ÜST ve ALT

GİS KANAMALARI
Dr. Turan ACAR
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi
Genel Cerrahi Kliniği
GİS Kanama Belirtileri
Hematemez
• Taze, parlak kırmızı renkte veya kahve telvesi özelliğinde kanlı kusma.
• Genellikle arter veya varis kanamaları
• Kanama yavaş
• Hemoglobinin mide asidi etkisiyle kahverenkli ‘hematine’ dönüşmesidir.
• Kanamanın Üst GİS kaynaklı olduğunu gösterir.
Melena
• Parlak siyah, kötü kokulu katrana benzeyen görünüm taşıyan cıvık özellikteki
gaita (en az 50 ml kanama).
• Kan sindirim salgılarının etkisi altında kalarak bu rengi alır.
• Üst veya Alt GİS kanaması olabilir.
• GİS geçiş hızı yüksekse melena kırmızı bordo renktedir ve pıhtı içerir.
• 1 litre kanama ile en az 5 gün melena gözlenebilir.
• Demir, bizmuth içeren ilaçlar veya besinler siyah gaitaya neden olabilir.
• Hematemez ve melenada GGK+ üç hafta süre ile devam eder.
Hematokezya

• Parlak kırmızı veya maun renkli gaita (1000 ml fazla kanama)

• Semptomatikdir (baş dönmesi, fenalaşma hissi, bayılma, nefes darlığı,
göğüs ağrısı…)

• Genellikle Alt GİS kanama, fakat eğer kanama masif ise Üst GİS
kanamada bile hematokezya görülebilir.
Kronik okkült kanama

• Gaitada ancak kimyasal yöntemlerle tespit edilebilen GİS’in herhangi bir

yerinden kaynaklanan kanamalar.

• Kronik kan kaybı, demir eksikliği anemisi semptom ve işaretlerine neden

olur.
Semptom ve Bulgular
Tanı
Hikaye
Fizik Muayene
Kanamalı hastaya yaklaşım
Tedavi
• Yoğun bakım
• Solunum güvenliği
• Kan kaybının yerine konması (Htc>30)
Sınıflandırma

• Üst GİS kanama (%90)

• Alt GİS kanama (%10)
*Anatomik ayrım noktası Treitz ligamenti
Ayrımı
Üst GİS kanamaları

• Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan lezyonlarda olan

kanamalar.

• GİS kanamalarının % 80’i tedavi yapılmadan kendiliğinden durur.

• Mortalite >60 yaş %25, <60 yaş %4.
• Genellikle hematemez ve/veya melena
Nedenleri
Peptik ülser kanamaları
• Üst GİS kanama en sık nedeni
• %10-15 masif kanama
• Duodenal ülser kanamaları gastrik ülser kanamalarından 4 kat fazla
• Yaşlı ve atreoskelerozlu hastalarda daha sık
• Bulbus posteriorunda ki ülser gastroduodenal arteri penetre eder
• Mide ülserlerinin çoğu küçük kurvaturda
Yeniden kanama riski yüksek olan hasta grubu

• 60 yaş üstü
• Başvuruda şiddetli kanama
• Koagülapati varlığı
• Ülser çapı > 1 cm
• Yüksek komorbidite
• Ülserin duodenum arka duvarı veya mide küçük kurvaturda lokalize olması
• Endoskopide ülser tabanında damar gözlenmesi veya pıhtı varlığı
Tedavi
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
• 1. Resüsitasyona cevap vermeyen kanama (> 4 ünite /8 saat)
• 2. Total kan hacminin 1/2 sinden fazlasının kaybı (>6 ünite / 48 saat)
• 3. Kanamanın tekrarlaması (48 saat içinde)
• 4. Kanama ile mükerrer başvuru
• 5. Ameliyat için ek endikasyon (perforasyon gibi)
**İleri yaş bağımsız endikasyon değildir.
Uygulanan Cerrahi Tedavi
Özofagogastrik varis kanamaları
Cerrahi Tedavi
• Acil 2 skleroterapi seansı başarısız kalan hastalar acil cerrahi girişim adayıdırlar.
• Kontrendikasyonlar
• 1. Akut alkolik hepatit
• 2. Düzelmeyen koagülopati
• 3. İrreversibl MOF
• 4. Child C(?)
• Varis kanamalarında cerrahi seçenekler, non-shunt (devaskülarizasyon) işlemler,
shunt’lar ve karaciğer nakli şeklinde özetlenebilir
Alt GİS Kanamaları
• Treitz ligamenti distalindeki herhangi bir odaktan barsak lümeni içine olan
kanamalardır.
• Hematokezya veya GGK + (nadiren melena)
• İlk yapılacak şey resüsitasyon ve stabilizasyon
• Sonrasında kanama lokalizasyonu
• En son spesifik tanı
Şiddetine göre sınıflandırılması
• 1. Okkült kanama (gizli kanama): Melena veya hematokezyaya yol
açmadan gaitada gizli kan varlığı veya demir eksikliği anemisi ile
seyreden kanamalar.
• 2. Minör kanamalar: Hastanın genel durumunu akut dönemde
bozmayan, hemoglobinin uzun sürede düştüğü durumlar.
• 3. Major kanamalar (masif kanama): 24 saatte kandaki hemoglobin
konsantrasyonunu %10 gr’ın altına düşüren, 24 saatte 3 ünite veya daha
fazla kan transfüzyonu gerektiren kanamalar (en sık divertikül,
anjodisplazi).
Etyoloji
• Divertikül • İnfeksiyöz kolitler
• İskemik kolit • NSAİİ ilişkili kolopati
• Anjiodisplazi • Radyasyon rektiti
• Hemoroid • Ülserler
• Kolorektal neoplazi • Rektal varisler
• Postpolipektomi kanama • Dieulofay lezyonlar
• İnflamtuar barsak hastalıkları
Tanı
• Anamnez
• Fizik muayene
• Rektal muayene, RSS
• Kolonoskopi
• Üst GİS endoskopisi
• Sintigrafi
• Anjiografi
Risk faktörleri (kötü prognoz için)
• Hemodinamik instabilite • Komorbit hastalıkların olması
• –Taşikardi • 60 yaş üzeri
• –Hipotansiyon • Divertikülozis ve anjioektazi
öyküsü
• –Senkop
• Devam eden kanama (rektal tuşede • Kreatinin düzeyinde artış
gross kan yada rekürren • Anemi
hematokezya)
Hemodinamik resusitasyon
• Hemodinamik instabilitesi olan ve devam eden kanama düşünülen hastada
hızla iv sıvı replasmanı yapılarak kan basıncı ve kalp hızının normale
getirilmesi

• •Hemoglobin 7 gr/dl düzeyine gelecek şekilde ERT replasmanı

• •Komorbid hastalığı olan (iskemik kalp hst vs) ve masif kanamalı
hastalarda Hemoglobin 9 gr/dl düzeyine çıkarılmalı
• INR değeri 2.5’in altında olmalı
• Trombosit sayısı 50x109/L olacak şekilde tutulmalı (özellikle masif kanamalarda dikkatli
olunmalı)

• Masif ERT replasmanı yapılan hastalarda trombosit ve TDP replasmanı yapılmalı

• *Antikoagulan kullanımı olan hastalarda multidisipliner yaklaşımla kar zarar
dengesi gözetilerek tedaviye karar verilmeli (tromboemboli gelişme riski ve devam
eden yada tekrarlama riski olan kanama arasında denge gözetilmeli)
• NSAİİ kullanımı durdurulmalı
• Aspirin primer proflaksi amacıyla kullanılıyorsa kesilmeli, sekonder proflaksi için
kullanılıyorsa devam edilmeli

• Dual antitrombosit ilaçlar multidispliner değerlendirmeyle en az 7 gün süreyle kesilmeli

• *90 gün içerisinde akut koroner sendrom gelişimi veya 30 gün içerisinde korener
stent öyküsü olan hastalarda devam edilmeli
• Kolonoskopi başlangıç tanı aracı
• Kolonoskopiyle tanı oranları %50-98 arasında
• Dikkatli ve yeterli süre ayrılarak işlem yapılmalı ve terminal ileuma girilmeli
(olası ince barsak düzeyinden gelişen kanamanın saptanması için önemli )

• İşlemde water jet irrigasyon kullanılarak tanı oranı arttırılabilir

• Yüksek klinik risk işaretleri olan hastalarda (devam eden kanama vs )
hızlı bir hemodinamik resusitasyon öncelikli

• Yeterli hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra barsak hazırlığı

verilerek 24 saat içerisinde kolonoskopi yapılmalı.