Company

LOGO

ภาวะตกเลือดทาง
สูตศ
ิ าสตร์
OBSTETRICAL
HEMORRHAGE

แพทย์หญิง จิตรา วิทยานุกล

ู
 ี ชวี ต
สาเหตุการเสย ิ จากภาวะตกเลือดทาง
สูตก
ิ รรมของสตรีตงครรภ์
ั้ จำนวน 763 ราย
ี ชวี ต
สาเหตุการเสย ิ จำนวน ( เปอร์เซ็นต์)
Placental abruption 141(19)

Laceration/uterine 125(16)
rupture
Uterine atony 115(15)

Coagulopathies 108(14)

Company Logo
 ี ชวี ต
สาเหตุการเสย ิ จำนวน ( เปอร์เซ็นต์)
Placenta previa 50(7)

Uterine bleeding 47(6)

Placental adherens 44(6)

Retained placenta 32(4)

(Chichakli & Colleagues,1999 as cited Cunningham et al,

2005.)
Company Logo
ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
Antepartum Hemorrhage

Company Logo
 Definition
การตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การทีม่ ี
เลือดออกทางชอ ่ งคลอดหลัง 20 สป
ั ดาห์
(Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap
& Wenstrom, 2005)

Company Logo
ความสำคัญ
เป็ นภาวะฉุกเฉินทางสูตก
ิ รรมทีก่ อ
่ ให ้
เกิดอันตรายต่อทัง้ มารดาและทารก ปั ญหา
ทารกคลอดก่อนกำหนด เพิม ่ อัตราตายปริ
อุบกำเนิ
ต
ั ก
ิ ารณ์ ี ชวี ต
ด มารดาเสย ิ
ร ้อยละ 3-5 ของการ
คลอด

Company Logo
 สาเหตุ
กลุม
่ ที่ 1 สาเหตุทเี่ กีย
่ วข ้องกับการตัง้ ครรภ์ ได ้แก่
1.1 รกเกาะต่ำ ( Placenta previa )
1.2 รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio
placentae)
1.3 มดลูกแตก ( Rupture of the uterus)
1.4 การแตกของ vasa previa
1.5 การแตกของ marginal sinus
1.6 Excessive bloody show

Company Logo
กลุม
่ ที่ 2 Non obstetrics Cause ได ้แก่
2.1 การแตกของเสนเลื ้ อดขอดทีช ่ อ่ งคลอด &
ปากชอ ่ งคลอด
2.2 Polyp หรือ Erosion ทีป ่ ากมดลูก
2.3 ปากมดลูกหรือผนังชอ ่ งคลอดอักเสบ
2.4 การฉีกขาดหรือเป็ นแผลทีป ่ ากมดลูก หรือผนัง
่ งคลอด
ชอ
มะเร็งปากมดลูก
2.5 โรคเลือด
2.6 ไม่ทราบสาเหตุ
Company Logo
ภาวะรกลอกต ัวก่อน
กำหนด
(Abruptio placentae)

Company Logo
ภาวะรกลอกต ัวก่อนกำหนด
ความหมาย
รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง การทีร่ กลอกตัวจาก
ผนังมดลูกสว่ นบนซงึ่ เป็ นตำแหน่งทีเ่ กาะปกติในโพรง
มดลูกหลังอายุครรภ์ 20 สป ั ดาห์ จนถึงก่อนทารก
คลอด (Larsen,2004 : 104; Cunnimgham et al, 2005)

อุบ ัติการณ์
พบร ้อยละ 0.5-1 โดยพบได ้ 1 ใน 3 ของการตกเลือด
ก่อนคลอด

Company Logo
การจำแนกประเภทของรกลอกต ัวก่อน
กำหนด
1. Revealed hemorrhage หรือ External
hemorrhage พบได ้ประมาณ 80 %
2 Concealed hemorrhage หรือ Internal
hemorrhage ชนิดนีพ
้ บได ้ 20 %
3. Combined hemorrhage หรือ Mixed คือ การ
มีเลือดออกแบบที่ 1 และ 2 ร่วมกัน
(Cunningham et al., 2005)
Company Logo
รูปแสดงประเภทของรกลอกตัวก่อนกำหนด
Company Logo
ปัจจ ัยทีช ั
่ กนำให้
เกิด
1. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตัง้ ครรภ์
2. การลดขนาดอย่างฉั บพลันของมดลูก
ขนาดใหญ่
3. อันตรายบาดเจ็บต่อมดลูก
4. น้ำคร่ำแตกในครรภ์กอ ่ นกำหนด
5. ความผิดปกติเรือ
้ รังทีร่ ก

Company Logo
ปัจจ ัยทีช ั
่ กนำให้
เกิด
6. ภาวะ thrombophillia
7. สารปั จจัยเสยี่ งบางอย่าง
8. จำนวนครัง้ ของการตัง้ ครรภ์
9. มีประวัตริ กลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์
ก่อน

Company Logo
การวินจ ิ ฉ ัย
1. การซก ั ประวัต ิ
มีประวัตก ิ ารเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือมีอาการ
เจ็บครรภ์มากผิดปกติ และการหดรัดตัวของมดลูกมัก
ถีแ
่ ละแรง
2. การตรวจร่างกาย
2.1 ถ ้ารกลอกตัวมาก ความดันโลหิตต่ำ ชพ ี จรเบา
เร็ว หายใจเร็ว
2.2 การตรวจครรภ์ มดลูกหดรดตัวแข็งตลอดเวลา
คลำสว่ นต่างๆของทารกได ้ไม่ชด ั เจน HFลอยสูงขึน้
ไปเรือ่ ยๆ
Company Logo
2. การตรวจร่างกาย (ต่อ)
2.3 อัตราการเต ้นของหัวใจทารกผิดปกติ
2.4 ตรวจทางชอ ่ งคลอด เพือ ่ แยกจากภาวะรก
เกาะต่ำ จะไม่พบเนือ้ รก ตรวจพบถุงน้ำคร่ำโป่ ง
ตึง หรือถุงน้ำคร่ำแตกอาจมีเลือดปนออกมา
3. การตรวจทางห ้องปฏิบต ั ก
ิ าร
3.1 U/S เพือ่ หา Blood clot ใน Uterine cavity
3.2 CBC , Hct, Fibrinogen in plasma

Company Logo
 ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
1. Hypovolumic shock
2. Hypofibrinogenemia
3. DIC
4. Postpartum Hemorrhage
5. Renal failure
6. Sheehan’s syndrome

Company Logo
ผลต่อทารก
1. Preterm birth
2. Fetal distress และ Asphyxia จากการลอก
ตัวของรกทำให ้เกิด Uteroplacenta
insufficiency
3. ทารกตายในครรภ์ ถ ้าไม่ได ้รับการแก ้ไข
ภาวะ Asphyxia

Company Logo
การดูแลร ักษารกลอกต ัวก่อน
กำหนด
1. แก ้ไขภาวะ hypovolemia และ electrolyte
2. ประเมิน แก ้ไขและติดตาม consumptive
coagulopathy
3. ยุตก
ิ ารตัง้ ครรภ์
- เจาะถุงน้ำคร่ำเมือ ่ ไม่มข
ี ้อห ้าม
- Oxytocin
- หากทารกยังมีชวี ต ิ continuous fetal heart rate
monitoring และให ้คลอดทางชอ ่ งคลอด
- ผ่าท ้องคลอดตามข ้อบ่งชท ี้ างสูตศิ าสตร์
- ป้ องกันและแก ้ไขภาวะแทรกซอนที ้ อ
่ าจเกิดขึน
้
- Expectant
Company Logo
 รกเกาะต่ำ
Placenta previa

Company Logo
 Definition

การทีร่ กบางสว่ นหรือรกทัง้ อันมีการฝั งตัว

และเจริญเติบโตในสว่ นล่างของผนัง
มดลูก(Lower uterine segment) อาจจะเกาะต่ำ
ลงมาคลุมทีป ่ ากมดลูกทัง้ หมดหรือเป็ นเพียง
บางสว่ น (Genovese, 2000 : 849; Pillitteri,
1999 : 382)

Company Logo
อุบ ัติการณ์
ประมาณ 1:200 ของการคลอด

Company Logo
ชนิดของรกเกาะต่ำ
1. Low lying placenta ห่างจาก internal os อย่าง
น ้อย 2 ซม.
2. Marginal placenta previa สว่ นต่ำสุดของชาย
รกห่างจาก os ไม่ถงึ 2 ซม.
3. Partial placenta previa รกเกาะต่ำทีข
่ อบรก
คลุมปิ ด internal os เพียงบางสว่ น
4. Complete placenta previa รกเกาะต่ำทีข ่ อบรก
คลุมปิ ด internal os ทัง้ หมด
Company Logo
Company Logo
Company Logo
Company Logo
 ่ เสริม
ปัจจ ัยสง
1. อายุมารดาเกิน 40 ปี
2. ประวัตเิ คยเป็ นในครรภ์กอ
่ น
3. ครรภ์หลัง
4. การผ่าท ้องทำคลอดในครรภ์กอ ่ น
5. การขูดมดลูกมาก่อน
6. การสูบบุหรีม่ าก ๆ
7. รกแผ่กว ้างผิดปกติ

Company Logo
การวินจ
ิ ฉ ัย
1. มักไม่เจ็บครรภ์ หัวเด็กไม่ลง ทารกอยูใ่ น
ท่าผิดปกติ
2. Ultrasound sensitivity ร ้อยละ 95
3. Double setup

Company Logo
 ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
1.Threatened abortion และนำไปสู่ Abortion
2.PROM
3. ทารกในครรภ์อยูใ่ นท่าผิดปกติ และสว่ นนำผิดปกติ
4.Embolism
5.การตกเลือดหลังคลอด
6.เศษรกค ้าง
7.การติดเชอื้
่ ภาพเดิมชากว่
8.มดลูกกลับคืนสูส ้ าปกติ
9.โรคโลหิตจางเนือ่ งจากการเสย ี เลือดมากกว่าปกติ

Company Logo
ผลต่อทารก
1. การคลอดก่อนกำหนด
2. ทารกมีภาวะขาดออกซเิ จน
้
3. ทารกเจริญเติบโตชาในครรภ์

Company Logo
การดูแลร ักษาภาวะรกเกาะต่ำ
1. การวินจ ิ ฉั ยขณะอายุครรภ์ยงั น ้อย รักษาแบบ
expectant ถ ้าไม่มเี ลือดออกอีกเลย ให ้ตรวจอัลตร ้า
ซาวด์ซ้ำในไตรมาสสุดท ้าย
2. รับไว ้รักษาเบือ ้ งต ้น โดยสงั เกตอาการตกเลือด
3. ห ้ามตรวจทางชอ ่ งคลอด หรือทางทวารหนัก และ
ห ้ามสวนอุจจาระ
4. งดน้ำและอาหารทางปาก ให ้น้ำเกลือและให ้เลือด
เมือ่ มีข ้อบ่งช ี้
5. ถ ้าเลือดออกมาก หรือ fetal distress ผ่าตัดคลอด
และให ้เลือดหรือสารน้ำชดเชย
Company Logo
6. Expectant
6.1 bed rest
6.2 Record ปริมาณเลือดออก, FHS
6.3 หลังเฝ้ าดูแลอย่างน ้อย 12-14 ชวั่ โมงแล ้วไม่พบ
เลือดออกอีก ให ้เริม่ รับประทานอาหารอ่อนได ้หลัง
เลือดหยุด 2 -3 วัน
6.4 บางรายเลือดออกไม่มาก แต่มเี จ็บครรภ์กอ ่ น
กำหนดร่วมด ้วย อาจต ้องพิจารณายับยัง้ การเจ็บครรภ์
คลอดเพือ ่ ให ้สเตียรอยด์
6.5 การผ่าตัดคลอด ต ้องทราบตำแหน่งรกเกาะ

Company Logo
มดลูกแตก ( uterine rupture )

Company Logo
Definition
 uterine wall tear after fetal viability

Company Logo
 Type
 - Complete rupture
 - Incomplete rupture

 rupture - dehiscence

Company Logo
 Incident 1 : 100 – 1: 11,000

Company Logo
 Causes
 - previous scar
 - difficult obstetrics procedure
 - severe abdominal trauma
 - grand multiparity
 - oxytocic drugs
 - obstructed labor
 - placenta percreta or increta

 Company Logo
 Diagnosis
 1. sign and symptom
 1.1 threatened uterine rupture
 - tetanic contraction
 - suprapubic tenderness
 - Bandl’s ring

Company Logo
 1.2 uterine rupture
 - decrease pain
 - tear sensation
 - with shock?
 - FHB loss
 - fetal part
 - PV – float , become higher station
 - hematuria
Company Logo
 DDx
 - Abruptio placenta
 -Placenta previa
 -Ectopic pregnancy
 -tetanic uterine contraction
 -colpotthexis

Company Logo
 Rx - keep in mild
- get rid of threatened uterine
rupture
- Rx shock
- Exploratory laparotomy
- hypogastric arteries ligation
- blood tranfusion
- antibiotic
Company Logo
 Complication
 - APH & PPH
 - Infection
 - increase perinatal- mothernal
mortality
 - fetal asphyxia


Company Logo
 Vasa Previa rupture

 Definition
 umbilical or placental
vv.insert at fetal membrane pass
internal cervical os ( velamentous
insertion )

Company Logo
 Incident 1: 2000-3000

Company Logo
 Diagnosis
- Pre- rom: PV – synchronous pulse
 : amnioscopy
 : u /s
 - Post- rom : fetal hemoglobin (alkali
denaturation test )
 : placental and membrane
Company Logo
DDx
 : prolapse of the umbilical cord
 : placenta previa

Company Logo

 Rx : keep in mind
 :c/s in pre-rom period Dx
 : rom case – rapid termination
of labor

Company Logo
 Prognosis – fetal dead 60-70%


Company Logo
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
Postpartum hemorrhage

Company Logo
 Definition
 การเสย ี เลือดทางชอ
่ งคลอดหล ังจากสน ิ้ สุด
ระยะทีส่ ามของการคลอดหรือหล ังจากรก
คลอดแล้วมากกว่าหรือเท่าก ับ 500 ซซี ี
แบ่งได้เป็น
1. Early PPH
2. Late PPH

่ นใหญ่ การประมาณการเสย
 สว ี เลือด จะต่ำ
กว่าความเป็นจริงร้อยละ 30-50
Company Logo
อาการทางคลินก
ิ ทีส ั พันธ์กบ
่ ม ี เลือดจาก
ั การสูญเสย
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
ปริมาณ ความด ันโลหิต อาการและ
เลือด(ร้อยละ) (มม.ปรอท) อาการแสดง
500-1000CC ปกติ ใจสน ่ ั มึนงง
(10-15%) ชพี จรเต้นเร็ว
1000-1500 CC ต่ำเล็กน้อย อ่อนแรง เหงือ่
(15-25%) ประมาณ ออก
Systolic 80-100 ชพี จรเร็ว
1500-2000 CC 70-80 ั
กระสบกระส า่ ย
(25-35%) ซด ี
ปัสสาวะออก
น้อย Company Logo
 ปัจจ ัยเสยี่ งต่อการเกิดการตก
เลือดหล ังคลอด
จากการศก ึ ษาของ เชย ี ร์, ซาลิด, เลเวย์, ซด ี
แมน และ แฮลลแลค (Sheir, Sarid, Levy, Seidman & Hallak, 2005 )
ี่ งให ้เกิดการตกเลือดหลังคลอดเรียง
พบปั จจัยเสย
ตามลำดับ 1. 1. Retained
Retained placenta
placenta
2.2.Failed
Failedto
toprogress
progressduring
during2nd
2ndstage
stageof
oflabor
labor

3.
3. Placenta
Placenta accreta
accreta
4.
4. Laceration
Laceration

Company Logo
ปัจจ ัยเสยี่ งต่อการเกิดการตก
เลือดหล ังคลอด
5.
5. Instrumental
Instrumental delivery
delivery

6.
6. Large
Large size
size newborn
newborn

7.
7. Hypertensive
Hypertensive disorder
disorder

8.
8. Induction
Induction of
of labor
labor

9.Augmentation
9.Augmentation of
of labor
labor with
with oxytocin
oxytocin

Company Logo
จากการศก ึ ษาของ สโตนส,์ แพทเตอสนต์ั , สนเด
ั
อร์ (Stone, Paterson & Saunder, 1993) พบ
่ ให้เกิดการตกเลือดหล ังคลอด ด ังนี้
ปัจจ ัยทีทำ
1. Prolonged labor
2. Augmentation labor
3. History of postpartum hemorrhage
4. Episiotomy, Especially mediolateral
5. Preeclamsia

Company Logo
พบปัจจ ัยทีทำ
่ ให้เกิดการตกเลือดหล ังคลอด
(ต่อ)
6. Over distension uterus
7. Operative delivery
8. Asia or Hispanic ethnicity
9. Chorioamniotis

Company Logo
 สาเหตุของการตกเลือดหล ังคลอด

สาเหตุ

Primary Secondary
• Uterine atony •Subinvolution of
• Retained placenta- placental site
especially placenta •Retained products of
accreta conception
• Defects in •Infection
coagulation •Inherited coagulation
• Uterine inversion defects
Company Logo
 A Stepwise Approach to the Prevent of
Postpartum Hemorrhage

ระยะ 3rd of Labor

คลอด •Oxytocin หลังคลอด
•หลีกเลีย ่ ง
ระยะตัง้ ครรภ์ หรือรักษา ไหล่หน ้า(หรือหลังค
•ค ้นหาปั จจัย ลอดเด็ก ) then
ปั จจัยเสย ี่ ง
1-2 hr. Postpartum
เสย ี่ งและให ้ •เตรียมพร ้อม •Controlled cord
ความระวังหรือ เป็ นพิเศษใน traction
ตืน
่ ตัว รายทีม ่ ป
ี ั จจัย •ตรวจรกให ้สมบูรณ์
เสย ี่ ง (ธน •นวดมดลูกหลังคลอด
•แก ้ไขปั ญหา าคารเลือด ) รก และobserve
ต ้นทุนเม็ดเลือด contraction q 15 นาที
•เปิ ดเสนเลื้ อด
ใน 2 ชวั่ โมงแรก
ต่ำ สำหรับน้ำ •ตรวจเชค ็ ชCompany
่ งทางLogo
อ
 A Stepwise Approach to the
Management of Postpartum
Hemorrhage
1 2 3

การประเมิน การดูแล กรณีไม่

รักษาตาม ตอบสนอง
และรักษา สาเหตุหลัก ต่อการ
ขัน
้ ต ้น รักษาเบือ ้ ง
ต ้น

Company Logo
 A Stepwise Approach to the Management
of Postpartum Hemorrhage
1
การประเมินและ
รักษาขัน
้ ต ้น
Initial Assessment and
Treatment

Resuscitation Assess Etiology Laboratory Tests

• large bore IV (s) •Tone • CBC
• oxygen by mask •Tissue • coagulation screen
• monitor BP,PR,RR,I/O •Trauma • M/G
•Thrombin
• retained Foley catheter
• +/- oxygen saturation

Company Logo
A Stepwise Approach to the Management
of Postpartum Hemorrhage
“Tone” “Trauma”
•massage •correct inversion
•compress •repair laceration
•drugs
2 •identify rupture
การดูแลรักษา
ตามสาเหตุหลัก

“Tissue” “Thrombin”
•reverse
•manual removal
•anticoagulation
•curettage
•replace factors

Company Logo
 A Stepwise Approach to the Management
of Postpartum Hemorrhage
3 3.1 ควบคุมเลือด
กรณีไม่ตอบสนอง ออกเฉพาะที่
3. วิธก
ี ารหยุด ( อนุรักษ์ภาวะเจริญ
ต่อการรักษาเบือ
้ ง พันธุ)์
เลือด
ต ้น
3.2 ตัดมดลูก กรณีทก ี่ ารรักษาโ
2.ปฏิบต
ั ก ี
ิ ารกู ้ชพ อนุรักษ์ไม่ได ้ผลหรือมีบต ุ รพอแ
1.Get Help •ดูแลแบบผู ้ป่ วยหนัก
•anesthesiologis •ควบคุม BPและ
t การแข็งตัวของเลือด
• ให ้เลือด, น้ำเกลือ 4 เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก
•lab and ICU

4.1 Abdominal packing 4.2 Arterial embolization /

/ umbrella packing Recombinant Factor VIIa

Company Logo
 DRUG THERAPY FOR
PPH
 Oxytocin IV 10-40 unit ในน้ำเกลือ
หรือ Lactated Ringer 1 L หยดต่อเนือ
่ ง IM
10 unit
Methylergonovine IM หรือ IV ชา้ ๆ 0.2
มก . ซ้ำได ้ทุก 2-4 ชวั่ โมง
15 - methyl PGF2a 0.25 มก. IM ซ้ำได ้
ทุก 15-90 นาที ไม่เกิน 8 ครัง้

Company Logo
Dinoprostone สอดชอ ่ งคลอด หรือ ทวาร
หนัก 20 มก. ซ้ำได ้ทุก 2 ชวั่ โมง
Sulprostone 500 ไมโครกรัม IV อัตรา
100 ไมโครกรัมต่อ ชวั่ โมง
Misoprostol 800-1,000 ไมโครกรัม สอด
ทางทวารหนัก

Company Logo
Bimanual compression

Company Logo
Uterine packing

Company Logo
B lynch sutures
Company Logo
Uterine artery ligation

Company Logo
Right hypogastric artery ligation

Company Logo
Company
LOGO