URINARNA INKONTINENCIJA

• Urinarna inkontinencija predstavlja stanje nevoljnog,

nekontrolisanog bježanja urina. Urinarna
inkontinencija česta je pojava, a osim što je
• zdravstveni, predstavlja i značajan socijalni problem
koji utieče na kvalitetu života osobe
• . Muškarci se zahvaljujući strukturi muškog urinarnog
trakta, suočavaju s problemom inkontinencije znatno
rjeđe od žena. Procjenjuje se da je 17% muškaraca
iznad 60 godina već iskusilo urinarnu inkontinenciju, a
ovaj postotak se povećava s godinama.
• Dok oko trećine ukupne ženske populacije
ima problema s nekom vrstom inkontinencije: od
14-20% mladih žena do čak 65% žena u menopauzi,
kada se inkontinencija pojačava zbog nedostatka
hormona. U populaciji žena između 30 i 59 godina,
26% žena je primijetilo inkontinenciju, dok kod
žena od 60 i više godina prevalencija iznosi 38%
• FIZIOLOGIJA MOKRENJA

• Normalna funkcija mokraćnog mjehura ovisi o

usklađenom i učinkovitom djelovanju centralnog i
perifernog nervnog sistema, m. detrusora , te
uredne funkcije i anatomskih odnosa vrata
mokraćnog mjehura i mokraćne
• Mikcijski ciklus se sastoji od faze skladištenja i faze
pražnjenja urina iz mokraćnog mjehura i mokraćne
cijevi.
• Hoće li doći do punjenja mokraćnog mjehura ili mikcije
ovisi o međudjelovanju uretralnog pritiska
• zatvaranja i m. detrusora.
• Kada u mokraćnom mjehuru nema urina pritisak u
njemu iznosi približno 0 kPa, ali kada se nakupi 30 do
50 ml urina pritisak se u mokraćnom mjehuru povisi
na 0,5 do 1,0 kPa
• U mokraćnom mjehuru se može nakupiti još
200 do 300 ml urina uz malo dodatno
povišenje pritiska.
• Ta stalna razina pritiska posljedica je vlastitog
tonusa stjenke mokraćnog mjehura.
Nakupljanje urina u količini većoj od 300 do
400 ml izaziva naglo povišenje pritiska
• Pritisak se može povisiti za samo nekoliko desetinki
kPa ali i za više od 10 kPa.
• Mokraćni mjehur se puni urinom brzinom 0,5 do 1
ml/min peristaltičkim kontrakcijama mokraćovoda.
• Unatoč neprekidnom punjenju pritisak unutar
mokraćnog mjehura tokom faze skladištenja raste
minimalno (ne više od 15 cmH20) do maksimalnog
cistometrijskog kapaciteta koji normalno iznosi 400
– 600 ml.
• To je moguće zbog rastezljivosti glatkog mišićja m. detrusora,
strukturne organizacije kolagenih vlakana
između glatkih mišićnih stanica, prilagodbe mehanoreceptora za
napetost u mokraćnom mjehuru na različite brzine i volumen
punjenja,
te obuzdavanja refleksne kontrakcije detrusora na nekoliko razina

• To je moguće zbog rastezljivosti glatkog mišićja m. detrusora,

strukturne organizacije kolagenih vlakana
između glatkih mišićnih stanica, prilagodbe mehanoreceptora za
napetost u mokraćnom mjehuru na različite brzine i volumen
punjenja,
te obuzdavanja refleksne kontrakcije detrusora na nekoliko razina
• Tokom punjenja detruzor bi trebao biti
neaktivan, bez nevoljnih kontrakcija.

• Istodobno s punjenjem mokraćnog mjehura održava

se visoki uretralni pritisak zatvaranja.

• Rastezanjem stjenke mokraćnog mjehura pri

punjenju urinom šalje signal za započinjanje
refleksa mikcije mikcijskom centru (S2-S4)
• Taj je refleks odobren ili nije odobren
kortikalnim kontrolnim mehanizmom ovisno
npr. o socijalnoj situaciji.
• Mikciji prethodi faza inicijacije u kojoj dolazi
do voljne relaksacije mišića dna zdjelice čime
se spušta baza mokraćnog mjehura i pada
uretralni pritisak nekoliko sekundi prije
kontrakcije detruzora.
• Pad uretralnog pritiska posljedica je relaksacije
periuretralne poprečnoprugaste muskulature i
glatkog mišićja uretre. Nekoliko sekundi
kasnije dolazi do kontrakcije detruzora i
porasta intravezikalnog pritiska čime započinje
mokrenje
• MEHANIZAM ODRŽAVANJA KONTINENCIJE URINA

• Kontinencija urina _ sposobnost zadržavanja urina u

mokraćnome mjehuru između epizoda voljne mikcije.
• Anatomski položaj vrata mokraćnog mjehura i
mokraćne cijevi, pozitivan gradijent pritiska između
mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura te mehanizam
zatvaranja mokraćne cijevi glavni su faktori održavanja
kontinentnosti.
• Normalno zatvaranje uretre postiže se kombinacijom
unutarnjih Ivanjskih faktora.
• Vanjski faktori uključuju strukture koje stvaraju potporu
ispod vrata mjehura i uretre. Ta potpora drži vrat
mokraćnog mjehura u abdominalnoj zoni pritiska,
odgovara na porast intraabdominalnog pritiska
zatezanjem te time omogućava zatvaranje uretre.
• U anatomske strukture koje čine potporu ubrajamo mm.
levatores ani, endopelvičnu fasciju i njihova hvatišta za
zdjelični zid i uretru te pubouretralni ligament.
• Kada taj suportivni mehanizam postane manjkav
zbog puknuća fascije, slabosti mišića ili kombinacije
obaju elemenata, normalna potpora se gubi i
nastaje hipermobilnost uretre i vrata mjehura.
• Vrat mokraćnog mjehura spušta se i destabilizira,
što dovodi do toga da je stalno otvoreno unutarnje
ušće uretre ili se otvara kod iznenadnog porasta
intraabdominalnog tlaka, što se klinički manifestira
inkontinencijom urina.
• PODJELA URINARNE INKONTINENCIJE Urinarna
inkontinencija dijeli se prema postanku, uzroku,
mjestu i načinu. Prema postanku dijeli se na urođene i
stečene, prema uzroku na neurogene ili neneurogene,
prema mjestu na uretralne i ekstrauretralne, a prema
načinu na apsolutne i relativne inkontinencije.
• Najčešće su uretralne inkontinencije koje se dijele na:
statičku (stresnu), urgentnu, miješanu, prelijevajuću,
funkcionalnu (idiopatski hiperaktivni detruzor),
hiperrefleksiju mjehura I neurogeni mjehur
• Statička (stresna inkontinencija)

• Statička (stresna) inkontinencija jest neželjeno

otjecanje urina uslijed porasta intraabdominalnog
tlaka zbog kojeg tlak u mokraćnom mjehuru
nadvlada tlak u mokraćnoj cijevi (slika 2.).
• To je najčešći oblik inkontinencije kod kojeg se
žene žale na bježanje urina kod kašljanja, kihanja I
sl. aktivnosti
• Prema težini razlikujemo tri stupnja statičke
inkontinencije:
• 1. kod kojeg inkontinencija
dolazi do iražaja tek prilikom jakog napora.
• 2.kod kojeg inkontinencija dolazi i kod manjeg
napora
• 3.kod kojeg inkontinencija
dolazi i kod najmanjeg napora
• Urgentna inkontinencija

• Urgentna inkontinencija je nevoljno

• i iznenadno otjecanje urina praćeno
• jakim nagonom za mokrenjem
• (urgencijom). Dolazi do pojave jakog
• nagona za mokrenjem koji provocira
• šum vode, pranje ruku i sl. (slika 3.).
• Količina urina koja se pri tom izmokri
• vrlo je malena (obično nekoliko kapi).
• Urgentna inkontinencija se dijeli na
• motoričku i senzoričku.
• Uzrok motoričke urgentne inkontinencije je
oštećenje neuromišićne komponente detruzora, a
senzoričke podražaj sluznice mokraćnog
• mjehura zbog polipa, karcinoma,
• kamenca te šavi kod korektivnih zahvata.
Miješana inkontinencija
• Miješana inkontinencija je kombinacija
• statičke i urgentne. Dolazi do
• nekontroliranog mokrenja kod napora,
• ali je prisutan i nagon na mokrenje kod
• šuma vode ili pranja ruku u hladnoj vod
Prelijevajuća inkontinencija
• Prelijevajuća inkontinecija nastaje zbog
• prerastegnutosti mokraćnog mjehura
• i nemogućnosti njegovog pražnjenja.
• Manifestira se nekontroliranim mokrenjem
• te učestalim izmokravanjem (slika 4.).
• Obično se prilikom pregleda iznad
• preponske kosti detektira povećan mjehur
• za koji se ponekad misli da je tumor.
Idiopatski nestabilni detruzor

• Ukoliko se isključe svi poznati

• uzroci koji mogu izazvati nestabilnost
• detruzora, takva se inkontinencija naziva
• funkcionalna (idiopatska).

Hiperrefleksija mjehura
• Hiperrefleksija mjehura definira se
• kao prekomjerno aktivan mjehur zbog
• poremećaja kontrolnog mehanizma nervnog sistema. Može nastati I
kao posljedica oštećenja kičmene moždine
Neurogeni mjehur
Neurogeni mjehur nastaje kao
posljedica ozljeda središnjeg živčanog
sustava. Manifestira se ovisno o mjestu
ozljede (centralno ili periferno). Zbog
povišenog tlaka u mokraćnom mjehuru
može se razviti vezikouretralni refluks
(urin se vraća prema bubregu I može dosvesti do
bubrežne insuficijencije, I hidronefroze koja moze biti
I uzruk smrti.
UZROCI URINARNE INKONTINENCIJE
• 1. porođaji djece veće porođajne težine i dr.
porođajne traume
• 2. spuštena maternica
• 3. povećana prostata
• 4. karcinom prostate
• 5. slabost vezivnog tkiva i konstitucija
• 6. operacije u području male zdjelice
• 7. gubitak estrogenih hormona u starijoj životnoj dobi
• 8. hronične bolesti praćene jakim i
dugotrajnim kašljem
• 9. neurološka oštećenja (multipla
skleroza, spina bifida, Parkinsonova
bolest, moždani udar,
• 10.dijabetes melitus
• 11. težak fizički rad
• 12. debljina
• 13. upalni procesi mokraćne cijevi
• 14. uzimanje pojedinih lijekova
(antidepresivi, antikolinergici).
 MIKCIONI CIKLUS

• I Faza – Punjenje bešike

• Kod povećanja zapremine urina 150-200 ml. poveća se
pritisak u bešici
• - Javlja se prvi osjećaj potrebe za mikcijom
• - Moguće odlaganje mikcije
• -Dalje punjenje bešike (350-400 ml.)
• - Porast pritiska u bešici
• - Jasan osjećaj punoće bešike = odluka o mikciji
• -Napetost detrusora dostiže prag kad se budi „ refleks
mokrenja“
• U osnovi = mokraćna bešika se puni dok napetost stijenke ne
dostigne određeni prag , potom se pobuđuje „ refleks mokrenja
„ koji dovode do mokrenja ili svjesne želje za mokrenjem
• Proprioceptivni signali iz zida bešike
• = R.na istezanje = prenos signala u sakralne segmnete
• ( S2- S4) – centar refleksne somatske i parasimpatičke aktivnosti
• R.mokrenja – automatski spinalni refleks, koga CNS kontroliše
•  
• CNS – kortikalna kontrola – percepcija potrebe za mokrenjem
• Ako ne dođe do mokrenja = odlaganje = simpatička stimulacija i
kontrakcija sfinktera uretre= povećanje intrauretralnog pritiska
• II Faza – Pražnjenje bešike
 
• Kad dođe odluka o mikciji :

• Kortikalni centri faciltiraju sakralne centre

• Podstaknut je refleks mokrenja
• Inhibira se vanjski sfinkter i time omogući mokrenje
• Inhibicija simpatikusa uz stimulaciju parasimpatikusa = kontrakcija detrusora
• Sfinkter uretre se opušta uz porast pritiska u bešici i pad pritiska uretri=
mokrenje
• Ako ne dođe do mokrenja = supresija potrebe na podsvjesnom nivou +
simpatička inervacija = kontrakcija sfinktera i povećanje intrauretralnog
pritiska = odlaganje
PATOFIZIOLOGIJA NEVOLJNOG MOKRENJA
• Normalno zadržavanje mokraće postiže se dok god u
mokraćovodima (uretri) postoji veći pritisak od pritiska
tečnosti u mokraćnoj bešici.
• Smanjena sposobnost uretre da održi potreban
pritisak obično je rezultat anatomskih ili neuroloških
poremećaja.
• Anatomski preduslov kontinencije jeste vitalan prednji
vaginalni zid i vezivno tkivo, koji čine stabilan oslonac
na kome leži uretra.
• Sa povećanjem pritiska u bešici ili u trbuhu, mokraćovod
biva pritisnut ka svom osloncu, čime se zatvara lumen
mokraćovoda i održava pritisak u njemu.
• Ukoliko su, međutim, potporne strukture oslabljene,
uretra gubi oslonac i postaje hiperpokretljiva a normalan
mehanizam kontinencije biva ugrožen.
• Slabljenju oslonca uretre doprinose trudnoća (i porođaj),
starenje i ponavljani stres karličnog dna (podizanje
tereta, hronični kašalj, gojaznost), a nije isključen ni
genetski faktor (nedostatak kolagena u vezivnom tkivu).
• Retencija – najčešće kod spinalne traume –
važno ispitivanje funkcije sakralnih segmenata
kičmene moždine.

• Ispituje se perinalni senzibilitet, očuvanost r.luka

preko n. pudendusa i preko n.pelvicusa...
• Ukoliko nije dostupno urodinamsko ispitivanje
koriste se jednostavnije metode: lista diureze,
kapacitet bešike, postmikcioni rezidualni urin.
 URODINAMSKA ISPITIVANJA

• Ispitivanje funkcionalnih procesa urinarnog trakta

• Većina ispitivanja vezana je za donji dio urinarni trakt-
funkciju mokraćne bešike
• Cistometrija - mjeri se odnos pritiska i volumena fluida u
bešici – puni se tečnošću ili gasom ( Co2)
• Elektronski se registruje pritisak – procjenjuje se
senzibilitet , aktivnost detrusora,
• Kapacitet i elastičnost (compliance) bešike
• Kod neurogenih lezija sinhrono sa cistometrijom
registruje se i EMG ( potencijali sfinktera).
• Normalno – prvi osjećaj nagona javlja se pri količini od 100 do 200 ml.tečnosti u
bešici – jak nagon pri volumenu od 400-5000 ml.
• Kod neuropatske disfunkcije – hiperrefleksija ili arefleksija
• Hiperrefleksija – spontane , neinhibirane kontrakcije- voljno se ne mogu
inhibirati.
• Arefleksija – oštećen sakralni refleksni luk ili ugašen senzibilitet- ne može se
izazvati kontrakcija

• FIZIKALNA TERAPIJA
• Stimulativna kineziterapija urogenitalnog trakta = skup podražaja koji mijenjaju
pritisak ( tonus) karličnog dna , m.detrusora i sfinktera mjehura i crijeva.
• Vježbe za jačanje muskulature karličnog dna
• Biofidbek, sa ili bez elektrostimulacije
• Intravaginalni uređaji
• Vježbe u prevenciji i liječenju inkontinencije
• Cilj – zadržati ili vratiti ravnotežu između područja abdomena i zdjeličnog dna
• Jačati mišiće karličnog dna koji su izloženi rastućem pritisku – u trudnoći , pri
porodu, starenjem , nošenjem tereta, promjenom TT...
• Važno je početi sa vježbama opažanja određenih mišića
• Vježbe otkrivanja mišića karličnog dna
• Vježbe opuštanja mišića karličnog dna
• Vježbe jačanja mišića karličnog dna
• Višestruki načini primjene u svakodnevnom životu- bilo kada i bilo gdje
• Značajna je dobra motivacija , koncentracija pacijenta
• Vježbe 3x dnevno , po 30 min, prije jela
• Tople procedure mogu prije vježbi
Program jačanja poda karlice pomoću proprioceptivne neuralne stimulacije (PNF
tehnika)
U grupi ili individualno
Različiti položaji 
- Sjedeći na stolici – svojom rukom osjeti pritisak - Prenos težine tijela – kotrljanjem
sjedalne površine preko ruku – 10 x , zadržavanje 6 sek.
- Kotrljanje preko stopala ( vanjskog ruba , pete, prstiju i palca)- kombinovano sa
pokretima preko karlice 
Na boku – uz pomoć terapeuta , koji pruža manelni otpor na SIAS i tubler ossis
oschii na gornjoj strani pacijantice
-Pacijentica pomjera karlicu naprijed(otpor na SIAS ) ili nazad (otpor na tuber ossis
ischii)
 -Povlači karlicu na gore prema ramenu te strane ili gura ka koljenu uz otpor
( zadržava 6 sek.)
- Terapeut preko mjesta pritiska primjenjuje tehnike istezanja i pritiska u
dijagonalnom smjeru uz otpor pacijentice – u početku bez trbušne i glutealne
muskulature.
• Na leđima- uz pomoć terapeuta
• - Savijeni kukovi i koljena –protiv otpora terapeuta izvodi DF i
everziju stopala u skočnim zglobovima , a potom inverziju stopala , DF i
abdukciju
• - Jedna noga opružena – preko pete odižemo tu nogu za 30 stepeni ,
a da se nalog da stopalo gura ka podlozi
• - Obe noge flektirane – vrši abdukciju natkoljenica uz otpor sa vanjske
strane koljena tokom cijelog pokreta- na kraju zadržavanje 6 sek.
• - Otpor pri addukciji natkoljenica
• - Odizanje karlice uz otpor na SIAS
• - Ekstenzija kukova uz otpor na stopala na podlozi
• - Opruženi ekstremiteti- statičke kontrakcije abdominalane musk.
(inklinacija karlice)
 ELEKTRIČNA STIMULACIJA

Transkutana električna stimulacija (TENS)  

Koristi se u brojnim bolnim stanjima u ginekologiji
U tretmanu Stres inkontinencije elektrode se obično postavljaju na S2 S3
dermatom ( perianalni region ) ili preko sakralnih foramina
Trajanje procedure od 20 min. do nekoliko časova –tokom jedne ili više nedjelja
Intezitet stimulacije je nešto ispod praga bola
Urodinamska ispitivanja –pokazala su dobre rezultate djelovanja TENS-a –
povećana elektromiografska aktivnost sfinktera.
Interferentne struje (IFS)
Katoda se stavlja na simfizu anoda na perineum ili krsta
Primjenjuju se impulsi od 200 ms s interimpulsnim intervalom ood 1000-2000
ms i intenzitetom od 15-20 mA.
Jedna serija liječenja se sastoji od 10-15 seansi koje traju 10-15 min
• Elektromagnetna stimulacija
• Impulsno elektomagnetno polje stvara u tkivu vrtložne struje , koje
mogu izvršiti depolarizaciju nervnih aksona i tako stvoriti impulse
koji se šire proksimalno i distalno
• Ako je stimulisan motorni nerv- javiće se kontrakcija
• Prva klinička primjena ove stimulacije bila je u liječenju urinarne
inkontinencije
• Konstruisana ja stolica u čijem sjedištu je postavljen generator
magnatnog polja
• Postiže se povećanje maksimalnog utetralnog pritiska zatvaranja
• Primjena 20 min. 2x nedjeljno -6 nedjelja studija
• Frekvencija od 5 Hz u toku 10 min. – odmor 1-5 min., a zatim
frekvencija 50 Hz u trajanju od 10 min.
• Biofidbek/biofeedback/ je aktivnija forma fizikalne terapije u kojoj
bolesnica mentalno i fizički vizuelnim i auditivnim stimulusima
angažuje tako da postane svjesna fiziološke funkcije koju obavlja a
to znači intenziteta i dužine perinealne kontrakcije kao i trajanja i
potpunosti mišićne kontrakcije.
• Elektrostimulacija: Primjenu električne stimulacije (ES) u lečenju
inkontinencije uveo je Caldwell 1963. god. nakon postizanja dobrih
rezultata primenom implantiranih elektroda povezanih sa
generatorom . Međutim, tek je od 1980. god. započelo
proučavanje fizioloških mehanizama dejstva ES kao i određivanje
optimalnih parametara stimulacije. Tako su Fall i sar. zaključili da
intravaginalna ES uzrokuje zatvaranje uretre kao i inhibiciju
aktivnosti m. detrusora i da je ove efekte moguće postići nezavisno
jedan od drugog.
• Elektrostimulacija se preporučuje za:
• 1/jačanje spoljašnjeg sfinktera kod inkontinencije različite
etiologije i to kao funkcionalna električna stimulacija sa
frekvencijom od 20 Hz ,jačinom od 35-do preko 65 mA, jeednom
dnevno tokom dvadeset dana
• 2/inhibicija detruzorne hiperaktivnosti i to kao akutna
maksimalna funkcionalna električna stimulacija/ AMFES/ sa
frekvencijom od 20Hz, jačinom 65-100 Ma koja se pojačava do
percepcije bolnih grčenja
• 3/aktivaciju hipoaktivne bešike radi poboljšanja proprioceptivnih
senzacija sa frekvencijom od 50Hz i jačinom 100 Ma
• Svi elektrostimulatori imaju dvije prstenaste elektrode na
vaginalnom ili rektalnom ulošku. Vlažan uložak se plasira u
vaginu ili rektum tako da obe elektrode/ anoda,katoda/
budu unutar organa te se aparat aktivira do jasnog
osjećaja mišićne kontrakcije ili do osjećaja bolnih
kontrakcija.
• Uslov za efikasnost elektrostimulacije je očuvanost nervnih
puteva. Tokom FES se aktivira i n.pudendus koji izaziva
kontrakciju pelvične muskulature.
• Tokom AMFES strujom veće jačine inhibira se n.pelvikus a
moguća je i stimulacija beta vlakana n.hypogastricusa.
• ZAHVALjUJEM SE NA PAŽNjI!