Lynda Jully N 30101306980

Dean Fathia R 30101407159

Fitrian Hanif Z 30101407191
Fahmi Rizal A.R 30101507445
Lysa Yustin K 30101407230
Nuur Lailatul J 30101407281
Rokhayati
Fadhilah Nur U
30101407315
30101507444 Tutorial

• Advisor : dr. Nur Anna C Sa’diyah Sp.PD. KEMD, FINASIM

Patient Identity
Name : Mrs. T
Age : 59 y.o.
Gender : Female
Religion : Katolik
Job : Teacher
Address : Jl. Widuri RT 6 RW 6 Genuksari, Genuk
MR number : 01-05-52-94
Room : Baitul Ma’ruf/405-2
Entry date : October 5th, 2019
Hospital cost certified by : JKN Non PBI
 HISTORY TAKING
The Chief Complaint
dyspnea

HISTORY OF PRESENT ILLNESS

Patient was came to Internist clinic with dyspnea.

Dyspnea firstly happen in 2014 and patient has been
medicated. Dyspnea happen since 3 month ago and
she feel heavily. Dyspnea happen every time. It
doesn’t get well when sit down or a half of sit. And
when she can’t to walk in a long range
PAST MEDICAL HISTORY FAMILY’S HISTORY SOSIO-ECONOMIC
OF DISEASE HISTORY

Hypertension history (-) Hypertension history (-) Hospital cost certified by

DM history (+) DM history (-) “JKN Non PBI ”
Heart disease history (-)
 Summary of ANAMNESIS
• Anamnesis
• Main Complains : dyspnea
• Onset : 3 month before comes to hospital
• Location :dyspnea
• Chronology : Patient was came to Internist clinic with dyspnea. Dyspnea firstly
happen in 2014 and patient has been medicated. Dyspnea happen since 3 month ago
and she feel heavily. Dyspnea happen every time. It doesn’t get well when sit down or
a half of sit. And when she can’t to walk in a long range.
• Quality and Quantity : dyspnea feels continuous and complaints get worse
when doing strenuous activities.
• Modification factor : not reduced when resting
• Comorbid complains : DM type II suspect KAD
 PHYSICAL EXAMINATION
General State : Weakness
Awareness : E4V5M6 (GCS 15)
Anthropometric Status
Height = 165 cm, Weight = 59 kg
BMI = 59BW(kg)/1.65HB²(m²)
= 59kg/(1,62m)²
= 21,67
Vital Sign
Blood Pressure : 120/80 mmHg RR : 20x/menit
Heart Rate : 80x/minute (regular) Temp : 36ºC

Intepretation : normal weight

Intepretation : normal weight
PHYSICAL EXAMINATION

1Skin : itching (-), jaundice (-), pale (-), tattoo (+)

2 Head : headache (-)

3 Eyes : blurred vision (-), red eyes (-), jaundice sclera (-/-)

4 Ears : hearing loss (-), discharge (-)

5 Nose : nosebleed (-), discharge (-)

PHYSICAL EXAMINATION

6 Mouth : cyanosis (-), thrush (-)

7 Throat : pain swallow (-), hoarseness (-), difficult in swallowing

(-)

8 Neck : trachea deviation (-), lymph hypertrophy (-),

hyperthyroid (-)

9 Chest : dyspnea (+), cough (-), sputum (-), blood sputum

(-)

10 Cardiac : chest pain (-), palpitations (-)

PHYSICAL EXAMINATION

11Digestive tract: epigastric pain (-), nausea (-), vomitus (-)

12 Muscle and skeletal : weak (-), rigid (-), back

pain (-)

13 Extremity : edema extremity (-)

Intepretation : dyspnea
Intepretation : dyspnea
 EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection – Static RR : 25x/min RR : 25x/min EXAMINATION
Inspection – Static
ANTERIOR
RR : 20x/min
POSTERIOR
RR : 20x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing

Thoracal breathing Thoracal breathing Hyperpigmentasi (-)

Spider nevi (-)
Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal

Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-) ICS Normal

Diameter AP < LL
Diameter AP < LL

Inspection – Up and down hemitoraks Up and down hemitoraks

Spider nevi (-) Spider nevi (-)

Dinamic D=S D=S
Muscle retraction Muscle retraction
breathing (-) breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)

Atrofi M. Pectoralis (-) Atrofi M. Pectoralis (-) Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

LUNG
Percussion
Mass (-)
Sterm fremitus D=S
Sonor (+)
Mass (-)
Sterm fremitus D=S
Sonor (+)

Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S EXAMINATION

Auscultation Vesicular (+)
Whezzing (-)
Vesicular (+)
Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)

ICS Normal ICS Normal

Interpretasi Normal

Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Inspection – Dinamic Up and down hemitoraks D=S Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (-) Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (+) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Decrease Sterm fremitus D=S Decrease Sterm fremitus D=S Intepretation :
Intepretation :
Percussion Apex Sonor (+) Apex Sonor (+) Efusi pleura
Basal dullnes (+) Basal dullnes (+) Efusi pleura
Auscultation Vesicular (-) Vesicular (-)
Whezzing (-) Whezzing (-)
Rhonchi(+) Rhonchi(+)
 CARDIAC EXAMINATION
Inspection : Ictus cordis isn’t seen.
Inspection : Ictus cordis isn’t seen.
Palpation: thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-),
Palpation: thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-),
sternal lift (-).
sternal lift (-).
Percussion  : dull sound
Percussion  : dull sound
 Upper borderline of heart : ICS II left sternal line
 Upper borderline of heart : ICS II left sternal line
 Waist of heart : ICS III left parasternal line
 Waist of heart : ICS III left parasternal line
 Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line
 Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line
 Lower left borderline of heart : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm lateral
 Lower left borderline of heart : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm lateral
Auscultation
Auscultation
 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Pulmonary valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Pulmonary valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
Intepretation : cardiomegaly
Intepretation : cardiomegaly
 ABDOMINAL EXAMINATION
EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation peristaltic 20x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Liver : dullness (-), liver span dextra 12 cm,liver span sinistra 6 cm, massa
(-)
Traube’s space (+)
Palpation tenderness of epigastrium (-)
Mass (-)
Hepatomegali (-)
Liver, kidney & spleen are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-) Intepretation : Normal
Rovsing sign (-) Intepretation : Normal
Interpretasi Normal
 EXTREMITY EXAMINATION

Extremities Upper Lower

Swelling -/- -/-

Cold -/- -/-

pain -/- -/+
 Normal
Examination Result
Value
Hematology
13,2 – 17,3
Hb 12.0 g/dl
g/dl
Hematokrit 36.0 % 33-45 % LABORATORY FINDIN
Leukosit
11.73 3,8 -10,6 G
ribu/uL ribu/uL
150-440
Trombosit 136 ribu/uL
ribu/uL
Golongan Darah B/ positif  

Intepretation : Anemia and Leukositosis

Intepretation : Anemia and Leukositosis
Blood Chemistry    

Ureum 48 10-50

creatinin 1.29 0.6-1.1

130.1 135-147
Natrium
mmol/L mmol/L
4.95 3.5-5 LABORATORY FINDIN
Kalium
mmol/L mmol/L G
94.9 95-105
Chloride
mmol/L mmol/L
212
GDS <200mg/dL
mg/dL

Intepretation : increased creatinine and hyperglycaemia

Intepretation : increased creatinine and hyperglycaemia
Analisis Gas DArah    
FIO2 26%  
pH 7.512 7.37-7.45
pH(37C) 7.497  
pCO2 22.5 33-44 mmHg
pCO2 (37C) 23.5 mmHg
pO2 122.6 71-104 mmHg
pO2 (37C) 128.7 mmHg
SO2% 99.7 94-98%
HCT 38 35-45%
Hb 12.7 11.7-15.5g/dL
BE ecf -5.1 mmol/l LABORATORY
BE b -2.6 (-2) – (+3) mmol/l
SBC 22.3 mmol/l FINDING
HCO3 18.3 22-29 mmol/l
TCO2 19.1 23-27 mmol/l
A 159.0 mmHg
A-aDO2 36.4 mmHg
a/A 0.8  
RI 0.3  
O2 Cap 17.5 V%
O2Ct 18.0 mL/dL
Lactate 2.7 mmol/l
Calsium ++ 1.08 mmol/l
Urin Lengkap  
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Protein >300
Reduksi Negative
Bilirubin Negative
Reaksi/pH 5.5
Urobilinogen 2
Benda keton Negative
Nitrit Negative
Berat Jenis 1.030 LABORATORY FINDIN
Blood 80
Leukosit 15 G
Mikroskopis  
Epitel sel 5-6
Erytrosit 35-36
Leukosit 8-10
Silinder Hialin (1-2)
Parasite Negative
Bakteri Positif 1
Jamur Negative
Kristal Negative
Benang mukus Positif
Transudate / Eksudat  

Revilta Negative

Analisis cairan efusi pleura  

Warna Kuning

Chloride 104.9

Kekeruhan Jernih

Glukosa 299
LABORATORY FINDIN
Hitung jumlah leukosit 4 G
Hitung jenis leukosit  

PMN 15

MN 85

Protein total 107

Pandy Positive

Nonne Positive
EKG
Interpretation
Rhytme : sinus
Regularitas : regular
Frekuensi : 98x/menit
P wave : lebar : 0,8s tinggi : 0,3 mV
PR Interval : 0,180 s
QRS Interval : 0,107 s
Axis : NAD
Zona transisi :-
Q Patologis : -
LVH :-
RVH :-
ST Segmen : ST elevasi (-) ,ST depresi (-)
T Wave : T Tall (-), T flat (-), T inversi (-)
Interpretation : Normal Sinus rhytme
Chest X Ray

Cor: the apex shifts to the laterocaudally. Waist of

heart flat. Elongation aorta
Pulmonary: increased bronchovasskuler pattern.
Infiltrate in the middle lobe of the right.The
diaphragm and costophrenic angle sinuses is gloomy
Interpretation: Cardiomegaly (LV,LA), Elongation
aorta , Bronchopneumonia, efusi pleura dupleks
 Data Abnormality

Physical
History Taking Examination Laboratory Data

2. Decrease sterm 5. Anemia

1. Dyspnea
fremitus 6. leucocytosis
3. Basal dullnes 7. Hyperglycaemia
4. Basal Ronchi 8. Increased creatinine
Problem list

1. Type 2 DM

2. Efussion pleura
DM type 2
Subjektif : lemas
Objektif : GDS : 212 mg/dl , gds masuk HI
Assesment
Acute Complications: Hyperglycemia (KAD), Hypoglycemia
Chronic complications:
- Macrovascular: CHD, PAD, cerebrovascular disease
- Microvascular: retinopathy, nephropathy, neuropathy
Initial Plan of Diagnosis:
Blood PH
Ketone bodies
Funduskopi
GFR
Initial Plan of Therapy
Farmakologi
Inj. aprida 3x20 iu
Initial Plan of Monitoring
Generally condition, GDS
Initial Plan of Education
Explain danger of diabetes mellitus
Take medication regularly
Explain of hipoglikemia and hiperglikemia
Pleural Effusion

Subjective : dyspneu Initial Plan of Therapy: Initial Plan of Monitoring:

Objective : X-Photo ThoraxPharmacology  Evaluation of dyspnea
• Levofloxacin tab 1x500mg  X – Photo thorax after
Assessment: thoracocentesis
Complication: Non pharmacology
• Thoracocentesis Initial Plan of Education:
 Infection  Explain about the disease
 Lung fibrosis and the complication to
patient and family
Initial Plan of Diagnosis:  Take the medicine
 USG regularly
 Explain to patient and
 CT – Scan Thorax
family why should we
performing thoracocentesis
THANKS YOU
Pertanyaan dokter Anna
1. Bagaimana membedakan sesak nafas karna paru dengan KAD?
2. Pemeriksaan fisik yang spesifik ke arah efusi pleura
3. Bagaimana mendiagnosis kasus TB relaps dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik?
4. Bagaimana penanganan efusi pleura ?
5. Kapan indikasi dilakukan pungsi dan tidak ?
6. dari pungsi tsb,apa yang di harapkan dan di rencanakan?
7. Interpretasi dari hasil efusi pleura tsb bagaiaman?
8. Bagaimana eduksi DM berkaiatan denganTB untuk pencegahan,
pengobatan.
9. Alasan memberikan tx levofloxacin, trmsk golongan apa, dan
pemberian sampai berapa lama?
10.Apakah pasien dapat di dx tb relaps? Alasannya apa?
11.Apakah pasien dapat di dx tb MDR? Alasannya apa?
Pertanyaan junior
1. Membedakan dyspnea jantung dan pulmo
2. Mengapa adanya ronchi?
3. bagaiaman cara dx brpn
4. Mangapa diberi lavomir
5. Indikasi dan kontraindikasi levofloxacin
Masukan senior
Ditanyakan tipe sesaknya
Pemeriksaan auscultasi di bandingkan apex dan basal
Mengapa pemeriksaan sterm fremitus turun
Pemeriksaaan HbA1c untuk menegakkan diagnosis DM
Bagaimana pemantauan terapi dari pasien
Pasien dengan KAD di diagnosis melalui apa
 Bagaimana membedakan sesak nafas karna paru dengan KAD?
Kehadiran asidosis metabolik biasanya akan menghasilkan respons
pernapasan. Pengurangan serum bikarbonat dan pH akan menghasilkan
hiperventilasi dan pengurangan karbon dioksida (CO2), yang secara parsial
mencegah penurunan lebih lanjut dalam pH dan konsentrasi bikarbonat.
Awalnya, pasien akan mengembangkan takipnea, yang meningkatkan laju
pernapasan, yang menyebabkan penurunan konsentrasi CO2. Dengan
perkembangan asidosis, pola pernapasan berevolusi menjadi hiperpnea, yang
merupakan peningkatan volume tidal, dan pada akhirnya, pasien akan
mengembangkan pola pernapasan yang dalam, cepat dan agonal, bernama
respirasi Kussmaul
   pada otot polos Peningkatan Konstriksi
kontraksi otot polos saluran napas
bronkiolus
saluran napas lokal lokal
Faktor
fisiologis Sistem
Stimulasi Saraf Nervus pengendalian
parasimpatis otonom vagus ganda
kranial

Impuls ke
Bronkokonstriksi Kontraksi otot polos
paru-paru
bronkiolus

Peningkata
n resistensi
Mukus berlebihan,
Faktor patologis Konstriksi aliran udara
edema, dan
saluran
penyakit paru
napas lokal
kronik Sesak
Perasaan napas
subjektif (dyspnea)
continue
4. Pemeriksaan fisik yang spesifik ke arah efusi pleura
 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
 Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi : Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih cembung.
 Palpasi : Penurunan fremitus vocal atau taktil.
 Perkusi : Pekak pada perkusi.
 Auskultasi : Penurunan bunyi napas.
 Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub (suara tambahan). Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan
bunyi napas bronkus (Jeremy, et al: 2008).
 Menurut Arif Muttaqin (2012), pemeriksaan fisik pada pasien dengan efusi pleura adalah sebagai berikut:
 B1 (Breathing)
 Inspeksi
 Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan yang disertai penggunaan otot bantu pernafasan. Gerakan pernafasan ekspansi dada yang asimetris (perger
akan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan s
putum purulen.
  Palpasi
 Pendorongan mediastinum ke arah hemihoraks kontralateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus cordis. Taktil fremitus menurun terutama untu
k efusi pleura yang jumlah cairannya >300 cc. Di samping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sak
it.
 Perkusi
 Suara perkusi redup hingga pekak tergantung dari jumlah cairannya.
 Aukultasi
 Suara nafas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit. Pada posisi duduk, cairan semakin ke atas semakin tipis.
 B2 (cor)
 Inspeksi
 Pada saat dilakukan inspeksi, perlu diperhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada IC
S 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetah
ui ada tidaknya pergerakan jantung.
 Palpasi
 Palpasi dilakukan untuk menghitung frekuensi jantung (heart rate) dan harus memerhatikan ge
taran ictus cordis.
 Perkusi
 Tindakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung daerah mana yang terdengar pek
ak. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah terjadi pergeseran jantung karena pendoronga
n cairan efusi pleura.
 Auskultasi
 Aukultasi dilakukan untuk menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah b
unyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung, serta adakah murmur yang menunjukan
adanya peningkatan arus tuberlensi darah.
 B3 (Brain)
 Inspeksi
 Pada saat dilakukannya inspeksi, tingkat kesadaran perlu di kaji, setelah sebelumnya diperlukan pemeriksaan GC
S untuk menentukan apakah klien dalam keadaan compos mentis, somnolen, atau coma. Selain itu fungsi-fungsi s
ensorik juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, dan pengecapan.
 B4 (Bladder)
 Pengukuran volume output urine dilakukan dalam hubungannya dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat p
erlu memonitor adanya oliguria, karena it merupak tanda awal syok.
 B5 (Bowel)
 Inspeksi
 Pada saat inspeksi, hal yang perl diperhatikan adalah apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonj
ol atau tidak, umblikus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan ata
u massa. Pada klien biasanya didapatkan indikasi mual dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan ber
at badan.
 B6 (Bone)
 Hal yang perlu diperhatikan adalah adakah edema peritibial, feel pada kedua ekstremitas untuk mengetahui ting
kat perfusi perifer, serta dengan pemeriksaan capilary refill time. Selanjutnya dilakukan pemriksaan kekuatan o
tot untuk kemudian dibandingkan antara bagian kiri dan kanan.
3.Bagaimana mendiagnosis kasus TB relaps dengan anamn
esis dan pemeriksaan fisik?
4. Bagaimana penanganan efusi pleura ?
4. Bagaimana penanganan efusi pleura ?
5. Kapan indikasi dilakukan pungsi dan tidak ?
5. Kapan indikasi dilakukan pungsi dan tidak ?
6. Dari pungsi tsb,apa yang di harapkan dan di rencanakan?
6. Dari pungsi tsb,apa yang di harapkan dan di rencanakan?
 7. Interpretasi px cairan pleura
Parameter Transudat Eksudat
Cairan Jernih Keruh
Warna Kuning muda Kuning- hijau
Berat jenis < 1,018 >1,018
Bau Tidak berbau Berbau
Bekuan (-) bekuan + bekuan
pH > 7,31 < 7,31
Protein < 3 g/dL >3 g/dL
Glukosa = plasma darah < plasma darah
Kadar LDH < 200 IU > 200 IU
Rivalta Negatif + kekeruhan
Jumlah sel < 500/uL > 500/uL
Hitung sel PMN sedikit Banyak
8. Bagaimana edukasi DM berkaitan dengan TB?
9. Alasan memberikan tx Levofloxacin ?
10. Apakah pasien dapat didx TB relap
s?
1. Dyspnea pada jantung dan paru
Jantung
biasanya disertai bengkak pada
tungkai, bunyi nafas khas (hanya
diketahui dengan auskultasi),
tekanan darah meningkat, bisa juga
turun, denyut jantung tak teratur,
cepat.
Paru
biasanya tidak ada bengkak tungkai,
bunyi nafas khas (dengan auskultasi),
kalau asma ada wheezing (bunyi ngik
pada saat ekspirasi), tekanan darah
biasanya normal, nadi yang lebih
cepat tapi masih teratur
2. Ronkhi

 Ronchi :Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi.

Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat
obstruksi napas. Obstruksi : sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor
BRPN
Penggunaan levemir
• Levemir mengandung insulin detemir sebagai
komposisi utamanya. Insulin ini merupakan insulin
yang bersifat long acting dan bekerja selama 24 jam.
Dengan begitu, kadar gula dalam darah dapat
menjadi lebih stabil untuk tetap berada dalam batas
normal.
• Penggunaannya dapat dikombinasikan dengan
menggunakan insulin short acting ataupun dengan
obat-obatan oral diabetes lainnya, seperti
metformin. Levemir juga dapat digunakan sebagai
terapi tunggal dalam diabetes.
Indikasi dan kontraindikasi levofloksasin

 Indikasi: 
infeksi sinusitis maksilaris akut, eksaserbasi bakterial akut pada bronkitis kronik,
pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia), uncomplicated skin dan
skin structure infections, infeksi saluran kemih kompleks (complicated urinary tr
act infection), dan pielonefritis akut karena mikroorganisme yang sensitif.

 Kontraindikasi : 
hipersensitivitas terhadap levofloksasin dan antimikroba golongan kuinolon, epile
psi, riwayat gangguan tendon terkait pemberian florokuinolon, anak atau remaj
a, kehamilan, menyusui.
Tipe-tipe sesak
Pemeriksaan auscultasi di bandingkan apex dan basal

Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas
makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, sehingg
a ditemukan suara vesikuler lemah disertai dengan ronchi
Mengapa pemeriksaan sterm fremitus tu
run
Stem fremitus melemah pada efusi pleura yang cairannya > 250cc
Pasien dengan KAD didiagnosis dengan apa?
Pemeriksaan HbA1c untuk menegakan diagnosis DM