Soft

Soft Tissue
Tissue Surgery
Surgery TA.
TA. 2014/2015
2014/2015
RISK ASSESSMENT, LEVEL OF CLINICAL
SIGNIFICANCE, PROGNOSIS AND
PERIODONTAL TREATMENT PLANNING

drg. Ali Taqwim

 Tujuan Pembelajaran

(1) Mahasiswa dapat menjelaskan dan dapat melakukan

penilaian risiko penyakit periodontal
(2) Mahasiswa dapat menjelaskan level of clinical significance
(3) Mahasiswa dapat menjelaskan mengenai penentuan
prognosis perawatan periodontal
(4) Mahasiswa dapat menjelaskan prinsip penentuan terapi
rasional untuk penyakit periodontal.
 Risk Assesment
Chapter
Chapter 38,
38, Carranza’s
Carranza’s Clinical
Clinical Periodontology,
Periodontology, 10 ed (2006)
10thth ed (2006)

• Risiko (risk)  kemungkinan seorang individu akan mengalami

perkembangan penyakit dalam jangka periode waktu tertentu
(bervariasi pada tiap individu).

• Risk element for periodontal disease :

(a) Risk factors
(b) Risk determinant/ background characteristic
(c) Risk indicators
(d) Risk markers/ predictors
 Risk Factors

• Risk factors suatu karakteristik, perilaku atau paparan yang

berhubungan dengan penyakit (hubungannya tidak selalu sebagai
penyebab)
• Factors may occur at a single point in time, over multiple,
separare point in time, or continuously. The exposure must occur
before disease onset.
• Faktor risiko dari penyakit periodontal :
(a) tobacco smoking
(b) diabetes
(c) pathologic bacteria
(d) microbial tooth deposits
 Risk Determinant

• Risk determinant (background characteristic), which is

sometimes subtsituted for term risk factor, should be reserved for
those risk factor that cannot be modified (faktor risiko yang
tidak dapat dikendalikan).
• Risk determinat for periodontal disease :
(a) genetic
(b) age
(c) gender
(d) sosioeconomic status
(e) stress
 Risk Indicators

• Risk indicators (probable/putative), risk factors that have been

identified in cross-sectional studies but not confirmed through
longitudinal studies.
• Semua faktor ririko yang berpotensi diidentifikasi berhubungan
dengan penyakit melalui penelitian case-control atau cross
sectional.
• Risk indicators for periodontal disease :
(a) HIV/AIDS  increases susceptibility to periodontal disease.
(b) osteoporosis reduce bone mass may aggravate periodontal disease
progession.
(c) infrequent dental visits
 Risk Predictors

• Risk predictors (marker), although associated with increased

risk for disease, do not cause the disease. These factors also are
identified in longitudinal studies.
• Faktor risiko yang digunakkan untuk memperkirakan
kemungkinan terjadinya penyakit di masa yang akan datang.

• Risk predictors for periodontal disease :

(a) previous history of periodontal disease
 good predictor of risk for future disease.
(b) bleeding on probing  the best clinical
indicator of gingival inflamation and future loss of
attachment.
 Clinical Risk Assessment

• Information concerning individual risk for developing periodontal

disease is obtained through careful evaluation of the patient's
demographic data, medical history, dental history, and clinical
examination.
risk assessment in periodontal therapy
 CONCLUSION

Risk assessment involves identifying elements that either may

predispose a patient to developing periodontal disease or may
influence the progression of disease that already exists. In either
case, these patients may require modification of their prognosis and
treatment plan.

In addition to an evaluation of the factors contributing to their risk,

these patients should be educated concerning their risk and, when
appropriate, suitable intervention strategies implemented.
 Level of Clinical Significance
Chapter
Chapter 39,
39, Carranza’s
Carranza’s Clinical
Clinical Periodontology,
Periodontology, 10
10thth ed
ed (2006)
(2006)

• The term clinically significant could be made more relevant by

recognizing (1) the nature of benefits (tangible/intangible); and
(2) the size of treatment effect (large/small).
• The clinical significance of treatment depends on whether the
benefits identified are tangible or intangible.
• A second important criteria for assessing clinical significance is
the size of the treatment effect  comparison of the succes
rates of the experimental treatment and the control treatment.
 (a) Tangible benefits:
• Treatment outcomes that reflect how patient feels, functions, or
survives. Improve oral health-related quality of life.
example: a decrease in self-reported symtoms (bleeding) after
brushing, elemination of painful periodontal abcess.
• Can precisely be identified or realized by the pasient’s mind 
clinically relevant banefits

(b) Intangible benefits :

• Cannot be realized by the patient’s mind.
example: changes in probing attachment level as result of scaling;
changes in enamel mineralization level as result of fluorides.
• Measured objectively by the clinician or laboratory methods.
 Size of the Benefits

CLINICAL
LARGE SMALL
SIGNIFICANCE

NATURE OF THE BENEFIT :

LEVEL 1 LEVEL 2
TANGIBLE

INTANGIBLE LEVEL 3 LEVEL 4

 Clinical Significance

LEVEL 1 (magical bullet/ miracles cure in which the

treatment provides a tangible benefit and the size of
treatment effect is large).
Contoh : penggunaan vit C untuk mengobati scurvy, dental implant
untuk meningkatkan kualitas hidup yang berhubungan dengan gigi
bagi pasien yang edentulous.

LEVEL 2 (treatment that have been demonstrated to

provide a tangible benefit but for which the likelihood of
obtaining the benefit from treatment is small).
Contoh : penciclovir untuk mengobati lesi herpetik.
 Clinical Significance

LEVEL 3 (the magical bullet/ miracles cure in the surrogate

world where the beneficial but intangible effects of
treatment are so convincing).
Contoh : penggunaan highly active antiretroviral therapy (HAART)
untuk pasien AIDS, chlorhexidine varnish untuk mencegah karies.

LEVEL 4 (treatments effects are small, intangible

treatment benefits).
Contoh : penggunaan Clofibrate untuk menurunkan level kolesterol
dari 324-224 mg  no effect on mortality and morbidity due to
atherosclerosis/ coronary heart disease.
 Determination of Prognosis
Chapter
Chapter 40,
40, Carranza’s
Carranza’s Clinical
Clinical Periodontology,
Periodontology, 10
10thth ed
ed (2006)
(2006)

PROGNOSIS prediksi rangkaian, durasi & hasil (outcome)

penyakit berdasarkan patogenesis penyakit & faktor risikonya.

Prognosis ditentukan berdasarkan :

• Informasi spesifik tentang penyakit
• Cara perawatan
• Pengalaman klinisi

TREATMENT
DIAGNOSIS PROGNOSIS
PLANNING
 Types of Prognosis

• SANGAT BAIK (excellent)

• BAIK (good)
• SEDANG (fair)
• BURUK (poor)
• MERAGUKAN (questionable)
• TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)
 Types of Prognosis

• SANGAT BAIK (excellent)

Tidak terdapat kehilangan tulang (bone loss)
Kondisi gingiva sangat baik
Pasien sangat kooperatif
Tidak ada faktor sistemik yang menyertai
 Types of Prognosis

• BAIK (good)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kondisi tulang pendukung alveolar adekuat
Faktor etiologi terkontrol dan dapat dihilangkan
Pemeliharaan gigi (+)
Pasien kooperatif
Faktor sistemik (+)/terkontrol
 Types of Prognosis

• SEDANG (fair)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kondisi tulang penyangga kurang bagus
Beberapa gigi goyah °1 atau °2
Furcation involvement grade 1
Gigi masih bisa dipertahankan
Pasien kooperatif
Faktor sistemik (-/+ limited)
KLASIFIKASI DEFEK FURKASI
(FURCATION INVOLVEMENT) :

I. - Poket supraboni, hanya mengenai jar lunak

- Mulai ada bone loss
- Radiografis belum/tidak tampak
II. - Mengenai 1 / > area furkasi pd 1 gigi
- Tidak saling berhubungan karena masih ada tulang
- Mulai ada bone loss
- Ro tidak/ mulai tampak
III. - Tidak ada tulang di atap furkasi
- Muara difek terisi jar. lunak, probing tidak tembus
- Ro dengan arah-arah tertentu: baru tampak
IV. – Secara klinis tampak jelas
- Bone loss di furkasi
- jaringan lunak sudah > apikal
- Probing tembus bukal-lingual
 Types of Prognosis

• BURUK (poor)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tulang (sedang-parah)
Gigi goyah °2 atau °3
Furcation involvement grade I, II
Pemeliharaan gigi (-)
Pasien tidak kooperatif
Faktor sistemik (+)
 Types of Prognosis

• MERAGUKAN (questionable)
1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tlg parah
Gigi goyah °3
Furcation involvement grade I, II
Area tidak terjangkau
Faktor sistemik (+)
 Types of Prognosis

• TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)

1 atau lebih dari kriteria berikut :
Kehilangan tulang yang parah
Area tidak terpelihara
Pasien tidak kooperatif
Indikasi ekstraksi
Faktor sistemik tidak terkontrol
 Pasien Kooperatif

• Perilaku
• Keinginan mempertahankan gigi
• Kemampuan mempertahankan OH
• Bila pasien tidak kooperatif  drg dpt:
– Menolak merawat
– Mencabut gigi yang hopeless/ poor prognosis gigi
yg tersisa di-scaling & root planing
 Consideration Factors

Overall prognosis  prognosis seluruh gigi

• Overall clinical factors

 patient age
 disease severity
 plaque control
 patient compliance
• Systemic & enviromental factors
 smoking
 systemic disease
 genetic factors
 stress
 Individual tooth prognosis 
ditentukan setelah overall prognosis

Faktor lokal & faktor restorasi/protesa mempunyai efek langsung pada

individual tooth prognosis.

• Local factors
 plaque & calculus
 subgingival restorations
 anatomic factors
 tooth mobility
• Prosthetic & restorative factors
 abutment selection
 caries
 nonvital teeth
 root resorption
Contoh:
Pasien dengan poor prognosis  dokter gigi tidak
ingin mempertahankan gigi yg questionable
prognosis karena kondisi lokal.

Prognosis A lebih baik daripada B  pusat

rotasi A lebih dekat mahkota  distribusi tek.
oklusal ke periodonsium
 Hubungan Diagnosis dan Prognosis

• Gingivitis ok plak gigi

• Peny ggv ok plak & dipengaruhi faktor sistemik
• Peny ggv ok plak & dipengaruhi medikasi
• Peny ggv dipengaruhi malnutrisi
• Lesi ggv bukan ok plak
• Periodontitis kronik
• periodontitis agresif
• Periodontitis sbg manifestasi peny sistemik
• Necrotizing periodontal disease
 The Treatment Plan
Chapter
Chapter 41,
41, Carranza’s
Carranza’s Clinical
Clinical Periodontology,
Periodontology, 10
10thth ed
ed (2006)
(2006)

Suatu ‘blue- print’ untuk penanganan

kasus kelainan periodontal

Dalam rencana perawatan tersebut tercakuplah semua prosedur yang

diperlukan untuk menciptakan dan memelihara kesehatan periodonsium,
antara lain: keputusan mengenai gigi mana yang dipertahankan dan gigi
mana yang harus dicabut, tehnik yang dipilih untuk terapi periodontal,
perlu atau tidaknya prosedur bedah mukogingival atau rekonstruktif dan
koreksi oklusal, tipe retorasi yang akan dibuatkan, dan gigi yang akan
digunakan sebagai gigi sandaran (abutment).
Rencana perawatan periodontal diarahkan untuk suatu perawatan
yang komprehensif, yang mengkoordinasikan semua prosedur
perawatan guna menciptakan gigi geligi yang berfungsi baik dalam
lingkungan periodonsium yang sehat.
Tujuan utama dari perawatan yang komprehensif adalah penyingkiran inflamasi
gingiva dan koreksi kondisi yang menyebabkan atau memperparah inflamasi
tersebut. Untuk mencapai tujuan ini, tergantung pada kasusnya, prosedur yang
dilakukan adalah:
1.Penyingkiran iritan pada permukaan akar gigi (ini mutlak harus dilakukan) 
(faktor etiologi),
2.Penyingkiran saku periodontal,
3.Penciptaan kontur gingiva dan hubungan mukogingival yang kondusif
(menguntungkan) dalam mempertahankan kesehatan periodonsium,
4.Restorasi karies,
5.Koreksi restorasi yang cacat.

Apabila ada masalah hubungan oklusal, mungkin pula perlu dilakukan:

1.Penyelarasan oklusal (occlusal adjustment),
2.Prosedur restoratif, prostetik dan ortodonti,
3.Pensplinan (splinting),
4.Koreksi kebiasaan bruksim (bruxism), klemping (clamping) dan klensing
(clenching).
Periodontal Therapy Phase

Preliminary phase
• Perawatan periodontal tidak dibenarkan untuk dimulai sebelum
disusunnya rencana perawatan, kecuali perawatan emerjensi.
• Terapi emergency : dental / periapikal, periodontal etc.

Nonsurgical phase (Phase I) / Fase Etiotropik

• Diet kontrol
• DHE
• Skeling / root planning
• Koreksi restorasi / prothesa yang ada iritasinya
• Occlusal therapy
• Antimicrobial therapy (local/ systemic)
• Minor orthodontic movement
• Splinting / prostetis
Periodontal Therapy Phase

Evaluasi Respon dari Phase I

• Kedalaman poket / gingival inflamation
• Plak, kalkulus, karies
Periodontal Therapy Phase

Surgical phase (Phase II)

• Periodontal therapy (including placement of implants)
• Endo therapy

Restorative phase (Phase III)

• Final restorasi
• Fix / Removable prostodontic
Evaluasi respon terhadap prosedur restorasi  pemeriksaan
periodontal.
Periodontal Therapy Phase

Maintenance phase (Phase IV)

Secara periodik dilakukan pemeriksaan/ recek :
• Plak / kalkulus
• kondisi gingival
• Oklusi / gigi goyang
• Faktor patologis
 EMERGENCY
EMERGENCY

NONSURGICAL
NONSURGICAL Phase
Phase II

Phase
Phase IV
IV
MAINTENANCE
MAINTENANCE

Phase
Phase IIII Phase
Phase III
III
SURGICAL
SURGICAL RESTORATIVE
RESTORATIVE
 DASAR PEMIKIRAN PERAWATAN
PERIODONTAL

• Efektivitas tx periodontal
– Kapasitas penyembuhan jar periodontal
• Tx lokal
– Penghilangan plak & semua faktor penyebab akumulasinya
• Tx sistemik
– Tx tambahan thd tx lokal & utk kasus spesifik
– Kontrol komplikasi sistemik
– Kemoterapi, tx supportive nutrisi
• Penyembuhan stlh tx periodontal:
– Regenerasi
• Pertumbuhan & diferensiasi sel & substansi interselular
utk membentuk jaringan baru
• Proses fisiologis (wear and tear repair)
• Selama peny periodontal destruktif
– Repair
• Pemulihan peny ggv & penetapan level sulkus ggv pd
akar (healing by scar)
– New attachment
• New attachment/reattachment
• Adaptasi epitel
Eliminasi poket Regenerasi sel

New attachment Adaptasi epitel

 MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA
PASIEN
1. Utarakan penjelasan secara spesifik
•Dijelaskan kepada pasien : “anda menderita periodontitis/
gingivitis” sesuai diagnosis.
•Penjelasan mengenai kondisi penyakit, cara perawatan dan
perkiraan hasil perawatan.

2. Mulailah penjelasan dengan hal-hal positif

•Mengenai gigi yg dapat dipertahankan & dapat digunakan
dgn maksimal
•Tidak menimbulkan kesan negatif pd pasien yg dpt
mengurangi motivasinya utk menjalani perawatan
•Tekankan pd pasien mengenai tujuan perawatan yaitu
mencegah gigi tidak mengalami kerusakan periodonsium yg
parah seperti gigi yg telah goyang
 MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA
PASIEN

3. Kemukakan keseluruhan perawatan yang direncanakan sebagai satu

paket
•Hindari timbul kesan perawatan merupakan prosedur yang terpisah dan dapat
dipilih pasien
•Apabila ada indikasi pembuatan restorasi/gigitiruan jelaskan pd pasien tindakan
tsb penting bagi penyingkiran inflamasi dan saku gusi serta kesehatan
periodonsiumnya
•Hindari penjelasan : “Setelah perawatan gusi saudara selesai, nanti akan
dibuatkan restorasi dan/atau gigi tiruan karena memberi kesan prosedur tidak
berkaitan

Perlu dijelaskan pada pasien bahwa hasil perawatan yg maksimal akan

dicapai hanya bila dilakukan perawatan yg tepat dan tuntas. Bila tidak
memungkinkan, gigi harus dicabut.
 MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA
PASIEN

Pasien harus diberitahu bahwa membiarkan gigi yg sudah tidak

mungkin dirawat sampai terlepas sendiri atau dicabut bila sudah
goyang sekali adalah sikap yang salah karena :
1.Gigi yang goyang akan menghalangi pengunyahan.
2.Eksudat inflamasi dari saku periodontal akan merusak rasa makanan.
3.Daerah saku periodontal berpotensi sebagai sumber bakteremia
4.Tidak disingkirkannya penyakit periodontal tidak hanya berakibat hilangnya
gigi yang terlibat, tetapi akan memperpendek umur gigi geligi lainnya.
 .
CONCLUSION

“Keberhasilan penatalaksanaan penyakit periodontal bergantung

pada pengubahan sistemik dari data-data hasil pemeriksaan
menjadi rencana perawatan tertulis yang komprehensif. Diagnosis,
prognosis dan rencana perawatan adalah tiga layanan terpenting di
bidang kedokteran gigi” (Fedi et al., 2004).
Soal vignet
Wanita, perokok, usia 21 tahun, datang ke dokter gigi
dengan keluhan bau mulut yang tidak sedap, gigi
depan rahang bawahnya goyah, gusi mudah berdarah
dan bengkak.
Setelah dilakukan pemeriksaan obyektif diketahui gigi
31, 41 dan 42 goyah derajat 2; BOP (+); pocket (-);
dan attachment loss sebesar 3mm pada sisi proksimal
dan lingual gigi tersebut.
Px kooperatif dan dokter melakukan perawatan
debridement, scalling dan pemberian antibiotik
metronidazole.
Dua bulan kemudian, px datang untuk kontrol dengan
membawa bingkisan kado sebagai ucapan terima
kasih karena senang merasa penyakitnya sudah
sembuh dan giginya tidak goyah.
1.
1. Apa
Apa diagnosa
diagnosa penyakit
penyakit pxpx
tersebut?
tersebut?
2.
2. Apa
Apa levels
levels of
of clinical
clinical
significance
significance kasus
kasus tsb?
tsb?
3.
3. Apa
Apa prognosa
prognosa penyakit
penyakit yang
yang
diderita
diderita px
px tsb?
tsb?
4.
4. Disebut
Disebut apa
apa fase
fase terapi
terapi yang
yang
dilakukan
dilakukan oleh
oleh drg?
drg?
TERIMAKASI
H
Lecture
Lecture -- Soft
Soft Tissue
Tissue Surgery
Surgery Block
Block