SAM, TTN, PPHN, RDS (BHM)

Prof. dr Miloš Ješić

Odeljenje neonatologije
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
 Sindrom aspiracije mekonijuma (SAM)

SAM spada u najčešće • Mekonijum

ASPIRACIONE SINDROME • Amnionske skvame
(strani materijal u plućima) • Želudačni sadržaj
• Krv
RD novorođenčeta rođenog sa zelenom plodovom vodom,
DEFINICIJA:
pri čemu se simptomi ne mogu drugačije objasniti.

2/1000
INCIDENCA:
razvija se kod 5% NN iz porođaja sa zelenom plodovom vodom

• Mekonijum u plodovoj vodi je pokazatelj perinatalne asfiksije

• Mekonijum u plodovoj vodi se dešava kod ZRELOG NN i redak je pre 34 GN
SAM - Patofiziologija

Sindrom aspiracije mekonijuma

Što gušći mekonijum

Mehanička Hemijska Inaktivacija
opstrukcija inflamacija surfaktanta 
Pneumonitis veća verovatnoća
za SAM
Zarobljavanje vazduha Atelektaza
Što veća depresija NN
(nizak AS)
Neravnomerna
ventilacija
Šantiranje
u plućima

veća verovatnoća
za SAM
Perzistentna
Curenje Hipoksemija, plućna
vazduha acidoza hipertenzija
SAM - Patofiziologija Čista plodova voda neće izazvati SAM

MEKONIJUM sterilna, viskozna supstanca: Progutana amnionska tečnost

Holesterol
Žučne kiseline i soli
SAM se ne javlja u ranoj gestaciji zbog: Mukopolisaharidi
• Odsustva jače peristaltične aktivnosti Pankreasni enzimi
Vernix caseosa
• Tonički kontrahovanog analnog sfinktera i Lanugo
• Prisustva terminalnog čepa viskoznog mekonijuma Skvamozne ćelije

SAM koji se javlja in utero, je posledica:

• Zrelosti (maturacije)
• Fetalnog stresa
• Visoke koncentracije intestinalnih hormona (MOTILIN)
SAM - Patofiziologija

GASPING (zevanje, duboki udisaji) ima značajnu ulogu u razvoju SAM

Može se javiti in utero ili u toku porođaja
Teško je zaključiti kod NN sa SAM kada je nastala aspiracija

KONZINSTENCIJA MEKONIJUMA
ima značajan utican na težinu SAM

GUŠĆI mekonijum -teži SAM

REĐI mekonijum - lakši SAM
SAM - Patofiziologija - OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

PARCIJALNA opstrukicija disajnih puteva

izaziva ventilni mehanizam i zarobljavanje vazduha

KOMPLETNA opstrukcija disajnih puteva

Izaziva:

• Atelektaze
• Poremećaj ventilacija - perfuzija
• Desno levi šant
• Hipoksemiju
SAM - Patofiziologija -
ZAPALJENSKI PROCES U PLUĆNOM PARENHIMU I ALVEOLAMA

Oslobađaju se MEDIJATORI i INFLAMATORNE ĆELIJE

• oštećenje pluća
• poremećaj kontraktilnosti krvnih sudova

KAPILARNO CURENJE
IL-1β, IL-6, IL-8, faktor nekroze tumora-α
(stanje slično ARDS)
neutrofili i makrofagi

Ključna uloga enzima Fosfolipaza A2

Nekroza
(prisutan u mekonijumu) Apoptoza
 SAM - Patofiziologija – UTICAJ NA SURFAKTANT

Proteolitički enzimi (neutrofili) Razlažu

Razlažusurfaktant
surfaktant
Fosfolipaze
Slobodne masne kiseline Biohemijska
Biohemijskadegradacija
degradacijasurfaktanta
surfaktanta
MEKONIJUM direktno
Žučne soli
Prekidaju
Prekidajufosfolipidni
fosfolipidnisloj
sloj Inhibira funkciju i stvaranje
Krv na površini tečnosti
na površini tečnosti surfaktanta
Lanugo
(čak i kada je razblažen 1: 6500 !)
Skvamozne ćelije Nagomilavanje
NagomilavanjeCa Ca uupneumocitima
++
++
pneumocitima
Bilirubin Tip
TipIIIIuz
uznarušavanje
narušavanjefunkcije
funkcije
Multipli proteini
Steroidna jedinjenja
Holesterol Hemoragijski edem pluća je čest histološki nalaz
Trigliceridi Krv i eksudat dodatno smanjuju funkciju surfaktanta
SAM - Patofiziologija – UTICAJ NA PLUĆNU CIRKULACIJU

SAM je najčešći respiratorni poremećaj udružen sa PPHN

UZROCI PLUĆNE HIPERTENZIJE

tromboksan B2
• Povišen pritisak u plućnoj arteriji kao odgovor na hipoksemiju i acidozu
leukotrieni B4 i D4
• Vazoaktivne supstance kao deo inflamatornog odgovora 6-ketoprostaglandin F1α
endotelin-1
• Agregacije trombocita usled dejstva vazoaktivnih supstanci prostaglandin E2

• Nedovoljan razvoj plućne cirkulacije zbog hronične intrauterine hipoksije

• Odložena adaptacija plućne hemodinamike kod NN sa SAM

 SAM - Klinička slika

20-30% pacijenata ima znake Ne postoji povezanost pozitivne

vitalne ugroženosti: hemokulture i mekonijalne plodove vode
Respiratorni distres Krishnan, L., Nasruddin, U., Prabhakar, P. et al. (1995) Routine antibiotic cover for newborns
intubated for aspirating meconium: is it necessary? Indian Pediatrics 32, 529.

1. Tahipnea, dispnea
2. Ječanje Respiratorni poremećaji
3. Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša “značajno” češći kod SAM
4. Lepršanje nozdrvama
Incidenca komplikacija/ TTN
Bradikardija smrtnog ishoda
Pneumonia
Mehanička ventilacija 50%
Plućni edem
5. Cijanoza
Pneumotoraks 15-33%
Pneumotoraks
Hipotonija, koma, konvulzije Smrtni ishod 5-12% PPHN
(posledice asfiksije)
 SAM - Diferencijalna dijagnoza

• Bakterijska pneumonija EHOKARDIOGRAFIJA

• Sepsa sa edemom pluća
• ARDS
• TTN
• PPHN
• Aspiracija krvi (ili drugog materijala)
• RDS terminskog novorođenčeta
Najveći dijagnostički problem može
• Urođena srčana mana
da bude razlikovanje SAM od:
• Sepse
• Pneumonije
• Drugih aspiracionih sindroma
SAM - Dijagnoza, Analize

Analize u slučaju Hematološki poremećaji:

Rutinske analize Leukocitoza
teže asfiksije
KKS Trombocitopenija
Ehokardiografski Biohemijski poremećaji:
Serumski elektroliti pregled
Hipoglikemija
Glikemija HipoCa
Urea
Gasne analize HipoNa
Kreatinin Povišena urea
RTG pluća KKS sa trombocitima Gasne analize krvi:
Hemokultura PT i PTT Povišen PaCO2
(najteža plućna bolest, pneumotoraks)
Metabolička acidoza
Ehokardiografija: (sepsa, hipotenzija, bubrežna insuficijencija)
PPHN  DL šant na nivou DAP i FoA
Teška asfiksija  EKG  promene ST segmenta  subendokardna ishemija
Hipertrofija desne komore i pretkomore
Cijanogena srčana mana  u slučaju perzistentne hipoksemije
SAM - Dijagnoza, RTG Najčešći nalaz: mrljaste senke i polja hiperaeracije

Radiografski nalaz
Konsolidacije
Atelektaze
Pleuralni izliv RTG nalaz može biti izmenjen
prisustvom EDEMA PLUĆA
Curenje vazduha zbog:
(pneumotoraks ili
pneumomedijastinum)
• cerebralne hipoksije
Hiperaeracija • ishemije miokarda
• renalne ishemije
Slika “vlažnih pluća”
Smanjena vaskularizacija
NORMALAN NALAZ
 KONTINUIRANO se prate:
SAM - Monitoring • KONTINUIRANO
vitalni znaci
se prate:
• • saturacija
vitalni znaci
kiseonika (SaO2)
• saturacija kiseonika (SaO 2)

Predukatlni SaO2 - desna ruka

Predukatlni SaO - desna ruka
Postduktalni SaO22- bilo koja noga
Umbilikalni kateter Postduktalni SaO2 - bilo koja noga
Umbilikalni kateter Razlika SaO2 veća od 10%  PPHN
se plasira pacijentima: Razlika SaO2 veća od 10%  PPHN
se plasira pacijentima:
• sa umerenim i teškim SAM
• sa umerenim i teškim SAM
• na mehaničkoj ventilaciji
• na mehaničkoj ventilaciji
• kada je potreban FiO2 > 40% LABORATORIJSKO praćenje
• kada je potreban FiO2 > 40% LABORATORIJSKO praćenje
Gasne analize, Serumski elektroliti
Gasne analize,
Glikemija, Serumski elektroliti
Kreatinin,Kalcijum
Glikemija, Kreatinin,Kalcijum
Neki autori smatraju da treba Česti RTG pluća kod primene MV i O2
Neki autori
postići smatrajuda
hiperoksemiju dabitreba
se Česti RTG pluća kod primene MV i O2
postići hiperoksemiju da bi se 
sprečila PPHN ?! 
Komplikacije
sprečila PPHN ?! Komplikacije
Na taj način se može povećati 
Na taj način se
TOKSIČNOST O2može povećati
za pluća Curenje vazduha(pneumotoraks)
TOKSIČNOST O za pluća Curenje vazduha (pneumotoraks)
Atelektaze
i druge organe ! ! ! 2 Atelektaze
i druge organe ! ! !
 SAM - Prevencija

PRENATALNA INTRAPARTALNA POSTNATALNA

Amnioinfuzija Orofaringealna sukcija Stiskanje toraksa
 Falciglia je dokazao da Manuelna blokada epiglotisa
Topao NaCl 0,9% nema koristi od ove Manuelna krikoidna blokada
 metode Nema dokaza o koristi
Smanjenje toksičnosti
Carski rez Trahealna sukcija
mekonijuma
Dokazano da je povećan rizik Proksimalni kraj ET tubusa
od SAM kod porođaja SC Pritisak do 150 mmHg
Nije dokazana korist
u odnosu na vaginalni
ove metode Dokazana korist

PREPORUKA - intubirati i vršiti sukciju kod NN koje ima depresiju vitalnih znaka
u porođajnoj sali: cP < 100, slabu ventilaciju ili hipotoniju
 SAM - Terapija - opšte mere

Kiseonik - iznad 95% ili PaO2 80-100 mmHg (10,4-13 kPa)

Minimalna stimulacija, sedacija, fizikalna terapija i sukcija
Termički neutralan ambijent smanjuje potrošnju O2
Sukcija i drugi stimulusi mogu izazvati plućnu vazokonstrikciju
Sistemski pritisak treba da bude veći od plućnog
Održavanje fukcije miokarda - inotropi
Hemoglobin treba da bude najmanje 130-150 g/L (transfuzija)
Kod teže asfiksije kontrola unos tečnosti/diureza
Parenteralna ishrana počinje se najkasnije 3. dana bez oralnog unosa
SAM - Terapija

ANTIBIOTICI
STEROIDI
RESPIRATORNA
Inicijalna TERAPIJA (MV, CPAP, VFV)
primena antibiotika Jadna studija je dokazala
je rutinska, iako ne postoje
SURFAKTANT minimalan efekat.
dokazi
AZOTo korisnom
OKSID efektu
(NO)! Druga studija je dokazala
značajniji efekat
LIKVIDNA
PREPORUKA
VENTILACIJA
(poboljšanje kod 13 od 14)
ZECMO
bog RTG sličnosti sa
pneumoijom , inicijalno SMERNICA
dati antibiotike, ali Zbog nedostatka kontrolisanih,
ih isključiti kada se dobije randomiziranih studija,
negativna hemokultura Ne primenjuju se rutinski
(48-72 sata) (posebno ne deksazon !)
SAM - Terapija

ANTIBIOTICI
STEROIDI
•RESPIRATORNA
30-50% NN sa SAMTERAPIJA zahteva mehaničku ventilaciju
(MV, CPAP, VFV)(MV)
•SURFAKTANT
Vrednosti PEEP i CPAP se moraju oprezno procenjivati
AZOT OKSID
(zarobljavanje (NO)
vazduha i pneumotoraks)

•LIKVIDNA
PaCO2 trebaVENTILACIJA
da bude 30-35 mmHg (4-4,5 kPa) Nema istraživanja koja dokazuju
ECMO
(prevencija edema mozga kod asfiksije) optimalan način MV
• “Patient triggered” ventilacija Ne postoje precizno definisane
Dugo ekspiratorno vreme (0,35-0,45 s)
indikacije za MV
Niža do umerena vrednost PEEP (4-5 cmH2O)
Iako nema istraživanja sa dokazima o VFV,
ovaj način ventilacije se smatra često spasonosnom terapijom
SAM - Terapija

ANTIBIOTICI
Pokazalo se da je od koristi primena u većoj dozi (150%) i više puta (2-4)
STEROIDI
Korist je sledeća:
1. smanjena je potreba
RESPIRATORNA TERAPIJAza ECMO (MV, CPAP, VFV)
2. nema razlike u učestalosti:
SURFAKTANT Mortaliteta
AZOT OKSID (NO)
Curenja vazduha (pneumororaks)
Dužine primene MV, kiseonika i hopsitalizacije
LIKVIDNA VENTILACIJA
Od posebnog značaja su “detergentna” svojstva surfaktanta - čišćenje pluća
ECMO
(ispiranje i raređivanje toksičnih sastojaka mekonijuma i produkata inflamacije (ćelije, citokini)
Postoje posebni surfaktanti čiju funkciju ne smanjuje mekonijum
(KL-4 i surfaktant sa rekombinantnim ptoteinom C)
Istraživanja treba da daju odgovor:
• optimalno vreme primene surfaktanta
• bolus ili lavaža
• optimalna doza (količina i koncentracija)
• učestalost doza
SAM - Terapija

ANTIBIOTICI
Plućni vaskularni relaksirajući agens
STEROIDI
Kod pacijenata sa SAM
RESPIRATORNA poboljšava (MV,
TERAPIJA oksigenaciju
CPAP,i smanjuje
VFV) potrebu za ECMO
SURFAKTANT
AZOT OKSID (NO)
LIKVIDNA VENTILACIJA
Perfluorokarbon je supstanca u kojoj se rastvara značajna količina O2 i CO2
ECMO

Poslednja terapijska mera. Prosečno vreme primene 4-5 dana

Preživljavanje je značajno veće, ali nema razlike u neurološkim posledicama
u odnosu na konvencionalni tretman
Tranzitorna tahipnea novorođenčeta (TTN)

Spada u grupu “plućne maladaptacije” PATOFIZIOLOGIJA

Alternativni nazivi: Tokom porođaja se dešava obrt u

• Vlažna pluća plućima, od sekrecije ka apsorpciji
• Neonatalna tahipnea tečnosti, pod dejstvom cirkulišućih:
• RDS tip II • Kateholamina
• Steroida
• Vazopresina
INCIDENCA: Povećava se genska ekspresija na Na+
• 0,8-4 / 1000 terminska NN kanal
• 3-5 / 1000 37-42 GN Utvrđeno je da ulogu ima i nedostatak
surfaktanta
• 10 / 1000 preterminska NN

Smatra se da je do 77% RDS zapravo TTN

TTN - Etiologija

1. ASFIKSIJA
2. CARSKI REZ
3. MAJKA SA ASTMOM
IncidencaTTN
TTN- smanjeno oticanje
kod SC je 23% !tečnosti iz pluća
Kod asfiksije postoji otežano oticanje plućnom
TTN
1.kod 3,7 % NN
Nedostatak majki
porasta
cirkulacijom sa astmom
koncentracije
zbog prisustva noradrenalina (NA)
proteina:
0,8 % kontrolna grupa
 NN sa TTN)
(konc. NA je značajno niža kod
3,1 nmol/L• prema 6,4 nmol/L
kapilarno curenje
Mogući mehanizam:
2. • strani
Nedostatak materijal
pritiska iz amnionske
na grudni koš tečnosti
Genetska predispozicija za β-adrenergičku hiporeagibilnost
Ova deca kasnije
Vitalni češće kod
kapacitet imaju wheezing-astmu
carskog reza 19,7 ml/kgi druge znake atopije
Vitalni kapacitet kod vaginalnog porođaja 32,7 ml/kg
TTN - Klinička slika - Diferencijalna dijagnoza

1.1. Tahipnea 1.1. Minimalna

Minimalnarespiratorna
respiratornabolest
Tahipnea RR==100-120/min
100-120/min bolest
2.2. Hiperinflacija, 2.2. PPHN
Hiperinflacija,bačvast
bačvastGK GK PPHN

3.3. Post
Postasfiksijska
asfiksijskatahipnea
tahipnea
Palpabilni
Palpabilnijetra
jetrai slezina
i slezina Gasne analize, RTG, pH , BE > 10 mmol/L
Gasne analize, RTG, pH , BE > 10 mmol/L
3.3. Auskultacija:
Auskultacija:vlažni
vlažnipukoti
pukotikao
RDSRTG
kao 4.4. RDS
kod RTG
kodinsuficijencije
insuficijencijesrca
srca
Kod 5.5. Rana
Ranasepsa
sepsa- -teško
teškorazlikovati
Kodtahikardije
tahikardijeTATAjejenormalan
normalan razlikovati
4.4. Klinička
Kliničkaslika
slikatraje
traje24h-8
24h-8dana
dana

Sva NN sa RD treba da dobiju ANTIBIOTIK

TTN - Dijagnoza
Naglašena plućna vaskularna šara,edem interlobarnih septa i tečnost u fisurama.
Klinički tok koji
Periarterijski upućuje
limfni sudovi,na TTN: tečnosti sledećeg dana, ali i 3-7 dana.
povlačenje
 Potreba za dodatnim O2, bez povećane potrebe u narednih 18 h
 Poboljšanje kliničkog statusa (nalaza) tokom 3-6 h
 RTG
• Normalan
• Smanjena transparencija, infiltrati i/ili hiperinflacija

Konsolidacije(infiltrati) se teško razlikuju od infekcije.

Povlačenje tečnosti za 24h potvrdilo je dijagnozu.
TTN - Dijagnoza - Ehokardiografija - Inflamatorni
parametri

Moguća je blaga insuficijencija leve komore i smanjena kontraktilnost tokom prvih 24 h,

ali ne i slabost desne komore kao i povećana plućna vaskularna rezistencija

Težak oblik TTN može se manifestovati generalizovanom insuficijenciojm miokarda,

plućnom hipertenzijom, desno-levim šantom, što može trajati do 72 h

INFLAMATORNI PARAMETRI

Interleukin-6 se značajno razlikuje kod NN sa TTN  u odnosu na sepsu 

CRP ne omogućava pouzdano razlikovanje TTN od sepse
(pre svega se odnosi na inicijalnu sepsu)
TTN - Monitoring - Profilaksa

Potrebe za O2 se prate:
• Čestim arterijskom uzorcima (gasne analize)
• Pulsnom oksimetrijom
• Transkutano merenje kiseonika

Umbilikalni kateter se postavlja ako je > 6h potreban FiO2 > 40% i/ili MV

Kontinuirana infuzija TERBUTALINA pre elektivnog SC dovodi do veće

plućne komplijanse i smanjene rezistencije u disajnim putevima novorođenčeta.
Sporednih efekata za NN nema, ali je kod majki primećena veća učestalost
krvarenja.
TTN - Lečenje

RESPIRATORNA POTPORA
ISHRANA I PRIMENA TEČNOSTI
ANTIBIOTICI
Najveći broj NN sa TTN kojima je potreban O2 dobija FiO2 < 40%

IshranaManji
p.o. Ilibroj
NGpacijenata
sondom sezahteva
odlaže dok
FiO2se respiratorna frekvenca ne stabilizuje
> 40%
Zbog sličnosti TTN sa ranom sepsom, svako NN sa RD treba da dobije antibiotik
Smanjuje se unos tečnosti  na 40 ml/kg/dan dok ne počne diureza (do 48 h)
Još manji broj pacijenata zahteva MV
Ako
Dokazano48h
je za je dapacijent klinički
diuretici nemajubolje, a kulture
koristan su negativne, antibiotik se obustavlja
efekat

Kod pacijenata sa TTN se ne savetuje CPAP zbog rizika od pneumotoraksa

TTN - Mortalitet i morbiditet

MORTALITET od 1,3% (velika studija, 63537 NN, ali < 36 GN

Studija sa terminskom NN  mortalitet 0,8%
MORBIDITET
Respiratorni
Oboljenje spontano prolazi za 2-4 dana
Neke studije ukazuju na veću učestalost astme kasnije
Zvanični stav: potrebne su prospektivne studije radi precizne procene hroničnog morbiditeta
Neurološki
Pacijenti koji su imali samo TTN nisu imali neurološke posledice
Neurološke posledice se javljaju ako je postojala udruženost sa:
 Asfiksijom
 Hipotenzijom
 Intrakranijalnim krvarenjem
Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta -
PPHN

nekad
PPHN je prvi opisao Gersony et al. 1969
Stanje hipoksemije paO2 < 5 kPa (37 mmHg) i pored ventilacije sa 100% O2
Primena UZ je počela 60-ih godina  cijanotične bebe bez srčane mane  definisana je PPHN

1985-1986 navode se 4 karakteristike PPHN (preciznija definicija):

1. Hipoksemija paO2 < 5 - 6 kPa (37-45 mmHg)
2. Odsustvo teške plućne bolesti (ako je prisutan SAM, RDS ili asfiksija, hipoksemija
je izraženija nego što bi se očekivalo)
3. Desno levi šant na nivou duktusa arteriozusa i/ili foramena ovale
4. EHO srca  bez srčane mane
Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta -
PPHN

PPHN predstavlja poremećaj postnatalne adaptacije plućne cirkulacije danas

PPHN nije jedna bolest već klinički sindrom koji je udružen sa različitim
kardiorespiratornim poremećajima:
• SAM OPADANJE PRITISKA U PLUĆNOJ
• CIRKULACIJI
Sepsa
• Pneumonia BRZA FAZA
• ARDS Stimulusi koji dovode do Pritisak u plućnoj cirkulaciji
• Asfiksija smanjenja vaskularne opada za nekoliko minuta
• CDH rezistencije - vazodilatacije nakon porođaja
• Plućna hipoplazija SPORA FAZA
NO   Endotelin-1
Prostaciklin  Opadanje pritiska se nastavlja u
narednim danima i nedeljama
PPHN - Patofiziologija

PPHN nije samo “plućna maladaptacija” ili “neadekvatan odgovor plućne cirkulacije”
Kod alveolarne hipoksije to je adekvatan odgovor

smanjenja perfuzije zbog smanjene ventilacije (slično je kod pneumotoraksa)

Prvo pitanje koje se postavlja: Strukturna (morfološka) ili funkcionalna PPHN ?

Strukturna PPHN: zadebljanje glatkih mišića plućnih krvnih sudova  na kraju trudnoće
Zato je strukturna PPHN retka kod prematurusa
Uzroci (deluju u dužem periodu): intrauterina hipoksija, zatvaranje duktusa arteriozusa ......drugi uzroci ?

hipoksija
Funkcionalna (tranzitorna) PPHN  uzroci    hiperkapnija
acidoza
PPHN - Patofiziologija - klasifikacija (stara)

PPHN je patofiziološki entitet, a ne klinička dijagnoza

PPHN zbog infekcije PPHN zbog alveolarne

Oslobađanje vazoaktivnih Primarna PPHN i PPHN kapilarne displazije
supstanci (medijatora) sa blagom plućnom Retko oboljenje, nedostaje
bolesti vaskularna mreža
Izražena muskularizacija
PPHN zbog plućne plućnih arterija
hipoplazije
PPHN zbog urođene
Najčešće KDH ili drugi oblici
srčane mane
hipoplazije
Mane sa desno - levim šantom
PPHN zbog teške
intrapartalne asfiksije
PPHN zbog
PPHN zbog terapije
terapije koju
koju Hipoksija,
Hipoksija, acidoza,
acidoza, sistemska
sistemska
je uzimala
je uzimala majka
majka hipotenzija
hipotenzija Jatrogena PPHN
Ibuprofen  zatvaranje
Ibuprofen  zatvaranje Prekomerna ekspanzija pluća
duktusa
duktusa na mehaničkoj ventilaciji
PPHN - Patofiziologija

1. Normalna vaskularna morfologija sa miokardnom disfunkcijom ili vazokonstrikcijom

ASFIKSIJA
2. • Vazokonstrikcija
Morfološki ili “funkcionalno” abnormalna
zbog hipoksije, hiperkapnije plućna cirkulacija
i acidoze
• Disfunkcija leve komore sa plućnom venskom hipertenzijom i posledičnim D-L šantom na nivou DAP
3. Urođena
SAM srčana mana
• Alveolarna hipoksija  vazokonstrikcija
• Zarobljavanje vazduha i prekomerna distenzija pluća
• Udruženi efekti teške plućne bolesti (infekcija itd.)
• Moguće morfološke promene u plućnoj cirkulaciji

SEPSA / PNEUMONIJA
• Inflamatorni odgovor
• Oslobađanje citokina i izazivanje vazokonstrikcije
• Teška plućna bolest pogoršava hipoksemiju i hiperkapniju

FORMACIJA TROMBA OSLOBAĐA VAZOKATIVNE MEDIJATORE

PPHN - Patofiziologija

2. Morfološki ili “funkcionalno” abnormalna plućna cirkulacija

3. Urođena srčana
ZADEBLJANJE manaMIŠIĆA I POVEĆANJE PRITISKA U PLUĆNOJ CIRKULACIJI
GLATKIH
• Neki pacijenti sa SAM
• Zatvaranje duktusa arteriozusa in utero
• • Alveolo kapilarna
Opstrukcija levog izlaznog
displazija trakta
• Idiopatska PPHN
• Anomalni utok plućnih vena
•ABNORMALNO MALA PLUĆA SA NERAZVIJENOM CIRKULACIJOM
Ebstein‘s anomalija
• Plućna hipoplazija
• Kardiomiopatija leve komore
• Kongenitalna dijafragmalna hernija (KDH)
• Bilo koja USM sa
• Kongenitalna obaveznim
cistična D-L šantom
adenomatozna malformacija
HIPOKSIJOM INDUKOVAN POREMEĆAJ FUNKCIJE PLUĆNE CIRKULACIJE
• Hipoksija smanjuje produkciju NO  vazokonstrikcija
• Hipoksija izaziva poremećaj oslobađanja NO
• Hipoksija izaziva poremećaj funkcije glatkih mišića plućne cirkulacije
PPHN - Klinička slika (hipoksemija sa nedovoljnim odgovorom na O ) 2

Klinička slika PPHN

Prvobitno opisana PPHN: Najčešće terminska NN, ali mogu biti i preterminska
• hipoksemija Anamnestički dva oblika
• normalan RTG pluća • Posledica perinatalnog stresa
• bez srčane mane (EHO) • Idiopatska PPHN
• D-L šant (DAP i/ili foramen ovale) Respiratorni distres i cijanoza 6-12 h od porođaja
Laboratorijski nalazi
• hipoglikemija
Kasnije shvaćeno da je PPHN • hipoCa
često udružena sa: • hipotermija
• policitemija ili trombocitopenija
• SAM
• Sepsa KARAKTERISTIČNO
• Pneumonia Rtg grudnog koša kod idiopatske PPHN oligemičan,
moguća hiperinflacija, a nedostaju infiltrati
• ARDS UOPŠTENO
• Asfiksija Postoji disproporcija RTG pluća (plućna bolest) i stepena
hipokesmije
• CDH
• Plućna hipoplazija
PPHN - Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna Dg hipoksemije kod terminskog NN

Primarna plućna bolest
Cijanogena srčana mana
HIPEROKSI TEST
PPHN sa ili bez plućne bolesti 1. Izložiti pacijenta 100% FiO2 tokom 10-15 min
2. Očekivani
ANAMNEZA
FIZIKALNI
odgovor:
PREGLED
Gasne analize
a) RTG pluća
Parenhimska
Prisustvo
Šum plućna
na srcu bolest: PaO2 raste
infekcije?
Pre nego
b) Cijanogena štomana:
srčana se hipoksemija
nema promenepoveže
PaO2
Mekonijalna
Patološki
Nespecifičandisajni
plodova
i/ili šumovivoda?udruženu
prikazuje
sa PPHN,
c) PPHN: treba
PaO2 može maloobezbediti normalnu
da raste, ali obično ne raste
IUGR/uteroplacentna
Nejednaki
plućnu pulsevi (SAM,
patologiju (preinsuficijencija
i post duktalno)?
pneumonija,
PROCENA ventilaciju
ŠANTA i korigovati acido-bazni
Majka
Skafoidni
ARDS, je uzimala
abdomen
plućna aspirinCDH
hipoplazija, ? itd.)
status
3. Uzorci iz desne ruke i bilo koje noge
Potter’s
(zatvaranjefacies
duktusa)
4. Razlika od 2,7 kPa preduktalno je značajna
5. NISKA VREDNOST na oba mesta ne isključuje PPHN
(jer je moguć šant i na nivou foramena ovale)
4. OBE VREDNOSTI su VISOKE i skoro jednake, PPHN je
isključena
 PPHN - Terapija

1. PRENATALNO
1. PRENATALNO
Kod sumnje na razvoj PPHN i udruženih oboljenja, 4. OPŠTE POTPORNE MERE
Kod sumnje
uputiti na razvoj
u TERCIJARNI PPHN !i udruženih oboljenja,
CENTAR 4. OPŠTE POTPORNE MERE
uputiti
(CDH, u TERCIJARNI CENTAR
oligohidramnion, !
SAM, horioamnionitis, 1. Adekvatan način mehaničke ventilacije
(CDH, oligohidramnion,
postterminski porođaj itd.)SAM, horioamnionitis, 1. Adekvatan način mehaničke ventilacije
postterminski porođaj itd.) 2. Obezbediti adekvatan sistemski pritisak
2. Obezbediti adekvatan sistemski pritisak
3. Održavati kiseonični kapacitet (Hgb > 150 g/L)
3. Održavati kiseonični kapacitet (Hgb > 150 g/L)
2. POSTNATALNO 4. Lečiti osnovno/udruženo oboljenje:
2. POSTNATALNO 4. a)Lečiti osnovno/udruženo oboljenje:
Surfaktant za RDS
1. Adekvatna reanimacija
b) a) Antibiotici
SurfaktantakozajeRDS
indikovano
2. 1.Izbegavanje
Adekvatnahipotermije,
reanimacija hipovolemije i hipoglikemije
b) Antibiotici ako je indikovano
3. 2. Izbegavanje
Izbegavanje hipotermije,
acidoze, hipovolemije
hipoksije i hipoglikemije
i hiperkapnije c) Rešiti mehaničke probleme
c) (ascites,
Rešiti mehaničke probleme
plauralni izliv, curenje vazduha)
4. 3.Hitan
Izbegavanje
tretman acidoze, hipoksije ii hiperkapnije
sepse, hipotenzije drugih problema (ascites, plauralni izliv, curenje vazduha)
4. Hitan tretman sepse, hipotenzije i drugih problema

3. POSTAVITI DIJAGNOZU  Ehokardiografija

PPHN - Terapija

MEHANIČKA VENTILACIJA
Dva predložena modela

Konvencionalna (konzervativna) Visoko frekventna ventilacija

Ne postoje studije koje dokazuju koji način ventilacije je bolji

PPHN - Terapija

KONZERVATIVNA (KONVENCIONALNA)
VENTILACIJA UMERENA HIPERVENTILACIJA I ALKALOZA

“FILOZOFIJA” Efekat hiperventilacije i alkaloze je

Primeniti “MINIMALNU” ventilaciju da bi se
izbegla hiperekspanzija pluća (doprinosi PPHN) i vazodilatacija plućne cirkulacije
barotrauma (edem, inflamacija, smanjena komplijansa)
Alkaloza je podrazumevala pH veći od 7,5
PaO2 5,7-6 kPa Primenjivana je infuzija NaHCO3
PaCO2 7,7-8 kPa i Prema skorijim dokazima povećan je mortalitet
pH 7,25 su vrednosti koje se tolerišu Alkalinizacija se više NE PREPORUČUJE

Mnogi kliničari koriste saturaciju umesto PaO 2 Dokazano je da i hiperventilacija povećava

jer bolje odražava sadržaj O2 u krvi mortalitet i više se NE PREPORUČUJE
PPHN - Terapija

ODRŽAVATI ADEKVATAN VOLUMEN PLUĆA

ODRŽAVATI
Ispitivanja ADEKVATAN
su pokazala VOLUMEN
da je plućna vaskularnaPLUĆA
rezistencija najniža kada je volumen
pluća ≈ FRC (funkcionalni
Ispitivanja su pokazalarezidualni kapacitet)
da je plućna vaskularna rezistencija najniža kada je volumen
pluća ≈ FRC (funkcionalni rezidualni kapacitet)

MOGUĆA JE VELIKA NESTABILNOST PLUĆNE VASKULARNE REZISTENCIJE

bezMOGUĆA
obzira koji JE
smoVELIKA NESTABILNOST
način ventilacije primenili.PLUĆNE VASKULARNE REZISTENCIJE
PREPORUKA: bolje
bez obzira koji je više
smo manjih
način promena
ventilacije FiO2 nego jedna velika
primenili.
PREPORUKA: bolje je više manjih promena FiO2 nego jedna velika

TRANZICIONA FAZA SE JAVLJA OD 3-5 DANA ŽIVOTA

TRANZICIONA
vaskularna FAZA
reaktivnost SE JAVLJA
se smanjuje OD 3-5 DANA
i respiratrna potporaŽIVOTA
se može ukidati bržim tempom
vaskularna reaktivnost se smanjuje i respiratrna potpora se može ukidati bržim tempom
 PPHN - Farmakoterapija

1. Korigovati hipovolemiju volumskim ekspanderima

1. Korigovati hipovolemiju volumskim ekspanderima
ODRŽAVATI SISTEMSKI KRVNI PRITISAK 2. Kardiotonici
ODRŽAVATI SISTEMSKI KRVNI PRITISAK 2. Kardiotonici
• Dopamin
• • Dopamin
Dobutamin
Stepen D-L šanta • • Dobutamin
Epinefrin
Stepen
zavisiD-L
od šanta
 • • Epinefrin
Norepinefrin
zavisi od 
plućno-sistemskog gradijenta • • Norepinefrin
Milrinon
plućno-sistemskog gradijenta • Milrinon
Svi lekovi utiču RAZLIČITO na:
KLJUČNO JE IZBEĆI HIPOTENZIJU Svi Plućnu
lekovi utiču RAZLIČITO
vaskularnu na:
rezistenciju i
KLJUČNO JE IZBEĆI HIPOTENZIJU Plućnu vaskularnu
Sistemsku vaskularnurezistenciju
rezistencijui
Od koristi je monitoring CVP Sistemsku vaskularnu rezistenciju
Od koristi je monitoring CVP Nedostaju smernice (istraživanja) za odgovarajući
lekNedostaju
i dozu ! smernice (istraživanja) za odgovarajući
lek i dozu !
 PPHN - Farmakoterapija

PLUĆNI VAZODILATATORI
KORIGOVATI ACIDOZU PLUĆNI VAZODILATATORI
KORIGOVATI ACIDOZU 1. Inhalirani azot oksid (NO) 5-20 ppm
1. NaHCO3 1.Toksični
Inhalirani azot oksid (NO) 5-20 ppm
efekti - methemoglobinemija i lezija pluća usled
1. NaHCO
• 3 Toksični efekti - methemoglobinemija i lezija pluća usled
Bolus (1-3 ml/kg) oksidacije NO (metaboliti)
• Bolus (1-3 ml/kg)
• Kontinuirana infuzija (≤ 1 ml/h) oksidacije NO (metaboliti)
Odsustvo odgovora na NO (nonresponders):
• Kontinuirana infuzija
• Izbeći hiperNa, (≤ 1 ml/h)
obezbediti ventilaciju Odsustvo odgovora na NO (nonresponders):
• nedovoljna inflacija pluća - ulaz u cirkulaciju
• Izbeći hiperNa,
(eliminacija COobezbediti ventilaciju • nedovoljna inflacija pluća - ulaz u cirkulaciju
2) • primena uz VFV nekad bolja nego konvencionalna
(eliminacija CO2) • primena uz VFV nekad bolja nego konvencionalna
2. Tris-hidroksiaminometan (THAM) • miokardna disfunkcija, sistemska hipotenzija
2. Tris-hidroksiaminometan (THAM) • miokardna disfunkcija, sistemska hipotenzija
Eliminiše i metaboličku i respiratornu acidozu ! 2. Drugi lekovi koji su pokazali efikasnost, ali se
Eliminiše i metaboličku i respiratornu acidozu ! 2.
jošDrugi
uveklekovi
ispituju koji
su:su pokazali efikasnost, ali se
Doza: 4-8 ml/kg
Doza: 4-8 ml/kg još uvek ispituju su:
• Prostaciklin/
Oprez: hipokalemija
Oprez: hipokalemija
hipoglikemija • Prostaciklin/ Kombinovana terapija sa NO
Epoprostenol
hipoglikemija Epoprostenol • Inhibitori fosfodiesteraze (PDE5)
• Bosentan
respiratorna depresija
respiratorna depresija • Bosentan • Superokid dismutaza (SOD)
• Sildenafil
• Sildenafil
PPHN - ECMO
(ekstrakorporalna membranska oksigenacija)

1. Primenjuje se kada je prognoza za mortalitet 80-85%

1. Primenjuje se kada je prognoza za mortalitet 80-85%
2. Preživljavanje iznosi 70-80% i zavisi od udruženog oboljenja
2.Niža
Preživljavanje iznosi 70-80%
stopa preživljavanja i zavisi
se beleži od udruženog
kod CDH oboljenja
i plućne hipoplazije
Niža stopa preživljavanja se beleži kod CDH i plućne hipoplazije
3. Dugoročne sekvele se javljaju u oko 20% novorođenčadi
3.(slična
Dugoročne sekvele se javljaju u oko 20% novorođenčadi
je učestalost sekvela kod dece koja su lečena konvencionalno)
(slična je učestalost sekvela kod dece koja su lečena konvencionalno)
RDS - Respiratorni distres sindrom

DEFINICIJA - RDS je primarni plućni poremećaj koji je povezan sa

prematuritetom i nezrelošću pluća. Bolest karakterišu progresivne atelektaze
koje u nejtežoj formi vode teškoj respiratornoj insuficijenciji i smrtnom ishodu
Steven M Donn
Division of Neonatal-Perinatal Medicine
C.S. Mott Children’s Hospital
University of Michigan Health System

INCIDENCA - je obrnuto proporcionalna gestacionoj starosti

24 GN > 80%
28 GN 70%
32 GN 25%
36 GN 5%
Sunil K Sinha
Department of Neonatal Medicine
The James Cook University Hospital
University of Durham, UK
RDS Patofiziologija

BIOHEMIJSKI POREMEĆAJ - Osnovni poremećaj je NEDOSTATAK SURFAKTANTA i povećanje

površinskog napona na površini alveola što dovodi do POREMEĆAJA RAZMENE GASOVA

BIOFIZIČKI POREMEĆAJ

Povećanje površinskog napona

Smanjenje radijusa alveola (ATELEKTAZA)

Potreba za većim negativnim pritiskom za ekspanziju pluća
 RDS - Morfološke/anatomske abnormalnosti

manji broj funkcionalnih alveola

1. Veći prematuritet Otežana
razmena
(23-25 GN) veća debljina septa (respiratorna barijera)
veća udaljenost do alveolarnih kapilara gasova

2. Kod pretermiskog novorođenčeta

Moguć kolaps disajnih puteva
nisu
formirane rskavice disjanih puteva - otežano disanje -

3. Kod preterminskog novorođenčeta Neefikasna ventilacija

grudni koš je rastegljiviji (komplijansa) Povećan disajni rad
od pluća - uvlačenje mekih tkiva
u inspirijumu
RDS - Funkcionalne i histološke abnormalnosti

FUNKCIONALNE MAKROSKOPSKI NALAZ

MAKROSKOPSKI NALAZ
ABNORMALNOSTI • Smanjena vazdušnost pluća
PLUĆA KOD RDS-a • Smanjena vazdušnost pluća
• Čvrsta, “gumena” pluća konzistencije jetre
• Čvrsta, “gumena” pluća konzistencije jetre
Smanjena komplijansa MIKROSKOPSKI NALAZ
MIKROSKOPSKI NALAZ
• Alveole ispunjene eksudatom bogatim proteinima i
Povećana elastičnost • Alveole ispunjene eksudatom bogatim proteinima i
inflamatornim ćelijama
Ventilaciono/perfuzioni inflamatornim ćelijama
• Edem u disajnim putevima
poremećaj • Edem u disajnim putevima
• Kolaps alveola
• Kolaps alveola
Poremećaj gasne razmene • Skvamozna metaplazija respiratornog epitela
• Skvamozna metaplazija respiratornog epitela
• Dialtirani limfni sudovi
Povećan disajni rad • Dialtirani limfni sudovi
• Zadebljanje plućnih arteriola
• Zadebljanje plućnih arteriola
 RDS - Klinička slika

1. TAHIPNEA - pokušaj da se održi minutna ventilacija zbog malog tidal volumena

2. LEPRŠANJE NOZDRVAMA - smanjenje otpora i povećanje protoka vazduha kroz nozdrve

3. JEČANJE - pokušaj da se obezbedi PEEP (positive end-expiratory pressure) zatvaranjem

glotisa. Krajnja svrha je otvaranje alveola koje teže da kolabiraju

4. UVLAČENJE MEKIH TKIVA GRUDNOG KOŠA - “normalan “inspirijum ne omogućava dovoljno

širenje pluća zbog čega su inspiracije snažnije sa negativnim pritiskom koji dovodi do uvlačenja

5. CIJANOZA - pokazatelj nedovoljne oksigenacije  > 50 g/L redukovanog hemoglobina

 RDS - RTG nalaz

RDS
A. Klasični opis je izgled mlečnog stakla sa vazdušnim bronhogramom

B. U najtežem slučaju skoro potpuna atelektaza i “bela” plućna polja

C. Kod ekstremnog prematuriteta mali je broj alveola i pluća mogu biti “čista”

D. Kod najvećeg broja pacijenata smanjeni su plućni volumeni

(dok se ne primeni pozitivni pritisak - mehanička ventilacija)

Normalan nalaz
RDS - Laboratorijski nalaz, Dg i diferencijalna Dg

DIJAGNOZA
DIJAGNOZA
PaO2 uobičajeno 
Klinički (simptomi RDS-a)
Klinički (simptomi RDS-a)
PaCO2 uobičajeno  RTG
RTG
(znaci RDS-a)
(znaci RDS-a)
može biti inicijalno normalan Laboratorijski gasne
(faza kompenzacije) Laboratorijski gasne
analize
analize

pH krvi DDIFIFERENCIJALNA Dg
ERENCIJALNA Dg
Sepsa / pneumonija
Respiratorna acidoza Sepsa / pneumonija
(hiperkapnija)
TTN
TTN
Mešovita Anomalije pluća (CCAML*
Metabolička acidoza acidoza Anomalije pluća (CCAML* , Kongenitalni
lobarni emfizem, CD,H) Kongenitalni
lobarni emfizem, CDH)
(tkivna hipoksija - laktati) Vanplućne abnormalnosti
(naVa
prn plu ćnrn
e iab noasrm al,nabos
dotiminalni tum
. vaskula ring, cites
(na pr. va skularni ring, ascites, abdo efakti)
minalni tumefa kti)
* Congenital cystic adenomatoid malformation of the lungs
 RDS - Terapija

1. ADEKVATNA GASNA RAZMENA

1. Kod blažeg poremećaja disanja sa adekvatnim respiracijama i efikasnom
ventilacijom dovoljno je povećanje FiO2 haubom ili nazalnom kanilom
INDIKACIJE ZA PRIMENU
MEHANIČKE VENTILACIJE
2. PRIMENA SURFAKTANTA
2. Ako postoji hipoventilacija (PaCO2 > 6,7 kPa i PaO2 < 6,7 kPa pri FiO2 ≥ 50%)
indikovana je primena ventilacije sa pozitivnim pritiskom
1. Hiperkapnija

2. Hipoksemija
3. SIMPTOMATSKE MERE
a) CPAP (coninuous positive airway pressure) kod adekvatnog disanja
ili minimalne hiperkapnije. Pritisak treba da bude 4-8 cmH2O
3. Slab respiratorni vodič
(“drive”) ili apnea
b) Endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija se primenjuju 4. Potreba da se disajni putevi
u sledećim indikacijama: održe otvorenim (kolaps)
c) Mehanička ventilacija može biti konvencionalna ili VFV
5. Potreba za primenom
surfaktanta
RDS - Terapija

2. PRIMENA SURFAKTANTA
• Supstituciona terapija surfaktantom RDS-a je donela revoluciju i lečenju
• Na raspolaganju su prirodni, sintetički i polusintetički surfaktant
• Vrste primene surfaktanta:
PROFILAKTIČKA PRIMENA (primenjuje se odmah, ubrzo posle prvog udaha)
OPCIJA 1 - Intubacija
Primena surfaktanta
Mehanička ventilacija sve dok pacijent bude spreman za ekstubaciju
OPCIJA 2 - Intubacija
Primena surfaktanta
Ekstubacija i prevođenje na CPAP (potrebno je još ispitivanja za precizno indikovanje)

NEOPHODNA PRIMENA doza i interval primene je različit za različite preparate surfaktanta

RDS - Terapija

3. SIMPTOMATSKE MERE
ODRŽAVATI:
ADEKVATAN KRVNI PRITISAK (i plućni protok) volumskim ekspanderima i presorima

ADEKVATAN KISEONIČNI KAPACITET (Hgb) kod pacijenata koji zahtevaju FiO2 > 40%

FIZIOLOŠKI Ph ali ne davati NaHCO3 ako je prisutna hiperkapnija

ADEKVATNU SEDACIJU / ANALGEZIJU ali izbegavati respiratornu depresiju, što odlaže skidanje sa respiratora

ADEKVATNU ISHRANU ali izbegavati neproteinske kalorije, jer se povećava CO2 stvarnje

NEPREKIDNO KONTROLISATI KLINIČKE ZNAKE KOMPLIKACIJA, POSEBNO INFEKCIJE

RDS - Komplikacije
RESPIRATORNE
RESPIRATORNE
1. Curenje vazduha
1. Curenje vazduha
• pneumotoraks
• pneumotoraks
• pneumomedijastinum
• pneumomedijastinum
• pneumoperikard
• pneumoperikard
• plućni intersticijalni emfizem
• plućni intersticijalni emfizem
• pneumoperitoneum
• pneumoperitoneum
• subkutani emfizem
• subkutani emfizem
2. Lezija disjanih puteva
2. Lezija disjanih puteva
3. Plućna hemoragija
3. Plućna hemoragija
4. Bronhopulmonalna displazija
4. Bronhopulmonalna displazija
KARDIOLOŠKE
KARDIOLOŠKE
1. Otvoren duktus arteriosus
1. Otvoren duktus arteriosus
2. Kongestivna srčana insuficijencija
2. Kongestivna srčana insuficijencija
3. Plućna hipertenzija
3. Plućna hipertenzija
NEUROLOŠKE
NEUROLOŠKE
1. Intraventrikularna hemoragija
1. Intraventrikularna hemoragija
2. Periventrikularna leukomalacija
2. Periventrikularna leukomalacija
3. Poremećaj psihomotornog razvoja
3. Poremećaj psihomotornog razvoja
INFEKTIVNE
INFEKTIVNE
1. Nozokomijalna pneumonija
1. Nozokomijalna pneumonija
2. Sepsa
2. Sepsa
RDS - Prenatalni uticaj i tretman RDS-a

UBRZANA PLUĆNA MATURACIJA

Antenetalni tretman majki kortikosteroidima
Intrauterini zastoj rasta
• Dexametason
Deca majki zavisnika
• Betametason
Odložena ruptura plodovih ovojaka smanjuje incidencu RDS-a, posebno ako je
primenjen od 28-32 GN
USPORENA PLUĆNA MATURACIJA
Ispituje se efekat:
Dete dijabetične majke
• Tireoidnog hormona
Rh imunizacija • Tireotropina
Deca hipotireoidnih majki
Deca sa hipotireoidizmom

The end
1. Incidenca
2. Patofiziologija
3. Klinička slika
4. Diferencijalna dijagnoza
5. Dijagnoza (laboratorija, RTG i ostalo)
6. Lečenje - komplikacije
7. Prognoza, prevencija