BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG

MÔN: PHẪU THUẬT HÀM MẶT

2

NHÓM 2 LỚP RHM5A

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân: TRẦN ĐÌNH ĐÔNG
• Tuổi: 52
• Giới: Nam
• Nghề nghiệp: Làm ruộng
• Địa chỉ: Vinh Hưng, Phú Lộc, Thừa Thiên
Huế
• Ngày vào viện: 22h15 phút ngày 19/12/2016
• Ngày vào khoa RHM: 6h30 phút ngày
20/12/2016
• Ngày làm bệnh án: 21/12/2016
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Chấn thương vùng mặt do tai nạn giao thông.
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Khoảng 19h ngày 19/12/2016, BN chở hàng cồng
kềnh, lái xe với tốc độ chậm - 30km/h (đường xấu,
không có đèn đường và đèn xe khá yếu) thì bị xóc
phải ổ gà. BN ngã chúi đầu xuống, vùng cằm bên trái
của BN đập trực tiếp xuống mặt đường. Sau khi ngã,
BN vẫn tỉnh táo, không đau, có bị chảy máu ở vùng
cằm nên được người dân chở bằng xe máy đến bệnh
viện Cuba (Phú Lộc) để sơ cứu.
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Tại bệnh viện Cuba – Phú Lộc:
Chẩn đoán: Đa chấn thương và gãy xương hàm
dưới.
Xử trí:
- Vết thương xây xát ở vùng cằm và má trái : được
làm sạch bằng nước muối sinh lý và sát trùng
betadine.
- Vết thương rách da vùng cằm và phía trong môi
dưới được khâu lại.
Sau đó, được chuyển tuyến lên bệnh viện đại học Y
dược Huế tại khoa cấp cứu lúc 22h15 ngày
19/12/2016.
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Ghi nhận tại khoa cấp cứu: (23h10; 19/12/16)
 Bệnh nhân tỉnh táo, không yếu liệt
 Dấu hiệu sống
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 160/90 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
 Chẩn đoán vào viện: chấn thương vùng cằm

BN được chỉ định chụp phim sọ thẳng và hàm chếch

Mời bác sĩ RHM hội chẩn
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Khoa RHM khám ghi nhận: (23h30‘ ngày 19/12/16)
-BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- đa chấn thương vùng hàm mặt, vết thương vùng
cằm đã khâu ở tuyến dưới
- xương hàm dưới mất liên tục
- X-quang: kết quả gãy xương hàm dưới
Đề nghị chuyển vào khoa RHM-TMH-Mắt khi đã loại
trừ chấn thương sọ não.
Mời khoa Ngoại thần kinh hội chẩn.
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

• Khoa ngoại Thần kinh hội chẩn:

-Chưa phát hiện chấn thương liên quan đến thần
kinh, sọ não nên không xử trí gì, đề nghị chuyển
khoa RHM điều trị.
* 6h00 ngày 20/12/2016, BN được chuyển lên
khoa RHM để điều trị
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Ghi nhận tại khoa Răng Hàm Mặt:

Huyết áp: 140/90
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt Nhịp thở: 21 lần/phút
Nhiệt độ: 380C
- Bệnh nhân đau vùng góc hàm Mạch: 102 lần/ phút

(P) và cằm, lồi cầu (P) vận động hạn chế

- Vết thương xây xát và phù nề vùng má trái , cằm
- Vết thương rách da vùng cằm và niêm mạc môi
dưới đã khâu
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Ghi nhận tại khoa Răng Hàm Mặt:
- Khớp cắn sai, rộng kẽ răng 31- 41, chạm khớp
bên trái trước
- X- quang: gãy xương hàm dưới vùng cằm, gãy
lồi cầu thấp
Kết luận: gãy xương hàm dưới 2 vị trí: vùng
cằm và lồi cầu (P)
Bệnh nhân được chụp phim Panorama và điều
trị ban đầu dùng thuốc
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
Đơn thuốc:
- Vimotram 1.5g x 2 lọ, tiêm TMC chia 2 lần (8h – 16h)
- Aldozen 4.2mg x 6 viên, uống chia 3 lần (8h – 14h –
20h)
- Paracetamol 500mg x 3 viên , uống chia 3 lần (8h –
14h – 20h)
- Vitamin C 500mg x 2 viên, uống chia 2 lần (8h – 18h)
- SAT 1500 UI x 1 ống, tiêm dưới da, 8h
IV. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
a) Toàn thân:
+ Sống khỏe
+ Chưa có chấn thương gì trước đây
b) Răng miệng: chưa từng có điều trị răng miệng gì
trước đây
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt có liên
quan.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
5.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
- Tổng trạng bình thường
- Da, niêm mạc bình thường
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
+ Mạch: 96 lần/phút + Nhiệt độ: 380C
+ Huyết áp: 140/90mmHg + Nhịp thở: 21
lần/phút
5.2. Khám chuyên khoa
a) Khám ngoài mặt:
• Mặt không cân xứng qua
đường giữa.
•Vết thương xây xát vùng má
(T), môi trên, vùng cằm đã
khô.
•Vết thương khâu da vùng
cằm kích thước 4cm đã khâu
hiện tại khô và không rỉ dịch
•Há miệng hạn chế 2cm
•Cằm hơi lệch về bên trái
5.2. Khám chuyên khoa

•Ấn dọc bờ dưới xương hàm dưới thấy có điểm

đau chói, mất liên tục ở cành ngang XHD (T).
•Gián đoạn cung răng tại kẽ R31, R41
•Biến dạng cung răng dưới: phần hàm bên trái
nâng cao lên vào phía lưỡi hơn phần hàm bên
phải.
•Ấn dọc cung tiếp trái, phải không có điểm đau
chói và không có dấu khuyết bậc thang.
•Không có dấu hiệu tê, liệt mặt.
5.2. Khám chuyên khoa
b) Khám khớp cắn và khớp
thái dương hàm
Khớp cắn:
•Sai khớp cắn, chạm sớm
vùng hàm bên trái.
•Vùng bên phải : cắn hở
•Vùng bên trái:
+ Hạng I theo Angle
+ Độ cắn phủ: 1 mm
+ Độ cắn chìa: 1 mm.
5.2. Khám chuyên khoa

Khớp thái dương hàm:

•Vận động khớp TDH hai bên không cân xứng.
•Há miệng hạn chế #2cm, cằm lệch sang bên trái
•Đau vùng góc hàm phải và vùng cằm khi vận
động sang bên và ra trước, (sang bên trái không
đau vùng cằm)
•Ấn vào giữa nắp tai và lồi cầu (P) đau
•Dấu ổ khớp rổng âm tính cả 2 bên phải và trái
•Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý.
•Chưa phát hiện bất thường nào khác.
5.2. Khám chuyên khoa

c) Khám trong miệng:

Khám mô mềm trong miệng:
• Môi dưới sưng nề, có giả mạc
và vết thương đã khâu
khoảng 3cm, hiện tại vết
thương không rĩ dịch, máu.
• Bầm tím vùng sàn miệng,
dưới lưỡi, vùng ngách lợi và
đáy ngách lợi R31- R41
5.2. Khám chuyên khoa

Khám mô nha chu:

Cao răng 2 hàm, bờ nướu sưng đỏ.
Khám răng:
R31 lung lay độ II; R41, R42 lung lay độ I theo
Gary C.
5.2. Khám chuyên khoa

Sơ đồ răng:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
5.3. Cơ quan khác
a. Thần kinh:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Glasgow : 15 điểm.
b. Tai mũi họng:
- Không chảy máu mủ
-Vành tai 2 bên bình thường, không sưng nề, không
có tổn thương
c. Mắt: Không có dấu hiệu bệnh lý
d. Các cơ quan khác: Không có dấu hiệu bất
thường
VI. CẬN LÂM SÀNG:

1. CTM (21/12/16): Các trị số trong giới hạn bình

thường
2. Sinh hóa máu (21/12/16): Protein (huyết
thanh) giảm nhẹ: 63.3 (64.0-83)
VI. CẬN LÂM SÀNG:

3. X-Quang
a.Sọ thẳng:
Có 2 đường thấu quang
đi từ bờ dưới cành ngang (T)
XHD (R35) lên trên và ra
trước đến kẽ R31,41
VI. CẬN LÂM SÀNG:

b. Hàm chếch:
-Bên phải: Có 2 đường thấu
quang đi từ đáy khuyết
sigma hướng chéo ra sau
xuống dưới về phía bờ sau
cành cao XHD.
VI. CẬN LÂM SÀNG:

b.Hàm chếch:
-Bên trái: Có 2 đường thấu
quang đi từ bờ dưới cành
ngang (T) ra trước và lên
trên, sát lỗ cằm (T)
-Bờ dưới cành ngang (T)
mất liên tục.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
c. Panorama
• Có 2 đường thấu quang
đi từ bờ dưới cành ngang
(T) XHD( R35) lên trên và
ra trước đến kẽ R31,41
• Mất liên tục bờ dưới cành
ngang T xương hàm
dưới.
• Có 1 đường thấu quang
đi từ đáy khuyết sigma
hướng chéo ra sau xuống
dưới về phía bờ sau cành
cao.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện vì lý do bị chấn
thương vùng hàm mặt sau tai nạn giao thông. Qua
hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm
sàng, em rút ra các dấu chứng sau:
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

*Gãy kín xương hàm dưới vùng cằm và cành ngang (T),
di lệch ít.

Lâm sàng:
• Ấn dọc bờ dưới xương hàm dưới thấy có điểm
đau chói và mất liên tục ở vùng cành ngang (T).
• Biến dạng cung răng: phần hàm bên trái nâng
cao lên vào phía lưỡi hơn phần hàm bên phải
• Gián đoạn cung răng ở kẽ R31,R41
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

• Sai khớp cắn, chạm sớm vùng bên trái.

• Há miệng hạn chế khoảng 2cm
• Bầm tím vùng ngách lợi từ R31- R43
• Vết thương rách da vùng cằm không lộ xương
• Sưng nề ở vùng cằm
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng:

Phim sọ thẳng , hàm chếch (T)và Panorama:
• Có 2 đường thấu quang đi từ bờ dưới cành
ngang (T) XHD (R35) lên trên và ra trước đến
kẽ R31,41
• Hai đầu đoạn xương liên tục và hơi di lệch ở
bờ dưới cành ngang xương hàm dưới (T).
• Lưu ý: đường gãy đi sát và dưới lỗ cằm (T)
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Gãy lồi cầu thấp (P) không di lệch

Lâm sàng
- Lồi cầu 2 bên không cân xứng khi há và ngậm
miệng.
- Ấn giữa nắp tai và lồi cầu (P) đau
- Dấu hiệu ổ khớp rỗng âm tính
Cận lâm sàng:
Phim hàm chếch (P) và Panorama:
-Có đường thấu quang đi từ đáy khuyết sigma
hướng chéo ra sau xuống dưới về phía bờ sau
cành cao.
- Hai đầu xương không di lệch.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Gãy xương hàm dưới

hai đường không đối xứng
1. Gãy kín xương hàm dưới vùng cằm và
cành ngang (T), di lệch ít
2. Gãy lồi cầu thấp (P) không di lệch
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận:
2.1.Về chẩn đoán:
Trên bệnh nhân này dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng đã thể hiện đầy đủ dấu chứng gãy
xương hàm dưới.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.2.Về cơ chế chấn thương:

Bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngã chúi đầu
xuống đất, phần cằm (T) đập trực tiếp vào mặt
đường. Tạo một lực trực tiếp vào xương hàm dưới
bên trái, đồng thời lực đó được truyền theo xương
hàm dưới rồi tạo 1 lực gián tiếp vào vùng lồi cầu
bên phải gây chấn thương. Từ đó, gây ra hai
đường gãy ở xương hàm dưới không đối xứng và
trên lâm sàng và cận làm sàng đã thấy rõ.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.3. Phân loại kiểu gãy

Dựa vào phân loại hình thái đường gãy trong
từ điển y khoa Dorland và vị trí đường gãy của
Digman và Natvig:
Gãy 2 đường xương hàm dưới không đối
xứng:
1. Gãy kín trực tiếp vùng cằm và cành ngang
xương hàm dưới (T), ít di lệch.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2. Gãy kín gián tiếp lồi cầu phải, không di lệch

Do tính chất quan trọng trong vận động của
xương hàm dưới của lồi cầu ,trên phim hàm
chếch (P) và Panorama thấy đường gãy đi từ
đáy khuyết sigma hướng chéo ra sau xuống
dưới về phía bờ sau cành cao xương hàm dưới
nên theo phân loại của Dechaume 1980 và
Lindahl 1977 thì ta có thể phân loại gãy lồi cầu
trong trường hợp này là gãy lồi cầu thấp, không
di lệch
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.4. Về vấn đề khớp cắn:

Ở đây bệnh nhân bị tai nạn giao thông gây ra
chấn động mạnh vào xương hàm dưới dẫn đến
gãy xương làm biến dạng cung hàm. Sở dĩ cung
hàm bị biến dạng ở đây là do vị trí đường gãy đi
từ bờ dưới cành ngang (T) XHD( R35) lên trên và
ra trước đến kẽ R31,41, làm cho đoạn xương
phía bên trái đường gãy được đưa lên và hơi vào
trong so với bên phải và trên lâm sàng thì thể hiện
là cắn chạm sớm bên trái làm hở phía bên phải,
đồng thời khi há miệng hàm hơi đưa qua bên trái.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.5. Vấn đề điều trị:

Với một chấn thương vùng hàm mặt việc lựa
phương pháp điều trị cho bệnh nhân là hết sức
quan trọng , đảm bảo hai tiêu chí về chức năng
và thẩm mỹ:
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

- Về chức năng: phải trả lại vị trí ban đầu cho

bênh nhân,đảm bảo chức năng cho bộ máy nhai
về ăn nhai, nói, nuốt, há ngậm bình thường.
Nhưng ở đây bệnh nhân bị một đường gãy vùng
cằm và cành ngang xương hàm dưới làm sai lệch
khớp cắn, cũng như khó khăn trong việc ăn nhai
hay há ngậm miệng, kết hợp tình trạng chung tốt
nên lựa chọn phẩu thuật nắn chỉnh và kết hợp
xương ở vùng cằm và cành ngang xương hàm
dưới.
- Về thẩm mỹ: chọn đường mổ nằm ngay trên
vết thương rách da trước đó.
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Riêng đối với gãy lồi cầu thấp (P) thì điều trị bảo
tồn vì
- Đường gãy không di lệch
- Vận động lồi cầu bên phải giảm nhưng vẫn còn
- Nằm ở vùng gần tổ chức nguy hiểm: ĐM cảnh
ngoài, TK mặt,....
- Đoạn phía dưới đường gãy được nâng đỡ bởi hệ
thống cơ nhai làm ổn định hơn.
Vì vậy phải theo dõi kĩ và hướng dẫn bệnh nhân
để đảm bảo quá trình lành thương tốt
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Khó khăn và thuận lợi trong quá trình phẩu thuật

1. Thuận lợi:
- Thời gian phẩu thuật sớm
- Tình trạng chung của bệnh nhân tương đối tốt
- Đường gãy một đường, gãy liên tục, và di lệch ít
- Vị trí không nằm trong vùng tổ chức nguy hiểm
- Vị trí phẩu trường làm việc thuận lợi
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2. Khó khăn:
- Đường gãy nằm sát với lổ cằm nên chú ý
tránh làm tốn thương TK cằm trong quá trình
bóc tách
- Chú ý đến quá trình nắn chỉnh đảm bảo trả
lại chức năng tốt cho bệnh nhân
VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Phương pháp phẩu thuật

1.Đường rạch: rạch lại ngay vết rách ở vùng cằm để
đảm bào thẩm mĩ cho bệnh nhân
2.Bóc tách: bộc lộ đường gãy , lưu ý tránh làm tổn
thương TK cằm
3.Nắn chỉnh và nẹp vít kết hợp xương: cố gắng đẩy
xương hàm dưới cắn khớp với hàm trên cả hai bên
đường gãy, cố định và nệp vít lại . Dùng 2 nẹp bắt
ngang qua đường gãy và song song với bờ dưới
cành ngang ??, một nẹp ở trên, một ở dưới lổ cằm
4.Khâu đóng: khâu 2 lớp, cơ và da
VIII. ĐIỀU TRỊ
Đơn thuốc:
- Vimotram 1.5g x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần (8h – 16h)
- Alphachoay 4.2mg x 6 viên, uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)
- Paracetamol 500mg x 3 viên , uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)
- Vitamin C 500mg x 2 viên, uống chia 2 lần (8h – 18h)

*Gãy xương hàm dưới:

1. Gãy xương hàm dưới vùng cành ngang (T) và vùng cằm:
- Phẩu thuật nắn chỉnh + kết hợp xương bằng nẹp vít
2. Gãy lồi cầu thấp(P): điều trị bảo tồn.
VIII. ĐIỀU TRỊ

Hậu phẩu:
- Dặn dò bệnh nhân há ngậm miệng nhẹ nhàng,
hạn chế cử động trong thời gian đầu.
- Theo dõi và chăm sóc hậu phẩu cho bệnh nhân:
+ Vết mổ
+ Lành thương ở lồi cầu phải: đánh giá vận
động lồi cầu hai bên
+ Vết thương đã khâu vùng môi dưới và vết
thương xây xát ở cằm, má trái của bệnh nhân.
VII. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: Khá

Mặc dù bệnh nhân này bị gãy 2 đường xương
hàm dưới không đối xứng, đường gãy vùng cằm
lại di lệch làm cho bệnh nhân bị sai lệch khớp cắn,
không ăn nhai được, tuy nhiên, do tình trạng
chung của bệnh nhân tốt nên ta tiến hành phẩu
thuật sớm, cố định chổ gãy di lệch ,nắn chỉnh
khớp cắn lại cho bệnh nhân. Chú ý là đường gãy
ở đây gần lỗ cằm nên khi bóc tách cần phải cẩn
thận để tránh gây tổn thương TK cằm. Còn đối với
gãy lồi cầu thấp không di lệch nên được điều trị
bảo tồn.
VII. TIÊN LƯỢNG
2. Tiên lượng xa: Khá
- Theo dõi quá trình lành thương của bệnh nhân để
phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng do đào thải
nẹp vít
- Theo dõi quá trình lành thương ở lồi cầu thấp và
vết thương vùng hàm mặt của bệnh nhăn, đặc biệt
là vết rạch mổ trên chổ rách da vùng cằm của bệnh
nhân
- Tiến hành kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn cho
bệnh nhân nếu có chạm sớm; đảm báo quá trình
ăn nhai tốt cho bệnh nhân khi tình trạng ổn định.