşial boşluklarda surfaktan
birikimiyle sonuçlanır.
 Nadir, bilateral, yama tarzı, asimetrik opasifikasyonlarla
karakterlidir.
 Benzer histoloji gösteren üç farklı tipi vardır.
Otoimmun,
Konjenital,
Sekonder
Pulmoner Alveoler Proteinozis (PAP)

 Otoimmun tip adultlerde olguların %90 ı oluşturur.

* Serumda GM-CSF karşı antikorlar bulunur.
* Ailesel yatkınlık bulunmaz
* Hastalığın oluşturulduğu fareler GM-CSF ile tedavi edilir.
 Herediter PAP çok nadirdir, yenidoğanlarda görülür.
* GM-CSF gen ve reseptör genlerinde mutasyon vardır..
 Sekonder PAP sık değildir.
* Hematopoetik bozukluklar, malignensi, immun yetersizlik,
akut silikozis gibi bir çok hastalıkla ilişkilidir.
* Makrofaj maturasyonu yada fonksiyonunda yetersizlik vardır.

 Yeterli matürasyonu kazanamayan alveoler makrofajların

sürfaktanı uzaklaştıramadığı düşünülmektedir.
 Pulmoner Alveoler Proteinozis (PAP)

Morfoloji
 Alveollerde homojen,
granüler, özel bir çöküntü
materyal doludur.
 Fokal yada geniş konsolidasyon
alanları oluşur.
 İltihabi reaksiyon minimaldir.
 Akciğer boyutu ve ağırlığı artar.
 Madde PAS+ dir. Kolesterol
kleftleri içerir.
 Sürfaktan proteinleri içerir.
(İHK)