Anemia:

Pendekatan diagnostik klinis dan terapi

dr. M Ikhsan Mokoagow, SpPD, M.Med.Sci

 Review: Erythropoesis
Sumsum Tulang
– Pluripotent stem cells
– Chemical regulation
Cytokines
Erythroid specific growth factor
Erythropoietin (EPO)
– Life span
Reticulocyte- 4 days
RBC –120 days
 Blood stem cells divide into:
1.myeloid stem cells or
2.lymphoid stem cells

All except for

lymphocytes
arise from
myeloid stem
cells

All originate in
the bone
marrow

Not shown are

mast cells,
3
osteoclasts,
dendritic cells
ERYTHROCYTES
 Sel darah merah

 Biconcave discs dan fleksibel

 Memiliki membran Plasma namun

tidak ada nuclei /organelles

 Berisi molekul hemoglobin

 Oxygen carrying protein
 4 chains of amino acids, each with
iron which is binding site for heme

oxygen; CO2 carried also

iron atom

 Berumur 100-120 days

4
Eritrosit -The important players
Hemoglobin
– reversibly binds and transports 02 from lungs
to tissues
– 4 globin chains & iron
RBC-The important players (2)
Iron
– key element in the production of hemoglobin
– absorption is poor
Transferrin
– iron transporter
Ferritin
– iron binder, measure of iron stores, *also
acute phase reactant*
ANEMIA

 Penurunan massa Eritrosit

 Laki-laki Hb < 13.5 g/dL (Hct <41%)
 Perempuan Hb < 12.0 g/dL (Hct <36%)
KLASIFIKASI
 menurut Patofisiologi
 Blood Loss
 Decreased Production
 Increased Destruction
 Menurut Morfologi
 Normocytic
 Microcytic
 Macrocytic
 Manifestasi klinis

Tanda Gejala
●
Pucat ●
Terkait penurunan
penghantaran Oksigen
●
Takikardia ●
Lelah
●
Hipotensi ortostatik ●
Dyspnoe on Effort

Temuan Lain:
Jaundice, Splenomegali, ptechiae/purpura,
Koilonychia
 Evaluasi Diagnostik
• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik
– Riwayat perdarahan • Tanda
– Penyakit Sistemik
• Gejala
– Obat-obatan
– Penggunaan Obat
– Riwayat Keluarga • Penunjang
• Darah tepi
• Bone Marrow
• Lab lain sesuai indikasi
 Pemeriksaan Darah Tepi (1)
• Hematologi Lengkap (Complete Blood Count)

• Retikulosit
– Memberikan gambaran aktivitas
sumsum tulang
– Dilakukan pewarnaan hapusan darah
tepi dengan new methylene blue
untuk memvisualisasikan ribosomes
dan RE yang masih tersisa
– Jumlah retikulosit/1000 eritrosi
dihitung dan dilaporkan dalam %.
 Indeks Retikulosit
Indeks Retikulosit (RI) =

Hitung retikulosit x Hct pasien / faktor maturasi

Hct Normal

RI > 2% RI<2%

Respons sumsum tulang adekuat

●
Hipoproliferasi
●
 Indikator kondisi Eritrosit
– MCV mean corpuscular volume
Rerata volume/eritrosit in femtoliters (10-15 L)
» Normocytic (80-100)
» Microcytic (<80)
» Macrocytic (>100)
– MCH mean corpuscular hemoglobin
Rerata berat hemoglobin/sel dalam picograms (pg=10-12 g)
» Normal range dewasa: 26-34
» Tidak banyak lagi digunakan karena tidak memperhitungkan
ukuran sel
– MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration
rerata konsentrasi Hb dalam g/dl (or %)
» Normochromic (31-37)
» Hypochromic (<31)
 Pemeriksaan Darah Tepi (2)
Scanning EM

• Hapusan darah tepi

– Darah diperiksa dalam
sebuah hapusan yang
diwarnai

Light microscope
Morfologi Eritrosit pada hapusan darah
POIKILOCYTOSIS
Erythrocyte inclusions
dan Variasi Distribusi
 Pemeriksaan Sumsum Tulang

• Aspirate
• Biopsi
dengan pemeriksaan
sitogenetik sesuai indikasi
 Prinsip Pendekatan anemia

Produksi 
Hemolisis

Loss
 Blood Loss
Akut
– Traumatik
– Variety of sources
Perdarahan saluran cerna (Melena, hematemesis),
menometrorrhagia
Kronis
– Occult bleeding
Colonic polyp / carcinonma
 Penurunan Produksi
Infeksi
Neoplastik (keganasan)
Endokrin
Defisiensi Nutrisi
Anemia Penyakit Kronis
 Pendekatan Anemia

Anemia

RI <2% RI> 2%

Under-production Increased destruction or Loss

Low MCV Normal MCV High MCV Hemolisis Tanda dan gejala perdarahan

Mikrositik Normositik Makrositik Hemolitik Perdarahan Akut

ANEMIA MIKROSITIK
 Microcytic Anemia
MCV <80
Reduced iron
availability
Reduced heme
synthesis
Reduced globin
production
 Microcytic Anemia
REDUCED HEME SYNTHESIS
Lead poisoning
Acquired or
congenital
sideroblastic anemia
Characteristic smear
finding: Basophylic
stippling
 Mirkositik Anemia

Anemia Anemia
Defisiensi Fe Inflamasi Kronis Thalassemia Sideroblastik
 Disorders Characterized by Microcytosis

DeLoughery TG. N Engl J Med 2014;371:1324-1331.

 Defisiensi Fe (1)
• Turunnya Fe dalam sumsum tulang dan cadangan besi
tubuh menurun  gangguan sintesis Heme 
mikrositosis

• Manifestasi Klinis khas

– Angular cheilosis
– Pica (konsumsi substansi bukan nutrisi)
– Koilonychia (nail spooning)
 Defisiensi Fe (2)
• Etiologi
– Perdarahan Kronis
• Perdarahan saluran cerna, cancer, menstruasi, parasit,dll)
– Penurunan Pasokan
• Malnutrisi, penyakit Crohn, pasca subtotal gastrectomy
– Peningkatan Kebutuhan
• Kehamilan

• Manifestasi Klinis khas

– Angular cheilosis
– Pica (konsumsi substansi bukan nutrisi)
– Koilonychia (nail spooning)
 Defisiensi Fe (3)
• Diagnosis
– Kadar Besi Serum 
– Total Iron Binding Capacity (TIBC) 
– Ferritin 

cari Etiologi
 Tatalaksana
• Suplementasi Besi
– Pemberian melalui oral
• Sekitar 6 minggu untuk mengkoreksi anemia
• Sekitar 6 bulan untuk menggantikan cadangan besi

– Pemberian melalui intravena

pada kasus tertentu
• perdarahan saluran cerna persisten dan berlebihan
• pasien hemodialisis
• kanker
 Thalassemia
• Penurunan sintesis rantai globin  atau   subunit tidak
sama  destruksi eritrosit dan prekursor eritroid

 anemia karena hemolisis dan eritropoesis yang tidak efektif

•  thalassemia:
– Delesi gen  globin pada kromosom 16  normal ada 4 gen 

•  thalassemia
– Mutasi gen  globin pada kromosom 11  tidak ada / berkurang
 Features of the Thalassemias

DeLoughery TG. N Engl J Med 2014;371:1324-1331.

 Manifestasi Klinis Khas
Pada kasus yang berat
• Wajah chipmunk

• Fraktur patologis

• Batu empedu bilirubin

• Iron Overload Syndrome akibat transfusi kronis

 Diagnosis
• MCV < 70
• Kadar Besi normal
• Mentzer Index < 13 (MCV/jumlah RBC)
• Hb elektroforesis
HEMOGLOBIN ELECTROPHORESIS
 Hemochromatosis
 Iron overload disease
 Over absorption and
storage of iron causing
damage especially to
liver, heart and pancreas

19/04/2011 37
 Tatalaksana
• Asam Folat
• Transfusi dan penambahan iron-chelating agents
• Splenektomi bila kebutuhan transfusi tinggi
• Hematopoeitic Stem Cell Transplantation
– dapat dipertimbangkan pada anak dengan Thal  mayor berat
 Anemia Sideroblastik
• Biosintesis Heme yang defektif
• Etiologi
– Herediter/X-linked (mutasi ALAS2) atau Idiopatik
– MDS (myelodisplastic syndrome)
– Reversibel (alkohol, timbal, INH, kloramfenikol, Def Cu,
Hipotermia)
• Manifestasi Klinis khas  Hepatosplenomegali
• Diagnostik  ring sideroblast di sumsum tulang
• Tatalaksana
– Atasi penyebab reversibel
– Dapat diberikan piridoksin B6
– Transfusi suportif pada kasus anemia berat
Mekanisme
Anemia Inflamasi
Kronis

DeLoughery TG. N Engl J Med 2014;371:1324-1331.

ANEMIA NORMOSITIK
 Anemia Inflamasi Kronis
• Produksi eritrosit berkurang karena gangguan penggunaan
besi dan defisiensi besi fungsional akibat peningkatan
hepcidin
• Etiologi
– Penyakit autoimun, infeksi kronis, inflamsi, HIV, keganasan
• Diagnostik
– Kadar Fe , TIBC  atau normal, Ferritin normal atau 
– Umumnya normositik normokrom tapi dapat mikrositik bila
berlangsung lama (co-existing Defisiensi Fe)
• Terapi
– Tatalaksana penyakit yang mendasari ± suplementasi Fe
 Anemia Penyakit Kronis
• Anemia pada Inflamasi Kronis
– Penyakit autoimun, infeksi kronis, inflamasi, HIV, keganasan

• Anemia pada Penyakit Ginjal Kronis

– Penurunan produksi Eritropoietin

• Defisiensi Endokrin
– Hipometabolisme dan penurunan kebutuhan oksigen pada
kondisi gangguan tiroid, pituitari, adrenal, atau paratiroid yang
menyebabkan penurunan eritropoeitin
 Pure red cell Aplasia
Aplasia eritrosit murni
• Eritropoiesis tidakal efektif akibat destruksi dari antibodi atau
limfosit
• Dikaitkan dengan Timoma, Leukemia Limfositik Kronis (CLL)
dan infeksi parvovirus

• Diagnosis
– Berkurangnya precursor eritroid pada biopsi sumsum tulang,
sementara seri lain normal
• Tatalaksana
– Atasi penyakit yang mendasari
– Transfusi suportif
ANEMIA MAKROSITIK
 Anemia Makrositik

Megaloblastik Non Megaloblastik

 Anemia Megaloblastik
• Gangguan sintesis DNA  sitoplasma mengalami maturasi
lebih cepat dibandingkan nukleus  eritropoiesis tidak efektif
dan makrositosis.

• Diagnostik
– Hapusan Darah
• Makrositik, makro-ovalosit, anisositosis, poikilositosis,
hipersegmentasi neutrofil
– Cek kadar folat dan B12
– Peningkatan LDH dan bilirubin indirek
• akibat eritropoiesis yang tidak efektif
 Macrocytic Anemia
MCV > 100
Megaloblastic:Abnormaliti
es in nucleic acid
metabolism
– B12, Folate
Non-
megaloblastic:Abnormal
RBC maturation
– Myelodysplasia
ETOH, liver dz,
hypothryroidism,
chemotherapy/drugs
 Defisiensi Folat
• Sumber: sayuran berdaun hijau dan buah-buahan
cadangan tubuh total umumnya cukup (2-3 bln)
• Etiologi
– Malnutrisi (Alkoholik, anoreksia, pada lansia)
– Gangguan absorpsi (sprue)
– Gangguan metabolisme (Obat: MTX, Pirimetamin,Trimetoprim)
– Peningkatan kebutuhan
• Anemia hemolitik kronis, kehamilan, kanker, hemodialisis
• Diagnostik
– Penurunan kadar folat
• Tatalaksana
– Asam folat 1 – 5mg /hari per oral selama 1-4 bulan
 Defisiensi B12
• Sumber: makanan yang berasal dari hewan
• Berikatan dengan Faktor Intrinsik yang disekresikan oleh sel parietal
gaster dan diabsorbsi di ileum terminalis

• Etiologi
– Malnutrisi (Alkoholik, vegetarian)
– Anemia Pernisiosa
– Gangguan absorpsi (pasca gastrektomi, sprue, penyakit Crohn)
– Peningkatan kompetisi (Overgrowth bakteri intestinal, cacing pita)

• Manifestasi Klinis: Gejala neurologis

• Diagnostik: Penurunan kadar B12
• Tatalaksana
– B12 1 mg im /hari 7 hari  tiap minggu  tiap 4-8 minggu  tiap bulan
 Anemia Makrositik NonMegaloblastik

• Penyakit Hati
• Alkoholisme
• Retikulositosis
• Penyebab lain
– Hipotiroid
– Myelodisplasia Syndrome (MDS)
– Obat-obatan yang mengganggu sintesis DNA
• Zidovudine, 5-FU, Hydroxyurea, Ara-C
ANEMIA HEMOLITIK
 Sequence of Events in Hemolysis

Fig. 30-1
19/04/2011 53
INCREASED DESTRUCTION

Immune Mediated
Non-immune Mediated
 Penyebab Anemia Hemolitik
Lokasi Mekanisme Contoh Keterangan
Intrinsik Defisiensi Enzim G6PD Herediter
Hemoglobinopati Sickle Cell, thalassemia
Abnormalitas membran Sferositosis herediter,
PNH
Ekstrinsik Immune-mediated Autoimmune, drug- Didapat (acquired)
induced
Traumatik Microangiopathic
Hemolytic Anemia,
Protesa (katup)
Infeksi , toksin, sebab Malaria, bisa ular dan
langsung laba-laba, pemberian
cairan hipotonis,
intravena
Entrapment Hipersplenisme

Lancet 2000 :355:1169&1260

 Increased Destruction
IMMUNE MEDIATED
Cold Agglutinin
– Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
– Post mycoplasmal hemolytic anemia

Warm Agglutinin
– Drug induced
– Autoimmune hemolytic anemia
– Transfusion reaction
 Increased Destruction
NON-IMMUNE MEDIATED
Extra-corpuscular
– Macro-circulatory
Hypersplenism
Extracorporeal circulation
– Micro-circulatory
DIC
TTP
HUS
Intra-corpuscular
– RBC Wall (membrane or enzyme defects)
– Heme or globin abnormalities (HbS, C)
 Sickle cell disease
Genetic disease AR
– 1/400 African Americans
– Defect in hemoglobin

58
 Evaluasi Diagnostik
• Peningkatan retikulosit (RI>2%)
• Peningkatan LDH dan Bilirubin indirek

• Autoimun
– Coombs’ Test (direct antiglobulin test)
terjadi aglutinasi ketika antiserum terhadap Imunoglobulin atau C3
diberikan kepada eritrosit pasien
• Intravaskular : LDH, hemoglobinemia, hemoglobinuria
• Ekstravaskular : splenomegali
• Riwayat anemia dalam keluarga atau riwayat batu empedu
Terima kasih