Дијагноза на ТИА и проценка на ризикот

од повратен мозочен удар

Проф. д-р Сашо Стојчев

ДЕФИНИЦИЈА НА ТИА
• ТИА - транзиторни невролошки симптоми без
доказ за акутен инфаркт.
• ТИА - вообиачен и важен ризик фактор за
мозочен удар, но многу ретко се пријавува.
• Вообичаени симптоми - нагло, транзиторно,
вклучува унилатерална пареза, нарушен
говор и монокуларно слепило.
• Точна и рана Дг. на ТИА - важна наспроти
имитирачки состојби на ТИА, заради рана
интервенција и намалување на ризикот од МУ во
иднина
• Неспецифични симптоми со постепен почеток -
поверојатни за имитирачка ТИА
ДЕФИНИЦИЈА НА ТИА

• ТИА - поверојатно е со нагол почеток,

фокален невролошки дефицит или нарушен
говор.
• Итна евалуација е неопходна: невролошки
имиџинг, имиџинг на цервикоцефаличните
крвни садови, срцева процена, процена на
КП, рутинска лабораторија
 ДЕФИНИЦИЈА НА ТИА
• При првичната процена треба да се
калкулира ABCD2 скорот (age, blood pressure,
clinical presentation, diabetes mellitus, duration
of symptoms) - голема
помош за непосредна процена на ризик од
повторувачка исхемија и МУ.
• Пациенти со повисок скор треба да се
хоспитализираат, додека оние со понизок
скор имаат понизок ризик за МУ во иднина и се
третираат амбулантски
 ТИА - дефинициски дилеми
• Последните 10 години - повеќе
редефиниции
• 1960-тите класична дефиниција - нагол
фокален невролошки дефицит кој трае <24
часа (користена 40 години)
• 2002 - TIA Working Group - редефинира -
куса невролошка дисфункција сo
симптоми кои типично траат <1 час, без
доказ за мозочен инфакрт
ТИА - дефинициски дилеми
• 2009 - AHA/ASA редефинира повторно -
транзиторна епизода на невролошка
дисфункција предизвикана од фокална
церебрална, спинална или ретинална
исхемија, без акутен инфаркт (не постои
временски cutoff за предикција на
реверзибилност на церебралната исхемија)
• Немање доказ за инфаркт на МР кај
пациенти кои имаат симптоми за
церебрална исхемија ја дефинира ТИА
наспроти минорен МУ
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
• Со примена на МР во една студија (1) кај 33% од
дијагностицирана ТИА констатиран е мозочен
инфаркт
• Но, сепак, пациентите со ТИА веројатно многу
помалку се јавуваат на лекар.
• Во САД вкупната инциденца на ТИА се проценува
дека е 200.000 до 500.000 случаи годишно.
• ТИА – мајорен ризик фактор за иден мозочен
исхемичен инфаркт.
• Ризикот од МУ по ТИА е 30.4 пати поголем во
првите 30 дена, 18.9 пати во првите 3 месеци, 3.16
пати во периодот од 4-6 месеци и 1.87 пати по 5
години.

1. Ovbiagele B, Kidwell CS, Saver JL. Epidemiological impact in the United States of a
tissue-based definition of transient ischemic attack. Stroke. 2003;34(4):919–924.
Состојби кои имитираат ТИА
• Најголем предизвик за лекарот – да разликува
вистинска ТИА од ТИА-имитирачки состојби.
Матичните лекари тешко ги разликуваат ТИА-
имитирачките состојби, па дури и некои искусни
невролози. (2,3)
• Точна Дг. на ТИА е критична – рана терапија
(антитромбоцитна, статини, антихипертензиви,
антикоагулација) – може да редуцира ризик од
рекурентен исхемичен удар до 80%
• Најчести симптоми кај ТИА-имитирачки состојби –
конвулзии, мигрена, метаболни нарушувања и
синкопа. Тие почето имаат постепен почеток и се
неспецифични.

2. 0. Ferro JM, Falcão I, Rodrigues G, et al. Diagnosis of transient ischemic attack by the
nonneurologist. A validation study. Stroke. 1996;27(12):2225–2229.
3.Castle J, Mlynash M, Lee K, et al. Agreement regarding diagnosis of transient ischemic attack
fairly low among stroke-trained neurologists. Stroke. 2010;41(7):1367–1370.
Клинички симптоми на ТИА
имитирачки состојби
Клинички симптом Ризик за ТИА-имитирачка
состојба

• Губиток на меморија 9,17

• Главоболка 3,71
• Замаглен вид 2,48
• Унилатерална пареза 0,35
• Транзиторно монокуларно слепило 0,15
• Диплопија 0,14
Клинички симптоми на ТИА vs. ТИА-
имитирачки состојби

Клинички симптоми % на имитирачка ТИА % на ТИА

• Унилатерална пареза 29,1 58

• Губиток на меморија/
когнитивно 18-26 2-12
нарушување
• Главоболка 14,6-23 2-36
• Замаглен вид 21,8 5,2
• Дизартрија 12,7 20,6
• Хемианопсија 3,6 3,6
• Транзиторно монокуларно 0 6
слепило
• Диплопија 0 4,8
Анаменза
• Исцпрна анамнеза – да се откријат симптоми на
фокален невролошки дефицит, како и времето на
појава на симптомите и нивно повлекување.
• Ова е клучно – симптомите често се повлечени
до јавувањето на преглед.
• Особено внимание на симптоми кај ТИА-
имитирачки состојби.
• Придружниците може да помогнат во опишување
на симптоми за кои болниот не бил свесен
• Во анамнеза се бараат ризик фактори за
исхемична болест: пушење, дебелина, ДМ,
дислпидемија, ХТА, како и лична и фамилна
анамнеза за хиперкоагулабилни нарушувања, МУ
или ТИА. Симптомите на ТИА се ненадејни и со
невролошки дефицит или губиток на функција.
Анамнеза
• ТИА-имитирачки состојби најчесто се јавуваат кај
когнитивни нарушувања, конвулзии, постурална
хипотензија и вертиго.
• Симптоми кои не сугерираат ТИА –
генерализирана слабост, вртоглавица, конфузија,
губиток на свест, тинитус, дисфагија, скотоми,
главоболка, болки во очите и градите.
• Важно! – присуство на ТИА-имитирачки симптоми
не исклучуваат присуство на ТИА од дијагнозата:
но, во отсуство на конкомитантни фокални
невролошки дефицити треба да се мисли на ТИА-
имитирачка состојба
 Диференцијална дијагноза на ТИА
Дијагноза Клучен наод

• Тумор на мозок Тешка унилатерална главоболка со наузеја

и вомитус
• Менингит/енцефалит Треска, главоболка, конфузија,
закочен врат, наузеја, вомитус,
фотофобија, наршена свест
• Траума Главоболка, конфузија, модринки
• Хипогликемија Конфузија, слабост, профузно потење
• Мигрена Силна главоболка, помлада возраст
• Мултипна склероза Диплопија, слабост на
екстремитети, парестезија,
ретенција на урина, оптички неврит
Диференцијална дијагноза на ТИА

Дијагноза Клучен наод

• Конвулзии Конфузија со/без губиток на свест,

уринарна инконтиненција,
гризнатина на јазик,
тонично-клонични движења
• САХ Силна главоболка, нагол почеток,
фотофобија
• Вертиго (централно
или периферно) Генерализирани вртоглавици и
профузно потење со или
без губиток на слух
Физикален наод
• Моторна слабост или говорен дефицит – силно
сугерира на ТИА, а може да е асоцирно и со повисок
ризик да се развие ран МУ по ТИА
• Во физикалниот наод – да се мерат витални знаци,
кардиоваскуларен наод, невролошки преглед. КП
вообичаено е покачен кај церебрална исхемија и мора
да се процени, заедно со процена на каротидни шумови
или срцева аритмија.
• Да се внимава на фокален невролошки дефицит и да се
види на која невроваскуларна дистрибуција припаѓа.
• Да се тестира: кранијални нерви, соматска моторна
сила, соматска сензорна, говор и јазик, церебеларен
систем.
 Физикален наод
• Најчести наоди во прилог на ТИА при испитување на
крајнијални нерви: диплопија, хемианопсија, монокуларно
слепило, дискоњугатен поглед, парализа на лице,
латерално движење на јазикот, дисфагија, вестибуларна
дисфункција.
• Церебеларно тестирање: окуларни движења, прст-нос и
пета-колено движења – можат да откријат нистагмус,
дистаксија или атаксија.
• Моторно тестирање – спастицитет, ригидност, унилатерална
слабост во горни или долни екстремитети, јазик или лице.
• Најчести симптоми кај ТИА – унилатерална слабост и
нарушен говор – овие симптоми се најчесто асоцирани и со
инфаркт на МР.
Евалуација
• Дијагностичка евалуација за ТИА – да се започне
што побргу заради можна стратификација на
ризик од рекурентни случувања
• Според AHA/ASA упатствата, целта е да се
проценат крвните садови во правец на
патофизиологија и етиологија на симптомите на
пациентот, како и да се исклучат не-исхемични
етиологии.
• Пациентите со симптоми треба да се сметаат дека
имаат активен МУ и итно да се евалуираат во
оддел за ургентна медицина.
Радиолошки процедури
• AHA/ASA пречорачува невроимиџинг во период од
24 часа по појава на симптоми. Дифузиона МР е
метода на избор бидејќи е посензитивна од КТ. Но,
КТ почесто се употребува од МР поради
достапноста и можноста брзо да открие
интрацеребрална хеморагија. Доколку пациентот е
подложен на итен КТ, треба последователно да се
направи МР поради нејзината супериорност во
идентификација на церебрален инфаркт.
• Присуството на инфаркт на МР може да има важни
прогностички импликации.
Радиолошки процедури
• Во една студија на класично дефинирана ТИА –
пациентит со инфаркт на МР имале МУ со
хоспитализација во 19,4% во споредба до 1.3% кај
оние без доказ за инфаркт. (4)
• Според новата дефиниција, многу пациенти со
класично дефинирана ТИА ќе бидат
редефинирани како минорен МУ, во случај на
докажан акутен инфаркт на МР.

4. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, et al. Transient ischemic attack with infarction: a

unique syndrome? Ann Neurol. 2005;57(5):679–686.
Радиолошки процедури

• Кај пациенти со ТИА, треба да се проценат

цервикоцефаличните крвни садови заради
евентуална атеросклеротка лезија која може да се
лекува (ултрасонографија/транскранијален
Доплер ултрасонографија, МР-ангиографија или
КТ-ангиографија.
• Разумно е да се направи каротиден имиџинг во
првата недела од почетокот на симптомите кај
пациенти кандидати за каротидна
ендартеректомија.
Евалуација на кардиоваскуларен
систем
• ЕКГ – задолжително при иницијалната
евалуација.
• Трансторакална или трансезофагијална
ехокардиографија – онаму каде се бара
кардиоемболичен извор или да се октрие пациент
со foramen ovale, валвуларна болест, срцев
тромб и атеросклероза.
• Континуирано мониторирање на срце кај
хоспитализирани пациенти или Холтер кај
амбулантски пациенти, примарно за евалуација
на пароксизмална атријална фибрилација.
 Лабораториски испитувања
• Во почетната евалуација – гликемија, електролити за да
се исклучи хипогликемија или електролитен дисбаланс
како причина за нарушен ментален статус.
• Крвна слика и коагулациони испитувања – за да се
процени веројатноста од хеморагични и тромботични
нарушувања.
• Кај помлади и каде има клиничко сомнение за инфекција
на ЦНС, интоксикација со лекови или коагулациски
нарушувања, потребни се дополнителни испитувања
(испитување на ликвор, скрининг на урина за лекови и
дроги, комплетна хемостаза).
• Брза процена на липиден статус – заради процена на
кардиоваскуларен ризик (холестерол, заради почетна
терапија со статини).
Стратификација на ризик и критериуми
за хоспитализација
• ABCD2 скорот е модификација на оригиналниот
ABDC скор, кој беше утврден за одредување на
ризикот од МУ по појава на ТИА.
• ABCD2 скорот се покажа високо предиктивен за
јачината на МУ; повисоки скорови корелираат со
повисока инвалидност и должина на
хоспитализација
• Една популациона студија за ТИА (5) покажа дека
ABCD2 скорот е високо предиктивен за развој на МУ
во првите 24 часа. Во оваа студија, 76% со
рекурентен МУ имале скор од 5 или повеќе.

5.Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high
early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005;366(9479):29–36.
ABCD2 систем на скорирање за
процена на ризик од МУ по ТИА
Клинички карактеристики Скор
Возраст ≥ 60 години 1
СКП ≥ 140 mm Hg или ДКП≥ 90 mm Hg 1
Клинички наод
• Унилатерална слабост 2
• Нарушен говор без слабост 1
Diabetes mellitus 1
Времетраење на ТИА
• ≥ 60 минути 2
• 10 до 59 минути 1

Забелешка- ризик од МУ во првите два дена: скор од 1-3 =

низок ризик (1%); 4-5 = умерен ризик (4.1%); скор 6 или 7=
висок ризик (8.1%)
 Критериуми за хоспитализација
• Во една клиничка студија (6), во ургентен оддел користен е
ABCD2 скорот во нов протокол. Пациентите со скор 0 до 3
биле пуштени дома со закажан термин за амбулантска МР и
МР-ангиографија, како и преглед кај невролог за најдоцна 2
дена.
• На оние со скор 4 или 5 им била направена ангиографија
(КТ или МР) во ургентниот оддел. Доколку се откриела
симптоматска лезија, биле примени. Доколку не, биле
пуштени дома со закажана контрола.
• Сите пациенти со скор >5, биле хоспитализирани.
• Овој приод довел до пониски стапки на прием и пониски
стапки на рекурентен МУ од очекуваното.

6. Olivot JM, Wolford C, Castle J, et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as
outpatient assessment of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011;42(7):1839–1843.
 Критериуми за хоспитализација
• Ова е практичен приод кој може да се користи во многу
оддели. Но, доколку итни радиолошки постапки не се
можни или итно амбулантско невролошки следење не е
достапно, се препорачува хоспитализација заради
опсервација кај било кој пациент со ABCD2 скор 3 или
повеќе кој се презентира во период од 72 часа од
повлекувањето на симптомите, кој има знаци на
фокална исхемија или кој не може комплетно да биде
испитан амбулантски во рок од 48 часа.
• Секој пациент со активни знаци или симптоми на
интракранијална лезија на радиолошките испитувања
треба да се смета дека има МУ и да се третира
соодветно.